Myelom, AML, KML, KLL och lymfom
Myelom, AML, KML, KLL och lymfom
Den sextonde upplagan av Karolinska Hematology Seminar hölls på Rånäs slott den 13–14 september 2018. Ett 40-tal deltagare från Sverige, Finland och Estland bjöds på uppdaterande föreläsningar av internationella experter på bland annat myelom, KML, KLL, AML och diffust storcelligt B-cells-lymfom. Programmet innehöll även en ”special topic”-föreläsning om forskningsfusk. Moderator var Magnus Björkholm, senior professor vid Karolinska Instituet.
Professor Ola Landgren, chef för Myeloma Service, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, fokuserade sin föreläsning på betydelsen av minimal residual disease (MRD) vid multipelt myelom. Han betonade att man med modern behandling kan uppnå MRDnegativitet både hos nydiagnostiserade och recidiverande/ refraktära (r/r) myelompatienter och att MRD-status har stor prognostisk betydelse. Men tillgången till moderna läkemedel och terapikombinationer, liksom patienters kostnader för dessa, varierar tyvärr kraftigt mellan olika länder och regioner.
I en nyligen publicerad översiktsartikel1 har Ola Landgren och medarbetare sammanfattat resultaten från flera studier som bland annat visar att MRD-negativitet (MRD 10-5 respektive MRD 10-6) kan uppnås även för äldre nydiagnostiserade myelompatienter som inte kan transplanteras, och även för patienter med r/r myelom. Han hänvisade också till en studie med CAR-T-cells-terapi mot BCMA (B-cell maturation antigen) till 43 patienter med sena stadier av r/r myelom2. Alla de 16 patienter som svarade på behandlingen och som var möjliga att testa med MRD 10-6-analys var MRD-negativa! Dessa patienter hade en progressionsfri överlevnad (median-PFS) på 17,7 månader, jämfört med den genomsnittliga som var 11,8 månader.
MRD-ANALYSER FÖR ATT STYRA BEHANDLINGEN
Flera metaanalyser3,4 har visat att MRD-negativitet minskar risken för sjukdomsprogression med cirka 50 procent. Ola Landgren gav exempel på hur MRD-analyser kan användas för att styra behandlingen vid olika former av myelom. För nydiagnostiserade patienter ger man vid hans klinik initialt
en kombination av tre läkemedel (exempelvis carfilzomib, lenalidomid och dexametason). De som uppnår MRD 10-6-negativitet kan (om de är kandidatier för transplantation) därefter genomgå högdos melfalan autolog stamcellstransplantation (HDM-ASCT), följd av underhållsbehandling
med exempelvis lenalidomid. Men de kan också välja att i den första remissionen efter kombinationsterapin samla och lagra stamceller för en eventuell framtida HDM-ASCT. De får då underhållsbehandling och följs kontinuerligt med MRD 10-6-analyser.
De patienter som inte uppnår MRD 10-6-negativitet men som kan transplanteras genomgår HDM-ASCT, följd av underhållsbehandling med exempelvis lenalidomid. Alternativt får de en ny kombinationsterapi med moderna läkemedel, och först därefter (om inte MRD 10-6-negativitet har
uppnåtts) HDM-ASCT följd av underhållsbehandling. Patienter som inte bedöms klara av en stamcellstransplantation får underhållsbehandling direkt efter den initiala terapin, och kontinuerlig uppföljning med MRD-analyser styr intensiteten av den fortsatta läkemedelsbehandlingen. Ola Landgren gav flera exempel på forskningsresultat som stöder de intensiva ansträngningarna för att uppnå MRD 10-6-negativitet. Att MRD är en mycket viktig prognostisk faktor visas bland annat av de slutliga resultaten av IFM2009 Trail (presenterad på ASH 2017)5, där MRD analyserades hos 269 patienter med åtminstone mycket bra partiell remission (VGPR). Den progressionsfria överlevnaden för patienter som inte uppnådde MRD 10-6-negativitet var
29 månader, medan median-PFS efter 55 månader inte hade nåtts för de patienter som var MRD 10-6-negativa. Det viktiga var också att och inte hur MRD 10-6-negativitet uppnåddes. PFS var likartad för de som var MRDnegativa, oavsett om de hade transplanterats eller inte. MRD-negativitet var också förenad med längre PFS i de båda cytogenetiska grupperna (högrisk respektive standardrisk). Patienter med hög cytogenetisk risk som blev
MRD-negativa hade signifikant bättre PFS än standardriskpatienter som var MRD-positiva. Forskarnas slutsats var att MRD kan (eller till och med bör) betraktas som en ny surrogat- biomarkör för utvärdering av kliniska prövningar och att MRD 10-6 är en optimal brytpunkt för att förutspå progressionsfri överlevnad och total överlevnad (OS). Ola Landgren betonade att myelom-sjukdomens genetiska landskap är mycket komplext där mer än hundra gener kan vara muterade, och varje patient har redan vid diagnosen flera parallella myelom-subkloner som är olika känsliga för behandlingen. Det understryker vikten av att den initiala kombinationsterapin leder till MRD-negativitet i syfte att minska risken för att de mer svårbehandlade subklonerna överlever och orsakar återfall.
