Fördröjd diagnos av pankreascancer anmäls till Lex Maria
Region Västerbotten har anmält ett fall till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria efter att en patient bedömts ha drabbats av allvarlig vårdskada till följd av en fördröjd cancerdiagnos.
För sen diagnos anmäls enligt lex maria.
Den fördröjda diagnosen orsakades av en utebliven uppföljning av radiologiska fynd som i efterhand visade sig vara förenliga med pankreascancer.
Patienten sökte initialt vård vid en hälsocentral i länet på grund av lågt blodvärde. I samband med utredningen genomfördes klinisk undersökning och remiss skrevs för skiktröntgen av buk och bröstkorg. Undersökningen genomfördes, men svaret noterades inte av den remitterande enheten och någon strukturerad uppföljning av fynden skedde inte.
Ett år senare tog patienten åter kontakt med vården på grund av tilltagande symtom, däribland ökande smärta. En ny skiktröntgen utfördes, vilken visade en förändring i pankreas. Vid genomgång av den tidigare radiologiska undersökningen framkom att motsvarande förändring redan hade beskrivits i utlåtandet från året innan, utan att detta hade lett till vidare utredning eller åtgärd.
Patienten informerades därefter om diagnosen obotlig pankreascancer och övergick till palliativ vård. Regionens samlade bedömning är att den uteblivna uppföljningen av röntgensvaret innebar en allvarlig vårdskada, då möjligheten till tidigare diagnostik och eventuellt behandlingsingrepp gick förlorad.
Händelsen har utretts inom Region Västerbotten, som också har identifierat och initierat åtgärder för att minska risken för liknande händelser i framtiden. Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för extern granskning enligt lex Maria.
Lex Maria innebär en lagstadgad skyldighet för vårdgivare att anmäla händelser där patienter har drabbats av eller riskerat att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Syftet är att stärka patientsäkerheten genom systematisk analys av vårdskador och att möjliggöra lärande på både lokal och nationell nivå. Region Västerbotten framhåller att händelser som leder till lex Maria anmälningar också har ett allmänintresse. Av den anledningen kommunicerar regionen öppet om ärendet i samband med anmälan, som en del av arbetet för ökad transparens och förbättrad vårdkvalitet.
