PARADIGMSKIFTE – för prostatacancerdiagnostik
PARADIGMSKIFTE – för prostatacancerdiagnostik
Prostatacancerdiagnostik har de senaste 25 åren baserats på det ospecifika PSA-provet och systematiska, transrektala biopsier. Detta har lett till betydande överdiagnostik och överbehandling av kliniskt betydelselös cancer. Nu finns god evidens för att utreda män med höga PSA-värden med MR för att sedan selektivt rikta biopsier mot eventuella tumörmisstänkta områden. I 2020 års nationella vårdprogram rekommenderas en närmast total övergång till MR-baserad diagnostik. Detta kommer att vara av stort värde för patienterna och spara resurser för sjukvården, men det finns många kunskapsluckor som behöver fyllas innan det nya paradigmet är optimerat.
Prostatan är sannolikt det organ i kroppen som oftast drabbas av cancer. De flesta av dessa cancrar är små och tillväxer mycket långsamt – eller inte alls. Att med dessa förutsättningar basera tidig diagnostik av prostatacancer på ett ospecifikt blodprov och spridda, systematiska, biopsier ter sig synnerligen oförnuftigt. Icke desto mindre har detta varit standard sedan mitten av 1990-talet. Systematiska biopsier från palpatoriskt benigna prostatakörtlar har lett till att miljontals män har fått diagnosbesked och behandling för en prostatacancer som inte skulle ha gjort dem sjuka. I Sverige har mer än 50 000 män överdiagnostiserats efter PSA-prov och systematiska biopsier. Paradigmskiftet från systematiska till MR-ledda, riktade biopsier, kommer att minska överdiagnostiken betydligt och på sikt även dödligheten i prostatacancer. På befolkningsnivå är detta en av de mest betydelsefulla förändringarna någonsin inom cancersjukvården.
STARK EVIDENS FÖR MR OCH RIKTADE BIOPSIER
År 2019 publicerade Cochrane-institutet en systematisk översikt och metaanalys av 18 studier av värdet av MR och riktade biopsier för diagnostik av prostatacancer1. Den visade att MR och enbart riktade biopsier mot synliga misstänkta tumörer påvisar färre högt differentierade cancrar (Gleasonsumma 6 = dem vi helst inte vill diagnostisera) och fler lägre differentierade cancrar (Gleasonsumma 7–10) hos män med måttligt höga PSA-värden. Den största vinsten är att mellan en fjärdedel och hälften av männen med ett måttligt högt PSA-värde inte behöver genomgå någon prostatabiopsi. De slipper därmed såväl obehag och komplikationer av biopsier, som risken att få en cancerdiagnos och kanske även behandling för en kliniskt betydelselös cancer. En annan betydande vinst är att betydligt färre biopsikolvar tas, vilket sparar resurser för histopatologisk undersökning. En grov uppskattning talar för att den nya algoritmen (Figur 1), kommer att minska överdiagnostiken med omkring 1 000 fall per år. Patologerna kommer att behöva bedöma omkring 80 000 färre prostatabiopsikolvar per år. Till detta kommer sparade resurser för sjukhusvård av infektiösa komplikationer och för aktiv monitorering av män med högt till medelhögt differentierad prostatacancer.
