Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

PATIENTÖVERSIKT – förbättrar vården vid avancerad prostatacancer

PATIENTÖVERSIKT – förbättrar vården vid avancerad prostatacancer
Bättre överblick av sjukdomsförloppet, ökad kvalitet i mötet med läkaren och större trygghet för patienten. Det är några fördelar med det nya verktyget Patientöversikt prostatacancer. Verktyget har tagits fram i samarbete med både patienter, sjuksköterskor, onkologer och urologer och ger helt nya möjligheter att utveckla vård och behandling av patienter med avancerad prostatacancer.

Hur skulle det optimala stödet för uppföljning av patienter med avancerad prostatacancer se ut? Ett system där man enkelt kan följa hela patientens sjukdomsförlopp. Där man kan följa PSA-värden, givna behandlingar, sjukdomsstatus, laboratoriedata och alla undersökningar. Ett verktyg där man också kan följa patientens upplevelse av sjukdomen – hur han skattar sin smärta, sina biverkningar och sin livskvalitet, så att nya läkemedel kan följas upp på ett bättre sätt. De senaste tre åren har en projektgrupp i Nationella prostatacancerregistret (NPCR) arbetat för att ta fram just ett sådant verktyg. Det kallas Patientöversikt prostatacancer (PPC) och används nu på 26 urolog- och onkologkliniker runt om i Sverige, bland annat på Falu lasarett, Gävle Sjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset och Sahlgrenska Universitetssjukhuset.
– Patientöversikten är lite som ett kinderägg. För det första är den ett direkt stöd i patientmötet, för det andra ger den kliniken möjlighet att utvärdera sina behandlingar på ett mycket bättre sätt och för det tredje kan vi jämföra behandlingar på olika enheter för att skapa en mer jämlik vård. Dessutom kan den användas som en bas för forskning, säger Pär Stattin, ordförande för NPCR och professor och överläkare i urologi verksam vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och Umeå universitet.

Läs hela artikeln som PDF

Viktig uppdatering om metastaserat melanom på SMR

BÄTTRE METODER BEHÖVS FÖR ATT FÖRUTSÄGA
BEHANDLINGSRESULTAT
– viktig uppdatering om metastaserat melanom på SMR

De senare årens stora framsteg inom melanombehandling, såväl med så kallad targeted therapy (målsökande behandling) som immun-check-point-behandling präglade en stor del av the 13th Annual Meeting med Society for Melanoma Research, SMR, i Boston. Och trots att dagens behandlingar gör att många patienter visar långvarig sjukdomskontroll behövs bättre metoder för att förutsäga terapiresultat. Den snabba utvecklingen av melanomområdet gör därför dessa uppdaterande möten extra viktiga, skriver professor Johan Hansson i en rapport från det senaste mötet som hölls i november 2016.

Vid årets konferens presenterades flera preliminära resultat från kliniska prövningar. Bland annat rapporterade K Flaherty, Boston, USA, från COLUMBUS, en fas 3-studie, att kombinerad behandling med BRAF-hämmaren encorafenib och MEK-hämmaren binimetinib (COMBO450) vid BRAF-muterade stadium IV-melanom hade signifikant bättre effekt på progressionsfri överlevnad (PFS) jämfört med enbart BRAF-hämmare (till exempel HR PFS COMBO 450 vs vemurafenib: 0,56; 95 % CI 0,41–0,71; p<0,001), vilket motsvarar nästen en fördubblad PFS. Även responserna (ORRs) var högre i COMBO 450-gruppen medan biverkningarna var tolerabla. De tidiga resultaten av COLUMBUS-studien bekräftar således resultaten av tidigare studier som COMBI-d, COMBI-v och CoBRIM som samtliga visat att kombinationsbehandling med BRAF- och MEK-hämmare ger bättre resultat än singelbehandling med BRAF-hämmare. Kombinatonen av encorafenib och binimetinib är sålunda ett potentiellt nytt behandlingsalternativ vid BRAF-muterat stadium IV-melanom. Van Tienen och medarbetare, Amsterdam, Nederländerna, visade i en retrospektiv analys av 271 patienter i ett så kallat compassionate use-program av kombinationen dabrafenib (BRAFhämmare) plus trametinib (MEK-hämmare) att patienter som påbörjat singelbehandling med enbart BRAF-inhibitor och därefter bytt till kombinationen dabrafenib plus trametinib uppnådde en hög response rate på 62 % och bra 1–2 års OS på 74 % respektive 53 %. Denna retrospektiva analys talar för att byte från singelbehandling med BRAFinhibitor till kombinerad BRAF- plus MEK-inhibitor kan löna sig.

Läs hela artikeln som PDF

Högt ER-beta-uttryck starkt skyddande mot återfall hos de kvinnor som fått cytostatika

Högt ER-beta-uttryck starkt skyddande mot återfall hos de kvinnor som fått cytostatika
ER-betas roll i bröstcancer kompliceras av att den förekommer i olika isoformer med potentiellt olika roller, samt att det saknas standardiserade undersökningssätt. Det skriver Karin Elebro, disputerad specialistläkare i plastikkirurgi i Lund, om vad som antas vara den första studie om tumörmarkören ER-beta i relation till svar på cytostatikabehandling. Då detta är en observationsstudie menar hon att det vore av intresse att undersöka högt mot lågt ER-beta-uttryck i bröstcancervävnad från redan genomförda randomiserade läkemedelsprövningar. I dessa skulle man bättre kunna utröna ER-beta-uttryckets betydelse hos cellgiftsbehandlade patienter jämfört med dem som inte erhållit cytostatika.

Bröstcancer är en vanlig cancersjukdom med förhållandevis god överlevnad, i Sverige 90 procent på fem års sikt1. År 2014 överskred antalet kvinnor i Sverige som behandlas eller har behandlats för bröstcancer för första gången 100 0001. Således lever många kvinnor med en bröstcancerdiagnos, som kan innebära ett hot mot liv och hälsa och påverka kvinnans identitet och livskvalitet. Det är därför viktigt att förbättra behandlingen, så att varje enskild kvinna får en effektiv behandling som förbättrar hennes prognos, samtidigt som överbehandling – det vill säga behandling som ges utan att förbättra prognosen – undviks och att ogynnsamma sidoeffekter minimeras. Vi sammanfattar här vår studie som nyligen publicerades i den välkända amerikanska tidskriften Clinical Cancer Research2. Studien fokuserar på en tumörmarkör vid namn östrogenreceptor beta i förhållande till prognos och behandlingssvar vid bröstcancer.

FLERA OLIKA TUMÖRMARKÖRER
Tumörmarkörer används i kliniken för att dela in bröstcancer i olika subtyper som visats ha olika prognos. För bröstcancer är de huvudsakliga tumörmarkörerna östrogenreceptor alfa, (ER-alfa), progesteronreceptor, (PR), och human epidermal growth factor-2 (HER2). På bas av bland annat dessa markörer, storlek och förekomst av lymfkörtelmetastaser, beslutas om kvinnan ska få kompletterande behandling eller inte, utöver kirurgi. Den vanligaste uttryckta tumörmarkören som används i dagens sjukvård är ER-alfa. Ungefär 85 procent av invasiv bröstcancer i Sverige uttrycker ER-alfa i mer än 10 procent av tumörcellerna3. Den kalllas då för ER-positiv bröstcancer. Eftersom ER-alfa är den enda östrogenreceptorn i kliniskt bruk brukar ”alfa” utelämnas ur benämningen. ER-alfa stimuleras av det kvinnliga könshormonet östrogen. De tumörer som uttrycker ER-alfa tillväxer i närvaro av östrogen, vilket är grunden till att kvinnor med ER-positiv bröstcancer får antihormonell tablettbehandling, som hämmar tumörens tillväxt. Utöver ER-alfa finns östrogenreceptor beta, ER-beta, som upptäcktes först 19964. ER-beta har sedan dess identifierats i alla bröstcancersubtyper och anses ha en hämnande effekt på ER-alfa-driven tumörtillväxt5. Utöver östrogen, stimuleras ER-beta av växtöstrogener och det finns även agonistiska
läkemedel under tidig utveckling specifikt riktade mot ER-beta6, 7. ER-beta har framför allt utforskats som en markör som skulle kunna ha tilläggsvärde för svar på endokrin behandling, och studier har även rapporterat bra behandlingssvar hos kvinnor med ER-alfa negativa, ER-beta-positiva tumörer8. ER-betas roll i bröstcancer kompliceras av att den förekommer i olika isoformer med potentiellt olika roller, samt avsaknad av standardiserade undersökningssätt5. Vad vi känner till har det inte tidigare genomförts någon ingående studie i relation till svar på cellgiftsbehandling.

Läs hela artikeln som PDF

Nytt Diagnostiskt Centrum i Västmanland

Nytt Diagnostiskt Centrum i Västmanland
”Nu slipper patienter bollas runt”

Att känna sig sjuk utan att veta vad som är fel, och skickas runt mellan olika vårdenheter i veckor och månader kan vara som en mardröm, fast verklig. Den upplevelsen slipper nu många i Västmanland sedan medicinkliniken i Västerås har öppnat den nya mottagningen Diagnostiskt Centrum.

Personer som har allvarliga men ospecifika symtom – som oförklarad viktnedgång, hög feber, ryggvärk och stark trötthet – utreds ofta inom primärvården. De kan då få vänta vecko- och månadsvis mellan olika undersökningar och på resultaten av dessa. En annan patientgrupp som kan råka ut för långa väntetider med utdragen oro och ovisshet under utredningsprocessen är de vars symtom inte riktigt ”passar in” någonstans i vårdstrukturen. De blir ofta skickade fram och tillbaka mellan olika sjukhuskliniker och andra vårdenheter. Detta kan även drabba patienter som diagnostiserats med cancer utan att primärtumören kunnat hittas. När regeringens satsning på standardiserade vårdförlopp kom, uppstod möjligheten att förbättra för patienter som tidigare bollades runt. I ett projekt där flera kliniker samarbetade utvecklades idén om Diagnostiskt Centrum. Och i slutet av augusti 2016 öppnades den nya mottagningen med hjälp av cirka tre miljoner kronor per år från medlen för standardiserade vårdförlopp.

Till Diagnostiskt Centrum kan vårdcentraler och andra sjukhuskliniker i hela länet remittera patienter med
• allvarliga ospecifika symtom som kan bero på cancer,
• cancer med okänd primärtumör, och
• misstänkt malignt lymfom (utom dem som utgår från huvud och hals, dessa utreder öronkliniken).

Merparten av patienterna kommer på remiss från vårdcentralen och rätt många även från akuten. Teoretiskt sett skulle patienter även kunna utnyttja patientlagens möjlighet att söka till mottagningen på egen hand, genom så kallad egen remiss, men ännu har ingen gjort det och de ansvariga hoppas att ingen kommer att vilja göra det framöver heller.

– Det beror bland annat på att vi vill att vissa basala undersökningar ska vara gjorda innan patienten kommer hit, förklarar Maria Eckerrot, överläkare och ansvarig för Diagnostiskt Centrum.

Läs hela reportaget som PDF

SPATIAL TRANSKRIPTOMIK

SPATIAL TRANSKRIPTOMIK
Möjligheten att studera och analysera förekomsten av mRNA-molekyler i vävnader har tagit ett kvantsprång det senaste decenniet. Utvecklingen har möjliggjorts genom nya metodologiska landvinningar inom DNA-sekvensering. Detta beskrivs ofta med termen Next Generation Sequencing och förekommer i spekulationer om kommande Nobelpris. Den nya kunskapen kan på sikt bidra till förbättrad diagnostik och möjliggöra att val av behandling kan göras utifrån en vävnads genuttrycksmönster. Det skriver professor Joakim Lundeberg vid Science för Life Laboratory i en översikt av det spännande fältet.

Vår kunskap om hur kroppens vävnader utvecklas och fungerar har till stor del grundlagts under de senaste hundra åren. En stor del av denna kunskapsbas har erhållits genom att studera en vävnads detaljerade morfologi med mikroskopi. Numera går det även att visualisera närvaro av specifika enstaka molekyler (till exempel mRNA eller protein) på subcellulär nivå, vilket är oerhört värdefullt för många typer av analyser. Men begränsningen är just att det är enstaka biomarkörer som studeras i ett experiment även om man i viss utsträckning kan multiplexera, det vill säga kombinera ett mindre antal prober eller antikroppar i samma analys av ett vävnadssnitt. Signalen från en hybridisering med prober eller antikropps-antigen-bindning till en biomarkör i ett vävnadssnitt brukar inte heller betraktas som en strikt kvantitativ analysmetod. Uppsättningen av uttryckta gener/ proteiner i olika vävnader förändras på karaktäristiska sätt vid olika tumörsjukdomar. Detta studeras rutinmässigt i vävnadsprover för att kunna ställa rätt diagnos och därigenom kunna erbjuda patienter optimal och korrekt behandling. Faktum är att mer än hälften av de idag FDA-godkända companion diagnostics-kiten är baserade på mikroskopi i någon form där man använder prober eller antikroppar för att detektera en sjukdomsmarkör.

Läs hela artikeln som PDF

Starkt vetenskapligt stöd för tidig behandling med docetaxel

Starkt vetenskapligt stöd för tidig behandling med docetaxel
Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för tidig behandling med docetaxel vid spridd prostatacancer. I internationella riktlinjer rekommenderas snar insättning av kastrationsbehandling och docetaxel, för de patienter som är i skick för detta, men i Sverige har varken docetaxel eller något annat cytostatikum den indikationen. Det kan dock inte få utgöra hinder för sådan användning, skriver David Kudrén, specialist i urologi och onkologi vid Akademiska sjukhuset i Uppsala i en genomgång av kunskapsläget vid spridd prostatacancer.

Prostatacancer är den vanligaste formen av cancer hos män i Sverige, både räknat i antalet män som insjuknar, antalet som dör och antalet som lever med sjukdomen. Även om prostatacancer ofta kan botas och i andra fall är långsamväxande och beskedlig är det många patienter som får leva med en allvarlig sjukdom. En prostatacancer som har spridit sig i kroppen, vanligast till skelettet, brukar inte kunna botas och har samtidigt bevisat sin farlighet. En sådan cancer ska man nästan alltid försöka bromsa för att motverka smärtor och andra besvär och för att förlänga livet. För de många patienter med spridd prostatacancer har det på senare år tillkommit fler bromsande behandlingar; inte minst används cytostatika mer och tidigare i sjukdomsförloppet.1 Att testosteron och närbesläktade hormoner, androgener, får prostatacancer att tillväxa har varit känt länge. I decennier har blockering av androgeners effekter, androgendeprivationsterapi (ADT) varit helt dominerande för att hämma prostatacancer som inte kan botas. Tills för bara några år sedan användes cytostatika mycket sparsamt. Visserligen kunde medel som mitoxantron och cyklofosfamid prövas när ADT inte längre räckte för att hålla tillbaka sjukdomen, men effekterna var måttliga. Idag är fortfarande ADT klart viktigast, men cytostatika får en allt större roll.

Läs hela artikeln

LAPAROSKOPI SIGNIFIKANT DYRARE ÄN ÖPPEN OPERATION

HÄLSOEKONOMISK UTVÄRDERING AV COLOR II-STUDIEN:
LAPAROSKOPI SIGNIFIKANT DYRARE ÄN ÖPPEN OPERATION
Laparoskopisk kirurgi är mer kostsam än öppen kirurgi vid ändtarmscancer vid 28 dagar såväl som tre år efter operationen – detta ur hälso- och sjukvårdens perspektiv. För att utvärdera samhällets kostnader är det viktigt att sjukskrivningskostnaden utreds i ett större material för att upptäcka reella skillnader mellan teknikerna och inkludera alla kostnader där skillnader mellan grupperna kan förväntas. Det skriver hälsoekonomen Jacob Gehrman i en sammanfattning av en hälsoekonomisk utvärdering av COLOR II-studien.

Hälsoekonomisk utvärdering är ett av verktygen för att bistå beslutsfattare att fatta kloka och rationella beslut angående vilka nya behandlingar som skall införlivas i den kliniska vardagen. En hälsoekonomisk analys syftar till att sammanväga den extra kostnaden av en ny behandling med den extra nyttan den kan ge patienterna. Detta för att försäkra att våra gemensamma resurser inte används suboptimalt. Den randomiserade internationella kliniska prövningen COLOR II (COlorectal cancer Laparoscopic or Open Resection) 1 har visat att laparoskopi (så kallad titthålsoperation) vid ändtarmscancer har korttidsfördelar och är säker i jämförelse med traditionell öppen operation. Resultaten upp till 28 dagar efter ändtarmscanceroperationen visade till exempel på mindre blödning och kortare vårdtid. Studien var designad att visa ”non-inferiority” och det primärautfallsmåttet för studien, lokalt canceråterfall, föll inom marginalen för ”non-inferiority” – således var laparoskopi likvärdig öppen operation. Inte heller överlevnaden efter tre år skilde sig signifikant åt mellan teknikerna. I år publicerades korttidsresultaten från två randomiserade studier, ACOSOG Z60512 samt ALaCaRT3. Dessa lyckades inte etablera ”non-inferiority” i utfallen för patologi och adekvat resektion av tumören. Studierna skiljer sig dock från COLOR II i fråga om valet av primärt utfallsmått, de utvärderar endast kort sikt och patientantalet är mindre.

KOSTSAMMARE OPERATIONSUTRUSTNING
Laparoskopiska operationer kräver mer kostsam grundläggande operationsutrustning och tar längre tid att utföra än öppen kirurgi. Ett antal studier har dock visat att den initialt mer kostsamma laparoskopiska tekniken kan spara in pengarna då operationstekniken ger upphov till mindre trauma hos patienten och därmed snabbare återhämtning i form av kortare vårdtid och mindre omfattande sjukskrivning. Flertalet studier har undersökt kostnadsskillnader mellan öppen och laparoskopisk kirurgi vid ändtarmscancer, de har dock haft korta tidsperspektiv och inte inkluderat för samhället relevanta kostnader (exempelvis sjukskrivning) vilket har gjort att de är svårbedömda från samhällets perspektiv. Målet med denna studie var att utvärdera kostnaderna från både samhällets och hälso- och sjukvårdens sida. Vidare utvärderades kostnaderna vid 28 dagar respektive 3 år efter indexoperationen. Hypotesen var att laparoskopi initialt skulle vara mer kostsam men att skillnaden mellan teknikerna sedan skulle vara helt borta efter tre år.

Läs hela artikeln som PDF

MEDLEMMAR I p53- FAMILJEN REGLERAR METASTASERING

MEDLEMMAR I p53- FAMILJEN REGLERAR METASTASERING
Ny kunskap om hur processen ser ut när tillväxtfaktorn TGF-beta omvandlas från att först motverka tumörutveckling till att tvärtom stimulera en tumörs utveckling kan på sikt användas i kampen mot cancer. Nya fynd kan göra det möjligt att selektivt hämma de TGFbeta- signaler som stimulerar tumörutveckling utan att slå ut signaler som hämmar tumörutveckling. Det skriver Eleftheria Vasilaki, postdoktor, och professor Carl-Henrik Heldin vid Ludwiginstitutet, Uppsala universitet, i en sammanfattning av en studie som nyligen publicerats i tidskriften Science Signaling.

Hos de flesta cancerpatienter som dör av sin sjukdom har cancercellerna invaderat sin omgivning och bildat metastaser. Även om primärtumören avlägsnas och patienten behandlas med kemoterapi eller strålning, kommer cancern ibland tillbaka; cirkulerande tumörceller, inkluderande tumörstamceller, lyckas ibland undvika behandlingen och immunförsvaret, och sätta metastaser i olika vävnader1. För att kunna behandla patienter med avancerad cancer och metastaser, är det viktigt att kartlägga mekanismerna som styr denna flerstegsprocess.
Flera forskningsgrupper försöker därför förstå hur och varför cancerceller metastaserar.

KOMPLICERAD ROLL
Nyligen gjorda iakttagelser visar att cancerceller kommunicerar med varandra och med andra celltyper med olika signalsubstanser, så kallade tillväxtfaktorer eller cytokiner. Ett sådant exempel är transforming growth factorβ (TGFβ) som utsöndras av cancerceller och andra celler, och som underlättar tumörprogression och metastasering genom att verka på såväl cancerceller som de normala celler som omger cancercellerna, cancerstromat2. Mekanismerna med vilka TGFβ verkar på celler har kartlagts vid Ludwiginstitutet för cancerforskning vid Uppsala universitet under de senaste 30 åren. TGFβ har en komplicerad roll under tumörutvecklingen. Initialt undertrycker TGFβ cancerutveckling genom att hämma celltillväxt och inducera celldöd genom apoptos, men i senare skeden stimulerar TGFβ tillväxt, spridning och metastasering av tumörceller. TGFβ signalerar huvudsakligenvia Smadproteiner som aktiveras av TGFβ-recep torerna och sedan translokeras till cellkärnan där de verkar som transkriptionsfaktorer3,4. Paradoxalt nog aktiveras samma signalproteiner av TGFβ i normala celler och i cancerceller. En intressant fråga är då varför effekten av TGFβ-signalering är olika i normala celler och i tumörceller. En annan intressant fråga är om det skulle vara möjligt att selektivt hämma TGFβ:s tumörstimulerande signaler och lämna de tumörhämmande signalerna i fred.

Läs hela artikel som PDF

Varför slutar kvinnor ta sina antihormonella tabletter trots att de ger gott skydd mot återfall i bröstcancer?

Varför slutar kvinnor ta sina antihormonella tabletter trots att de ger gott skydd mot återfall i bröstcancer?
Det finns flera olika skäl till att kvinnor avbryter sin antihormonella behandling i förtid, trots kunskap om vikten av att förebygga återfall i bröstcancer. En enkät som genomförts bland medlemmar i bröstcancerföreningen Amazona visar att det finns insatser som vården kan göra för att minska antalet kvinnor som avbryter behandlingen. Bättre stöd och en flexiblare start av tablettbehandlingen – mer anpassad till den enskilda patienten än till sjukvården
– skulle kunna ha stor betydelse, skriver Eva Langlet, legitimerad receptarie.

Drygt 9 000 kvinnor fick diagnosen bröstcancer 2013. Omkring tre fjärdedelar har hormonkänsliga tumörer och ordineras en antihormonell efterbehandling under minst fem år. En sådan minskar väsentligt risken för återfall och död. Ett antal studier visar dock att en hög andel av kvinnorna avbryter behandlingen i förtid. I syfte att hitta faktorer som kan påverka ett beslut att avbryta behandlingen genomfördes våren 2015 en enkätundersökning bland bröstcancerföreningen Amazonas medlemmar i Stockholm. Svarsfrekvensen blev 86 procent vilket innebar 764 väl ifyllda enkäter.
De väsentligaste frågeställningarna var:
• Hur många avbryter och efter hur lång tid?
• Vilka skäl finns för att avbryta behandlingen och varför väljer man att fortsätta?
• Vilka biverkningar upplevs som svårast och väger några biverkningar tyngre inför ett beslut om avbrott?

BCF Amazonas medlemmar är inte helt representativa för den totala gruppen inom Stockholms län, men just dessa olikheter kan vara en förklaring till att antalet avbrott är lägre än i andra undersökningar. Amazonas medlemmar är tillräckligt svensktalande för att kunna ta till sig fakta. Man kan också anta att de som väljer att bli medlemmar i en patientförening är mer aktiva och intresserade av sin sjukdom än sina medsystrar. Detta visar sig bland annat genom att de svarande både anser sig välinformerade om nyttan med behandlingen och om eventuella biverkningar.

Läs hela artikeln som PDFAntihormonella

Jag vet vad jag inte vet

Jag började med kirurgi som AT-läkare 1972, och har i stort hållit fast vid den inriktningen, vilket innebär att jag varit kirurg i 44 år nu. Fyrtiofyra år var en otänkbar lång tid för 44 år sedan och den är svårtänkbar också idag. Under alla dessa år har jag haft en stor del av min glädje i att få vara läkare och kirurg och det är en betydande del av min identitet. Visst skulle jag kunna presentera mig som orkidéexpert, sexbarnspappa, Elfsborgare eller som boende på Österlen, men jag skulle nog i så fall helst göra det tillsammans med ”… och jobbar som kirurg.” Läkarvärvet har bjudit på några riktiga dalar och på ofattbara höjdpunkter, men mest av allt har det varit vanliga dagar. Vanliga dagar består av möten med vanliga patienter – och kolleger (där räknar jag idag in både läkare och sjuksköterskor; för 44 år sedan förstod jag däremot inte helt att jag alltid arbetar tillsammans med sköterskekollegerna)
– och de flesta patienter har vanliga sjukdomar. Även för en kirurg är mötet med de vanliga patienterna det som gör arbetet viktigt – truistiskt skulle jag kunna säga att utan patienterna hade mitt arbete saknat innehåll. Även om jag träffar en patient var femtonde eller var tjugonde
minut så förstår jag att dessa minuter är viktiga för den patient jag har framför mig; kanske kan det till slut visa sig att min anamnesupptagning, min undersökning och mina beslut betydde liv eller död för patienten. Mycket, mycket vanligare har det naturligtvis varit att jag kunnat avfärda besöket med ”du är frisk”, ”det du söker för är inget du behöver oroa dig för.” Min kunskap har varit viktig för många.

Läs hela artikeln som PDF

Monoklonal antikropp minskar risken för återfall i HR-positiv bröstcancer

Monoklonal antikropp minskar risken för återfall i HR-positiv bröstcancer
Behandling med den monoklonala antikroppen denosumab till bröstcancerpatienter som under lång tid får aromatashämmare stärker inte bara skelettet utan minskar även risken för återfall i bröstcancer. Det visar en uppföljning av fas III-studien ABCSG-18, som omfattar 3 425 bröstcancerpatienter från 58 prövningscentra i Österrike och Sverige.
– Resultaten är så positiva att denosumab kan komma att ersätta bisfosfonater som standardbehandling för postmenopausala kvinnor med hormonreceptorpositiv bröstcancer, kommenterar Henrik Lindman, överläkare vid onkologiska kliniken, Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Kvinnor med hormonreceptorpositiv (HR-positiv) bröstcancer behandlas som regel med aromatashämmare, vilka dock ökar risken för osteoporos och frakturer. Standardbehandling för att motverka detta har hittills varit intravenösa infusioner med bisfosfonater två gånger per år. Bisfosfonater minskar benresorptionen genom att hämma osteoklasterna, vilket i sin tur minskar risken för frakturer. En stor metaanalys av EBCTCG (Early Breast Cancer Collaborative Group) som publicerades år 20131 har också visat att tilläggsbehandling med bisfosfonater minskar risken för skelettmetastaser och förbättrar överlevnaden i bröstcancer för postmenopausala kvinnor, men för premenopausala kvinnor fann man inte några signifikanta skillnader. Efter denna publikation utarbetades i många länder riktlinjer med rekommendationen att postmenopausala patienter ska behandlas med bisfosfonater i minst tre år.

ANTIKROPP SOM HÄMMAR RANK-RECEPTORN
Denosumab är en human monoklonal antikropp som binder till proteinet RANKL och hämmar aktiveringen av dess receptor, RANK, som finns på ytan av osteoklaster och på förstadier till dessa. Därmed minskar bildningen av osteoklaster och även deras funktion hämmas, vilket i sin tur leder till minskad benresorption. Behandling med denosumab i relativt höga doser, vanligen 120 mg subkutant var fjärde vecka, används framför allt på indikationen ”förebyggande av skelettrelaterade händelser hos vuxna med skelettmetastaser från solida tumörer”. Sådan behandling är alltså vanlig även till kvinnor vars bröstcancer har spridit sig till skelettet. – Studier har visat att denosumab på denna indikation är cirka 20 procent effektivare än de bästa bisfosfonatalternativen samtidigt som biverkningarna är färre, kommenterar Henrik Lindman, överläkare vid onkologiska kliniken, Akademiska sjukhuset i Uppsala. Denosumab i lägre dos och med betydligt glesare intervall, vanligen 60 mg subkutant en gång var sjätte månad, har för närvarande indikationen osteoporos. Det är också ett bekvämt alternativ eftersom patienten kan injicera sig själv subkutant, medan de som får bisfosfonater måste få dropp på en dagvårdsavdelning.

Läs hela artikeln som PDF

Nordic HER2 – State of the Art

Nordic HER2 – State of the Art
Ett årligen återkommande uppskattat möte är Nordic HER2 – State of the Art. Det är nu nionde gången i ordningen som detta symposium hålls. Professorerna Jonas Bergh och Mårten Fernö modererade 2016 års möte och bidrog till intressanta diskussioner. Här summerar överläkare Elisabet Lidbrink det viktigaste från det välbesökta symposiet.

Professor Klaus Pantel, Institutet för tumörbiologi, Universitetssjukhuset i Hamburg, höll en stimulerande föreläsning om cirkulerande tumörceller (CTC). Jag minns ett stort intresse för CTC under 90-talet och en av kollegorna på min arbetsplats höll på
med flera kliniska projekt som, om jag förstått rätt, inte ledde till något substantiellt. Efter att ha lyssnat på Klaus Pantel inser jag att det är hög tid att ändra på den inställningen. Det som är den stora utmaningen med CTC är att finna dessa celler bland alla biljoner blodceller. Klaus Pantels laboratorium analyserar CTC på ett nytt sätt i blod, så kallad liquid biopsy. För patienten innebär det att hon har en venflonkateter i 30 minuter. Den här metoden för att hitta CTC är betydligt säkrare än tidigare metoder. Målsättningen med analys av CTC är screening och tidig upptäckt av cancer, att prognostisera, att monitorera terapin, att identifiera terapeutiska targets och resistensmekanismer
– och till sista att förstå biologin vid metastasutveckling (figur 1). För klinikerna skulle CTC kunna ge en upplysning om att det här är en patient som behöver mer intensiv behandling. Analys av DNA-fragment i blodet, som frigjorts från apoptotiska, nekrotiska celler (s.k. cirkulerande tumör-DNA) ger information om resistenta celler som överlever tumörbehandlingen och kompletterar CTC-informationen.

Läs hela referatet

58:e ASH-kongressen hölls i San Diego

58:e ASH-kongressen hölls i San Diego
FOKUS PÅ AKUT MYELOISK OCH IMMUNTERAPI MOT LEUKEMI REFRAKTÄRA LYMFOM
Flera nya precisionsläkemedel som tillägg till sedvanlig terapi har gett lovande resultat vid en av de allra svåraste leukemierna, AML. På ASH-mötet presenterade världsledande experter även en stor klinisk forskningssatsning på ”mutationsstyrd” behandling mot sjukdomen, ”Beat AML Master Trial”. Goda effekter rapporterades också av immunterapi med CAR-T-celler och nya monoklonala antikroppar mot refraktära former av lymfom.

Det blev rekorddeltagande på det 58:e ASH-mötet, som den 3-6 december hölls i ett varmt och soligt San Diego. Kongressen samlade 27 380 deltagare från 115 olika länder, därav 15 331 från USA och 209 från Sverige. Totalt hade 4 805 abstracts accepterats, och som vanligt presenterades en mängd nyheter gällande ett stort spektrum av hematologiska maligniteter. Samtliga abstracts finns tillgängliga på: www.hematology.org Några genomgående teman var precisionsmedicin, immunonkologi och vikten av att utveckla och förfina metoder för att mäta minimal kvarvarande sjukdom (minimal residual disease, MRD). I år var fokus bland annat inställt på två av de mest svårbehandlade sjukdomsgrupperna, akut myeloisk leukemi, AML, och refraktära former av lymfom. De senaste årtiondena har det inte skett några terapeutiska genombrott vid AML, och varje liten förbättring är därför efterlängtad. På ASH-mötet redovisades flera nyheter som förhoppningsvis kan bidra till att förbättra behandlingsresultaten och prognosen vid AML. ANTIKROPP RIKTAD MOT CD33 Standard-induktionsbehandling för AML-patienter yngreän 65 år har i mer än fyrtio år varit 7 + 3, det vill säga kontinuerlig infusion av cytarabin under sju dagar och en antracyklin i tre dagar. En relativt hög andel av patienterna uppnår initialt morfologisk komplett respons (CR), men många är antingen primärt resistenta mot behandlingen eller har molekylära tecken på kvarvarande MRD (minimal residual disease) även efter en andra induktionskur. Man vet att frånvaro av MRD efter induktionsbehandlingen är associerad med bättre överlevnad.
– Ytantigenet CD33 uttrycks på blastcellerna hos ungefär 90 procent av AML-patienterna, och det är därför ett attraktivt mål för antileukemisk terapi, oavsett genetisk heterogenitet och mutationsstatus, säger professor Harry Erba, University of Alabama, Birmingham, USA. I en fas Ib-studie utvärderade vi effekterna av den monoklonala anti- CD33 antikroppen vadastuximab talirine (33A) som tillägg till sedvanlig induktionsbehandling hos nydiagnostiserade AML-patienter mellan 18 och 65 år (abstract 211). Hittills har 42 patienter behandlats i denna pågående studie. Vadistuximab talirine gavs på dag 1 och 4 i induktionsbehandlingen,v och responsen utvärderades på dag 15 och 28. God respons (CRc) uppnåddes av 76 procent av patienterna, varav 60 procent CR och resterande CRi. Bland patienterna med låg cytogenetisk risk (enligt MRC) var CRc (CR + CRi) 100 procent, medan den var 86 procent hos dem med intermediär risk och 60 procent hos dem med ogynnsam cytogenetisk risk. Hela 94 procent av patienterna uppnådde CRc efter endast en induktionscykel, och 78 procent av CRc-patienterna blev MRD-negativa. Biverkningarna var i stort sett likvärdiga med de som kan förväntas med enbart standard-induktionsbehandling.
– Resultaten visar att vadastuximab talirine på ett säkert sätt kan kombineras med sedvanlig 7 + 3-behandling till nydiagnostiserade AML-patienter och att denna kombination i hög frekvens ger snabb och djup remission redan efter den första induktionscykeln, summerar Harry Erba. Det återstår dock att se om detta har långsiktig effekt och kan förbättra den sjukdomsfria överlevnaden. En randomiserad fas 2-studie där vadastuximab talirine plus 7 + 3 jämförs med enbart 7 + 3 kommer att påbörjas under år 2017.

Läs hela artikeln som PDF

Molekylärpatologins intåg i lungonkologin – har vi förstått potentialen?

Molekylärpatologins intåg i lungonkologin – har vi förstått potentialen?
Ny kunskap har ritat om vardagen för onkologer och lungmedicinare

På mindre än 10 år har utvecklingen inom molekylärpatologin ritat om den kliniska vardagen för onkologer och lungmedicinare. Inget tyder på att utvecklingshastigheten kommer att minska och det vi ser är ett viktigt steg mot att på molekylär nivå målinrikta behandlingen för allt fler patienter. Det skriver Martin Sandelin, specialistläkare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, i en översikt av ett spännande fält där kunskapen ökar i snabb takt.

När vi för knappt 10 år sedan förstod mekanismen bakom EGFR- tyrosinkinashämmarnas (EGFR-TKI) roll för behandling av lungcancer hände något med hela det onkologiska fältet. En diagnos som tidigare ägnats sparsamt intresse och resurser visade på imponerande resultat genom användandet av en modern PCR-analys med mycket högt prediktivt värde 1. Den målinriktade terapin hade slagit igenom och runt om i världen började lungcancerorienterade lungmedicinare och onkologer prata om molekylär patologi som en självklar grund i diagnostiken. Vid den här tiden (kring 2010) diskuterades fortfarande vilka patienter som skulle komma ifråga för diagnostiken. Metoden var dyr (i jämförelse med befintlig diagnostik) och de EGFR- muterade patienterna förhållandevis få. Initialt selekterades patienterna på kliniska markörer såsom rökstatus, kön, ålder och etnicitet för att öka antalet positiva analyser. Dock dröjde det inte länge förrän rekommendationen blev att testa alla patienter med ickeskvamös lungcancer och avancerad sjukdom oavsett kliniska faktorer. Detta ledde naturligtvis till en minskad andel EGFR-muterade patienter men en ökning av antalet patienter som erhöll behandling då ju även äldre, rökande män ibland faller ut som positiva för EGFR-mutation.

REFLEXTESTNING AV EGFR
I Uppsala bestämde vi oss tidigt för att införa reflextestning av EGFR vid ickeskvamös NSCLC. Detta gav oss möjlighet att presentera populationsdata från de första årens testning2. Av de patienter som testades mellan 2010 och 2012 hade 10 procent EGFR-mutation, dock sågs ett bortfall av NSCLC-NOSpatienter och anrikning av adenocarcinom där mutationer är något vanligare troligen beroende på kvarvarande klinisk selektion. Detta var betydligt lägre siffror än de som initialt hade presenterats från Asien och södra Europa samtidigt som de stämmer väl överens med data som publicerats på senare år från Norden och norra Europa som kan antas spegla populationen bättre3. Problem tornade dock upp sig på himlen. Dels blev det uppenbart att de EGFR-muterade patienterna i samtliga fall till slut utvecklade resistens mot läkemedlet de från början svarat så bra på. Vidare började det komma data på allt fler potentiellt drivande mutationer, men dessa förekom inte så ofta som i 10 procent av patienterna utan endast i enstaka procent eller knappt det. Att införa testning för varje typ av mutation skulle inte bara bli extremt dyrt i relation
till antalet positiva utfall, det skulle också vara omöjligt utifrån den begränsade tillgången på tumörvävnad i de ofta små biopsierna från bronkoskopier. Snart blev vi varse denna problematik då det första målriktade preparatet mot ALK-translokation godkändes av det europeiska läkemedelsverket EMA 2012. Den analys som rekommenderades var FISH (Fluorescence In Situ Hybridization), också den med en kostnad i paritet med PCR-metoderna för EGFR- mutationsanalys. Problemet med analys av ALK-translokation var att den relativa kostnaden per funnen ALK-positiv patient blev oerhört hög då translokationen endast detekteras i cirka 3-5 procent av patienterna i redan selekterade material4.

Läs hela artikeln som PDF


Karolinska Hematology Seminar– gedigen uppdatering av state of the art

Karolinska Hematology Seminar– gedigen uppdatering av state of the art
I början av september samlades hematologer och onkologer för Karolinska Hematology Seminar. Syftet är att ge en uppdaterad överblick av det senaste inom en rad hematologiska områden – i ett komprimerat forum.

Professor Magnus Björkholm, Karolinska Institutet, hälsade alla välkomna. Han uttryckte sin förhoppning att mötet ska vara ett forum för utbyte av erfarenheter. Dessutom inbjöds deltagarna att vara med och bidra till utformningen av kommande års program. Dagen började med en uppdatering kring indolenta lymfom med professor Martin Dreyling, verksam vid universitetssjukhuset i München. Behandling av indolenta lymfom är ett komplicerat område. I gruppen ingår ett flertal diagnoser, bland annat MCL, HCL, MALT och Mb Waldenström men fokus lades vid follikulära lymfom som utgör cirka en fjärdedel av alla lymfom. Medianålder vid diagnos är 60-65 år. Majoriteten diagnostiseras sent och har då avancerad sjukdom. Medianöverlevnad är 15 till 20 år och numera kanske ända upp till 25 år, förklarade han.
– Om ni ska ta med er något från denna föreläsning så är det de kommande ESMO-riktlinjerna, förklarade Martin Dreyling.

Föreläsningens fokus var ESMO-riktlinjerna (European Society for Medical Oncology) som nu har publicerats (figur 1). De utgör en terapeutisk algoritm där prognos, grad av symtom samt patientens preferenser/prioriteter utgör hörnstenar i bedömningen av sjukdomen. Utifrån bedömning, finns angivna behandlingsalternativ. Kortfattat innebär det att vid asymtomatisk sjukdom utan tumörbörda är regeln att avvakta. Vid få symtom anges rituximab och radioimmunoterapi som behandlingsalternativ. Vid tung tumörbörda är den rekommenderade behandlingen cytostatika i kombination med rituximab och därefter underhållsbehandling med rituximab som monoterapi.

BEHANDLING AV FOLLIKULÄRA LYMFOM
ESMO ger inte preferens för någon enskild form av cytostatikabehandling. De tydliggör dock att R-FM tillhör andra linjens behandling då det medför en något högre risk för sekundära maligniteter. I diskussion med deltagarna får Martin Dreyling fram att det är bendamustin som används mest frekvent i klinisk praxis. Det är ett gammalt läkemedel som började användas redan på 60-talet men som på grund av problem i tillverkningsprocessen togs ur produktion för att sedan återigen tas i produktion. Bendamustin är en bifunktionell molekyl med en oerhört kritisk doseringsprofil. Man bör inte överskrida 90 mg/m2. I USA används upp emot 120 mg/m2, vilket enligt Martin Dreyling inte är att rekommendera. I jämförelse med R-CHOP och R-CVP sjunker T-cellerna mer vid behandling med bendamustin. Det finns data som visar att denna sänkning kan kvarstå i sex månader till ett år eller kanske till och med längre. Detta är anledningen till att dosering över 90 mg/m2 inte är att rekommendera. Likaså ska antalet cykler också begränsas; vanligtvis ges fyra till sex cykler. För äldre sänks ofta dosen till 70 mg/m2. Vid behandling med R-CHOP sker initialt en påverkan på lymfocyterna, men där sker oftast en mycket snabbare återhämtning.
– Det finns starkt vetenskapligt stöd för rituximab som underhållsbehandling efter immunokemoterapi, dock inte i form av randomiserade studier efter BR induktion, förtydligade han. Sammanfattningsvis, om man jämför R-CHOP med bendamustin är effekten likvärdig men bendamustin tolereras bättre av patienterna – givet att strikta doseringsgränser hålls. Som kuriosa nämns att de första patienterna som fick bendamustin fick endast en till två cykler och därefter underhållsbehandling med rituximab och då såg man i flera fall påtaglig effekt av induktionsbehandlingen. Således bör fyra cykler för de flesta vara fullt tillräckligt.

Läs hela referatet som PDF

Rekordstort deltagande på ESMO – men skralt med svenska insatser

Rekordstort deltagande på ESMO – men skralt med svenska insatser
Köpenhamn stod i år värd för årets ESMO-kongress som lockade ett rekordstort deltagande – mer än 20 000 personer. Tyvärr såg man dock få svenska deltagare och ännu värre var att det inte bjöds någon svensk presentation, inte ens en posterpresentation. Den ende som var aktivt medverkande var Jonas Bergh som deltog i en paneldiskussion om metastatisk bröstcancer. Är detta är en indikator på sjunkande aktivitet inom svensk klinisk cancerforskning så är det påtagligt skrämmande. Det skriver Åke Berglund, specialist på GI-cancer, i ett referat av intressanta studier på just det området.

ÖVRE GI-CANCER: En fransk retrospektiv registerstudie (abs 610) med cirka 11 000 patienter med lokaliserad esofaguscancer visade att den postoperativa dödligheten var skrämmande hög på lågvolymsjukhus. Man belyste både 30- och 90-dagars mortalitet. I en subgruppsanalys hos geriatriska sköra patienter var 90 dagars-mortaliteten så hög som 38 % på lågvolymsjukhus. Det fanns en tydlig korrelation med mortalitet och antal operationer per centra. Vidare såg man att de små volymssjukhusen senare införde ny kunskap om vinster med neoadjuvant kemoradioterapi. På senare år har man i Frankrike börjat centralisera kirurgisk behandling av esofaguscancer. Under den efterföljande diskussionen refererades till en holländsk, dansk, engelsk och svensk studie där det visades att svenska sjukhus hade lägst postoperativ mortalitet trots att svenska centra beräknas vara lågvolymsjukhus. Således torde postoperativ mortalitet vara multifaktoriellt där säkerligen selektion av patienter, frekvens av dagligrökare samt postoperativ vård med mera har betydelse. En stor kinesisk randomiserad fas III-studie (abs 611) vid esofaguscancer av skivepiteltyp visade klar överlevnadsvinst med kemoradioterapi + operation jämfört med enbart operation. Detta konfirmerar kunskapsläget baserat på studier utförda på västerländska patienter. Sorafenib är godkänt för behandling av avancerad hepatocellulär cancer (HCC). Man har de sista åren försökt kombinera nya och gamla onkologiska preparat med Sorafenib vid HCC, men tyvärr med negativa resultat. Någon etablerad second line-behandling finns inte. Dock presenterades två spännande HCC-studier vid årets ESMO.

Läs hela referatet som PDF

Rökning

Rökning
Rökare som fått behandling med aromatashämmare hade tre gånger högre risk att få tillbaka bröstcancern jämfört med icke-rökare som fått samma behandling. Det skriver AT-läkare Mia Persson, professor Christian Ingvar och docent Helena Jernström i en sammanfattning av en studie som gjorts i samarbete mellan forskare, onkologer och kirurger vid Lunds universitet och Skånes universitetssjukhus i Lund. Studien har uppmärksammats för att den visar att tobaksanvändning kan hämma vanlig behandling mot bröstcancer.

Bröstcancer är den vanligaste cancern bland kvinnor världen över. Varje år diagnostiseras omkring 8 000 kvinnor med bröstcancer bara i Sverige. Under de senaste 30 åren har bröstcancermortaliteten sjunkit, sannolikt mycket tack vare att man oftare upptäcker sjukdomen i ett tidigt stadium och att behandlingsmöjligheterna har förbättrats. Trots detta är det fortsatt runt 1 400 kvinnor som årligen avlider till följd av sjukdomen i Sverige. Det är av stort intresse för de insjuknade kvinnorna att man undersöker de livsstilsfaktorer som kan påverkas och som eventuellt kan ge en bättre prognos. En sådan potentiellt påverkbar livsstilsfaktor är rökning. Cirka 11 procent av kvinnorna i Sverige röker dagligen och ytterligare 9 procent röker ibland1. Cigarettrök innehåller mer än 7 000 kemikalier där 69 är kända carcinogener2. Flera studier har undersökt sambandet mellan rökning och bröstcancerprognos3- 5. Rökning är associerat med en ökad generell mortalitet. Sambandet mellan rökning och bröstcancerspecifik överlevnad eller sjukdomsfri överlevnad är dock mera oklart. Operation tillsammans med strålning, kemoterapi och endokrin terapi är alla vanliga behandlingsformer vid bröstcancer. I dagsläget är kunskaperna om hur rökning påverkar svaret på olika typer av behandling vid bröstcancer begränsade. Rökning påverkar responsen negativt vid strålning och kemoterapi vid andra cancerformer. Vid Skånes universitetssjukhus i Lund rekommenderas numera alla patienter att sluta röka i samband med strålbehandling. Endokrin terapi i form av tamoxifen (TAM) eller aromatashämmare (AI) är en av de mest effektiva behandlingarna vid östrogenreceptorpositiv bröstcancer, som utgör majoriteten av alla bröstcancerfall. TAM fungerar som en komparativ antagonist till östrogenreceptorn i bröstvävnad och blockerar därmed östrogenets proliferativa effekt. AI hämmar bildningen av endogent östrogen hos postmenopausala kvinnor genom att inhibera eller inaktivera aromatas, enzymet som omvandlar androgener till östrogen i fettväv. Rökning har anti-östrogena effekter och ger en minskning av de endogena östrogennivåerna6. Cigaretter innehåller dock även nikotin och tobaksalkaloider som visat sig inhibera östrogensyntesen via aromatasenzymet vid in vitro-testning7. Rökning är även associerat med ökade nivåer av Prostaglandin E2-metaboliter i urinen vilket är associerat med inflammation och har visat sig mediera aromatasaktivering8. Nettoeffekten av rökning på aromatasaktiviteten skulle således kunna variera mellan olika kvinnor.

Läs hela artikeln som PDF

RCC i samverkan

RCC i samverkan
Nivåstrukturering – det vill säga en arbetsfördelning som beskriver vad som ska utföras var och av vem – ska ha sin utgångspunkt i vad som är bäst för patienten. Tillgängligheten till rätt vård på rätt plats utförd av personal med hög och rätt kompetens ska vara lika bra, oavsett var i landet man bor och vilken bakgrund man har. Få och erfarna multidisciplinära team ska behandla många patienter, men ska också svara för kompetensförsörjning och medicinsk utveckling genom att bedriva forskning och utbildning. Högspecialiserad vård kräver dessutom ofta dyra investeringar och behöver användas på ett kostnadseffektivt sätt.

Det nationella arbetet med nivåstrukturering inom cancervården handlar därför om att koncentrera ovanliga och komplicerade åtgärder, det som kallas högspecialiserad vård, till färre ställen i landet än sex. Detta innebär dock inte att samtliga åtgärder vid ett visst tillstånd måste koncentreras till färre och samma enheter. Det handlar snarare om att både centralisera och decentralisera olika delar av patientens vårdkedja.

EN TIDSKRÄVANDE ARBETSMODELL
Den nationella arbetsprocessen startar med att ett antal sakkunniggrupper, under ledning av RCC:s nationella arbetsgrupp, tar fram underlag enligt en särskild mall för nationell nivåstrukturering. Underlaget bedöms av den nationella arbetsgruppen som förbereder ett förslag till RCC i samverkan. Innan RCC i samverkan fattar beslut om att remittera ett förslag till landsting och regioner görs en avstämning med tjänstemannaledningarnas nätverk och sjukvårdsdelegationen på SKL. Remissen innehåller även en begäran om ansökan om nationell vårdenhet från de landsting som önskar driva en sådan. Efter remissvar tar RCC i samverkan fram en rekommendation om beslut i landsting och regioner. De frågor som RCC:s arbete med nivåstrukturering väcker är långt ifrån enkla. Arbetet röner därför uppmärksamhet och renderar en del oro och utmanar både professionella och ibland personliga intressen. Argument om att ökad evidens pekar på fördelar med ökad specialisering och större vårdvolymer krockar med befarade negativa konsekvenser inom andra delar av vården och samhället om vissa åtgärder koncentreras. Många upplever en frustration över att införandet av nivåstruktureringen går för långsamt. Å andra sidan finns en osäkerhet inför de förändringar som krävs, bland annat inom akutvården. Efter nästan fem års arbete kan man dock konstatera att denna arbets- och beslutsprocess, som RCC i samverkan utvecklat tillsammans med landsting och regioner, nu till stora delar har funnit sina former och faktiskt fungerar som en plattform för landsting och regioner att kunna fatta ”gemensamma” beslut. I slutet av oktober ställde sig ledningarna för landsting och regioner unisont bakom RCC:s senaste rekommendationer om att koncentrera ytterligare tre komplicerade cancerbehandlingar till två sjukhus i landet. Tidigare i år beslutade landstingen att koncentrera sju ovanliga åtgärder inom cancervården till sex sjukhus. Och sedan 1 januari 2015 är kirurgisk behandling med botande syfte vid peniscancer koncentrerad till två sjukhus i landet. Nationella vårdenheter finns efter årsskiftet därmed vid landets samtliga sju universitetssjukhus (se faktaruta).

Läs hela artikeln som PDF

Fortbildningsdagarna i Uppsala – hög kvalitet, aktuellt och fullmatat

Fortbildningsdagarna i Uppsala – hög kvalitet, aktuellt och fullmatat
Den 6 juni 1654 avsade sig drottning Kristina den svenska tronen i Rikssalen på Uppsala Slott och styrde kosan mot katolicismens Rom. Den 5 oktober 2016 inledde professor Andrea Bacigalupo från Rom årets fortbildningsdagar i hematologi i samma sal.

Då Uppsala Konsert och Kongress var fullbokat blev det denna gång Uppsala Slott som fick inrymma de drygt 200 deltagarna. Alla välkomnades av lokalt ansvarige Gunnar Larfors som representant för Fortbildningsutskottet inom Svensk Förening för Hematologi som åter planerat ett späckat möte under dagarna två. Man tjuvstartade redan på onsdagseftermiddagen då tillresta hematologer erbjöds ett sammandrag från European Hematology Association (EHA) 2016 i Köpenhamn. Ett uppskattat och välkommet initiativ från föreningen för att sprida nyheter inom det snabbt växande och rörliga hematologiska fältet. Professor Bacigalupo delade med sig av sina omfattande erfarenheter av haploidentisk (haplo) benmärgstransplantation (SCT) anno 2016. Alltsedan Lu et al. publicerade sin artikel i Blood 2006 om att SCT med haploidentiska donatorer gav resultat jämförbara med HLAidentiska syskon har utvecklingen inom området exploderat. I Rom, där Bacigalupo numera verkar, utgör haplo-SCT en dryg tredjedel av transplantationerna (andelen med reservation för undertecknads missuppfattning).

FLER INDIKATIONER FÖR HAPLO-SCT
Det främsta skälet till att göra haplo- SCT har varit bristen på donatorer. I takt med ökad kunskap och erfarenhet kan fördelarna med låg risk för graft versus host disease (GvHD) och låg transplantationsrelaterad mortalitet (TRM) göra att indikationerna blir fler. Andrea Bacigalupo och medarbetare använder en myeloablativ konditionering med dubbla alkylerare (”Genuaprotokol- grad II eller mer. Overall survival (OS) för patienter transplanterade i första remission var då 70-80 % efter tre år. Vi ser fram emot när publikationen presenteras. Mer data för haplo-SCT vid myelodysplatiskt syndrom (MDS) är på gång. För myelofibros finns retrospektiva studier som indikerar bättre resultat för haplo-SCT än välmatchade donatorer (Bregante et al, BBMT, 2016) och inom kort startar en studie med målet att transplantera MDS-patienter tidigare i sjukdomsförloppet. Vi fick också höra om erfarenheterna av haplo-DLI (donor lymphocyte infusion) vid molekylär AML-relaps. Preliminära data antyder att ju tidigare DLI ges, desto bättre blir resultatet. Man har inte haft några stora problem med GvHD. Haplo-SCT verkar vara här för att stanna. Vi väntar på mer långtidsdata och om man får önska sig en prospektiv studie med Genua-konditionering och post-SCT-cyklofosfamid som GvHDprofylax även vid HLA-matchade besläktade och obesläktade givare.

Läs hela referatet som PDF

Ljum respons för vetenskapligt stöd för hypofraktionering

Ljum respons för vetenskapligt stöd för hypofraktionering
ASTRO 58, American Society for Radiation Oncology, samlade i år över 12 000 deltagare i Boston. Mötet anordnades i slutet av september, mitt under den intensiva amerikanska presidentvalskampanjen. Med ett späckat program blev det långa dagar på konferensen för Onkologi i Sveriges referenter Anders Widmark, Magnus Lagerlund och Lars Beckman.

Av 2 400 abstracts hade 377 valts ut för muntlig presentation. Programmet var som vanligt välmatat med bland annat 52 ”educational sessions” och 29 paneldiskussioner. Allt var som på den europeiska motsvarigheten ESTRO, fast större och mer tydligt fokuserat på det amerikanska utbildnings- och meriteringssystemet. Temat för mötet var ”Enhancing value, Improving outcomes” vilket man märkte på många av presentationerna. Förvånansvärt få banbrytande studier presenterades. På presidentialsymposiet under invigningsdagens förmiddag stod prostatacancer i fokus där man lyfte värdet av strålbehandling för patienterna, men även ur ett samhällsperspektiv. Strålbehandling beskrevs som en förhållandevis kostnadseffektiv metod i relation till effekt, jämfört med många medicinska behandlingar. Ett hårresande exempel presenterades. Man har använt och använder fortfarande medicinsk kastrationsbehandling i USA även på lågrisk prostatcancer, både som led i annan behandling och till och med som definitiv behandling. Det finns inget vetenskapligt stöd för detta. Det är dyrt och för patienten skapar det definitivt inget värde utan endast obehag och risk för komplikationer. En reflektion är att man nu i USA allt mer ifrågasätter vad man gör. Det framkom att USA spenderar mer än dubbelt så mycket av BNP på sjukvård jämfört med något annat OCED-land, men man ligger i botten när det gäller resultaten och man räknar med att en tredjedel av resurserna spenderas utan att det tillför något egentligt värde för patienterna. Ett ytterligare exempel på detta är att man I USA tenderar att använda sig av protoner för prostatacancer där det finns bättre bevis för vanlig fotonbehandling eller brachyterapi.

Läs hela referatet som PDF