Vendela Ekmark - Onkologi i Sverige

Östrogen kan öka risken för äggstockscancer och bröstcancer

En ny studie från Uppsala universitet visar att naturligt höga nivåer av östradiol, ett av de viktigaste östrogen-hormonerna, bidrar till utvecklingen av äggstockscancer och en viss typ av bröstcancer. Den nya kunskapen ger en ökad förståelse för hur kvinnors hormonmetabolism påverkar cancerrisk, vilket kan vara viktigt för utvecklandet av nya cancerbehandlingar samt för att förhindra att cancer uppstår.

Tidigare studier har främst studerat hur hormoner som tillförs kroppen utifrån, till exempel p-piller, påverkar risken för cancer, men likvärdig kunskap saknas för de hormoner som kroppen producerar själv.

I en ny studie som publiceras i tidskriften Journal of the Endocrine Society har forskarna tittat på hur det kroppsegna östradiolet ökar cancerrisken. Genom att använda sig av genetiska varianter som tidigare kopplats till förhöjda nivåer av östradiol, kunde forskarna visa att kvinnor med genetiskt höga nivåer av östradiol även har ökad risk för äggstockscancer och östrogenreceptor-positiv (ER-positiv) bröstcancer, vilken utgör cirka 12–15 procent av alla bröstcancerfall.

Weronica Ek

Weronica Ek, docent vid institutionen för immunologi, genetik och patologi. Foto: David Naylor

– Vi har tidigare visat att p-piller minskar risken för äggstockscancer. Detta beror på att antal ägglossningar minskar när man använder p-piller och att de hormon-topparna som är en naturlig del i kvinnans menstruations-cykel dämpas, säger Weronica Ek, docent vid institutionen för immunologi, genetik och patologi vid Uppsala universitet, och en av de ledande forskarna bakom studien.

Sammantaget betyder detta att det östrogen som naturligt produceras i kroppen under menstruationscykeln ökar risken för äggstockscancer, men att p-piller som innehåller samma typ av hormon i stället minskar risken genom att den kroppsegna hormonproduktionen dämpas. De flesta fall av äggstockscancer sker dock bland äldre kvinnor som redan genomgått klimakteriet.

– Cancer tar ofta lång tid att utvecklas, och äggstockscancer kan initieras redan under den reproduktiva tiden i en kvinnas liv. Att använda p-piller kan därmed skydda från cancern även senare i livet, säger Weronica Ek.

P-piller och hormonbehandling

Man vet sedan tidigare att östrogen är en viktig faktor för utvecklandet av ER-positiv bröstcancer och såväl p-piller som hormonbehandling vid klimakteriet har tidigare visats kunna öka risken något för denna cancertyp.

– Eftersom östrogen är starkt kopplat till utvecklandet av ER-positiv bröstcancer, är det inte förvånande att vi även såg att det kroppsegna östradiolet ökade risken. Dock är det viktigt att beakta att bröstcancer är en sjukdom med mycket bättre prognos än äggstockscancer som är en av de dödligaste av alla cancersjukdomar, säger Weronica Ek.

Resultaten från denna studie bidrar till att öka förståelsen för hur östrogen påverkar risken för cancer vilket är avgörande för framtida interventioner som avser att bäst förebygga cancer hos kvinnor.

Keytruda godkänt för adjuvant behandling av vuxna och ungdomar från 12 års ålder med melanom i stadium IIB, IIC efter total resektion

EU-kommissionen har godkänt Keytuda (pembrolizumab) för adjuvant behandling av vuxna och ungdomar från 12 års ålder med melanom i stadium IIB, IIC efter total resektion. Keytruda var tidigare redan godkänt för adjuvant behandling av vuxna i stadium III efter total resektion. Således, blir Keytruda nu tillgänglig för adjuvant behandling av en större patientgrupp: stadium IIB-C och III.

Det nya europeiska godkännandet gällande Keytruda inom melanom baseras på resultaten från fas III-studien ”Keynote 716”, där man visat att Keytruda signifikant förlänger recidivfri överlevnad (RFS), vilket innebär en reduktion av risken för återfall eller död med 39 % (HR= 0,61, [95 % CI, 0,45–0,82]; p= 0,00046) jämfört med placebo i denna patientgrupp vid en medianuppföljning på 20,5 månader (interimanalys 2)¹. Keytruda minskar, enligt studien KN-716, även risken för fjärrmetastaser med 36 % (HR=0,64 [95 % CI, 0,47-0,88]; p=0,00292) jämfört med placebo, vid en medianuppföljning på 26,9 månader (interimanalys 3)².

Incidensen av biverkningar av grad 3 eller högre (oavsett orsak) var i studien KN716, 28,4 % för pembrolizumab (N=483) jämfört med 20,0 % för placebo (N=487). Incidensen av läkemedelsrelaterade biverkningar av grad 3 eller högre var 17,2 % för pembrolizumab jämfört med 4,9 % för placebo. En patient i pembrolizumabgruppen och 5 patienter i placebogruppen dog på grund av biverkningar. Inga dödsfall var läkemedelsrelaterade. Incidensen av immunterapirelaterade biverkningar för pembrolizumab var 37,7 % jämfört med 9,3 % för placebo, vanligast var hypotyreos (17,2 % jämfört med 3,7 %)².

– En studie baserad på data från det Svenska Melanom Registret (SweMR) har visat att stadium IIB-C patienter har en lägre relativ överlevnad än stadium IIIA³. Keytruda har visat sig minska risken för återkommande sjukdom eller död för patienter med melanom stadium IIB-C. Godkännandet av Keytruda innebär att det nu finns ett behandlingsalternativ för denna patientgrupp”,
säger Marcus Andersson, Medicinsk chef för onkologi, MSD Sverige

Uppdaterat vårdprogram – paradigmskifte för bröstcancervården i Sverige

I det uppdaterade vårdprogrammet för bröstcancer rekommenderas användning av genexpressionsanalys för att vägleda beslut om cytostatikabehandling för kvinnor med ER-positiv, HER2-negativ bröstcancer i tidigt stadium.¹ På den svenska marknaden finns två godkända tester tillgängliga. Det ena testet, Oncotype DX Breast Recurrence Score^®, har utvärderats som både kostnadsbesparande² och genom flertalet studier bevisats kunna förutsäga sannolik nytta med cytostatika^3,4,5,6.

– Uppdateringen av vårdprogrammet innebär ett paradigmskifte för bröstcancervården i Sverige då svenska kvinnor med bröstcancer i tidigt stadium nu får tillgång till ett test som kan avgöra om cytostatika har någon tilläggseffekt till hormonell behandling eller inte. Oncotype DX^®-testet som baseras på den enskilda kvinnans genomiska tumörprofil har studerats i randomiserade prospektiva studier vilka visar att majoriteten av kvinnorna inte har nytta av cytostatikabehandling och kan behandlas effektivt med enbart hormonbehandling3,4,5,6. Testet har potentialen att bespara många patienter onödig cytostatikabehandling och därmed undvika biverkningarna som denna behandling ger samtidigt som det säkerställer att de människor som verkligen behöver behandlingen får den säger Neil Yman, Nordic Business Lead vid Exact Sciences.

Enligt det uppdaterade vårdprogrammet bör genexpressionsanalys utföras hos postmenopausala kvinnor med lymfkörtelnegativ, ER-positiv, HER2-negativ bröstcancer vid val av behandlingsmetod där det finns osäkerhet kring tumörens riskkategorisering. Genexpressionsanalys kan även övervägas hos postmenopausala kvinnor med ER-positiv, HER2-negativ bröstcancer med 1–3 positiva lymfkörtlar som bedöms som intermediär risk.1 Ett av testerna som rekommenderas är Oncotype DX Breast Recurrence Score^® som tillhandahålls av Exact Sciences, en av världens ledande leverantörer av genexpressionsanalyser. Testet används redan i flertalet länder i Europa och världen och har hittills genomförts på över en miljon patienter.7

Kostnadsbesparande och hälsofrämjande

Inkluderingen av Oncotype DX^®– testet i vårdprogrammet kommer efter att Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket (TLV) genomfört hälsoekonomiska utvärderingar på de två testen som nu rekommenderas. I TLVs utvärdering av Oncotype DX^®– testet framkom att användandet av testet förväntas resultera i reduktion av både över- och underbehandling med cytostatika. TLV konstaterade även att användandet av Oncotype DX^®-testet leder till förbättrad patienthälsa och kostnadsbesparingar jämfört med nuvarande klinisk praxis.2 Oncotype DX är det enda testet som rekommenderas som validerats i prospektiva randomiserade studier.3,4,5,6

– I jämförelse med Prosigna (den andra metoden som rekommenderas i vårdprogrammet) är Oncotype DX^®-testet vad vi hälsoekonomer kallar en dominant metod, det vill säga som både vinner hälsa och sparar resurser, säger Lars-Åke Levin, professor i hälsoekonomi vid Linköpings universitet, efter att ha jämfört de två metoderna utifrån TLV:s HTA-rapporter.8

Patienter kan fortfarande missas

Potentialen hos Oncotype DX Breast Recurrence Score^® är dock större än vad som rekommenderas i vårdprogrammet. Detta reflekteras i ASCOs nyligen uppdaterade riktlinjer. ASCOs riktlinjer rekommenderar nu OncotypeDX^®-testet för samtliga patientgrupper oberoende av klinisk risk samt även för premenopausala patienter utan spridning till lymfkörtlarna.9

Om Oncotype DX Breast Recurrence Score^®-testet
Oncotype DX Breast Recurrence Score^®-testet tillhandahåller information om den individuella biologin hos en tumör och underlättar därmed utformandet av individanpassade behandlingsmetoder vid hormonpositiv, HER2-negativ bröstcancer. Testet beställs av läkaren och utförs på en liten mängd tumörvävnad som samlas in under en biopsi eller operation. Efter att testet har utförts får läkarna tillbaka ett så kallat Recurrence Score – ett tal mellan 0 och 100 som indikerar återfallsrisk och uppskattad cytostatikanytta – specifikt för patientens tumör.

Oncotype DX^®-testet lanserades 2004, och har sedan dess använts av över en miljon patienter runt om i världen.7 Det ingår i alla större internationella riktlinjer för behandling av bröstcancer, inklusive de från European Society for Medical Oncology (ESMO)10 och St. Gallen International Breast Cancer Conference 11samt American Society of Clinical Oncology (ASCO^®)9 och National Comprehensive Cancer Network (NCCN^®)12 i USA. Även viktiga europeiska bedömningsorgan för hälsoteknik (HTA) t.ex. National Institute for Health and Care Excellence (NICE)13 i Storbritannien och German Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG)14 har bekräftat Oncotype DX^®-testets unika värde.

För mer information gå till: https://www.oncotypeiq.com/sv-SE

Referenser

1. Nationellt vårdprogram bröstcancer, 2022-05-04, version 4.0. [Online] https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/diagnoser/brostcancer/vardprogram/ [Cited: June 14th 2022]

2. läkemedelsförmånsverket, Tandvårds- och. Health economic assessment of Oncotype DX in breast cancer. TLV.SE. [Online] https://www.tlv.se/medicinteknik/halsoekonomiska-bedomningar/avslutade-bedomningar/arkiv/2021-07-12-halsoekonomisk-bedomning-av-oncotype-dx-vid-brostcancer.html. [Cited: July 12th, 2021.] https://www.tlv.se/medicinteknik/halsoekonomiska-bedomningar/avslutade-bedomningar/arkiv/2021-07-12-halsoekonomisk-bedomning-av-oncotype-dx-vid-brostcancer.html.

3. Sparano JA, Gray RJ, Makower DF, et al. Prospective validation of a 21-gene expression assay in breast cancer. N Engl J Med. 2015;373(21):2005-2014.

4. Sparano JA, Gray RJ, Makower DF, et al. Adjuvant chemotherapy guided by a 21-gene expression assay in breast cancer. N Engl J Med. 2018;379(2):111-121.

5. Paik S, Tang G, Shak S, et al. Gene expression and benefit of chemotherapy in women with node-negative, estrogen receptor-positive breast cancer. J Clin Oncol. 2006;24(23):3726-3734.

6. Kalinsky K, Barlow WE, Gralow JR, et al. 21-Gene Assay to Inform Chemotherapy Benefit in Node-Positive Breast Cancer. N Engl J Med. 2021;385(25):2336-2347.

7. Genomic Helath Inc. Data on file. 1 million patients tested. 2019 .
8. Interview with Lars-Åke Levin, November 2021

9. Andre F, et al. JCO 2022.

10. Cardoso, F. /www.esmo.org/guidelines/breast-cancer/early-breast-cancer. ESMO.org. [Online] 2019. [Cited: May 17th, 2021.] https://www.esmo.org/guidelines/breast-cancer/early-breast-cancer.

11. Burstein, H. July 6th , 2021, Annals of Oncology .

12. National Comprehensive Cancer Network, Inc. NCCN Guidelines for Breast Cancer V.4.2021. [Online] 2021. [Cited: May 17, 2021.] NCCN.org..

13. NICE. NICE DG34: Tumour profiling tests to guide adjuvant chemotherapy decisions in early breast cancer. NICE.org. [Online] December 18, 2018. [Cited: May 17, 2021.] https://www.nice.org.uk/guidance/dg34/chapter/1-Recommendations.

14. (IQWiG), The German Institute for Quality and Efficiency in Health Care. Biomarker tests in breast cancer: New study data indicate advantage for certain patients. IQWiG. [Online] Sept 2018. [Cited: Feb 19, 2019.] https://www.iqwig.de/en/press/press-releases/biomarker-tests-in-breast-cancer-new-study-data-indicate-advantage-for-certain-patients.10059.html.

Uppdaterat nationellt vårdprogram för malignt melanom

Det nationella vårdprogrammet för malignt melanom och bilagan om familjärt melanom har uppdaterats och är fastställt av RCC i samverkan den 21 juni 2022.

Malignt melanom är den femte vanligaste cancerformen för både kvinnor och män. I Sverige diagnostiseras drygt 4 000 invasiva maligna melanom (melanom) i huden årligen och ca 4 000 förstadier till sjukdomen (in situ-melanom). Varje år avlider omkring 500 patienter av melanom i Sverige. Tidig upptäckt och kirurgiskt borttagande av melanom är fortfarande avgörande för prognosen.

Revidering har främst gjorts i ett flertal kapitel. De huvudsakliga förändringarna är:

Ärftlighet: Rekommendationen om screening av högriskindivider med familjär disposition har förtydligats i bilagan om familjärt melanom samt i huvuddokumentet.

Kirurgi: Utvidgad excision och portvaktskörtelbiopsi rekommenderas som standard vid regional stadieindelning för primära melanom med mikrosatellitos/satellitos vid histopatologisk undersökning av den diagnostiska excisionen.

Systemisk behandling:

För melanom med avancerad in transit- eller satellitmetastasering är isolerad hypertermperfusion ett alternativ till PD-1-hämmare i monoterapi för att uppnå lokal kontroll.
Tebentafusp för patienter som har HLA-uppsättningen HLA-A*02:01 vid metastaserat uvealt melanom har påvisat en överlevnadsfördel och fått godkännande från FDA och EMA.
NTRK-hämmarna entrektinib eller larotrektinib bör övervägas vid avancerat melanom som uttrycker neurotrofisk tyrosinreceptorkinas-genfusion (NTRK) för patienter som tidigare fått checkpointhämmare och BRAF- och MEK-hämmare (vid BRAF-muterad sjukdom).
Rekommendationen om att vaccination bör undvikas under behandling och 3 månader efter behandling (i stället för tidigare 6 månader) har uppdaterats (förutom vid covid-19-vaccination).

Specifik omvårdnad och rehabilitering vid melanom: hela kapitlet är reviderat, i avsnittet omvårdnad vid cytostatika har nya textavsnitt tillkommit om biverkningar och egenvårdsråd.

Nationellt vårdprogram för malignt melanom, Kunskapsbanken

KI-forskare får pris för bästa vetenskapliga publikation inom prostatacancer

Tobias Nordström. Foto Ola Danielsson.

Tobias Nordström får pris för bästa vetenskapliga publikation inom prostatacancer. Foto: Ola Danielsson

Docent Tobias Nordström har tilldelats European Association of Urology (EAU) “Prostate Cancer Research Award 2022” för Stockholm3-testet, ett blodprov som på ett bättre sätt kan identifiera de män som har en ökad risk för prostatacancer.

– Jag är mycket glad och hedrad över denna utmärkelse. Det är roligt att man på EU-nivå nu ser det stora värdet av ett förbättrat diagnostiskt verktyg som Stockholm3. Med Stockholm3 innan MR kan man minska antal män som går vidare till MR, utan att missa signifikanta cancrar. Det spar på kritiska resurser, säger Tobias Nordström, docent i urologi vid institutionen för kliniska vetenskaper, Danderyds sjukhus (KI DS), vid Karolinska Institutet och huvudansvarig för STHLM3MR-studien.

2021 publicerades resultaten från STHLM3 MR-studien i The Lancet Oncology. Lancet Editorial beskrev studien som ”ett viktigt steg för smartare screening av prostatacancer”. Artikeln vann också första pris för bästa onkologiska abstrakt på EAU-kongressen 2021. I början av 2022 tilldelades Henrik Grönberg, forskare vid institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik, utmärkelsen” Årets cancerforskare 2022” av Cancerfonden för sin världsledande forskning som möjliggör tidig upptäckt av prostatacancer. Henrik Grönberg och hans team, där Tobias Nordström ingår, har under många år bedrivit forskning inom prostatacancerområdet, vilket bland annat resulterat i Stockholm3, som med framgång använts i kliniskt bruk sedan 2017.

Publikationer

”Prostate cancer screening using a combination of risk-prediction, magnetic resonance imaging and targeted prostate biopsies: results from the population-based STHLM3MRI trial”. T. Nordström, A. Discacciati, M. Bergman, M. Clements, M. Aly, M. Annerstedt, A. Glaessgen, S. Carlsson, F. Jäderling, H. Grönberg, M. Eklund. The Lancet Oncology, online 12 augusti 2021, doi: 10.1016/ S1470-2045(21)00348-X.

“Cost Effectiveness of the Stockholm3 Test and Magnetic Resonance Imaging in Prostate Cancer Screening: A Microsimulation Study”. S. Hao, E. Heintz, E. Östensson, A. Discacciati, F. Jäderling, H. Grönberg, M. Eklund, T. Nordström, M. Clements. European Urology, online 27 januari 2022, doi: 10.1016/j.eururo.2021.12.021.

Mer om STHLM3 MR-studien

Screening för prostatacancer har inte införts i Sverige eftersom dagens metoder, PSA-prov i kombination med vävnadsprovtagning, medför att ett stort antal ofarliga tumörer upptäcks (överdiagnostik) och att vävnadsprover tas i onödan. STHLM3 MR-studien är en randomiserad populationsbaserad studie med 12 750 män i åldersgruppen 50 till 74 år. I studien jämfördes standardtestet PSA med Stockholm3 där bägge testerna användes tillsammans med magnetkamera (MR) och riktade vävnadsprover eller tillsammans med traditionell vävnadsprovtagning. Jämfört med dagens standardmetoder, PSA och traditionell vävnadsprovtagning, minskade Stockholm3-testet och magnetkamera överdiagnostiken med 69 procent, med bibehållen upptäckt av farliga tumörer.