Leverperfusion – en behandling för patienter med levermetastaser av uvealt melanom
En speciell kirurgisk behandling har visat sig ge mycket god effekt för patienter med ögonmelanom som spridit sig till levern. Resultaten presenteras av forskare vid Göteborgs universitet. Behandlingen innebär att levern sköljs med stora mängder cellgifter utan biverkningar för resten av kroppen.
Här beskriver professor Roger Olofsson Bagge vid Göteborgs Universitet samt kirurg och överläkare vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, den senaste kunskapen på området.
Uvealt melanom är en sällsynt och aggressiv form av melanom som har sitt ursprung i de pigmenterade cellerna i ögats uvea, som inkluderar regnbågshinnan, ciliärkroppen och åderhinnan. Patienter upplever ofta inga initiala symtom, vilket gör tidig upptäckt svår. Traditionella behandlingsalternativ för den primära tumören inkluderar enukleation och strålbehandling, men dessa metoder förhindrar inte utvecklingen av metastaserande sjukdom, där denna form av melanom kännetecknas av att metastasera specifikt till levern. Patienter med metastatisk sjukdom har en dyster prognos med en förväntad överlevnad på 6–12 månader. Nyligen registrerades den första systemiska behandlingen som visat förlängd överlevnad i en fas III-studie, läkemedlet tebentafusp, som förlängde medianöverlevnaden från 16 till 22 månader. Denna behandling är dock endast möjlig för patienter med en HLA-A*02 haplotyp, vilket ungefär hälften av Sveriges befolkning har. Behandlingen är dessutom extremt dyr, och har huvudsakligen av den anledningen inte godkänts i Sverige.
En annan typ av behandling, isolerad leverperfusion (isolated hepatic perfusion, IHP) är en annan innovativ behandling som utgånget från Sverige undersökts i kliniska prövningar. Ingreppet genomförs på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg som enda centrat i Norden. Det är ett omfattande ingrepp där levern kirurgiskt isoleras från systemcirkulationen och ansluts till en hjärt-lungmaskin. Levern värms sedan till 40 grader varefter cellgiftet melphalan i dosen 1mg/kg kroppsvikt perfunderas genom levern under en timme. Därefter sköljs levern ut och blodcirkulationen återställs. Denna metod möjliggör administrering av mycket höga doser av cellgift till levern utan att erhålla några systemiska biverkningar. Den första leverperfusionen genomfördes på Sahlgrenska 1985 och utveckling av tekniken har därefter skett löpande med kontinuerligt förbättrade resultat. Den metodik som nu används påbörjades 2005 och i en registerstudie där patienter som genomgått IHP jämfördes med de längsta överlevarna i Sverige under samma tidsperiod noterades en överlevnadsvinst på i median 12 månader (15 vs 27 månader). Denna typ av studier är dock ofta behäftade med stora risker för bias, men var hypotesskapande och låg till grund för den första SCANDIUM-studien.
PATIENTER FRÅN FLERA LÄNDER
Den randomiserade kontrollerade fas III-studien SCANDIUM startade som en nationell studie i juli 2013 och patienter med uvealt melanom och levermetastaser randomiserades till att antingen erhålla behandling med leverperfusion eller bästa alternativa behandling, vilket kom att inkludera både cellgifter, modern immunterapi och andra studier. Patienter från Sverige, Norge och Danmark inkluderades i studien. Studiens primära endpoint var överlevnad vid 24 månader, med respons, progressions-fri överlevnad och livskvalitet som viktiga sekundära endpoints. De första resultaten av studien presenterades på ASCO 2022 och visade överraskande bra resultat med en overall response rate på 40 procent jämfört med 4.5 procent, vilket även ledde till en förlängd progressions-fri överlevnad från 3 till 7 månader. På ASCO 2023 presenterades primär endpoint, överlevnad vid 24 månader, där hypotesen baserat på historiska data var att 24-månaders överlevnaden i IHP-gruppen skulle vara 50 procent att jämföra med 20 procent i kontrollgruppen. Resultaten var dock formellt negativa då överlevnaden blev 47 procent i IHP-gruppen och 30 procent i kontrollgruppen, med en medianöverlevnad på 18 vs 22 månader. Intressant är att överlevnadskurvorna för kontrollgruppen och IHP-gruppen väsentligen överlappar med resultaten från fas III-studien för tebentafusp, och en tolkning är att införandet av modern immunterapi under studiens gång gjort att överlevnaden i kontrollgruppen förbättrats. En annan viktig endpoint är livskvalitet som i studien rapporterades för det första året och i IHP-gruppen så var denna konstant under hela uppföljningen, medan den sjönk signifikant i kontrollgruppen, vilket är intressant då IHP är en enda behandling med en återhämtningstid på cirka en månad, medan kontrollgruppen fick kontinuerlig behandling vilket då tycks påverka livskvaliteten negativt.
