Få sjukhus har genomgått en lika snabb och spännande utveckling som Universitetssjukhuset Örebro, USÖ. Sjukhuset har fått en alltmer högspecialiserad vård och har sedan några år tillbaka även läkarutbildning. Centrum för huvud- och halsonkologi samt uppdraget för rikssjukvård inom peniscancer är ett par områden där USÖ är framstående.
– Det är ett långvarigt och metodiskt arbete som på olika sätt bidragit till att vi byggt upp den kunskap och position som vi har idag. Att det finns en så stark samarbetskultur är av avgörande betydelse, säger överläkare Johan Reizenstein som varit ansvarig för verksamheten med huvud-/halscancer vid onkologkliniken i över 15 år. Reizenstein har haft stor del i satsningen på ett särskilt kunskapscenter. USÖ ses av många som ledande i landet inom öron-, näs-, hals (ÖNH) onkologi. Johan Reizenstein ler lite försiktigt när det kommer på tal. Men så ingår det också ett betydande mått av ödmjukhet i den vårdfilosofi som växt fram på USÖ från åren som regionsjukhus till universitetssjukhus.
– Hos oss kan man hävda sin egen metod fram till en viss gräns. Men att lyssna och ta intryck för att komma fram till den bästa terapin för varje patient, är den modell som vår samarbetskultur präglas av. Enligt Johan Reizenstein handlar det ofta om svåra avvägningar mellan operation, strålbehandling och lokala behandlingar. Han talar utifrån nästan 30 års erfarenhet av arbete med huvud- och halstumörer och med särskild kunskap om radio- och kemoterapi. Johan Reizenstein listar några faktorer som grundläggande för att USÖ utmärkt sig inom huvud- och halsonkologi:
• Bra samarbetskultur och hög kompetens.
• Tidig satsning på att registrera behandlingsresultat.
• Bred tillämpning av olika specialterapier.
• Uppbyggnad på ett särskilt kompetenscenter.
Centraliserad cancervård i Örebro
Först är du doktor, sedan onkolog.
För att framgångsrikt behandla patienter med avancerad cervixcancer måste du börja i rätt ände för chans till god respons. Fokusera först på patientens status, sedan på tumören. Det menar amerikanska professorn Krishnansu S. Tewari. Inför onkologer och annan sjukvårdspersonal på Radiumhemmet i Solna berättade han om resan fram till de uppmärksammade studieresultaten.
TIDIGARE STUDIER HAR FRÄMST JÄMFÖRT OLIKA KEMOTERAPIER
Tewari inledde sin föreläsning med att visa att trots ett stort kliniskt behov av behandlingsalternativ hos patienter med avancerad cervixcancer har mycket lite hänt på området de senaste 30 åren. De studier som presenterats har främst jämfört behandlingsresultat av olika kombinationer av platinuminnehållande och icke platinuminnehållande kemoterapi. De åtta större studier som de senaste åren genomförts med olika kombinationer av dessa har alla misslyckats med att visa någon förbättrad effekt. Initialt var även professor Tewaris studie, GOG 0240, tänkt som en jämförande studie mellan olika armar av kemoterapi (paklitaxel och cisplatin eller paklitaxel och topotekan). Men under studiens planeringsfas ändrades studien. Indikationer från patologiska data, terapeutiska resultat och kliniska observationer visade att angiogenesen borde spela en viktig roll även vid tillväxt av cancer i cervix. Slutligen utformades GOG 0240 i stället som en randomiserad, fyrarmad, öppen, multicenter fas III-studie med tillägg av bevacizumab till hälften av patienterna i respektive kemoterapiarm. Patienterna som inkluderades i studien, sammanlagt 452 kvinnor, hade kvarvarande, recidivierande eller primärt metastaserad skivepitelcancer, adenoskvamöst carcinom eller adenocarcinom i cervix. De hade inte tidigare fått behandling med bevacizumab eller andra VEGF-hämmare eller läkemedel riktade mot VEGF-receptorn.
Cancerpatientens förväntningar på vården
Inom vården diskuteras bemötande, patientcentrerad vård och vårdprocesser mycket. En hel del kan fortfarande bli bättre. Vilka förväntningar har patienten på vården? Svaren varierar förstås, men tre hörnstenar brukar utkristalliseras. Vårdpersonalen bör vara professionell, vänlig och saklig.
ÄR LÄKARE PROFESSIONELLA, SAKLIGA OCH VÄNLIGA?
Upplevelsen av samma doktor varierar från patient till patient. Det handlar mycket om personkemi och vad man som patient förväntar sig av sin läkare. Personligen tror jag att det viktigaste är att man som patient känner sig sedd och lyssnad på av vårdpersonalen. Läkare och vårdpersonal gör sina jobb så gott det går. Om det är professionellt, vänligt och sakligt kan man diskutera. Min egen syn på detta är att det beror delvis på vilken läkare man har också på hur man själv är som patient. En patient i dagens vård måste själv vara aktiv. Det är inte endast vårdpersonalen som ska agera professionellt, vänligt och sakligt. Detta gäller även patienterna. Både vårdpersonal och patienter är i grund och botten ”bara” människor och medmänskligt bemötande gäller från båda sidor.
PATIENTENS ANSVAR
Patienten har ett ansvar över sin egen vård, bland annat genom att binda sig till att ta sina mediciner, komma på kontroller och berätta om sina symtom. Detta anser jag som patient är viktigt. Ibland kan det finnas patienter som glömmer bort att man själv också har ett ansvar för sitt liv, hälsa och tillfrisknande. Man kan tänka sig att läkarna också har en förväntning på att patienterna ska göra sin del i vården. Om båda parter hjälper till kan slutresultatet bli bra. Som patient är man väldigt utsatt och ensam. Det är därför viktigt att man som patient känner sig trygg i vården. Man ska kunna gå till läkarmottagningen utan att vara rädd, ängslig eller otrygg. Vad kan då läkare och vårdpersonal göra för att deras patienter ska känna sig tryggare? Inte endast vårdtryggheten utan även den mentala och psykiska tryggheten är viktig. Patienter förväntar sig av läkare och vårdpersonal att bli väl omhändertagna den tid de är på sjukhuset eller läkarmottagningen. Om det fungerar får patienten en god bild och förhoppningsvis ett gott minne från sjukhuset och miljön där, som annars kan vara ganska skrämmande.
Målriktade terapier skapar positiv utveckling i lungcancervården
Den förväntade femårsöverlevnaden efter en lungcancerdiagnos i Sverige är i genomsnitt ännu bara cirka 10-15 procent, men för vissa grupper av lungcancerpatienter växer nya lovande behandlingsmöjligheter fram. Nu går vi på lungcancerområdet faktiskt i bräschen för utvecklingen av målriktade terapier. Det händer mycket och fler vill jobba med lungcancer. Intresset har blivit stort både inom professionen och bland företag, det är positivt, inte minst eftersom det i slutänden innebär en hoppfullare situation för patienterna, säger Simon Ekman.
FRÅN UPPSALA TILL SOLNA
Simon Ekman djupdök tidigt i utmanande forskningsfrågor på lungcancerområdet, och det blev naturligt för honom att fokusera på lungcancer även som onkolog. Efter många år vid Akademiska sjukhuset i Uppsala har han nu sin arbetsplats vid Radiumhemmet på Karolinska universitetssjukhuset i Solna. Han delar sin tid mellan patientarbetet där, och forskning inom ramen för ett lektorat vid Karolinska institutet, men behåller ett givande samarbete med kollegor i Uppsala. I sin forskning studerar han frågeställningar kring primär och förvärvad resistens mot målriktade cancerterapier. Omkring 3 800 nya fall av lungcancer registreras varje år i Sverige. Antalet dödsfall på grund av lungcancer är ungefär lika stort som antalet nydiagnostiserade patienter. Möjligheterna till kurativ behandling med kirurgi eller strålning begränsas ofta av sen upptäckt och tumörens lokalisation. Och det råder begränsad tillgång på behandlingar som effektivt kan kontrollera avancerad lungcancer. Prognosen för lungcancerpatienter är alltså ogynnsam jämfört med patienter med andra vanliga cancersjukdomar. Men Simon Ekman hoppas att detta är på väg att förändras.
– Utvecklingen av nya målriktade läkemedel går nu snabbt och vi kommer att få allt större möjligheter att skräddarsy behandlingar. Den typen av terapier har redan fått en etablerad roll i behandlingen av patienter med metastaserad icke småcellig lungcancer. Behandlingarna kan åstadkomma dramatiskt förlängd tumörkontroll hos vissa utvalda patienter.
Androgendeprivationsterapi vid icke botbar prostatacancer
Androgendeprivationsterapi vid icke botbar prostatacancer
Prostatacancer, som är den vanligaste cancerformen hos män, blir ofta föremål för botande behandling. I många fall är botande behandling inte lämplig med hänsyn till biverkningar och risk för komplikationer eller vid avancerad sjukdom, inte ens möjlig. Ibland är sjukdomen så
beskedlig att några åtgärder inte behövs, men ofta behöver sjukdomen hållas tillbaka eller lokala symtom motverkas. För detta finns många behandlingar, såsom extern strålbehandling, injektioner av radioaktiva ämnen, olika cytostatika och medel mot nedbrytning av benvävnad. När och i vilken ordning dessa behandlingar ska användas är inte givet. Dock ges de nästan alltid som tillägg till androgendeprivationsterapi (ADT), vilket fortfarande är i särklass den viktigaste icke botande behandlingen av prostatacancer. ADT, som finns i flera olika former, bygger på att prostata
och åtminstone i början prostatacancer, behöver androgenerna testosteron och närbesläktade könshormoner för att växa. Androgener verkar genom att binda till och aktivera androgenreceptorn, som är ett protein som återfinns i cellens cytoplasma. Den aktiverade receptorn transporteras in i cellkärnan, bildar par med en likadan receptor och binds sedan till deoxiribonukleinsyra (DNA). ADT innebär hämning av denna signalväg, genom att minska tillgången på androgener eller genom att blockera androgenreceptorn. ADT kan både minska symtom och förlänga liv. Androgenerna anses vara manliga könshormer, även om de finns i lägre nivåer även hos kvinnor, på liknande sätt som de kvinnliga östrogenerna även finns hos män. Androgener och östrogener hör till steroiderna, som är ämnen med en likartad struktur. De olika steroidhormonerna bildas från kolesterol som modifieras i flera steg av olika enzymer, där östrogener bildas från androgener. Till steroidhormonerna hör även kortikosteroiderna, med vätskebalanspåverkande och antiinflammatoriska effekter. Progestagenerna med effekter på menstruation och graviditet, men med mindre betydelse hos män, hör också till steroidhormonerna. Bland androgenerna är testosteron och dihydrotestosteron (DHT) viktigast. DHT, som bildas från testosteron, är mindre vanligt men mer kraftfullt. De olika androgenerna varierar inte bara i styrka utan har något olikartade effekter, vilket har stor betydelse för den manliga könsutvecklingen. Hos män bildas androgener främst i testiklarna, men också i binjurarna. Där bildas även merparten av kortikosteroiderna i själva prostatacancern. I testiklarna är androgenproduktionen beroende av follikelstimulerande hormon (FSH) och luteniserande hormon (LH), vilka frisätts från hypofysen, under inverkan av gonadotropinfrisättande hormon (GnRH) från hypotalamus. Hos män sker också det mesta av östrogenbildningen i testiklarna, också beroende av FSH och LH. Systemet är självreglerande genom att stigande nivåer av androgener eller östrogener får hypotalamus och hypofysen att minska insöndringen av GnRH, FSH och LH.
