Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

Småskaligheten på Skellefteå Lasarett gör att vi kommer närmare patienterna

Småskaligheten på Skellefteå Lasarett gör att vi kommer närmare patienterna
Planen var att stanna något år eller två, för att sedan vända söderut igen. Drygt trettio år senare är kirurgen Jonas Holm fortfarande kvar på Skellefteå lasarett och tänker fortsätta så. Han trivs med småskaligheten.
– Även ett mindre sjukhus kan hänga med i utvecklingen av cancerbehandlingar, säger han. Och här känner jag att jag gör något konkret, att jag bidrar.

Hej Lena, hur har du det? Jag läser dina prover hela tiden. De står ju still, men du svarar väldigt bra. När Jonas Holm kommer fram till Lena Sjöström ser hon glad ut, där hon sitter med utsikt över en skogsbacke och får sin cellgiftsbehandling. Det var Jonas Holm som opererade henne när hon fick sin första bröstcancerdiagnos 1999. Sedan dess har hon varit här till och från genom åren för behandling av metastaser, och mest varje gång har hon träffat Jonas Holm.
– Ja, en del patienter följer man under lång tid.

”PATIENTERNA SOM EN FAMILJ”
Jonas Holm är överläkare och allmänkirurg, med bröstcancer som subspecialitet och med ansvar för cytostatikabehandlingen på kliniken. Bortsett från några år vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå har han arbetat här i Skellefteå under hela sin tid i yrket. Och en av fördelarna med att ha jobbat länge på ett och samma ställe är just detta att man får följa patienterna, tycker han. De tre sjuksköterskor som sitter bakom en glasvägg i det ljusa rummet och övervakar behandlingarna via sina datorer håller med. De har Planen var att stanna något år eller två, för att sedan vända söderut igen. Drygt trettio år senare är kirurgen Jonas Holm fortfarande kvar på Skellefteå lasarett och tänker fortsätta så. Han trivs med småskaligheten.

– Även ett mindre sjukhus kan hänga med i utvecklingen av cancerbehandlingar, säger han. Och här känner jag att jag gör något konkret, att jag bidrar. arbetat här i en lång rad år och hunnit känna många av patienterna väl.
– De blir som en familj, säger Ulrika Bergqvist, ansvarig sjuksköterska som varit här sedan 2010 och uppskattar att arbeta i en verksamhet där behandlingsmetoderna utvecklas i hög hastighet.

– När jag kom hit använde vi väl tre, max fem preparat, nu har vi tjugofem. Vilket givetvis inte är unikt för Skellefteå lasarett, men visar att även ett mindre sjukhus självklart hänger med i den ständiga utveckling som sker inom cancerbehandling, påpekar Jonas Holm.
– Vi måste ju hålla samma kvalitet och klass som de större sjukhusen, säger han.

Vilket i sin tur förstås innebär att vårdpersonalen måste förkovra sig kontinuerligt.

– Det är en av de svårare sakerna på ett mindre sjukhus, säger Jonas Holm, som i många år var verksamhetschef och alltså hade det övergripande ansvaret för att personalen fick den fortbildning de behövde.

Läs hela reportaget som PDF

Ny kunskap kommer att radikalt förändra behandlingen av metastaserad njurcancer

Ny kunskap kommer att radikalt förändra behandlingen av metastaserad njurcancer
Vid årets uro-onkologiska möte i Arild konstaterade professor Christian Beisland, urolog vid Haukeland Universitetssykehus i Bergen, att det inte finns konsensus för hur man följer upp patienter efter kurativt syftande behandling av njurcancer. Det är oklart vilken typ och frekvens av undersökningar man har nytta av. Det finns heller inte evidens för att uppföljning lönar sig. Annika Håkansson, docent och överläkare vid den onkologiska kliniken på Skånes Universitetssjukhus och ansvarig för njurcancerverksamheten vid kliniken i Lund och Malmö, hade en genomgång av nyligen publicerade studier som helt kommer att förändra behandlingen av metastaserad njurcancer.

Med det ursprungliga syftet att utöka samarbetet mellan urologer och onkologer i Sverige som arbetar med omhändertagande och behandling av patienter med urologiska tumörer hölls den 21:a uro-onkologiska uppdateringen om urologisk cancer år 2018 med fokus på njurcancer och peniscancer. Som tidigare år presenterades översikter inom aktuella och kontroversiella områden vilket med automatik utmynnade i intensiva diskussioner och givande dialog mellan svenska specialister. Nedan följer ett referat av två viktiga föredrag under mötet.

UPPFÖLJNING AV LOKALISERADNJURCANCER
– VARFÖR, HUR OCH FÖR VILKA PATIENTER?
Nyligen visade en genomgång av alla internationella riktlinjer för njurcancer att det inte föreligger konsensus för uppföljning av opererade patienter (Williamson et al, BJU 2016). Man kan konstatera att riktlinjer och uppföljningsstrategier varierar väsentligt, speciellt vad gäller frekvens och tidpunkt för bilddiagnostik. I många länder har olika uppföljningsprotokoll utvecklats som tar hänsyn till både patient- och tumöregenskaper. Det saknas generellt evidens för huruvida fördelarna med olika protokoll överväger potentiell risk/börda. Istället har de flesta rekommendationer godkända av nationella styrgrupper utvecklats genom paneldiskussion och inte bara tagit hänsyn till aktuell litteratur utan även beprövad erfarenhet och subjektiv bedömning av panelmedlemmar. Inte överraskande resulterar detta i stora skillnader mellan publicerade riktlinjer. Ovan gäller även våra egna och EAU:s riktlinjer och Christian Beisland ”var overbevist om at noen utsagn var skrevet av noen senior professorer over en øl i baren”. Variationen mellan, och låg evidens för, riktlinjer gör att i slutändan kommer intensitet och längd av uppföljning ske efter den enskilde urologens gottfinnande efter riskstratifiering av individuella patienter. Det är angeläget att utveckla kliniska rekommendationer som bygger på analys av hur sjukdomen progredierar och vad som är fördelaktigt för det medicinska utfallet. Beisland visade att i ett modernt patientmaterial är det ungefär 60 procent som genomför uppföljning enligt protokoll. 10 procent faller ifrån med recidiv, 10 procent går ur med annan sjukdom eller död och återstående 20 procent går på kontroller, men ”slarvigt”, och utanför riktlinjerna.

Christian Beisland är medförfattare till en helt nyligen utkommen artikel (Dabestani et al, Eur Urol. In press 2018). ”Long-term Outcomes of Follow- up for Initially Localised Clear Cell Renal Cell Carcinoma: RECUR Database Analysis”. Man har retropektivt samlat data från 1 889 konsekutivt opererade patienter utan metastaser från 12 centra i åtta europeiska länder. Man valde att starta från 2006, det vill säga i början av tyrosinkinaseran och avslutade 2011, vilket möjliggjorde ett minimum av fyra års uppföljning. RECUR är en något krystad akronym av den längre titeln “the euRopEan association of urology renal cell carcinoma guidelines panel Collaborative multicenter consortium for the studies of follow-Up and recurrence patterns in Radically treated renal cell carcinoma patients”.

De äldre prognostiska modellerna som UISS (UCLA integrated staging system for renal cell carcinoma) eller Leibovich-score stämmer ganska väl även i ett modernt patientmaterial, men är förmodligen dåligt kalibrerade då de är baserade på vanlig lungröntgen vid diagnos vilket missar en del fall som är metastaserade redan vid upptäckt.

Läs hela artikeln som PDF

Ingen förhöjd återfallsrisk i bröstcancer efter rekonstruktion med DIEP-lambå

Ingen förhöjd återfallsrisk i bröstcancer efter rekonstruktion med DIEP-lambå
Kvinnor som fått sitt bröst rekonstruerat med bukvävnad efter att ha opererats för bröstcancer har inte högre risk för återfall än kvinnor som inte genomgått bröstrekonstruktion. Det visar en ny studie från Karolinska Institutet. Området är omdebatterat och tidigare studier har pekat åt olika håll, skriver Hannah Adam, AT-läkare och doktorand, i en sammanfattning av studieresultaten som publicerats i British Journal of Surgery.

Bröstcancer är den vanligast förekommande cancerformen bland kvinnor i västvärlden1. Hos de flesta patienter kan kombinationen av onkologisk behandling och kirurgi verka i kurativt syfte. Avseende bröstcancerkirurgi genomgår patienterna idag generellt sett antingen bröstbevarande kirurgi eller konventionell mastektomi, med tillägg av axillkirurgi i olika alternativ, beroende på bland annat tumörens och bröstets storlek. Patienter som planeras för mastektomi bör informeras om bröstrekonstruktion som antingen kan ske i direkt anslutning till canceroperationen, så kallad primär rekonstruktion, eller vid en senare operation, så kallad sekundär rekonstruktion. Tidigare studier har visat att bröstrekonstruktion ger en bättre skattad livskvalitet jämfört med patienter som inte genomgår bröstrekonstruktion2. Studier visar även att de patienter som genomgått rekonstruktion med egen vävnad skattar högre avseende estetik, livskvalitet samt sexualliv jämfört med implantatbaserad rekonstruktion3. De hittills främst förekommande rekonstruktionstyperna är implantat-baserad rekonstruktion, rekonstruktion med autolog (kroppsegen) vävnad eller en kombination av båda metoderna. Såväl den implantat-baserade som den autologa bröstrekonstruktionen genomförs i allt större utsträckning idag, den autologa framförallt hos de patienter som erhållit radioterapi. Den vanligast förekommande sekundära autologa bröstrekonstruktionen i Sverige idag är den som använder Deep Inferior Epigastric Perforator lambå (DIEP). Metoden beskrevs för första gången år 19944 och innebär en fri förflyttning av subkutan fett- samt hudvävnad från buken för att rekonstruera bröstet. Operationen görs med hjälp av mikrokirurgisk teknik.

KAN LEDA TILL PROGRESSION
Vävnadstrauman, till exempel större kirurgi dit DIEP borde kunna räknas, misstänks kunna leda till sjukdomsprogression och en ökad risk för återfall genom aktivering av dolda mikrometastaser, via bland annat frisättning av tillväxt- samt immunomodulerande faktorer5. Tidigare studier har rapporterat tvetydiga resultat och slutsatser har därför varit svåra att dra på grund av heterogenitet bland kohorterna och avsaknad av kontrollgrupper för jämförelse. I den aktuella studien undersöktes risken för recidiv samt död i bröstcancer hos kvinnor som har genomgått DIEPrekonstruktion med det primära utfallsmåttet bröstcancerspecifik överlevnad. Andra utfallsmått som studerades i studien var total samt sjukdomsfri överlevnad. För att utvärdera recidivrisken designades en retrospektiv matchad fall-kontroll-studie som inkluderade samtliga bröstcancerpatienter som genomgått bröstrekonstruktion med DIEP-lambå på kliniken för Rekonstruktiv Plastikkirurgi vid Karolinska Universitetssjukhuset mellan år 1999– 2013 (254 fall). Till varje fall matchades upp till fyra kontroller som var bröstcancerpatienter opererade med mastektomi utan att ha genomgått sekundär bröstrekonstruktion (729 kontroller). Matchningskriterier var tumörstadium, lymfkörtelstatus, operationsår och ålder vid bröstcanceroperation samt huruvida neoadjuvant behandling hade erhållits. Tumördata erhölls primärt från nationella bröstcancerregistret. Vid bilaterala ingrepp betraktades varje rekonstruktion som ett separat fall vid undersökning av sjukdomsfri överlevnad, medan bröstcancerspecifik överlevnad samt total överlevnad beräknades per individ.

Läs hela artikeln som PDF

Så kan du hantera rädsla

Så kan du hantera rädsla
Ett av de mest destruktiva mänskliga fenomenen är rädsla. Naturligtvis har rädslan haft ett överlevnadsvärde så att våra förfäder skyddade sig från faror genom att fly eller genom att gömma sig. För ett barn är rädslan fortfarande viktig, men ju äldre vi blir desto mer skadlig blir den.
Det måste dock inledningsvis understrykas att ordet rädsla inte har någon skarp definition, vilket gör att vi använder ordet i många olika situationer. ”Jag är rädd om dig” betyder exempelvis att ”jag vill dig allt väl” eller möjligen att ”jag vill beskydda dig från faror.” I den betydelsen är naturligtvis rädd och rädsla egentligen mycket positiva ord. Min professor under medicinstudierna på kursen i öron-näsa-hals hade ett standarduttryck – sagt på bredaste skånska – ”Man skall vara rädd om sina patienter.” Det bör väl snarast uttolkas som att man skall se till att det man gör för sina patienter på hippokratiskt sätt innebär att man inte ska skada utan göra gott. Han hade säkert våldsamt rätt, eftersom talesättet också innefattade en stor omtanke om de enskilda patienterna. Ovanstående rädslor är således positiva och eftersträvansvärda, men det finns andra rädslor som bara är destruktiva:
• Rädsla för patienter
• Rädsla för kollegor

RÄDSLA FÖR PATIENTERNA
Som läkare har vi fått en fantastisk utbildning, där grunden hela tiden är att vi ”är till för patienterna.” Själva orsaken till att vi har utbildade läkare i vårt samhälle är att det finns människor som drabbats av sjukdom och lidande och att det finns medel och metoder som kan avhjälpa det onda. Vi är utbildade för att ta vara på denna kunskap. I det skall vi vara professionella.

Läs hela artikeln som PDF

Reflektion i tiden – patientperspektiv

Jag var ung, nyutexaminerad klasslärare, studerade utvecklingspsykologi och tävlade i halvmaraton. Jag hade livet framför mig och det jag älskade mest var träning och tävling. En solig höstdag 2008 kom startskottet till min cancerresa. Ett telefonsamtal från studenthälsovården som ville att jag skulle komma på en vanlig hälsokontroll. Jag fick en tid veckan därpå. Allt var okej, men när hon kände på magen blev hon lite fundersam och skickade mig vidare till läkare som i sin tur skickade mig till en gynekolog. Där fick jag veta att jag hade en stor cysta på ena äggstocken, att det skulle bli operation, men att den var godartad. Jag blev opererad och allt var bra. Men patologsvaren visade någonting helt annat. Jag hade en väldigt ovanlig form av äggstockscancer, kallad dysgerminom, som endast drabbar kvinnor under 30 år. Nu blev det en omfattande operation, men jag behövde inga ytterligare behandlingar utan fick börja rehabilitera mig. Ett halvt år efter detta fick jag smärtor i nedre delen av ryggen. Jag åkte till akuten och på ultraljudet visades en stor tumör på ena njuren. Det blev en omfattande operation där man tog bort hela njuren. Efter det fick jag cytostatika, en BEP-kur, som gjorde mig sängliggande och jag behövde hjälp med allting, klarade ingenting själv.

Läs hela artikeln som PDF

Forskarporträtt Ulla Strömberg

Forskarporträtt Ulla Strömberg – Möt Hematologen som gått den långa vägen till forskning om läkemedelsresistens
Redan som liten dalkulla i Mora kände hon starkt att hon i framtiden ville arbeta med något som verkligen kunde hjälpa människor. Och det har hematologen och forskaren Ulla Strömberg på Akademiska sjukhuset i Uppsala sannerligen hunnit göra vid det här laget. Hon brinner för sin forskning kring KML, kronisk myeloisk leukemi, och det är patienterna som har platsen närmast hjärtat.

Är dalkullor måhända kända för att vara ovanligt gladlynta? Det är inte utan att den tanken infinner sig under en intervju med Ulla Olsson Strömberg. Hon utstrålar en genuin värme och har hela tiden nära till både leenden och skratt. Det är inte svårt att förstå att detta är en person som är mycket uppskattad av både patienter och kollegor. Hennes väg fram till dagens position som överläkare och forskare inom hematologi har varit lång och målmedveten men inte alldeles spikrak eller självklar.

– Jag visste tidigt i livet att jag ville göra något meningsfullt och funderade på att utbilda mig till läkare. Men eftersom jag inte var helt övertygad om att det var rätt val och utbildningen ju är så lång läste jag först till sjuksköterska, för att känna efter om ett arbete i vården var något för mig. Redan när jag under gymnasietiden pryade på sjukhuset i Mora upptäckte jag att jag stortrivdes i sjukhusmiljön. Och det gäller i allra högsta grad fortfarande, trots att jag har arbetat här i 23 år nu, säger hon med ett stort leende.

VILLE TA EGET ANSVAR
Hon arbetade som sjuksköterska på Akademiska under några år, bland annat på kirurgen och neurokirurgen, men kände ganska snart att det var dags att gå vidare.

– Jag längtade efter att få ta fullt eget ansvar och ville förkovra mig ytterligare och sökte därför in på läkarutbildningen 1986. Och här kommer en historia som heter duga för alla som inte tror på ödet eller slumpen.
– Det visade sig att jag hade kommit in som allra sista reserv men om ingen hade svarat i den gemensamma telefonen i studentkorridoren just den här dagen hade platsen gått till någon annan, berättar hon och ryser lite vid minnet.

Rena turen eller ödet? Det spelar mindre roll. Helt klart är att Ulla Olsson Strömberg nu hade hamnat på rätt livsspår. Hon gjorde sin AT-tjänstgöring i Värnamo och tiden där kom att prägla hennes karriär.
– Det var en väldigt speciell, religiös anda där men jag fick ta mycket eget ansvar och det var överläkaren Leif Engqvist som gjorde att jag blev mycket intresserad av hematologi. Från början hade jag sneglat lite på kirurgi men jag insåg tidigt att det inte passade mig.

Efter några år i Värnamo sökte hon sig till hematologen i Uppsala för sin ST-utbildning.

Läs hela artikeln som PDF

Selenproteiner

Ny möjlig princip för cancerterapi via hämning av speciella selenproteiner
En ny koppling mellan selen och cancer kan komma att ligga till grund för utveckling av nya former av behandling som kan komplettera dagens cancerterapier. Det gäller nyligen publicerade resultat om hämning av särskilda selenproteiner och molekylerna undersöks nu vidare som möjliga kandidater till nya cancerläkemedel. Det skriver professor Elias Arnér, Avdelningen för Biokemi, Medicinsk Biokemi och Biofysik vid Karolinska Institutet.

Mineralämnet selen upptäcktes av den svenske kemisten och läkaren JJ Berzelius för ganska precis 200 år sedan. Idag är selen känt som ett livsnödvändigt spårämne som fungerar som ”antioxidant” hos människor. Det finns också mycket forskning som visar på samband mellan intag av selen och utveckling av cancer. Orsakssambanden mellan selen och cancer är dock mycket komplicerade och selen kan skydda mot uppkomst av cancer samtidigt som selen kan påskynda tillväxt av en befintlig tumör. Effekterna av selen beror också på mängden av selen, samt vilken form av selen som intas. Ny forskning visar nu på ytterligare en koppling mellan selen och cancer, genom att små molekyler som hämmar aktiviteten hos ett selenberoende enzym (TXNRD1) visats fungera som cancerläkemedel i möss, utan att terapi med dessa molekyler visar några tecken på giftiga sidoeffekter i normal vävnad. Det är därmed möjligt att dessa molekyler kan tänkas vidareutvecklas till nya typer av läkemedel för cancerbehandling.

KOMPLICERAT SAMBAND MED CANCER
Selen är ett grundämne som återfinns i jorden i varierande mängder, med vissa områden bland annat i Skandinavien och centrala delar av Kina uppvisande mycket låga nivåer. Epidemiologiska data framförallt från Kina visar att vissa
sjukdomar kan kopplas till för lågt selenintag, exempelvis särskilda former av hjärtmuskelsjukdom (Keshans sjukdom) eller broskmissbildning (Kashin- Becks sjukdom). Kopplingar till cancer har också diskuterats under lång tid, men där är orsakssambanden komplicerade. Mycket förenklat kan det sammanfattas som att låga nivåer av selen kan öka risken för uppkomst av cancer på grund av ökade risker för mutationer, medan höga nivåer av selen kan öka tillväxten av en cancertumör som trots allt etablerats, genom att selenet används som ”antioxidant” av cancercellerna för att skydda dem och därmed ökar cancercellernas egen överlevnad. Väldigt höga nivåer av selen, särskilt i form av selensalter, kan dock direkt döda cancerceller genom att selen vid höga halter blir giftigt och verkar vara särskilt giftigt mot cancerceller. Dessa komplicerade samband mellan selen och cancer sammanfattas förenklat i Figur 1.

 

Läs hela artikeln som PDF

Lokalablation av tumörer – minskar lidande och räddar liv

Lokalablation av tumörer – minskar lidande och räddar liv
Nu har över 1 000 behandlingar utförts med ablationsteknik där primärtumörer och metastaser ”värms bort” med hjälp av avancerad röntgenteknik och mikrovågor. Utvecklingen har gått snabbt framåt och flera olika forskningsprojekt pågår där vi ganska snart kommer att se resultat, skriver docent Jacob Freedman, överläkare vid Danderyds Sjukhus. Han är en av initiativtagarna till att implementera och utveckla tekniken både i Sverige och i samarbete med andra sjukhus i Europa.

I en avlägsen forntid, anno 2012, togs ett gräsrotsbeslut mellan leverintresserade kirurger i Stockholm att samla ablationsbehandlingar av levertumörer till Danderyds Sjukhus. Vi kom överens om att göra så eftersom den starka centraliseringsvågen hade sköljt med sig i princip all övre gastrointestinal cancerkirurgi till Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge varvid en kapacitetsbrist blev uppenbar där och en verksamhetsbrist uppenbar på DS. Beslutet kom att få stöd hela vägen upp i landstingsorganisationen och bli lite av ett referensexempel att visa upp för att illustrera ett gott samarbetsklimat. Ablationsverksamheten passar bra in i kirurgklinikens minimalinvasiva ambitioner och vi hade redan en hel del erfarenhet i ämnet, bra kontakter med industrin och modern utrustning för ändamålet. Under åren som gått har verksamheten fått status som prioriterad inom sjukhuset och har slutligen landat i knät på verksamhetschefen på röntgen, enär en majoritet av alla behandlingar idag utförs perkutant. Aktiv forskning bedrivs och för närvarande är tre doktorandprojekt igång samt flera multinationella studier.

År 2016 utfördes 324 perkutana, 117 öppna och 26 laparoskopiska leverablationer i Sverige enligt Socialstyrelsens öppna databas. Av dessa utfördes 186 (57 procent av rikets) perkutant och samtliga laparoskopiska på DS. Vi hjälper kollegor på samtliga universitetskliniker med enstaka specialfall eller med att avhjälpa kötider. Verksamheten fortsatte att växa 2017 (figur 1) och vi har nu utfört mer än 1 000 behandlingstillfällen. Under det senaste decenniet har leverkirurgin ökat kraftigt, mest till följd av resektioner av metastaser från kolorektal cancer, men i kölvattnet av detta även för andra metastaser och primära tumörer. Tekniska framsteg har gjort att man med låg morbiditet och mortalitet kan avlägsna allt större delar av levern. Fokus har helt skiftat från tumörrelaterade faktorer som antal och storlek till möjligheten att ha kvar en tillräckligt stor fungerande levercellsmassa. I en frisk lever betyder det att cirka 25 procent av levervolymen skall vara kvar när resektionen eller resektionssekvensen är klar. Vid en sjuk lever behövs en betydligt större marginal (40–60 procent). Det har också klart visats att upprepade behandlingar ökar överlevnaden och det blir då också viktigt att redan från början planera för möjligheten till flera ingrepp, då cirka hälften av alla patienter med levermetastaserad kolorektal cancer kommer att få leverrecidiv. Samma sak gäller i princip för primär levercancer men här begränsas ofta resektionsmöjligheten av cirrhosgrad. Ett högt portatryck omöjliggör i princip större resektionskirurgi. När gränserna för kirurgi skjuts framåt uppstår behov av alternativa tekniker för att uppnå tumörfrihet, och när man släppt tanken på stor kirurgi med breda marginaler och accepterat minimal kirurgi med små marginaler för att optimera förutsättningarna för framtida resektionsbehov har ablationsbehandlingen upplevt en renässans.

Läs hela artikeln som PDF

Nationellt ansvar kan göra Sverige ledande inom cancer

Nationellt ansvar kan göra Sverige ledande inom cancer
Vi behöver ett nationellt ansvar över hela cancerområdet. Vi behöver samla klinisk forskning och utveckling, diagnostik, cancervård och uppföljning till en helt integrerad vård för Sveriges cancerpatienter. Vi menar att Sverige har alla förutsättningar för att bli ledande inom såväl cancerforskning som cancervård, men då måste vi få till en nationellt sammanhållen struktur. Inom cancerområdet står Sverige nu vid ett vägskäl. Vi har en starkt regionaliserad sjukvård där många landsting och regioner är för små för att fullt ut kunna möta den medicinska utvecklingen, och det är samtidigt inte längre aktuellt med en region reform för att skapa större regioner. Satsningen på regionala cancercentrum (RCC) är bra, men vi menar att det inte räcker. Det skriver Thomas Wahlgren, koordinator för Nätverket för en Nationell Canceragenda, representant för LIF och medicinsk direktör, onkologi, på Pfizer.

Sverige har alla förutsättningar för att bli internationellt ledande inom cancervård och cancerforskning. Men för att det ska förverkligas krävs ett starkare och tydligare nationellt ansvar. Det menar Nätverket för en Nationell Canceragenda, som samlar företrädare för patienter, sjukvård, forskning och näringsliv inom cancer. Nätverket bildades för några år sedan mot bakgrund av den revolution som pågår inom cancerområdet. Medicinska genombrott och förbättrad diagnostik ger i snabb takt allt bättre behandlingsmöjligheter för svårt cancersjuka patienter. Och forskningsinvesteringarna inom cancerområdet fortsätter att ligga på mycket höga nivåer.

HALKAT EFTER I KLINISK FORSKNING
Sverige kan fortfarande visa upp vårdresultat som är i internationell toppklass, exempelvis vad gäller femårsöverlevnad i olika cancersjukdomar. Men samtidigt har vi under en längre tid halkat efter vad gäller deltagande i klinisk forskning. Detta ger i sin tur negativa följdverkningar i form av att svenska cancerläkare riskerar att tappa viktig kunskap, samt att det tar längre tid innan svenska cancerpatienter får ta del av nya innovationer. Nätverket för en Nationell Canceragenda är ett löst sammanhållet nätverk där de ingående organisationerna driver sina respektive ståndpunkter i olika frågor. Det som är förenande är synen på att Sverige behöver mer av nationell styrning och nationellt ansvar inom cancerområdet. Det strategiska forskningsområdet SFO Cancer, Strat-Can vid Karolinska institutet, har ett övergripande ansvar för cancerforskningen inom KI. Syftet är att stärka cancerforskningen, förbättra prognostik och behandlingsprediktion och öka tillgången på attraktiva behandlingsstrategier inom precisionsmedicin, syftande till förbättrad prognos och livskvalitet.

– En ökad nationell samordning av svensk cancerforskning kan skapa nya möjligheter. Starka gemensamma resurser i form av infrastrukturer och provsamlingar kan göra svenska forskningsmiljöer till mer attraktiva partners för internationella samarbeten med akademiska och kommersiella partners. En samsyn från många parter, inklusive sjukvård, akademi och patientorganisationer bör ge extra kraft till dessa initiativ, säger Arne Östman, professor i molekylär onkologi vid Karolinska Institutet och representant för StratCan i Nätverket för en Nationell Canceragenda.

Läs hela artikeln som PDF

Tumörheterogenitet – en utmaning för både diagnostik och behandling

Tumörheterogenitet – en utmaning för både diagnostik och behandling
En ny studie kring spridningsvägar för bröstcancer visar att metastaser sprider sig vidare från det första organet till andra organ i nästa steg. I vissa fall rör sig om en tidig explosion av cancerceller från brösttumören som ger upphov till metastaser i flera olika organ på en gång. Ett viktigt fynd var att metastaserna i lymfkörtlarna i armhålan inte verkar sprida sig vidare till andra organ. Även om dessa metastaser kan visa hur aggressiv cancern är, är det inte de som orsakar spridningen, skriver docent Johan Hartman vid Institutionen för onkologi-patologi vid Karolinska Institutet.

Bröstcancer uppvisar stora skillnader i prognos och behandlingsrespons mellan olika patienter. Det gäller även tumörer som förefaller vara morfologiskt identiska i mikroskopet. Tumörstorlek och antal lymfkörtelmetastaser i axillen är de starkaste prognostiska faktorerna. Skillnader i behandlingsrespons mellan olika patienter kan delvis förklaras av skillnader i biomarköruttryck mellan olika tumörer. I rutindiagnostiken av bröstcancer undersöks fyra proteiner med immunhistokemi; östrogenreceptorn (ER), progesteronreceptorn (PR), Her2 och proliferationsmarkören Ki671.

OJÄMNT FÖRDELADE UTTRYCK
Uttrycket av dessa biomarkörer tillsammans med tumörstadium och övriga kliniska faktorer lägger sedan grunden för den onkologiska behandling som patienten erhåller. Men biomarköruttryck kan också vara ojämnt fördelade inom en tumöryta där vissa regioner har starkt uttryck och andra helt saknar uttryck. Biomarkör-heterogenitet går ofta hand i hand med den morfologiska heterogenitet som patologer ofta påvisar i tumören. Vissa regioner kanske har en klassisk
körtelbildande (duktal) morfologi medan andra uppvisar en gles, infiltrativ (lobulär) morfologi. Proliferationsmarkören Ki67 är kritiskt viktig för att dela in bröstcancer i subtyper men uppvisar nästan alltid heterogenitet med så kallade ”hot-spots” där proliferationen kan vara 10-tals gånger starkare än inom andra regioner. PR uppvisar ofta heterogenitet och även ER uppvisar emellanåt heterogenitet inom tumören vilket i så fall påverkar prognosen negativt2. Her2-uttrycket är i de allra flesta tumörer förvånansvärt homogent men undantag förekommer där endast fläckar av tumören har Her2- amplifieiring, och i dessa fall kan det vara ytterst svårt att förutsäga patientens nytta av anti-Her2-behandling. Vid tveksamma fall utförs alltid in situ-hybridisering för att räkna antalet Her2-kopior per cell.

Läs hela artikeln som PDF

Starka och ärliga berättelser fokus i satsningen på en podd om cancer

Starka och ärliga berättelser fokus i satsningen på en podd om cancer
Arbetet med En podd om cancer har lärt sjuksköterskan Lotten Blomqvist att våga ställa precis vilka frågor som helst – och hittills har ingen gäst avböjt att svara. Här berättar hon om bakgrunden till satsningen, vad hon själv lärt sig och vikten av att låta tankar och känslor i själva samtalet vara det centrala i podden.

Våren 2016 kom Hans Hägglund, verksamhetschef för blod- och tumörsjukdomar på Akademiska sjukhuset i Uppsala, med ett förslag. Sjukhuset skulle starta en podcast om cancer. Vid tidpunkten för idén fanns inga podcasts inom ämnet, men en mängd andra populära podcasts inom hälsa och sjukvård. Cancerrådet i Uppsala stöttade idén, och kompetenta personer från kommunikationsavdelningen på Akademiska sjukhuset var intresserade av att arbeta med projektet. Som samordnare för Cancerrådet, och med en bakgrund som sjuksköterska inom onkologin, nappade jag direkt på frågan om jag ville följa med på en
heldags inspiration och föreläsningar i ämnet ”hur man startar en podcast”. Jag och två personer från kommunikationsavdelningen åkte på inspirationsdagen och blev genast övertygade om att detta skulle kunna vara något för oss. Till en början var vi kluvna till vad programledaren skulle ha för bakgrund. Skulle det vara en journalist med kunskap och erfarenhet av intervjuteknik, eller skulle det snarare vara någon med vård- eller medicinbakgrund? Som sjuksköterska på onkologen hade jag förstås erfarenhet av att samtala med svårt sjuka patienter, men inte med mikrofoner och manus och inte inför publik. Vi bestämde oss för att låta mig pröva, och jag kände mig ärad och förväntansfull inför uppdraget.

Läs hela artikeln som PDF

Rädsla hos patienter med tyreoideacancer måste tas på större allvar

Rädsla hos patienter med tyreoideacancer måste tas på större allvar
Rädslan för återfall är lika vanlig hos patienter med tyreoideacancer som hos andra cancerpatienter med betydligt sämre prognos. Oron ger både en försämrad livskvalitet och är också en källa till ångest. Denna oro kan förvärras av att patienterna fått höra att de har en ”snäll cancer”, vilket gör att deras rädsla och ångest inte tas på allvar. Det är viktigt att fånga upp patienternas upplevelser och istället för att prata om en ”snäll cancer” kan ordet lågriskcancer användas. Att erbjuda psykosocialt stöd även vid tyreoideacancer är oerhört viktigt, då många patienter kan ha blivit negligerade vid diagnos till följd av den goda prognosen. Det skriver Christel Hedman, överläkare vid Stockholms Sjukhem, i en översikt av en studie som kan komma att ändra praxis av omhändertagandet vid tyreoideacancer.

Tyreoideacancer utgör endast cirka en procent av alla cancerfall i Sverige, men är en av de snabbast ökande cancerformerna i Sverige och i hela världen. Ungefär 75 procent är kvinnor och medelåldern vid insjuknandet är omkring 50 år, alltså betydligt lägre än vid de allra flesta cancersjudomar. Tyreoideacancer indelas i fyra subgrupper; papillär, follikulär, medullär och anaplastisk. De två vanligaste typerna, papillär och follikulär, utgör tillsammans differentierad tyreoideacancer (DTC). Medullär tyreoideacancer skiljer sig från DTC då tumörcellerna utgår från C-cellerna och den anaplastiska tyreoideacancern är den mest aggressiva av alla solida tumörer. Alla studier i denna avhandling baseras på patienter med DTC, eftersom de andra typerna av tyreoideacancer skiljer sig avsevärt från DTC både vad gäller prognos och behandling. Prognosen vid tyreoideacancer är god, med en total överlevnad på över 90 procent och i kombination med tidigt insjuknande ger detta en ökande prevalens. Idag lever mer än 8 000 personer med diagnosen tyreoideacancer i Sverige. Behandlingen av tyreoideacancer består oftast av total tyreoidektomi och lymfkörtelutrymning när detta är indicerat. Hemityreoidektomi kan vara aktuellt vid mindre tumörer utan lymfkörtelmetastaser. Som adjuvant behandling ges ofta radioaktivt jod, vars syfte är att avlägsna eventuella kvarvarande cancerceller och minska risken för recidiv. Efter tyreoidektomi krävs livslång medicinering med tyroxin. Högre dos tyroxin för att supprimera TSH till <0,1 är ofta indicerat de första åren efter diagnos för att minska risken för recidiv. Vid spridd sjukdom är TSH-suppression indicerat och som onkologisk behandling kan både radiojod och tyrokinasinhibitorer vara aktuella. Den initiala behandlingen av tyreoideacancer har relativt få biverkningar, jämfört med behandling av andra cancersjukdomar. Då prognosen är god och behandlingen relativt skonsam förväntas sjukdomen ha en liten inverkan på patienternas livskvalitet.

Läs hela artikeln som PDF

ÖSTROGEN får neuroblastomceller att mogna ut och minskar tumörtillväxt

ÖSTROGEN får neuroblastomceller att mogna ut och minskar tumörtillväxt
Det kvinnliga könshormonet östrogen kan spela en viktig roll i barncancerformen neuroblastom. Laboratorieförsök visar att östrogenbehandling och överuttryck av östrogenreceptorn får elakartade neuroblastomceller att mogna ut till mer normala, nervcellsliknande celler. Studien, som publiceras i PNAS, ger hopp om nya behandlingsmöjligheter. Ett viktigt fynd var att inte endast östrogenreceptorn, ERα, utan även flera andra NHR (kärnhormonreceptorer), inklusive GR (glukokortikoidreceptorn), är kopplade till en gynnsam neuroblastomsjukdom, skriver professor Marie Arsenian-Henriksson och hennes medarbetare Johanna Dzieran och Aida Rodriguez Garcia vid Institutionen för mikrobiologi, tumör-och cellbiologi (MTC)
vid Karolinska Institutet.

Det sympatiska nervsystemet är en del av det autonoma nervsystemet som reglerar kroppens och organens omedvetna funktioner (exempelvis hjärtfrekvens). Som en del i det perifera nervsystemet är sympatiska nervceller och ganglier lokaliserade utanför det centrala nervsystemet som består av hjärnan och ryggmärgen. Neuroblastom (NB) är en tumörsjukdom som drabbar små barn och som utvecklas från prematura celler i det ännu outvecklade sympatiska nervsystemet. Denna form av cancer kan uppträda i många olika varianter, ifrån godartade tumörer (lågrisk NB) med mycket goda överlevnadschanser, till väldigt aggressiv och spridd sjukdom (högrisk NB), där behandlingsmöjligheterna idag är begränsade. MYCN-proteinet hör till MYC-familjen av proteiner som är viktiga för alla cellers förmåga att dela sig och som ofta förekommer i alltför höga nivåer i olika cancerformer. Omkring 25 procent av NB har fler än två kopior av MYCNgenen per cell – faktum är att de kan härbärgera 10 till 80 kopior. Detta fenomen kallas genamplifikation och amplifikation av MYCN är förknippad med aggressiva tumörer och dålig prognos för NB-patienter 1(Matthay 2016).

FÖRHINDRAR SPECIALISERING
I ett nervsystem som ännu är under utveckling kan förhöjda nivåer av MYCN-proteinet förhindra utvecklingen av specialiserade nervceller (via en process som kallas neuronal differentiering) från omogna, mindre specialiserade och mer mobila prekursorceller 2(Knoepfler, 2002). Tillsammans med ytterligare gendefekter kan detta resultera i utveckling av högrisk NB. Vår forskargrupp har tidigare visat att MYCN med hjälp av en liten RNA-molekyl (miR-18a) orsakar reducerade nivåer av östrogenreceptor alfa-proteinet (ERα). Vidare fann vi att en ökning av ERα-nivån, eller en minskning av miR-18a-nivån, kan inducera en partiell utmognad av MYCN-amplifierade NB-celler till neuronliknande celler med en samtidig blockering av celldelning. Dessa resultat indikerar att ERα kan mediera en tumörhämmande effekt i NB 3(Loven et al, 2010). Detta är förvånande, då ERα är starkt associerad med tumörtillväxt (celldelning) i andra cancerformer, såsom bröstcancer 4(Munoz 2015).
Målet med den aktuella studien 5(Dzieran et al, 2018) var att förstå varför och hur ERα har en tumördämpande effekt i NB-celler. När vi tog oss an frågeställningen genomförde vi både in vitro-studier, det vill säga experiment under kontrollerade former utanför en levande organism, och dessutom in vivo-studier i möss. I vårt fall använde vi NB-cellinjer som isolerats från NB-patienters tumörer och som kan dela sig under lång tid i cellodlingar. Dessa experiment möjliggjorde att a) på artificiell väg (knockdown) sänka nivåerna av miR-18a eller öka (överuttrycka) nivåerna av ERα, och b) aktivera eller inhibera exempelvis östrogenreceptor alfa och de signalvägar som den i sin tur kontrollerar. Vår cellmodell var den så kallade SK-N-BE(2)-cellinjen
som etablerats från en metastas hos en tvåårig pojke med malign MYCN-amplifierad NB. SK-N-BE(2) celler har en immatur (omogen) fenotyp (utseende) men kan fås att bilda neuronalliknande nätverk med hjälp av vissa behandlingar, exempelvis retinolsyra.

Läs hela artikeln som PDF

Första utvärderingen av Cancerkompisar.se VÄRDEFULLT OCH FLEXIBELT

Första utvärderingen av Cancerkompisar.se VÄRDEFULLT OCH FLEXIBELT
Cancerkompisar.se är ett dygnet runt-öppet onlineforum där närstående får kontakt med varandra. Här erbjuds ett unikt närståendestöd i form av matchning med närstående som upplever eller har upplevt samma situation. När den första utvärderingen genomförts står det klart att satsningen upplevs som ett viktigt stöd som finns tillgängligt närsomhelst på dygnet. Men närstående behöver också andra typer av support, som ökad kunskap och professionellt stöd. Det skriver Magdalena Andersson och Christina Landegren, båda verksamhetsutvecklare vid RCC Syd.

Cancersjukdom påverkar inte bara den drabbade utan har också stora konsekvenser för närstående bland annat avseende ekonomi, det egna arbetet, ansvar för barn och familj samt hur man bäst skall stötta den sjuke. Det är fysiskt och psykiskt
påfrestande att som närstående vårda en cancerpatient och stödet behöver individanpassas samtidigt som utbudet är begränsat.
Att ge stöd till en sjuk person och dennes närstående är något som vi tänker är självklart. I 5 kap.10 § socialtjänstlagen (2001:453), SoL, står det att socialnämnden ska erbjuda stöd för att underlätta för de personer som vårdar en närstående som är långvarigt sjuk eller äldre, eller som stöder en närstående som har funktionshinder. Det vill säga det är inte så tydligt vilken typ av stöd som närstående kan förvänta sig, trots att det är en viktig del i helheten av vården. Likaså är det kanske inte så anmärkningsvärt att både typ av stöd och tillgänglighet av stöd varierar mellan kliniker och landsting inom sjukvården. Bland nya möjligheter finns närståendestöd på internet.

UTVÄRDERING OCH FORSKNING
Sedan 2014 finns webbforumet www. cancerkompisar.se1. På webbplatsen erbjuds ett forum för att skriva inlägg, dela erfarenheter och kommentera andras inlägg samt en möjlighet att bli ”matchad” till en så kallad ”cancerkompis” i samma situation. Cancerkompisar. se vill erbjuda användarna möjligheten att dela tankar och erfarenheter och öka känslan av gemenskap och delad erfarenhet. Cancerkompisar.se har idag2 ca 5 800 aktiva användare och sammanlagt nästan 340 000 meddelanden och kommentarer. Cancerkompisar. se har utvecklats under åren, men har tidigare inte utvärderats. Under 2016 påbörjades ett samarbete mellan Regionalt Cancercentrum Syd (RCC Syd) och Cancerkompisar.se i syfte att undersöka stöd till närstående. Cancerkompisar.se önskade att få sin verksamhet utvärderad och RCC Syd att söka fördjupad kunskap kring
närståendes situation. Utöver utvärdering av Cancerkompisar.se lade RCC Syd till frågor kring närståendes insatser, konsekvenser, behov och hur man upplever att vara närstående till en cancerdrabbad3. I denna artikel presenteras vad utvärderingen visade. Utvärderingen genomfördes genom en enkätstudie samt sju fokusgruppsintervjuer.

Läs hela artikeln som PDF

ONKOLOGKLINIKEN PÅ LÄNSSJUKHUSET RYHOV

ONKOLOGKLINIKEN PÅ LÄNSSJUKHUSET RYHOV
En ekonomi i balans. Ingen personalbrist. God tillgänglighet. Lagom stort. Goda medicinska resultat och toppmodern teknisk utrustning. Årets bästa mellanstora sjukhus fyra år i rad. Det må låta som skryt men på Onkologkliniken på Länssjukhuset Ryhov i Jönköping, värd för årets Onkologidagar, har man ovanligt mycket att vara stolt över.

Fram till mitten av 80-talet hade namnet Ryhov i utkanten av Jönköping en obehaglig och lite skrämmande klang för många i norra Småland trots sjukhusets natursköna läge. Mellan 1934 och fram till öppnandet av det nya länssjukhuset 1988 var Ryhov ett stort mentalsjukhus och förr i tiden var dessa inrättningar, säkert med all rätt, både beryktade och fruktade.

Idag är Ryhov ett dynamiskt och expansivt länssjukhus och i de ljusa, låga och moderna byggnaderna där omkring 3 500 personer arbetar idag är det svårt att se ett enda spår från den tid då man vårdade/låste in mentalt sköra människor här. När det nya Ryhov byggdes var mottot att detta skulle vara ett sjukhus anpassat för patienten, inte tvärtom, och det känns verkligen som ett ovanligt människovänligt, lagom stort sjukhus. För den som vill lära sig mer om områdets historik och samtidigt ägna sig åt lite friskvård finns sedan några år den cirka tre kilometer långa Natur- och kulturstigen Slingan. Utmed stigen finns skyltar som berättar om Ryhovs långa och dramatiska historia som sträcker sig tillbaka till 1500-talet. Dessutom finns det konstverk, skulpturer och växtlighet att vila ögonen på. Onkologkliniken är en länsklinik med ett upptagningsområde som omfattar omkring 353 000 människor. Antalet nya cancerfall i Jönköpings län är cirka 2 500 per år. På kliniken där omkring 135 människor arbetar behandlas all slags cancer hos vuxna, förutom gynekologiska tumörer och hematologisk cancer.

Här finns en mottagning, dagvårdsbehandling, strålbehandling, vårdavdelning, onkogenetisk mottagning, klinisk prövningsenhet och en avdelning för sjukhusfysik. Under ledning av verksamhetsutvecklaren Eva Ulff inleder vi vårt besök på strålbehandlingsavdelningen, en av de enheter man är stolt över. Här finns sedan 2016 tre strålbehandlingsapparater, alla med vackra stjärnnamn som Nova, Stella, och Vega, framröstade av personalen.

– I år kommer sjukhuset att få hit en ny PET/CT-kamera, som kommer att korta väntetiderna i utredningsfasen, berättar Eva Ulff. nervösa inför strålbehandling, säger Ida Lalander som har arbetat här i 2,5 år och tycker det är ett jättespännande jobb.
– Det händer så mycket inom tekniken hela tiden att vi ständigt måste vara ”på tårna” och hålla oss ajour. Och ju mer vi utvecklar oss tekniskt, desto bättre behandling kan vi ge patienterna.

Läs hela reportaget som PDF

HLF-genen skyddar blodstamceller genom att bevara dem i vila

HLF-genen skyddar blodstamceller genom att bevara dem i vila
HLF är en viktig regulator av blodstamcellsfunktion och kan ge värdefull information om hur stamceller regleras normalt, men även vid uppkomst av leukemi. Det skriver Mattias Magnusson och Karolina Komorowska vid Lunds universitet i en ny studie som bekräftar tidigare fynd vad gäller HLF-genens centrala roll i regleringen av blodstamceller. Nästa steg är att identifiera genom vilka signaler HLF-genen skyddar stamcellerna för att kunna manipulera deras aktivitet i både normal blodbildning och vid leukemi.

HLF-genen är nödvändig för att bibehålla våra blodstamceller i ett vilande stadium (Figur 1), något som är avgörande för att säkerställa normal blodproduktion under stress. Det visar vår nya forskningsstudie från Lunds universitet som nyligen publicerats i Cell Reports (Komorowska et al., 2017). Studien bekräftar flera tidigare studier som visar på en central roll för HLF-genen i regleringen av blodstamceller. Resultaten kan ha viktiga tillämpningar för såväl benmärgstransplantationer som för att förstå hur leukemi utvecklas.

STAMCELLERS SJÄLVFÖRNYELSE
Stamceller har den unika potentialen att kunna dela sig i två identiska dotterceller som har exakt samma kapacitet som modercellen, så kallad självförnyelse, samt kapacitet att mogna ut till flera celltyper (Weissman, 2000). Idag har forskning identifierat vävnadspecifika stamceller i många av våra organ, såsom i blod, hud och tarm (Moore and Lemischka, 2006). Dessa stamceller är nödvändiga för att tillgodose det stora behov av nya celler som kroppen behöver varje dag genom en individs hela livslängd, speciellt i blodet, tarmarna och huden. Denna enorma potential gör att stamceller utgör ett stort hopp för den framtida sjukvården genom så kallad cellterapi.

BLODSTAMCELLER OCH TRANSPLANTATION
Cellerna i blodet är nödvändiga för att tillgodose kroppen med syre, näring och för att transportera bort restprodukter, men också för att skydda oss mot bakterier och virus (Weissman, 2000). Dessa celler är oftast kortlivade och behöver nybildas kontinuerligt från ett litet antal celler i benmärgen, de så kallade blodstamcellerna. Blodstamceller har förmågan att ge upphov till alla typer av blodceller, och har även potential att självförnya sig (Figur 2)(Weissman, 2000). Detta innebär att de kan förse kroppen med nästan 1 000 miljarder nya blodceller varje dag genom hela livet. Dessutom har blodstamcellerna förmågan att migrera från benmärg ut i blod samt hitta tillbaka till sina specifika platser i benmärgen (Figur 2). För att säkerställa ett livslångt underhåll av normal blodstamcellsfunktion hålls de flesta blodstamceller i ett vilande (icke delande) tillstånd (Figur 2). Detta skyddar dem mot utmattning och yttre påverkan och minimerar skada på arvsmassan och därmed risken för uppkomst av blodcancer (Eliasson and Jonsson, 2010) Blodstamcellerna kan dock snabbt rekryteras för att rekonstruera blodsystemet vid trauma, varefter de återvänder till sitt viloläge (Anne Wilson 2008). Dessa egenskaper har gjort att transplantation av blodstamceller idag är en rutinbaserad cellterapi i kliniken för behandling av patienter med blodcancer (leukemi), genetiska blodsjukdomar och autoimmuna sjukdomar som multipel skleros (MS). I mer än 50 år har man genomfört lyckade transplantationer av blodstamceller, men ett kvarstående problem är dock att antalet blodstamceller är få och behovet av donatorer är stort.

Läs hela artikeln som PDF

ASH är världens bästa möte om lymfom

ASH är världens bästa möte om lymfom
CAR-T-celler var kanske det största på 2017 års ASH-möte. Det finns mycket kvar att lära när det gäller både att få ut maximalt vad gäller effekt och att hantera biverkningar men klart är att sådan immunterapi tillsammans med immun-checkpointhämmare kommer att få en stor roll i framtiden. Resultaten inom myelom visar också att denna behandlingsprincip inte kommer att vara begränsad till CD19-positiva B-cellsmaligniteter. Det skriver docent Daniel Molin, forskare vid Uppsala universitet och överläkare på Akademiska sjukhuset i en översikt av framförallt de lymfomnyheter som presenterades på ASH i Atlanta.

Att åka på det årliga mötet med American Society of Hematology (ASH) är en höjdpunkt för alla med intresse av blodsjukdomar av alla slag. Som onkolog kanske man kan känna sig som en katt bland hermelinerna på detta möte men faktum är att det är världens bästa lymfommöte och att det är ganska skönt som onkolog att med gott samvete sortera bort allt som inte har lymfom i titeln. Det går ändå inte att bevaka allt man skulle vilja, men mängden kollisioner mellan de intressanta sessionerna blir i alla fall något mindre.

Efter en okomplicerad resa via Frankfurt, installering på det rymliga hotellrummet och en mycket god burgare på det till synes tvivelaktiga haket Five Guys var det skönt med en god natts sömn. Mycket tidigt på morgonen väcktes jag dock av telefonen. Helt förvirrad i tron att jag var hemma och förmodligen bakjour fick jag till slut klart för mig att det var en journalist från en medicinsk tidskrift som ville ha en kommentar om ECHELON-1-studien. Jag motstod impulsen att i mitt omtöcknade tillstånd säga precis vad jag tycker (jag har alltid tyckt att det är en mindre bra studie med suboptimal standardarm och tackade nej till svenskt deltagande). Jag väntade dock med att säga något bestämt tills jag vaknat till ordentligt och gav ett mer nyanserat utlåtande om studien, som publicerades i New England J Med parallellt med presentationen på plenary session på ASHmötet. Mer om detta nedan.

Fredagen bjöd sedan oväntat nog på riktig snöstorm. Speciellt anmärkningsvärt med tanke på den totala avsaknaden av snö hemma i Uppsala. Detta bevisar dock säkert enligt Trump att någon klimatförändring inte finns. Fredagen spenderades sedan med arbete, möte i styrkommitté för en internationell studie, mer möten och ett symposium om immunterapi vid Hodgkins lymfom. Konferensen började för mig på allvar på lördagen och nedan följer en sammanfattning av vad jag uppfattade som de viktigaste nyheterna inom lymfomområdet:

HODGKINS LYMFOM
Hodgkins lymfom har nu i flera år stått i fokus, först tack vare brentuximab vedotin och senare PD-1-hämmare. Antikropps-cytostatika-konjugatet brentuximab vedotin, riktat mot CD30, har fått en viktig roll i behandlingen av recidiverande och refraktära Hodgkins lymfom, både som singelbehandling palliativt eller inför allogen transplantation, tillsammans med bendamustin eller ensamt inför autolog och som underhållsbehandling efter autolog. Hittills har det dock inte hittat sin roll i primärbehandlingen. Studien ECHELON-1 som är den första stora studien med brentuximab vedotin i primärbehandling för Hodgkins lymfom presenterades på plenary session och publicerades samtidigt i New England J Med (abstract 6). I studien som inkluderade 1 334 patienter med avancerade stadier randomiserades de mellan ABVD och kombinationen brentuximab vedotin + AVD (A-AVD). A-AVD-armens ”modifierade” progressionsfria överlevnad var 5 procent bättre (82 procent vs 77 procent). Toxiciteten skiljde sig också mellan armarna. I ABVD-armen dog 11 patienter av lungtoxicitet på grund av bleomycin. I A-AVD-armen var neutropeni och framför allt polyneuropati mer vanligt.

Läs hela referatet som PDF

Förbättrad cancerdiagnostik med 3D-mikroskopi

Förbättrad cancerdiagnostik med 3D-mikroskopi
Den senaste tidens landvinningar inom ljusmikroskopi kan användas kliniskt för att förbättra patologisk diagnostisering av tumörer. Nu är det möjligt att avbilda hela tumörer digitalt och studera och karakterisera komplexa strukturer i tre dimensioner (3D). Det skriver professor Per Uhlén, Karolinska Institutet och Ayako Miyakawa, överläkare vid Karolinska Universitetssjukhuset.

Cancertumörer är komplexa sammansättningar av heterogena populationer av celler med olika fenotypiska egenskaper1. Framsteg inom tekniken för gensekvensering har varit mycket viktig för att klarlägga förekomsten av heterogenitet i olika typer av cancer. Men ett problem när tumörer sekvenseras är att vävnaden dissocieras till en cellsuspension där all information om den spatiala lokaliseringen av enskilda celler i tumören saknas. På så sätt förloras viktig information som kan användas vid diagnostiseringen av tumörer, till exempel cellnischer, vaskulatur och skiktformation. Noggranna patologiska undersökningar är viktigt för att kunna ställa korrekta diagnoser och för att kunna välja adekvata och effektiva behandlingar. Vanligtvis fixeras vävnad som tas från patienter i formalin och bäddas sedan in i paraffin till så kallade FFPEprov (Formalin Fixed Paraffin Embedded). Tunna snitt (<10 μm-tjocka) av FFPE-provet kan då skäras och färgas in med olika diagnostiska markörer. Patologer studerar därefter preparaten med ljus- och/eller fluorescensmikroskopi som genererar tvådimensionella (2D) bilder. Men att avbilda den ursprungliga tredimensionella (3D) vävnaden med 2D-bilder skapar ett informationsgap mellan vävnaden och bilden. Vissa strukturer i vävnaden kan inte återges med bara 2D-bilder som till exempel tumörers vaskulärsystem.

TIO GÅNGER SNABBARE
Vi har utvecklat ett nytt protokoll för att undersöka och diagnostisera hela FFPE-tumörer av storlek upp till 10x10x10 mm2 (Figur 1). Protokollet har vi valt att kalla DIPCO (Diagnosing Immunolabelled Paraffin-embedded Cleared Organs) och det består av diverse olika moment. Genom att tilllämpa en metod som på senare tid har förfinats kan vi göra hela FFPE-tumörer genomskinliga för ljus3. Metoden går ut på att avlägsna lipider som gör den ogenomtränglig för ljus genom att behandla vävnaden med en serie av metanollösningar och bleka vävnaden med väteperoxid4. Processen skadar inte färgämnen och antikroppar som används för diagnostiseringen. Den transparenta infärgande vävnaden kan sedan avbildas i 3D med ett Light- Sheet mikroskop5. Light-Sheet mikroskopi är en etablerad imaging-teknik som lämpar sig väl för 3D-avbildning. Det exciterande ljuset infaller vinkelrätt mot objektivet så att en hel bild av preparatet kan detekteras momentant med en kamera (Figur 1).

Läs hela artikeln som PDF

Virtuell multidisciplinär konferens ska ge bättre bäckencancerrehabilitering i norr

Virtuell multidisciplinär konferens ska ge bättre bäckencancerrehabilitering i norr
Rehabilitering för patienter som behandlats för cancer i bäckenet har varit ett efter – satt område med många dolda problem. Den hjälp som funnits har helt enkelt inte varit tillräcklig. Här beskriver processledare Anette Lundqvist och rehabiliteringskoordinator Åsa Sandström hur RCC Norr valt att arbeta med problemet. Det centrala kan beskrivas som att det är patientens symtom och besvär som ska styra rehabiliteringsinsatserna, inte ursprungsdiagnosen. Kompetensen ska inte vara klinikbunden och insatserna ska på alla nivåer kunna gå över diagnosgränserna.

Samtliga sex RCC startade under 2016 ett projekt i syfte att förbättra omhändertagandet för dessa patienter. Utvecklingen pågår nu i hela landet, men sker på lite olika sätt. I den norra regionen behöver särskild hänsyn tas till de långa avstånden. Tidigt i RCC Norrs projekt förespråkade verksamhetschefer och processledare uppbyggnad av en virtuell multidisciplinär konferens (MDK) för patienter med särskilda eller avancerade rehabiliteringsbehov. Parallellt har man också byggt upp lokala rehabiliteringsnätverk för att samutnyttja funktioner och kompetenser inom de olika diagnosprocesserna.

PATIENTMEDVERKAN EN NATURLIG DEL
Projektet inom den norra regionen leds av undertecknad, Anette Lundqvist, som varit med sedan starten 2016. I höstas anställdes Åsa Sandström som rehabiliteringskoordinator. Patientmedverkan har varit en naturlig del genom hela projektet där syftet är att rehabiliteringen ska skötas strukturerat för att bli likvärdig och jämlik för befolkningen. De diagnoser som omfattas är kolorektal, anal, urologisk och gynekologisk cancer samt allogent transplanterade inom hematologin. I stort sett alla personer som behandlas för bäckencancer drabbas av komplikationer i form av besvär från mage, tarm, urinblåsa, könsorgan, hud, lymfsystem eller skelett. Det innefattar att även psykologiska, sociala och existentiella behov behöver tillgodoses.

Besvären påverkar både personen som drabbas och de närståendes vardag och livskvalitet. Totalt tillkommer omkring 1 600 nya sjukdomsfall årligen i den norra regionen som omfattar fyra landsting/regioner med tillsammans tolv sjukhus. Det finns ungefär 23 500 personer i regionen som idag överlevt cancerbehandling inom de aktuella diagnoserna och som kan ha åsamkats olika typer av besvär. Hur många av dessa som önskar stöd och hjälp är inte undersökt.

REGIONAL REHABILITERINGS-MDK
Grundläggande rehabilitering ska kunna erbjudas lokalt, i första hand på den egna kliniken eller sjukhuset. För att underlätta bedömningen av behoven har en konkret nivåstrukturering av rehabiliteringsinsatserna utarbetats.
Tänkbara rehabiliteringsinsatser har placerats in i det vi kallar rehabpyramidens fyra nivåer (se bild). Gränserna kan av naturliga skäl vara flytande beroende på lokala skillnader beträffande kompetens och resurser. Vid särskilda eller avancerade behov som inte kan tillgodoses lokalt ska patienten remitteras till regional MDKrehab.

Den multidisciplinära konferensen utgår från Cancercentrum vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå varannan vecka och vidare via videouppkoppling ut i regionen. Remiss skickas med uppgifter enligt en utarbetad remissmall och en ifylld så kallad Distresstermometer (se faktaruta). Den regionala rehabiliteringskoordinatorn förbereder ronden och kallar de kompetenser som behövs för respektive patient – i samråd med rondordföranden som är gyn- eller kolorektalkirurg. Strävan är att patienterna ska få rehabiliteringsinsatser vid närmsta sjukhus i den mån kompetens finns att tillgå. I första hand medverkar rehabiliteringskompetenser från patientens hemortssjukhus. Ronden gör sedan en samlad bedömning av den aktuella patientens besvär och behov och skriver ett förslag på rehabiliteringsplan. Kontaktsjuksköterskan informerar patient/närstående om rondens bedömning och erbjuder rehabiliteringsinsatser enligt planen.

Läs hela artikeln som PDF

Ny studie visar: Rätt behandling kan förbättra livskvaliteten vid lymfödem

Ny studie visar: Rätt behandling kan förbättra livskvaliteten vid lymfödem
Att leva med den kroniska sjukdomen lymfödem påverkar det vardagliga livet. Men ny forskning visar att rätt behandlingar kan förbättra den hälsorelaterade livskvaliteten hos denna patientgrupp, skriver Pia Klernäs, diplomerad lymfterapeut och disputerad fysioterapeut vid Lunds universitet.

Lymfödem är en svullnad som kan manifesteras i olika delar av kroppen. Svullnaden uppkommer på grund av att lymfvätska inte hinner dräneras bort i tillräcklig takt, utan blir kvar i vävnaden. Lymfödem brukar delas in i två grupper, primära eller sekundära. Primära (medfödda  lymfödem har en genetisk orsak och kan leda till dåligt utvecklade lymfkärl med exempelvis avsaknad av klaffar1. De primära lymfödemen är relativt ovanliga, man har uppskattat att ett barn på 6 000 föds med detta2. Båda könen kan drabbas. Svullnaden sitter oftast i nedre extremiteter, men även andra delar av kroppen kan vara involverade. Ibland finns ödemet redan vid födseln, men vanligare är att det uppträder senare i livet. Sekundära lymfödem är vanligare än primära och beror på en skada på lymfsystemet orsakat av exempelvis operation, infektion, inflammation eller trauma. Den vanligaste orsaken till sekundära lymfödem i Sverige är cancerbehandling som till exempel bröstcancer, gynekologisk cancer, prostatacancer, malignt melanom eller tumörer i huvud/halsregionen. Beroende på hur många lymfknutor som tas bort och om området strålas, varierar incidenten av lymfödem från 0 procent till 40–78 procent3, 4.

TYNGD OCH SPÄNNINGSKÄNSLA
Lymfödem kan medföra fysiska, psykiska, sociala och/eller praktiska problem, som kan påverka patientens hälsorelaterade livskvalitet (HRQoL)5. Många patienter upplever tyngd och spänningskänsla samt minskad rörlighet eller styrka i den svullna kroppsdelen. Risken för att få infektioner, som exempelvis erysipelas, i den drabbade kroppsdelen ökar  också. Behandling av lymfödem syftar i första hand till att minska svullnaden, men ett annat viktigt behandlingsmål kan vara att förbättra patientens HRQoL. Tidig upptäckt av ödemet och behandling med kompression är de viktigaste faktorerna för att hålla nere svullnaden, oavsett orsak3. Om
inte kompression och egenvård räcker till kan patienten få remiss till en rehabiliteringsperiod med konservativ behandling. Konservativ behandling kan, förutom behandling med kompressionsstrumpa, bestå av manuellt lymfdränage (massage) och bandagering av den svullna kroppsdelen, rörelse- och styrketräning samt information om lymfsystemet och om egenvård6. På sikt kan det ske en fettomvandling av lymfödemet vilket gör att kompressionsstrumpa och annan konservativ behandling inte kan minska svullnaden. Då kan behandling med fettsugning kombinerat med livslång användning av kompressionsstrumpa vara en effektiv metod7.

Läs hela artikeln som PDF