Njurcancer och prostatacancer
Njurcancer och prostatacancer
EAU-kongressen i Köpenhamn i mars i år samlade som vanligt över 10 000 deltagare från hela världen som under fem dagar lyssnade och granskade över 2 000 abstracts av vilka nästan två tredjedelar var uroonkologiska. Det är, som alla för – står, ett omöjligt jobb att redogöra för all den kunskap och vetenskap som nästan 1 400 abstracts innebär, skriver docent Johan Stranne i en kunskapsspäckad sammanfattning där han ”identifierar några träd i den stora skog som visades upp”.
Till min hjälp har jag tagit den så kallade ”Congress Highlightsgruppen” (fd Oncoforum) från ISMAR healthcare, som skickar urologer och onkologer från olika europeiska länder till de stora uroonkologiska kongresserna i världen för att försöka samla in de 20–30 kliniskt mest relevanta nyheterna från varje kongress. Jag var själv på EAU som reporter för prostatacancer tillsammans med en belgisk onkolog, Dr Valérie Fonteyne, och tillsammans kunde vi till slut enas om ett 20-tal abstracts kring prostatacancer. Parallellt arbetade andra urologer och onkologer med njurcancer och blåscancer. Resultatet kommer ju aldrig att vara heltäckande för en så stor konferens, men här är ett litet axplock från ett axplock. Om vi börjar uppifrån med njurcancer så är det lätt att konstatera hur njurcancer och prostatacancer har bytt fokus med varandra de senaste åren. För några år sedan handlade njurcancerdiskussionerna mest om nya mediciner för avancerad sjukdom medan prostatacancerdiskussionerna handlade om screening, nervsparande kirurgi och aktiv monitorering eller möjligen fokalbehandling av småtumörer. Idag handlar prostatacancerdiskussionerna mer och mer om nya mediciner medan njurcancer handlar om screening, nefronsparande kirurgi och aktiv monitorering. Det gäller att hålla tungan rätt i munnen i diskussionerna.
HITTAS SOM BIFYND
Ett exempel gäller screening av njurcancer. Idag hittas de flesta njurcancrar som bifynd till andra undersökningar, till exempel DT njursten eller ultraljud aorta. Som följd av det har andelen metastaserade sjukdomsfall vid diagnos sjunkit över tid. Då det, förutom självklar direkt patientnytta för enskilda patienter, även är väldigt dyrt att behandla metastaserad njurcancer idag frågar sig Roizman et al om screening med ultraljud för njurcancer kan vara kostnadseffektivt för patienter äldre än 60 år (Roizman S. Eur Urol Suppl 2018 17(2);e296). I studien har man använt en så kallad Markovmodell för att beräkna hur mkt man skulle kunna spara i behandlingskostnader på att hitta fler tumörer tidigt genom screening. För att få en rimlig kostnad per QALY (quality adjusted life year), ett mått som ofta används i de här sammanhangen, behöver man få ner kostnaden för ett ultraljud till under 36 US-dollar/undersökning.
Överbehandling av njurcancer är ett annat parallellproblem till prostatacancer. Tanabalan et al redovisar därför en retrospektiv studie på 510 patienter om hur biopsier av små njurtumörer både har högt diagnostiskt värde i kombination med låg komplikationsfrekvens (Tanabalan C. Eur Urol Suppl 2018;17(2):e301). Ett ökat användande av biopsier i den här patientgruppen skulle därför potentiellt kunna minska överbehandling markant. Vad gäller robotassisterad operation av njurcancer tittade Larcher et al på hur kirurgisk erfarenhet påverkar risken för perioperativa komplikationer vid robotassisterad partiell nefrektomi (RAPN). I en prospektiv multicenterstudie på 457 patienter kunde man visa att ischemitiden minskar kraftigt under de första 150 fallen för att sedan plana ut (Fig 1a). Vad gäller Clavien-Dindo-komplikationer ≥2 fortsätter förbättringen fortfarande efter 300 fall (Fig. 1b) (Larcher A. Eur Urol Suppl 2018;17(2):e907).
Vad gäller betydelsen av positiva marginaler vid partiell nefrektomi kunde Jang et al visa, i en multicenterstudie, att positiva marginaler ökar risken för återfall av njurcancer med nästan åtta gånger, åtminstone om marginalen är över 1 mm ( Jang WS. Eur Urol Suppl 2018;17(2):e1035). Detta faktum är nog viktigt att ha i åtanke om man överväger enukleativ partiell nefrektomi av tumören. I en serie med 127 konsekutiva patienter vid ett italienskt center för njurkirurgi kan Campi et al visa att, trots att så många som 60 procent av patienterna har hel eller delvis tumörinväxt i kapseln, endast 2,5 procent har positiv marginal (Campi R. Eur Urol Suppl 2018;17(2):e1034). Om 2,5 procent är mycket eller lite kan man säkert diskutera, men efter fem år kunde man inte påvisa något återfall. Dock ska man nog påtala att 2,5 procent av 127 patienter endast innebär tre patienter. I andra änden av spektrumet av njurcancerkirurgi redovisar Bex et al resultat från SURTIME-studien, en fas IIIstudie på metastaserad njurcancer som randomiserats till direkt kirurgi med postoperativ Sunitinib jämfört med tre cykler av preoperativ Sunitinib före operation, följt av postoperativ fortsatt Sunitinibbehandling efter operationen. Studien är tyvärr stängd till följd av för låg inklusionstakt, men av de 94 patienter som randomiserats i studien har ingen av de patienterna som randomiserats till neoadjuvant Sunitinib progredierat så att nefrektomi blivit omöjligt. Dock uteblir all nytta av neoadjuvant cytoreduktion av tumören helt i studien. (Bex A. Eur Urol Suppl 2018;17(2):e1).
