Centralisering av retroperitoneal lymfkörtelutrymning – viktiga erfarenheter från Göteborg vid testikelcancer
Som en del i den nationella cancerstrategin har ett flertal fokusområden identifierats för att möta nutidens och framtidens behov inom cancervården. En central fråga har varit centralisering och nationell samordning av avancerade behandlingar.
År 2013 enades regeringen och SKR om en plan att arbeta för en nationell nivåstrukturering av tio utvalda cancerbehandlingar. En av dessa var retroperitoneal lymfkörtelutrymning vid testikelcancer (retropertioneal lymph node dissection, RPLND). Sedan november 2017 är denna kirurgi koncentrerad till två nationella vårdenheter; Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge och Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. Här beskriver specialistläkaren Anna Grenabo Bergdahl vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset de senaste fem årens erfarenheter av det centraliserade arbetssättet.
Testikelcancer är en sällsynt tumör och utgör bara en procent av all cancer. Samtidigt är det den unga mannens vanligaste cancerform och utgör drygt 35 procent av all cancer i åldersgruppen 20–30 år1. Incidensen har ökat stadigt de senaste decennierna och cirka 370 svenska män får diagnosen varje år. Grunden i behandlingen utgörs av orkidektomi, det vill säga borttagande av den tumörbärande testikeln, och vid förekomst av riskfaktorer eller konstaterad metastasering ges behandling med cytostatika. En liten andel av testikelcancerpatienterna behöver genomgå lymfkörtelkirurgi. Testikelcancer sprider sig till retroperitoneala lymfkörtlar utmed aorta och vena cava och kirurgins omfattning bestäms av den
testikulära tumörens lateralitet, histologi samt den radiologiska bilden.
RPLND spelar en viktig roll i behandlingen av metastaserad testikelcancer. Den vanligaste indikationen är förekomst av en retroperitoneal resttumör paraaortalt som mäter >10 mm i axiell diameter enligt utvärderande radiologi efter avslutad
kemoterapi för spritt nonseminom (så kallad post-kemo RPLND). Enligt SWENOTECAs vårdprogram (Swedish Norwegian Testicular Cancer Group) ska en unilateral RPLND rekommenderas om den retroperitoneala resttumören mäter 10–49 mm. Vid resttumörer ≥50 mm ska en bilateral utrymning utföras. Patienter med sena recidiv utan förhöjda tumörmarkörer kan vara aktuella för RPLND. Primär RPLND (utan föregående cytostatikabehandling) rekommenderas vid 1) markörnegativa nonseminom stadium IIA (retroperitoneal körtel <20 mm), 2) vid enbart teratom i den testikulära tumören och begränsad retroperitoneal lymfkörtelmetastasering, samt vid 3) malign transformation av teratom i testikeln utan tecken till spridning.
Komplexitet och svårighetsgrad av RPLND beror på flera olika faktorer. Patientfaktorer har betydelse (obesitas, annan samsjuklighet, tidigare bukkirurgi), liksom tumörfaktorer (histologi, metastasernas lokalisation och storlek, samt given kemoterapi). Traditionellt har ingreppet utförts transabdominellt via ett långt medellinjessnitt. Efter att tarmpaketet lösts från sin infästning nås retopertionealrummet och lymfkörtelstationer utmed aorta och vena cava nås. Ingreppet är i många hänseenden en kärlkirurgisk operation. Oftast är njurkärlen den kraniella begränsningen av körtelutrymningen, och uretärer den laterala. Ibland krävs dock att ytterligare områden utryms, exempelvis om tumören sträcker sig ovan njurkärlsnivå eller retrocruralt. När stora tumörmassor omsluter aorta och vena cava kan kärlkirurgiska rekonstuktioner eller organresektion krävas för att åstadkomma radikalitet.
Efter kemoterapi ses ofta en kraftigt inflammatorisk reaktion kring kärl och lymfkörtlar vilket försvårar resektionen och ökar komplikationsrisken. Den rapporterade frekvensen komplikationer vid post-kemo RPLND varierar stort i olika studier, mellan 2–32 procent2-4. Vanligast är ileus, blödning, retrograd ejakulation och lymfläckage/kyloascites. Den perioch postoperativa komplikationsfrekvensen är direkt kopplad till sjukhus- och kirurgisk volym3. Generellt ska primära RPLND ha en låg komplikationsfrekvens (<5 procent) medan post-kemo RPLND har inneboende egenskaper som ökar den förväntade komplikationsfrekvensen (10–15 procent).
