Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

DENNA WEBBPLATS ANVÄNDER KAKOR (COOKIES). Vi använder kakor för att kunna ge dig en bra upplevelse när du besöker vår webbplats. Kakor används för webbstatistik för att kunna göra förbättringar på webbplatsen. Läs mer om vår cookie policy. Du kan välja att godkänna att vi använder kakor under ditt besök genom att klicka på “Jag godkänner”.

Potentiell överbehandling i livets slutskede hos äldre personer

En ny avhandling från Karolinska Institutet förespråkar vård i livets slutskede som prioriterar högsta möjliga livskvalitet, undviker onödiga eller förebyggbara risker och respekterar patientens egna önskemål.

Máté Szilcz. Foto: Gunilla Sonnebring.

I sin avhandling går doktorand Máté Szilcz vid Institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik in på de komplexa frågorna kring åldrande och vård i livets slutskede, med särskild fokus på potentiell överbehandling av äldre i livets slutskede . När döden är nära förestående brukar man inom vården ändra fokus från att förlänga livet till att lindra symtom och ge tröst. Behandlingar som gör nytta på lång sikt blir mindre relevanta, särskilt för äldre individer. Dock har det visat sig att långsiktiga behandlingar ändå ofta sätts in för patienter som närmar sig livets slut, vilket kan leda till ”potentiell överbehandling”. Studierna i Mátés avhandling har genomförts med hjälp av svensk hälsovårdsdata, och undersöker förekomst, mönster och konsekvenser av potentiell överbehandling.

Avhandlingen omfattar fyra studier som behandlar bland annat potentiell överbehandling hos äldre individer med solida cancerformer, oplanerade sjukhusvistelser under det sista året i livet, påbörjande och fortsättning av endokrin behandling vid metastaserande bröstcancer och konsekvenserna av läkemedelsinteraktioner hos personer med livsbegränsande sjukdom.

Vad är de viktigaste resultaten i din avhandling?

– Våra resultat visar att en betydande del av äldre personer med livsbegränsande sjukdomar utsätts för potentiell överbehandling i livets slutskede.

Varför blev du intresserad av det här ämnet?

– Jag blev intresserad av att studera ämnet på grund av personliga erfarenheter. När min morfar diagnosticerades med en dödlig sjukdom såg jag utmaningarna och hur svårt det var att navigera och ta beslut inom hälsovården under sjukdomsperioden. Upplevelsen väckte frågor om balansen mellan att ge tröst och värdighet åt den döende och tendensen inom vårt hälso- och sjukvårdssystem att ta till aggressiva behandlingar som kanske gör liten nytta men som kan minska livskvaliteten avsevärt. Detta väckte en önskan att lära mig mer och att förespråka mer informerade och medkännande tillvägagångssätt där man prioriterar patientens välbefinnande och önskemål.

Vad tycker du bör göras i framtida forskning?

– Framtida forskningsinsatser krävs för att ge mer kunskapsunderlag om potentiell överbehandling. Enligt min åsikt bör forskningen främst fokusera på att fastställa de skadliga effekterna av potentiell överbehandling (till exempel interaktioner mellan läkemedel, onödiga sjukhusvistelser, potentiellt olämpliga läkemedel) på hälsan hos äldre personer i livets slutskede. Om det visar sig att överbehandling faktiskt inte bara är meningslös utan också leder till negativa resultat kan det leda till förändrad praxis inom olika delar av hälso- och sjukvårdssystemet.

DNA:s organisation påverkar tillväxten av dödliga hjärntumörer som svar på neuronala signaler

En studie vid Umeå universitet visar att DNA:s tredimensionella organisation kan påverka utvecklingen av den aggressiva hjärntumören glioblastom. Efter att ha identifierat de faktorer som glioblastom använder för att svara på nervceller genom att växa och sprida sig, banar denna upptäckt väg för vidare forskning om nya behandlingar av hjärntumörer.

Silvia Remeseiro, studiens huvudförfattare. Foto: Mattias Pettersson.

– Vi har nu identifierat de viktigaste faktorerna bakom hur tumören reagerar på nervceller och därmed blir farligare. Fynden ger hopp i vår långsiktiga kamp mot denna svårbehandlade cancer, där prognosen inte har förbättrats på decennier, säger Silvia Remeseiro, Wallenberg fellow vid WCMM, forskare vid Umeå universitet och försteförfattare till studien.

Glioblastom är den mest dödliga typen av hjärntumör bland vuxna och det finns idag ingen botande behandling. Patienter med glioblastom har vanligtvis en överlevnad på ungefär ett år efter diagnos. Med nuvarande behandlingar som inkluderar kirurgi, strålbehandling och kemoterapi, är bara fyra procent av patienterna fortfarande vid liv fem år efter diagnos.

Ett möjligt sätt att förstå och tackla denna cancerform är genom DNA. Det är sedan tidigare känt att förändringar, mutationer, i delar av DNA som inte innehåller gener kan öka risken för cancer och påverka hur gener fungerar. Det beror på att DNA innehåller så kallade förstärkare, ”switchar” som ser till att rätt gener slås på i rätt celler vid rätt tidpunkt. En noggrann kontroll av generna är avgörande. Om det finns fel i dessa ”switchar” eller avvikelser i hur de kommer i kontakt med generna uppstår förändringar i genuttrycket, vilket på sikt kan leda till cancer. Ytterligare ett steg framåt togs när forskare upptäckte synaptiska kopplingar mellan nervceller och hjärntumörer. Nervceller kan skicka elektriska signaler till hjärntumörceller som får tumören att växa och sprida sig.

Den aktuella studien av Umeåforskare visar att förändringar i DNA-struktur och förstärkare, som i sin tur påverkar hur gener uttrycks, är avgörande för kommunikationen mellan nervceller och tumörceller. Den ger insikter i hur glioblastomcellerna blir farligare som svar på signalerna från nervcellerna. Med hjälp av celler från glioblastompatienter och avancerade tekniker för att analysera DNA-struktur och epigenetik har forskarna identifierat nyckelspelarna som är centrala för denna nerv-till-tumör-kommunikation, benämnda SMAD3 och PITX1. Dessa två proteiner binder till och styr de DNA-omkopplare som reglerar genuttrycket. I försök på både cellkulturer och möss kunde man se hur SMAD3-hämning, tillsammans med signalerna från nervcellerna, förstärker tumörens förmåga att växa och sprida sig.

– Vi är optimistiska om att vår upptäckt kan vägleda arbetet med att angripa glioblastom genom att kontrollera hur nervceller och hjärntumörer samverkar. Detta skulle möjliggöra utveckling av nya behandlingsstrategier riktade mot denna kritiska kommunikation, som förhoppningsvis skulle kunna förbättra prognosen för glioblastompatienter, säger Silvia Remeseiro.

Studien publiceras i den vetenskapliga tidskriften Nature Communications.

”Late-breaking” resultat för zolbetuximab vid cancer i magsäcken eller magmunnen

Astellas har presenterat uppdaterade effekt- och säkerhetsdata att presenteras från fas 3-studien GLOW och fas 3-studien SPOTLIGHT och som båda utvärderar behandling med zolbetuximab hos patienter med Claudin 18.2 (CLDN 18.2)-positiv, HER2-negativ, icke-operabel, lokalt avancerad, eller metastaserande adenocarcinom i magsäcken eller magmunnen. Resultaten presenterades muntligen den 21 oktober som ”late-breaking” (Abstract #LBA81 och Abstract #LBA82 ) på årets ESMO-kongress, European Society for Medical Oncology, den 20-24 oktober 2023.

Studien GLOW utvärderar första linjens behandling med zolbetuximab i kombination med CAPOX (en kombinationsterapi som inkluderar kapecitabin och oxaliplatin), jämfört med placebo i kombination med CAPOX. De nya data med 8,7 månader längre uppföljning bekräftar de tidiga data som presenterades på ASCO GI 2023 och publicerades i juli i år i Nature Medicine. Zolbetuximab i kombination med CAPOX fortsatte att visa statistiskt signifikant förbättring av progressionsfri överlevnad (PFS) och total överlevnad (OS) jämfört med placebo + CAPOX.

Fas 3-studien SPOTLIGHT utvärderar första linjens behandling med zolbetuximab i kombination med mFOLFOX6 (en kombinationsterapi som inkluderar oxaliplatin, leucovorin och fluorouracil), jämfört med placebo i kombination med mFOLFOX6. De nya data med 9,7 månader längre uppföljning bekräftar tidigare presentrede data från SPOTLIGHT och som publicerades 2023 i maj i Lancet, och visar att zolbetuximab i kombination med mFOLFOX6 fortsatte att visa statistiskt signifikant förbättring av progressionsfri överlevnad (PFS) och total överlevnad (OS), jämfört med placebo i kombination med mFOLFOX6.

Dessa senaste resultat stödjer betydelsen av Claudin 18.2 som biomarkör för metastaserande adenocarcinom i magsäcken eller magmunnen, och där fas 3-studierna SPOTLIGHT och GLOW är en del av Astellas utvecklingsprogram för zolbetuximab och som ligger till grund för ansökningar om godkännande hos regulatoriska myndigheter.

Utmaningar med att lämna svåra besked om sjukdom

Svåra besked om sjukdom är inte bara tunga att ta emot. För den som ger beskedet är utmaningarna också stora. Det vittnar 22 djupintervjuade läkare om i en ny studie från Lunds universitet.

Mattias Tranberg, psykolog, forskare vid Institutionen för kliniska vetenskaper i Lund och Palliativt utvecklingscentrum, Lunds universitet. Fotograf: Ingemar Hultquist, Lunds universitet.

Studien är publicerad i den vetenskapliga tidskriften Qualitative Health Research.

För alla läkare som vill uppnå specialistnivå, är ett av utbildningsmålen att de på ett empatiskt sätt ska kunna lämna svåra besked. Mattias Tranberg är psykolog och forskar vid Palliativt utvecklingscentrum, Lunds universitet.  Han har undersökt hur det upplevs för en läkare att ge en patient ett dåligt besked, ett som ger patienten ”en negativ syn på sin egen framtid”.

– Det kan vara besked om obotlig sjukdom, men även sådant som att en yrkesförare aldrig kommer att kunna köra bil igen. Att ha en person framför sig vars framtid står på spel är en situation som både stressar och utmanar läkarens kommunikativa förmåga, säger Mattias Tranberg.

I studien framträder fem olika – men sammanlänkade – delar av processen att ge svåra besked:

  • Att vara den dåliga budbäraren
  • Att förvänta sig det oförutsägbara
  • Att ”vara på scen”
  • Att hantera hopp på ett professionellt sätt

Medvetenhet om den känslomässiga relationen

Läkaren vet att hen måste lämna det negativa beskedet, och försöker ge det under så bra omständigheter som möjligt.

– Läkare och patient ska känna varandra sedan tidigare och en närstående ska vara på plats. Det ska finnas ett avskilt rum och tillräcklig tid för samtalet. Sedan behöver läkaren vara beredd på att patienten reagerar på ett sätt som hen inte väntat sig. Det finns alltid en rädsla för att skada, att genom sina ord skapa ett lidande. Även om orden i sig inte skadar, så aktualiserar orden lidandet, säger Mattias Tranberg.

De intervjuade läkarna jämför givandet av ett svårt besked med att uppträda på scen: de måste vara koncentrerade, lyhörda och närvarande utan att visa rädsla eller nervositet. De behöver vara mänskligt närvarande, inte bara professionellt. Flera vittnar om att de ibland koncentrerar sig för mycket på det kliniska budskapet och tappar bort mottagarens känslor och reaktioner. I intervjuerna skildrades även hur man som läkare brottas med att balansera patienternas möjlighet till hopp med deras informationsbehov, särskilt när prognosen är dålig.

Empatitrötthet och slimmad vårdorganisation

Den känslomässiga relationen till patienten präglas oftast av en vilja att vara närvarande och omsorgsfull. I den svåra situationen finns ofta också en stark känsla av meningsfullhet – det är viktigt att samtalet blir så bra som möjligt. Men flera läkare vittnar om att de håller ett känslomässigt avstånd för att skydda sig själva. Mattias Tranberg pratar om så kallad empatitrötthet som kan uppstå när läkaren upplever sig ge och ge av omsorg och medkänsla, men utan att få professionell tillfredsställelse tillbaka.

– Inte sällan beror sådan trötthet på en slimmad vårdorganisation, där ett negativt besked inte ges mer patienttid än ett positivt besked. Resultaten tyder på att vårdutbildning och klinik behöver ta hänsyn även till läkarens lidande, och försöka förebygga eller lindra det lidandet. Alltså ha medkänsla inte endast med andra utan även med personalen.

Tillräcklig tid för samtal, och rutinen att ha en sjuksköterska närvarande vid dåliga besked, skulle göra vården mer hållbar och få medarbetarna att må bättre, säger Mattias Tranberg.

– Det går inte att bortse från vikten av kontinuitet i vården när både patienter och läkare lider när den brister.

Återfallsfri överlevnad hos patienter med urotelcellscancer behandlade med erdafitinib jämfört med kemoterapi

Resultat från fas 2 studien THOR-2 visar återfallsfri överlevnad hos patienter med icke-muskelinvasiv högrisk urotelcellscancer med förändringar i fibroblast tillväxt faktorreceptorn som behandlades med erdafitinib jämfört med kemoterapi.

Data från kohort 1 av fas 2 studien THOR-2 visade att oral erdafitinib minskade risken för sjukdomsåterfall eller död jämfört med intravesikal kemoterapi.

Resultaten presenterades vid den pågående kongressen ESMO (European Society for Medical Oncology) i Madrid och har även publicerats i Annals of Oncology. Av de 73 patienterna som ingick i kohort 1, randomiserades 49 till behandling med erdafitinib och 24 till kemoterapi. Erdafitinib minskade risken för återfall eller död med 72 procent jämfört med intravesikal kemoterapi hos patienter med resekterad högrisk papillär Ta/T1 icke-muskelinvasiv urotelcellscancer (NMIBC) som bar på mutationer eller fusioner i fibroblast tillväxt faktorreceptorn (FGFR) och som fick återfall efter Bacillus Calmette–Guérin (BCG) behandling och som antingen avstod eller inte var lämpade för radikal cystektomi.

– Idag finns det begränsade behandlingsmöjligheter för patienter med högrisk papillär Ta/T1 NMIBC som fått återfall eller inte är lämpade för dagens standardbehandling. Resultaten från THOR-2 studien bekräftar även vikten av att identifiera behandlingsprediktiva biomarkörer för att identifiera de patienter som skulle svara bäst på en behandling med erdafitinib, säger Anders Ullén, överläkare vid enheten bäckencancer, Tema cancer vid Karolinska Universitetssjukhuset.

För mer information, vänligen se det engelska pressmeddelandet.