Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

Bröstcancerceller blir invasiva genom att ändra identitet

Bröstcancerceller blir invasiva genom att ändra identitet

Den främsta orsaken till att människor dör i bröstcancer och andra cancerformer är att sjukdomen sprider sig och börjar växa i viktiga organ som lungor och lever. Vi vet fortfarande ganska lite om hur och varför cancer sprider sig och det finns idag inga läkemedel som är specifikt inriktade på att förhindra spridning av cancerceller. Spridningsprocessen inleds med att cancerceller blir motila och invaderar närliggande vävnad. I en ny studie från Karolinska Institutet visas hur den invasiva förmågan hos bröstcancerceller är kopplad till förlust av cellidentitet1. Här beskrivs fynden av Jonas Fuxe, KI-forskare och associerad professor vid Institutionen för mikrobiologi, tumör- och cellbiologi, som lett studien tillsammans med kolleger på Karolinska Institutet och forskare på Uppsala och Umeå universitet i Sverige, samt vid Weill Cornell Medicine i New York.

1. VAD ÄR CELLIDENTITET?
De stamceller som bildas under de första celldelningarna efter att spermien har befruktat äggcellen har kapacitet att bilda alla de olika celltyper som krävs för att skapa vävnader, organ och slutligen ett helt foster. När cellerna differentieras under fosterutvecklingen får de olika cellidentitet och specialiserade funktioner. Vissa blir muskelceller medan andra utvecklas till nervceller, immunceller, stödjeceller (till exexempel fibroblaster) etc. Man har länge trott att celler som blivit differentierade är fastlåsta i sin specialiserade identitet. För drygt 10 år visade dock forskare att även fullt differentierade celler har en viss plasticitet och att cellidentitet är något som kan förändras. Genom att överuttrycka några olika stamcellsfaktorer kunde Yamanakas och Gurdons forskarteam visa att differentierade celler från huden kan omprogrammeras till stamceller. Det var ett paradigmskifte inom medicinsk cellbiologi och upptäckterna belönades med Nobelpris 2012.

2. CANCER BILDAS OFTAST I EPITELCELLER
De flesta cancerformer som drabbar vuxna människor utgår från epitelceller, vilka bildar semipermeabla barriärer mellan vårt inre och det yttre. Epitelceller finns i huden samt utgör de cellager som kantar kroppens hålrum som luftvägar, urinvägar och magtarmkanalen. Även körtlar och körtelgångar är uppbyggda av epitelceller. En trolig orsak till att cancer ofta får sitt fotfäste i epitelceller är att dessa celler är i kontakt med vår omgivning. Epitelceller i luftvägar och i mag-tarmkanalen utsätts för cancerframkallande ämnen i luften vi andas och födoämnen vi äter. På liknande sätt är epitelceller i huden de som utsätts för solens ultravioletta strålar som kan orsaka DNA-skador. Epitelceller i olika delar av kroppen har en del unika egenskaper men ett antal gemensamma karakteristika. Deras funktion som barriärer är kopplad till förmågan att interagera och kommunicera med varandra via olika cell junctions. Tight junctions, vilka identifierades mikroskopiskt som ”kissing points” mellan epitelceller, är multi-proteinkomplex belägna nära gränsen mellan den laterala och apikala ytan. Tight junctions är sammansatta av olika typer av transmembranproteiner som på utsidan av membranet bildar strukturella enheter genom att interagera med samma typer av proteiner på närliggande celler. På insidan av membranet bildar dessa proteiner nätverk med olika typer av så kallade adaptorproteiner. På senare tid har det visat sig att tight junction-baserade proteinnätverk spelar en viktig roll som kopplingsstationer för signaler som reglerar epitelcellers differentiering, polarisering och proliferation. Sammansättningen av dessa nätverk har dock inte varit kartlagd.

Läs hela artikeln som PDF

Nya möjligheter att omvandla aggressiv bröstcancer till behandlingsbar sjukdom

Nya möjligheter att omvandla aggressiv bröstcancer till behandlingsbar sjukdom

Ny forskning visar att cancercellers kommunikation med andra celltyper i den om kring liggande vävnaden, såsom bindvävs-, blodkärls- och immunceller, påverkar tumörers möjligheter att bildas, sprida sig och motstå behandling. Här beskriver professor Kristian Pietras och forskaren Sophie Lehn vid Lunds universitet fyndet av en tillväxtfaktor – PDGF-CC – som förmedlar information mellan tumörceller och bindvävsceller främst i basala brösttumörer. Den nya kunskapen öppnar upp för utveckling av nya läkemedel som manipulerar bindvävscellerna i tumören, vilket resulterar i att de mest svårbehandlade tumörformerna svarar på konventionell hormonterapi.

Bröstcancer är en heterogen sjukdom som består av flera olika subtyper med vitt skilda prognoser och behandlingsalternativ. Molekylärt kan bröstcancer delas in i främst fyra subtyper: Luminal A, Luminal B, HER2-positiv eller basal subtyp. Majoriteten av alla bröstcancerpatienter diagnostiseras med en av de två hormonberoende subtyperna, Luminal A eller B. På molekylär nivå kännetecknas dessa subtyper primärt av hög aktivitet i de genprogram som aktiveras av de intracellulära hormonreceptorerna för östrogen (ER) och progesteron (PR), samt av transkriptionsfaktorn FOXA1. Den senare är viktig för åtkomsten till det DNA som transkriberas i den hormonberoende subtypen, vilket är en förutsättning för att den luminala identiteten ska bibehållas. Flertalet av de patienter som diagnostiseras med en luminal tumör kan idag behandlas framgångsrikt med hormonella terapier riktade direkt eller indirekt mot östrogenreceptorn (ER). Likaså finns det för patientgruppen med tumörer som överuttrycker HER2-receptorn effektiv behandling tillgänglig i form av terapier riktade specifikt mot HER2-receptorn. Men för patientgruppen som diagnostiseras med en tumör av den basala subtypen, i vilken så kallad trippelnegativ bröstcancer ingår (varken ER, PR eller HER2 uttrycks), finns få behandlingsalternativ förutom kirurgi, strålning och cytostatika att tillgå. Som namnet antyder är det helt andra genprogram som är aktiva i den basala subtypen, och hormonterapi rekommenderas inte till denna patientgrupp.

Exakt hur de olika subtyperna av bröstcancer uppstår är inte klarlagt. Subtyperna är namngivna efter vilken slags celltyp i bröstkörteln som de efterliknar. Den allmänna uppfattningen har länge varit att luminal bröstcancer uppstår i luminala progenitorceller, och motsvarande att basal bröstcancer härstammar från basala eller myoepiteliala progenitorceller. Detta antagande har dock nyligen motbevisats i flertalet studier som istället indikerar att både luminal och basal bröstcancer har sitt ursprung i luminala progenitorceller. Studier av bröstkörteln hos möss har visat att mutationer av onkgener och tumörsuppressorgener i luminala progenitorceller ger upphov till både basal respektive luminal bröstcancer (Koren et al., 2015; Lim et al., 2009; Molyneux et al., 2010; Van Keymeulen et al., 2015).

Vår senaste studie tyder på att bröstcancerstromat, som utgörs av tumörens stödvävnad samt övriga celltyper i tumören förutom själva cancercellerna, kan vara ytterligare en bidragande faktor till att vissa brösttumörer utvecklas till en hormonberoende luminal subtyp medan andra blir hormonoberoende och basala.
I bröstcancerstromat finns bindvävsceller, även kallade fibroblaster, som aktiveras i takt med att cancercellerna blir mer aggressiva. Dessa tumör-aktiverade fibroblaster, även kallade cancer-associerade fibroblaster, utsöndrar många olika signalmolekyler i tumörens mikromiljö. Vilka molekyler som utsöndras beror på vilken av fibroblastens receptorer som aktiverats. Signalerna som härrör från den aktiverade cancer-associerade fibroblasten har i sin tur stor påverkan på vilka genprogram som sätts på eller stängs av i bröstcancercellen, vilket i förlängningen kan påverka cancerns egenskaper, såsom spridning och svar på behandling.

Läs hela artikeln som PDF

Missar bakom ökning av cervixcancer ”DNA- OCH mRNA-METODER LIKVÄRDIGA”

Missar bakom ökning av cervixcancer ”DNA- OCH mRNA-METODER LIKVÄRDIGA”

– Nya studier visar att HPV-screening med mRNA-baserad teknik har likvärdig säkerhet på lång sikt som etablerade DNA-metoder och dessutom kan minska antalet kvinnor som behöver kontrolleras med kolposkopi. Det säger Thomas Iftner, professor i virologi vid universitetet i Tübingen, Tyskland. Men trots effektiv screening har det i Sverige under de senaste åren skett en oroande ökning av antalet fall av cervixcancer, något som framför allt har visat sig bero på att andelen missade cellförändringar har ökat inom den cytologiska diagnostiken.

Så gott som alla fall av livmoderhalscancer orsakas av vissa typer av humant papillomvirus, HPV. Enligt Socialstyrelsens rekommendationer från år 2015 och det nya vårdprogram för cervixcancerprevention som fastställdes av RCC (Regionala Cancercentrum i samverkan) i januari 2017 ska numera primär screening med HPVanalyser för kvinnor äldre än 30 år ersätta primär cytologisk undersökning av cellproverna, och endast vid HPVpositivitet görs cytologi (se exempelvis Onkologi i Sverige nr 2, 2017, sid 44– 50). Experterna är eniga om att detta kommer att förbättra screeningens effektivitet, och man räknar med att ytterligare mellan 50 och 100 fall av livmoderhalscancer i Sverige kommer att kunna förebyggas varje år. Men trots välorganiserad screening har antalet fall av livmoderhalscancer ökat i vårt land under senare år. Antalet nyupptäckta fall var i genomsnitt cirka 460 mellan år 2000 och 2013, men åren 2014–2016 diagnostiserades varje år omkring 550 fall. I en artikel i Läkartidningen1 i juni 2018 konstaterades att den kraftigaste ökningen skett hos kvinnor som haft ett normalt cellprov i föregående screening. Det fanns också stora regionala skillnader, vilket tyder på att kvaliteten på den cytologiska diagnostiken varierar mellan de olika laboratorierna.

Läs hela artikeln som PDF

Nytt grepp för effektivare diagnostik och behandling

Nytt grepp för effektivare diagnostik och behandling

Elakartade hjärntumörer fortsätter att vara mycket svårbehandlade och drabbar såväl vuxna som barn. Ett exempel är glioblastom, där medianöverlevnaden inte har ökat markant sedan temodal infördes som standardbehandling för ungefär tio år sedan – trots stor mängd ny kunskap om hur dessa tumörer uppstår. Här ger Anna Dimberg, Mattias Belting och Karin Forsberg-Nilsson en resumé av vad som diskuterades vid ett första möte mellan kliniker och grundforskare i Arild hösten 2018 – ett viktigt steg på vägen för fortsatt utveckling inom området.

Sverige har en stark tradition inom hjärntumörforskningen som är väl finansierad främst genom Cancerfonden och Barncancerfonden, men nya angreppssätt behövs. I skärningspunkten mellan experimentell och klinisk forskning kan nya idéer växa fram och testas. En förutsättning för detta är att kliniker och grundforskare möts för att utbyta hypoteser och dela erfarenheter i större utsträckning än vardagen oftast tillåter, i synnerhet för personer som arbetar i sjukvården. Med detta som utgångspunkt samlade Mattias Belting och medarbetare neuro-onkologiska forskare från Lund och Uppsala för ett gemensamt möte under två septemberdagar i Arild. Mötet samlade ett 40-tal deltagare från forskargrupper inom klinisk onkologi, neurokirurgi, tumörmikromiljö, grundläggande tumörbiologi, avancerad proteomik och immunterapi.

PATIENT GAV NYTTIG INSIKT
Mötet inleddes med att Mattias Belting presenterade ett av sina patientfall där en ung man med en PTPR-tumör (Papillary Tumor of the Pineal Region) efter flera recidiv effektivt behandlats med mTOR-hämmaren everolimus1. Detta utmärkta exempel på hur molekylärbiologisk kunskap och neuropatologi kan leda till förbättrad behandling av patienter (”precisionsmedicin”) följdes sedan av ett mycket starkt framträdande av patienten själv. Här fick vi en nyttig insikt om hur det är att diagnostiseras med en ovanlig typ av hjärntumör där prognosen är oklar och kliniska prövningar inte utförs. Patientfallet följdes sedan av Sara Kinhults utmärkta genomgång av aktuella behandlingsrutiner och pågående kliniska studier för hjärntumörer. Bland annat presenterades Optune, en ny behandlingsform som bygger på alternerande elektriska fält, genom daglig användning av en elektrodhjälm, som inom kort kommer att erbjudas svenska patienter med glioblastom som primär standardbehandling. Därtill pågår flera intressanta immunterapistudier med nya angreppssätt, bland annat en vaccinationsstudie där behandlingen riktar sig specifikt mot mutationsinducerade neoepitoper.

Läs hela artikeln som PDF

God effekt av immunterapi mot en form av ärftlig hudcancer

God effekt av immunterapi mot en form av ärftlig hudcancer

Medfödda mutationer i genen CDKN2A är den starkaste kända riskfaktorn för att drabbas av ärftlig hudcancer. Individer som insjuknar i melanom och bär på mutationer i denna gen har också sämre sjukdomsprognos jämfört med andra. Den typ av immunterapi som belönades med 2018 års Nobelpris i fysiologi eller medicin fungerar dock särskilt bra i denna patientgrupp, visar ny forskning från Karolinska Institutet. Det skriver Hildur Helgadottir i en sammanfattning av en ny studie som kartlagt hur effektiv immunologisk checkpoint-terapi är hos individer med nedärvd CDKN2A-mutation som har metastaserat malignt melanom.

Bland melanompatienter med nordeuropeiskt påbrå har 5–10 procent nära släktingar med melanom. I början på 1990-talet blev det känt att nedärvda mutationer i tumörsuppressorgenen CDKN2A förekommer bland vissa sådana melanomfamiljer1. CDKN2A-genen kodar för två viktiga tumörsuppressorer och cellcykelreglerare, p16 och p14ARF. I melanomtumörer och även i andra tumörformer förekommer ofta förvärvade mutationer i CDKN2A-genen. Förvärvade mutationer i CDKN2A är ofta mutationer som är pådrivande i den process som leder till att celler blir elakartade. Det är därför inte så förvånade att individer som har en nedärvd mutation, som förekommer i kroppens alla celler, har mycket ökade risker för tumörer. Kort efter att nedärvda CDKN2A-mutationer hade beskrivits började det testas för sådana mutationer i Sverige och inom kort hittades ett antal familjer som var bärare av genmutationer 2, 3. CDKN2A-mutationer påträffas i 5–20 procent av melanomfamiljer, frekvensen varierar mellan olika länder och populationer, samt påverkas av hur man definierar en melanomfamilj. Efter att kopplingen mellan melanom och nedärvda CDKN2A-mutationer blev känd, började man se att det inom en del familjer med mutationer ofta förekom andra tumörer. Bärare av CDKN2A-mutationer har ökad risk för bukspottkörtelcancer samt även för annan, ofta rökningsassocierad cancer, speciellt lung-, munhåla- och svalg-, mag- och matstrupscancer4.

Medianålder för första melanomdiagnos är cirka 40 år, vilket är dryga 20 år tidigare än det som ses i den allmänna svenska befolkningen. Mer än hälften utvecklar dessutom fler än ett primärt hudmelanom5. I 80-årsåldern har 95 procent av bärarna drabbats av någon form av cancer, 75 procent har drabbats av melanom och 75 procent har drabbats av annan cancer 4. Vi har även sett att melanompatienter som bär på nedärvda CDKN2Amutationer har signifikant sämre överlevnad i melanom jämfört med melanompatienter utan CDKN2A-mutation. Denna överrisk var oberoende av kön, ålder, hudmelanomets tjocklek, antal diagnostiserade melanom eller diagnos av annan cancer 6. Det verkar som att CDKN2A-mutation bidrar till att melanomtumörer blir aggressiva, men mer forskning behövs om den bakomliggande biologin.

Läs hela artikeln som PDF

 

Vad kan analyser av cellfritt tumör-DNA bidra med?

Vad kan analyser av cellfritt tumör-DNA bidra med?

Det återstår mycket arbete innan analys av cellfritt tumör-DNA går att använda som ett värdefullt kliniskt verktyg. Däremot är det uppenbart att många av de möjligheter som metoden medför, som en bättre och säkrare patientuppföljning samt möjligheter till en mer individanpassad behandling, är något som kommer att efterfrågas allt mer inom den närmaste framtiden. Det skriver Christoffer Vannas, ST-läkare vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset och doktorand vid Cancercentrum, Göteborgs universitet, i en aktuell översikt av fältet.

Vid behandling av cancer är det av central betydelse att vi har markörer att följa för att utvärdera behandlingsrespons. För detta har vi ett flertal olika metoder som vi använder oss av i vår kliniska vardag. Några exempel är klinisk utvärdering med inspektion och palpation, radiologisk utvärdering, eller mätning av tumörspecifika biomarkörer. Några vanliga tumörrelaterade biomarkörer är till exempel PSA för diagnostisk hjälp och behandlingsutvärdering i samband med prostatacancer, eller CA199 vid pankreas- och gallgångscancer. Biomarkörer är ett stort hjälpmedel i vår kliniska vardag, men användningen och tolkningen av dem är inte okomplicerad. Ett vanligt problem med biomarkörer är att de har en låg specificitet, det vill säga uttrycks även i en frisk population och påverkas av andra orsaker som inte har med cancern att göra. PSA kan bland annat stiga vid prostatiter eller vid benign prostatahyperplasi (BPH), medan CA199 kan stiga vid alla former av gallstas. Då en stor andel av alla tumörformer inte har någon tillförlitlig biomarkör för utvärdering av behandlingsrespons, och då många av nuvarande biomarkörer inte är tillräckligt tillförlitliga för att vi ska våga basera våra kliniska beslut på dem, är vi för de flesta patienter beroende av radiologisk utvärdering för bedömning av behandlingsrespons. Detta är ett problem, dels på grund av doserna joniserande strålning patienterna utsätts för vid upprepade DT- och slätröntgenundersökningar, dels på grund av det ökade remissflödet till en redan pressad röntgenverksamhet, då patienter med onkologiska sjukdomar blir allt fler och lever allt längre. Det finns således ett stort behov av att finna nya metoder för mer specifik, säkrare och billigare uppföljning av våra patienter. Frågan är om analys av cellfritt tumör-DNA är en möjlig metod för att lösa detta problem?

Läs hela artikeln som PDF

Förbättrad förstärkarteknik ska ge effektivare cancerdiagnostik

Förbättrad förstärkarteknik ska ge effektivare cancerdiagnostik

I EU-projektet ENEFRF, som står för energieffektiv diagnostik för Positron EmissionTomography (PET), arbetar forskare vid Ångströmlaboratoriet med att förbättra radiofrekvensförstärkare som används i partikelacceleratorer för bland annat PET-scanning. Här skriver Dragos Dancila, docent i teknisk fysik vid Uppsala universitet, om planen att utveckla radiofrekvensförstärkare för nya cyklotroner i samarbete med GE Healthcare i Uppsala. Partikelacceleratorer som cyklotroner används för att producera radioisotoper. Dessa tas sedan i bruk inom positronemissionstomografi, PET, för att spåra och kartlägga tumörer hos patienter.

I PET-scanning används en cyclotron som är en partikelaccelerator för att producera radioisotop-preparat, så kallade radioaktiva markörer. Dessa används för framtagning av tredimensionella bilder av exempelvis ämnesomsättningen i hjärnan, men även bilder på hur olika preparat, till exempel signalsubstanser, rör sig i kroppen för att spåra och identifiera tumörer hos patienter. Vi ser en drastisk ökning av antalet undersökningar med PET-scanning och därmed högre kostnader för samhället. Med uppgraderad teknik kan kostnaderna för underhåll och drift hållas på en lägre nivå. Cancerdiagnostik med PET blir effektivare, mer tillgänglig och även operativa kostnader kommer att minska. En bakgrund till projektet är att vi skulle kunna erbjuda PET-scanning på flera sjukhus, som av ekonomiska eller tekniska skäl i dagens läge inte har råd att förvärva och behålla en sådan dyr teknik. Ett sätt att hantera detta problem är därför att utveckla nästa generations RF-effektförstärkare, vilket minskar både kostnaden för infrastruktur och drift.

AVANCERAD TEKNIK FRÅN UPPSALA
Uppsala universitet har en lång tradition av att utveckla avancerad teknik för medicinska ändamål. Det var i Uppsala för 61 år sedan som en tumör för första gången behandlades med protonstrålning. Det skedde vid dåvarande Gustaf Werner-institutet för kärnkemi, GWI, dagens Svedberglaboratorium, TSL. Undertecknad, Dragos Dancila, docent i teknisk fysik med inriktning mot mikrovågsteknik vid divisionen Solid State Electronics och FREIA-laboratoriet, är projektledare för Eurostars-projektet ENEFRF. Planen är att utveckla radiofrekvensförstärkare för nya cyklotroner i samarbete med GE Healthcare, Comheat AB i Uppsala och Ampegon AG i Schweiz. Min forskning är inriktad på att ge svar på frågorna omökad kraft i SSPA-baserade källor med hög effekt. Målet är att utveckla nästa generation av radiofrekvens-effektförstärkare, solid state power amplifier (SSPA), som presenterar högre effekt, högre effektivitet och det viktigaste ur vetenskaplig synpunkt – att göra tekniken tillgänglig för stora vetenskapliga projekt och avancerad grundforskning. SSPA är en viktig del av radiofrekvenssystem för olika applikationer, inklusive trådlös kommunikation, inom ett brett sortiment av industriell uppvärmning, torkning och bland annat när det gäller partikelacceleratorer som en cyclotron.

Läs hela artikeln som PDF

ESMO I MÜNCHEN – Fokus på behandling med nya indikationer på ESMO

ESMO I MÜNCHEN – Fokus på behandling med nya indikationer på ESMO

Hösten 2018 stod München värd för ESMO med cirka 28 000 kongressbesökare på plats i Bayern. Sammanfattningsvis stod fler behandlingar med nya indikationer samt personalised medicine i fokus för många sessioner. Det presenterades uppdaterade överlevnads data för CK-4/6- hämmare med förlängd överlevnad och även immunologisk behandling vid avancerad bröstcancer. Nya studier med efterföljande diskussioner visade att man ska vara betydligt mer behandlingsintensiv i ett tidigt skede vid avancerad prostatacancer.

På GI-området bjöds det på mängder av presentationer och hela 220 postrar. Det blev en hel del fokus på HCC med nya och gamla preparat men med tidiga resultat och framför allt i asiatiska populationer. Återigen inga riktiga kioskvältare, men det är ju förstås spännande att möjliga behandlingar vid denna svårbehandlade sjukdom i avancerat stadium visar på framsteg. Det visades stort intresse för CheckMate 142-studien där patienter med MSI high vid avancerad kolorektalcancer som behandlades i en fas II-studie med nivolumab och lågdos ipililumab. Responsraten var drygt 50 procent hos obehandlade patienter och man fann en tydlig platå både vad gäller progression och total överlevnad, men studien har endast ett drygt år i median uppföljning varför man ej kan dra förhastade slutsatser av detta.

ATTRACTION 2-studien vid avancerad ventrikelcancer med nivolumab vs placebo vid tredje linjens behandling har tidigare presenterats med en blygsam men ändock signifikant median överlevnadsvinst med 5,3 månader mot 4,1 månader för placebo. Vid uppdatering såg man att kurvorna gick isär till fördel för nivolumab med 11 procent överlevare jämfört med 3 procent vid två år. Ett antal patienter är fortfarande i livet men kurvan lutar tyvärr ned med noll. Vad göra vid progress efter två linjers kemoterapi vid avancerad ventrikel- och cardiacancer? Patienter i den randomiserade TAGS fas III-studien behandlades 2:1 med trifluridine/ tipiracil (TAS-Lonsurf) eller placebo. Studien mötte signifikant (HR = 0,69) sitt primära endpoint med 5,7 månaders överlevnad jämfört med 3,6 månader i placebogruppen. Patienterna hade WHO = 0–1 och var i genomsnitt 64 år gamla och de hade tidigare i medeltal erhållit tre linjers tidigare systembehandling. Objektiv response var 4 procent för TAS-behandlade patienter.

Läs hela artikeln som PDF

Minskad recidivrisk efter modern KOLONCANCERKIRURGI

Minskad recidivrisk efter modern KOLONCANCERKIRURGI

Recidivrisken i Sverige är mindre än de risker som presenteras i vårdprogrammet. Den absoluta vinsten av cytostatika är således mindre och stora patientgrupper behöver sannolikt mindre intensiv – eller ingen – cytostatika efter radikal operation för koloncancer. Det skriver ST-läkaren i kirurgi vid Gävle sjukhus, Erik Osterman, i en sammanfattning av en studie1 som genomfördes då dagens vårdprogram saknar aktuella siffror för recidiv risken efter kirurgi.

Risken för recidiv efter kirurgi för koloncancer har minskat de senaste decennierna tack vare bland annat introduktionen av adjuvant behandling samt förbättrade protokoll för denna.2–4 Även den kirurgiska tekniken har förbättrats och förändrats, till exempel har introduktionen av mesokolisk excision och centrala kärlligatur medfört bättre onkologiska resultat samt mer precis diagnostik då ett bättre preparat når patologen.5 Kvalitetssäkringsprogram och bättre pre och postoperativ vård har också bidragit till den minskade risken.6,7 Den relativa nyttan av adjuvant behandling kvarstår, men den sjunkande recidivrisken medför att den absoluta nyttan minskar. För att kunna avgöra vilka patienter som gagnas av adjuvant behandling behöver alltså recidivrisken fortlöpande undersökas. Svenska och internationella behandlingsriktlinjer baserar sig vanligen på äldre studier där patienterna inkluderats i början av 2000-talet då recidivrisken var högre. 4,8,9

I det svenska vårdprogrammet anges recidivrisken i stadium II vara mellan 10 och 30 procent och i stadium III 35 – 70 procent, men siffrorna är osäkra.9 En indelning baserad på riskfaktorer görs inom varje stadium för att försöka stratifiera ytterligare, dessa presenteras i tabell 1. Syftet med studien var således att bidra med en uppdaterad bild av recidivrisken efter radikal operation för koloncancer. Som utfall valdes femårsrisken för recidiv i stadium I-III baserat på TNM och de riskfaktorer för recidiv som presenteras i de svenska behandlingsriktlinjerna. Sekundärt syfte var att validera de riskfaktorer som används kliniskt, men som inte nödvändigtvis ingår i riktlinjerna.

Läs hela artikeln som PDF

Johan Löf – Cancerprofilen

Inspiration från cancerklinikers väntrum bakom driftig entreprenörs innovationer

Emotionell intelligens, teknisk/matematisk begåvning och ett utpräglat sinne för affärer. När allt detta kombineras i en person kan det hända spännande saker. Troligen föddes entreprenören Johan Löfs planer på att någon gång förbättra vården redan när hans mamma gick bort i lungcancer 1985. Femton år senare grundade han företaget RaySearch Laboratories, som med hjälp av unik mjukvara effektiviserar strålbehandling av cancer. Nu har han utvecklat ett nytt onkologiinformationssystem som ska se till att cancerpatienternas vårdkedja blir mer sammanhängande.

Karriären för entreprenören Johan Löf började med en framgångsrik våffelförsäljning på sommarlovet i Uppland, där familjen hade ett lantställe.
– Jag minns att jag fick ihop 700 kronor en sommar, berättar han. Det var mycket pengar på den tiden. Redan som ung var han driftig, påhittig och nyfiken med ett klart intresse för matematik, och Johan beskriver sin barndom som lycklig. Han bodde i Örnsköldsvik tills han var 14 år, med en pappa som var ingenjör och en mamma som var lärare. Strax efter att familjen flyttat till Sollentuna insjuknade hans mamma i lungcancer.
– Jag var 16 år när hon gick bort, ett och ett halvt år efter diagnosen. Hon fick bra vård på Karolinska, jag tycker att de lade manken till, säger Johan som då var utbytesstudent i USA, men fanns vid mammans sida under den sista tiden. Bara två år senare avled hans pappa. Johan var 18 år och stod helt ensam i världen.
– Men jag hade en stark självkänsla och en mycket bra värdfamilj i USA som tog väl hand om mig när jag återvände dit. Min värdpappa Bob är idag 88 år och vi träffas fortfarande regelbundet. Han var forskare på Hewlett Packard och har under alla år varit en viktig förebild för mig. Numera är han något av en maskot på företaget och han är alltid med på våra årliga träffar.

MATEMATIK ETT STORT INTRESSE
Företaget är alltså RaySearch Laboratories, grundat av Johan för 18 år sedan. – Jag hade tidigt planer på att bli forskare i fysik och har även alltid varit mycket intresserad av matematik. Efter min utbildning på Kungliga Tekniska högskolan (KTH) blev jag doktorand på Karolinska Institutet (KI) vid avdelningen för medicinsk strålningsfysik. Det var under de åren som jag utvecklade matematiska modeller och mjukvara för optimering av strålterapi, säger han.
– När jag läste teknisk fysik upptäckte jag att det gick att tillämpa matematik på cancerforskning, att det var möjligt att med hjälp av mjukvara kunna förbättra träffsäkerheten vid strålbehandling av en cancertumör – och därmed minska skadorna på den intilliggande friska vävnaden.
Att tänka i affärsmässiga termer var inget nytt för den före detta våffelmakaren Johan, men att plötsligt kunna kombinera det affärsmässiga tänket med att göra något riktigt nyttigt för fler, tilltalade honom väldigt mycket.

Läs hela artikeln som PDF

THE HELLSTRÖMS – ett intressant möte

Under min vistelse i Seattle sommaren 2018 hade jag förmånen att få träffa Ingegerd och Karl- Erik Hellström för första gången. Dessa inspirerande och framgångsrika forskare har arbetat sida vid sida under hela sin karriär. En av anledningarna att jag fascineras av deras arbete är att de tidigt insåg immunförsvarets betydelse vid cancer, något som långt ifrån alltid setts som en självklarhet. Vi träffas i parets kontor, i en byggnad mitt emot det kända traumasjukhuset Harbour View Medical Center (förebilden till Grey´s Anatomy), där Karl-Erik och Ingegerd Hellstrom delar rum. Vi pratar svenska, efter drygt 50 år i USA talar de fortfarande svenska med varandra. Vi har inför mötet haft mailkontakt och stämt träff i entrén till Harbour View Research Building, och tjugo minuter före avtalad tid får jag ett mail med en påminnelse om vårt möte och en bifogad review-artikel om deras arbeten i olika mustumörmodeller. Karl-Erik möter mig i lobbyn på exakt avtalad tid och berättar hur viktigt det alltid har varit för honom att hålla tider, något han lärde sig av gymnastikdirektören kapten Montan på Södra Latin. Vid försening bestraffades nämligen  eleverna med en snärt av Montans florett. Flera äldre svenska cancerforskare känner väl till paret Hellström. De träffades under sina studieår på Karolinska Institutet där intresset för cancer och immunförsvaret väcktes tidigt, och efter studierna fortsatte båda att forska hos Georg och Eva Klein. I slutet av 60-talet emigrerade familjen med två små barn till Seattle för tjänst vid University of Washington (UW). Karl-Erik berättar att de kom till Seattle med i princip tomma händer. De beviljades lån till sitt första hus och den första dammsugaren köptes på avbetalning. På den tiden anställde inte UW kvinnliga forskare och med stolthet berättar Ingegerd att detta ändrades efter deras ankomst. Paret skapade ett labb som fortfarande bedriver framgångsrik verksamhet.

I Seattle lanserade Karl-Erik och Ingegerd ”The Hellstrom paradox” som de båda framhåller som sitt största och viktigaste bidrag till cancerforskningen. Efter flera år på universitetet lämnade de tryggheten för att pröva på att arbeta inom ett mindre biotechbolag och senare inom läkemedelsindustrin. Efter 15 år återvände de sedan till universitetet där de båda är fortsatt aktiva. Det var ett spännande möte med två passionerade och hängivna forskare vilkas arbete startade för mer än 50 år sedan och som beskrivs mer i detalj i deras egen text här intill. Vi har valt att publicera artikeln på engelska för att behålla deras beskrivning så autentisk som möjligt.

Det handlar om en imponerande forskning som delvis har bidragit till den utveckling vi nu ser inom immunterapin med bland annat PD1-hämmare och CAR T-celler.

Läs artikeln THE HELLSTROM PARADOX AND BEYOND

Mer kunskap behövs om praktisk cancerprevention

Mats Lambe om uppmärksammad preventionsrapport: Mer kunskap behövs om praktisk cancerprevention

Fetma är på väg att ta över rökningens plats som den största enskilda riskfaktorn för cancer. Det konstaterar World Cancer Research Fund i en uppmärksammad preventions rapport.
– Ökad kunskap om riskfaktorer är bra, men nu behövs också mer kunskap om praktisk cancerprevention, kommenterar professor Mats Lambe, Karolinska Institutet och RCC Uppsala/Örebro.

Det är några siffror från den tredje expertrapporten från det internationella forskningsrådet World Cancer Research Fund, WCRF. Organisationen arbetar sedan 1982 med att öka och sprida kunskapen om hur kost, fysisk aktivitet, övervikt och fetma påverkar risken att utveckla cancer. WCRF finansierar forskning, arbetar med kunskapsspridning samt följer forskningsläget på området i sitt Continuous Update Project. Den nya expertrapporten, Diet, Nutrition, Physical Activity and Cancer; a Global Perspective, publicerades tidigare i år och innehåller aktuell kunskap och uppdaterade cancerförebyggande rekommendationer om mat, fysisk aktivitet och vikt. Om förekomsten av övervikt och fetma fortsätter att öka samtidigt som allt fler är fysiskt inaktiva, dröjer det inte länge förrän dessa blir de främsta riskfaktorerna för cancer, förutspår WCRF-rapporten.

– När det gäller flera andra viktiga riskfaktorer – som ligger utanför WCRF:s arbete – ser utvecklingen i vår del av världen ut att gå åt rätt håll. Tobaksrökning är fortfarande den främsta förebyggbara orsaken till cancer, men rökningen minskar tack vare ett framgångsrikt och långsiktigt förebyggande arbete. Likaså tror jag att informationen om sunda solvanor börjar få genomslag, i alla fall bland småbarnsföräldrar, säger Mats Lambe, professor i medicinsk epidemiologi vid Karolinska Institutet och enhetschef vid RCC Uppsala Örebro.

– När det gäller fetma och fysisk inaktivitet ser utvecklingen tyvärr inte lika positiv ut. Den nya expertrapporten presenterar samtidigt ännu starkare belägg än föregångaren, som kom 2007, för att övervikt och fetma ökar cancerrisken. Forskningen har i dag starka bevis för att fetma/övervikt ökar risken för 12 cancerformer.
Hos en vuxen ökar övervikt och fetma, enligt WCRF:s rapport risken för
• Cancer i munnen, matrupen och struphuvudet
• Esofaguscancer
• Magsäckscancer
• Cancer i bukspottkörteln
• Cancer i gallblåsan
• Levercancer
• Kolorektal cancer
• Postmenopausal bröstcancer
• Äggstockscancer
• Endometriecancer
• Avancerad prostatacancer
• Njurcancer

Läs hela artikeln som PDF

Fortbildningsdagarna i Umeå bjöd på fullspäckat och högkvalitativt program

Fortbildningsdagarna i Umeå bjöd på fullspäckat och högkvalitativt program

Årets nationella fortbildningsdagar i hematologi arrangerades i ett mestadels soligt och höstvackert Umeå. Deltagarna bjöds ännu en gång på ett fullmatat program och för andra året i rad deltog även hematologisjuksköterskor. Omkring hälften av föreläsningarna var gemensamma för läkare och sjuksköterskor. Mötet ägde rum på konferenslokalen Väven alldeles intill älven. Lokalt ansvarig i år var Cecilia Isaksson, överläkare och hematolog vid Norrlands universitetssjukhus. Här refereras 2018 års Fortbildningsdagar av Tove Wästerlid, ST-läkare vid Karolinska Universitetssjukhuset.

Årets fullspäckade program inleddes med en session med titeln ”Best of EHA”. Här presenterades en sammanfattning om olika områden från European Haematology Associations årliga konferens, som i år arrangerades i Stockholm i juni. Förste talare var professor och överläkare Gunilla Enblad, verksam vid Onkologiska kliniken på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Som huvudprövare för en av de första kliniska studierna på CAR-T i Sverige var hon inbjuden för att sammanställa det senaste kring denna nya immunologiska behandling. CAR T-cells- behandling använder sig av en chimär antigenreceptor (CAR) som man sätter in i en T-cell. Denna T-cell känner sedan igen antigen på tumörceller och kan då angripa och döda tumörcellen. Gunilla Enblad konstaterade att intresset för CAR-T-behandling var stort på EHA. Det hölls ett flertal seminarier och symposier som kretsade kring hur denna lovande nya terapiform ska göra sitt intåg i Europa, och Sverige. Gunilla Enblad bjöd på en utmärkt sammanfattning av nuvarande kunskapsläge där CAR-T-celler hittills visat lovande behandlingsresultat för patienter med refraktär/recidiverande akut lymfatisk leukemi (ALL) och diffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL). För närvarande är två olika CAR-T-celler, båda riktade mot ytantigenet CD19 på Bceller, godkända för användning på patienter med recidiverande/ refraktära DLBCL och ALL. Upparbetning av struktur och system för att kunna införa behandlingen på sjukhus i Sverige pågår, och fas 3-studier ska startas både i Uppsala/Lund och vid Karolinska Universitetssjukhuset förhoppningsvis under hösten. Avslutningsvis nämnde hon nya CAR-T-varianter där CAR-T-cellerna istället är riktade mot B-cell maturation antigen (BCMA) som uttrycks på myelomceller, som också visar goda behandlingsresultat för patienter med refraktära myelom. Sannolikt kommer patienter med myelom att bli nästa patientgrupp för vilken behandling med CAR-T-celler kan bli aktuell.

Läs hela artikeln som PDF

Positivt om icke småcellig lungcancer på IASLC: Snabb utveckling av underhållsbehandling

Positivt om icke småcellig lungcancer på IASLC: Snabb utveckling av underhållsbehandling

Årets ”världskongress om lungcancer”, IASLC, var nummer 18 i ordningen och arrangerades i Toronto. Under några intensiva dagar presenterades totalt 2 384 högkvalitativa arbeten. Ur ett svenskt perspektiv var kongressen välbesökt och data som presenterades vid mötet kommer sannolikt att få stor betydelse för hur vi handlägger våra patienter i framtiden. Det skriver Michael Bergqvist, Stefan Bergström och Jonas Nilsson vid Gävle sjukhus samt Simon Ekman vid Karolinska Universitetssjukhuset i en kort sammanfattning av den viktigaste nya kunskapen som presenterades på kongressen.

Ur ett svenskt perspektiv presenterade den svenska lungcancerstudiegruppen en randomiserad fas II-studie i vilken patienter med NSCLC stadium III, bra performance-status (0–1) samt en adekvat lungfunktion fick radiokemoterapi. De erhöll Cisplatin (75 mg/m2 d1) och Vinorelbine (25 mg/m2 d 1+8) var tredje vecka. Strålbehandlingen initierades samtidigt med andra cykeln. Patienterna randomiserades till 2 Gy dagligen, 5 dagar i veckan, total dos av 68 Gy (standardarm A). Den andra studiearmen (B) genomgick eskalerad terapi genom att de erhöll en extra fraktion av 2 Gy per vecka, totala behandlingstiden även här sju veckor och följdaktligen slutdos 84 Gy (dessa patienter screenades avseende dosbegränsningar till ryggmärgen, matstrupen och lungorna före inklusion). En förplanerad säkerhetsanalys påvisade ökad toxicitet och minskad överlevnad i den eskalerade studiearmen, och då studien terminerades på grund av detta hade trettiotvå patienter inkluderats. Progressionsfria överlevnaden (PFS) och totala
överlevnaden (OS) var 11 respektive 17 månader i studiearm B medan motsvarande data för studiearm A var 28 respektive 45 månader (figur 1).

MESOTHELIOM
Scagliotti och kollegor presenterade en studie på Nintedanib som tillägg till cytostatika som första linjens behandling av malignt pleuramesoteliom
(PL02.09 – Nintedanib + Pemetrexed/ Cisplatin in Patients with Unresectable MPM: Phase III Results from the LUME- Meso Trial). I denna studie studerades tillägget av Nintedanib. Detta läkemedel interagerar med tyrosinkinaserna VEGFR 1–3, PDGFR α/β, FGFR 1–3, Src och Abl. Totalt inkluderades 458 patienter och ingen skillnad förelåg i progressionsfri överlevnad mellan nintedanib och placebo (HR = 1,01, 95% CI: 0,79– 1,30, p = 0,9). Median överlevnad var 14,4 vs. 16,1 månader (nintedanib vs. placebo) och författarna konkluderade att tillägget av nintedanib inte förlängde överlevnaden för denna patientgrupp.

Läs hela artikeln som PDF

Nationell samordning av prostatacancer – så ser Regionala cancercentrum i samverkans handlingsplan ut

Nationell samordning av prostatacancer – så ser Regionala cancercentrum i samverkans handlingsplan ut

När Socialstyrelsen åter sa nej till ett nationellt screeningprogram för prostatacancer gav Socialdepartementet i uppdrag åt Regionala cancercentrum i samverkan att ta fram en handlingsplan för hur PSA-testningen skulle kunna standardiseras och effektiviseras, samt att identifiera kunskapsluckor för hur kompletterande tester kan förbättra diagnostiken. Projektledningen beskriver här vad detta initiativ resulterat i.

SCREENING FÖR PROSTATACANCER
Prostata cancer är den cancersjukdom som orsakar flest dödsfall bland svenska män. Sjukdomen är nästan alltid obotlig när den ger upphov till symtom, men den har en mycket lång symtomfri, lokaliserad fas, då den vanligen kan botas. Dessa förhållanden ger goda förutsättningar för att screening ska kunna minska sjuklighet och dödlighet i prostatacancer. I en svensk randomiserad studie nästan halverades dödligheten i prostatacancer efter 14 år bland de män som erbjöds screening med PSA-prov vartannat år1. Screening med PSA-prov och systematiska vävnadsprov orsakar dessvärre också betydande överdiagnostik och överbehandling. Omkring hälften av männen som diagnostiserades med prostatacancer efter screening i den svenska studien hade sluppit att bli prostatacancerpatienter om de inte hade PSAtestats1. Dessa negativa följder har varit den huvudsakliga anledningen till att Socialstyrelsen sedan många år avrått från systematisk screening. Socialstyrelsen rekommenderar istället att män ska få information om de tänkbara fördelarna och nackdelarna med PSA-prov och därefter få fatta ett personligt beslut om de vill testas eller inte. Nästan alla sjukvårdsmyndigheter i världen har liknande rekommendationer.

FORSKNINGEN HAR LETT TILL BÄTTRE
PROSTATACANCERDIAGNOSTIK
Forskningen för att förbättra prostatacancerdiagnostiken har varit intensiv. Det finns nu blodprov som kan komplettera PSA-provet och sålla fram de
män som behöver genomgå vävnadsprov, bland annat det svenska Stockholm3- testet2. Riktad vävnadsprovtagning baserad på magnetkamera (MR)
minskar överdiagnostiken ytterligare3. Dessa framsteg var anledningen till att Socialstyrelsen nyligen åter bedömde förutsättningarna för ett nationellt screeningprogram. Slutsatsen blev att nyttan med screening baserad enbart på PSA-prov och systematiska vävnadsprov inte tydligt skulle överväga de negativa effekterna. Dessvärre behöver bedömningen av de nya testerna kompletteras innan Socialstyrelsen kan göra någon rekommendation om ett screeningprogram baserat på modern prostatacancerdiagnostik.

Läs hela artikeln som PDF

Nytt sätt att blockera förmåga att reparera vid strålbehandling

Nytt sätt att blockera förmåga att reparera vid strålbehandling

Hälften av alla cancerpatienter kommer att strålbehandlas någon gång under sin cancerbehandling. Ny forskning från Karolinska Institutet visar nu att det går att blockera cancercellernas förmåga att reparera sin arvsmassa vid strålbehandling och därmed stoppa cancercellernas överlevnad. Det skriver assisterande professor Nina Gustafsson i en sammanfattning av en ny studie som publicerats i Nature Communications. Hon och hennes forskarlag hoppas att upptäckten kan ligga till grund för nya sätt att behandla cancer i framtiden.

Vår arvsmassa utgörs av deoxiribonukleinsyra, DNA, som består av två DNA-strängar lindade runt varandra som en spiral och innehåller den genetiska information som man kan se som programkoden som krävs för att vi ska kunna växa, utvecklas och fungera. Eftersom vårt DNA innehåller en enormt viktig information har våra celler utvecklat en rad eleganta system för att upptäcka och reparera för cellen farliga skador på DNA:t. Varje dag sker det i varje cell i vår kropp ungefär 50 så kallade dubbelsträngsbrott i vårt DNA, det dubbelsträngade DNA:t bryts helt av. När dubbelsträngsbrott sker stannar cellen i sin tillväxt och celldelning för att reparera sitt DNA, detta sker omedelbart genom en signalkaskad av proteiner som aktiveras i tur och ordning för att markera var skadan skett, reparera den och stanna celldelningen så länge som behövs för att reparationen ska bli fullständig. Detta system är till för att säkerställa cellens överlevnad och för att säkerställa att dottercellerna ska ha varsin korrekt och intakt kopia av arvsmassan, om skadan är för stor för att reparera så genomgår cellen programmerad celldöd. Forskning har visat att så mycket som ett oreparerat dubbelsträngsbrott räcker för att en cell ska dö, med andra ord är det livsviktigt för cellen att ha en fungerande DNA-reparation.

ORSAKAR DUBBELSTRÄNGSBROTT
Att våra celler är så känsliga för skador på sitt DNA är något man utnyttjar vid cancerbehandling. Idag får de flesta cancerpatienter DNA-skadande mediciner såsom cytostatika och strålbehandling. Strålningsterapi verkar genom att orsaka dubbelsträngsbrott i DNA:t och anses efter operation vara den mest botande behandlingen vid cancer. Ungefär hälften av alla cancerpatienter genomgår strålningsterapi någon gång under sin cancerbehandling. Vid behandlingen koncentreras strålningen mot området där cancern är lokaliserad. Men hur påverkas normalvävnaden kring
tumören vid strålbehandling?

Cancer präglas generellt sett av väldefinierade biologiska kännetecken, hit räknas okontrollerad celltillväxt. De kontrollmekanismer som normalt reglerar om och hur ofta celldelning ska ske är satta ur spel för att säkerställa kontinuerlig tillväxt av cancern. I celler som inte delar sig är DNA:t
kompakt packat i cellkärnan tillsammans med proteiner i en struktur som kallas kromatin. När cellen förbereder sig att genomgå celldelning så blir DNA:t mindre packat för att göra det tillgängligt för att replikeras av DNA-polymeraser så att dottercellerna får varsin kopia av DNA:t. Ett öppet DNA är mer känsligt för strålbehandling än ett kompakt packat DNA, celler som aktivt växer och delar sig är alltså mer känsliga för strålbehandling. Av de > 200 olika slags celler som finns i kroppen finns det dock friska, vanliga celler som också delar sig snabbt som exempelvis vissa celltyper i benmärgen, hårsäcken och mag-tarmkanalen, och vissa immunceller. Dessa celler påverkas nästan omedelbart om de utsätts för strålning vilket resulterar i biverkningar hos patienten och begränsar mängden strålning man kan använda vid behandling. Det finns också celler som delar sig mer långsamt som i exempelvis bröst och hjärna, här uppkommer biverkningarna mycket senare i relation till de snabbt växande cellerna. Strålbehandling handlar alltså om en balans mellan att förstöra cancercellerna och minimera skador på den närliggande normalvävnaden, vilket begränsar mängden strålning som kan användas.

Läs hela artikeln som PDF

Myelom, AML, KML, KLL och lymfom

Myelom, AML, KML, KLL och lymfom

Den sextonde upplagan av Karolinska Hematology Seminar hölls på Rånäs slott den 13–14 september 2018. Ett 40-tal deltagare från Sverige, Finland och Estland bjöds på uppdaterande föreläsningar av internationella experter på bland annat myelom, KML, KLL, AML och diffust storcelligt B-cells-lymfom. Programmet innehöll även en ”special topic”-föreläsning om forskningsfusk. Moderator var Magnus Björkholm, senior professor vid Karolinska Instituet.

Professor Ola Landgren, chef för Myeloma Service, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, fokuserade sin föreläsning på betydelsen av minimal residual disease (MRD) vid multipelt myelom. Han betonade att man med modern behandling kan uppnå MRDnegativitet både hos nydiagnostiserade och recidiverande/ refraktära (r/r) myelompatienter och att MRD-status har stor prognostisk betydelse. Men tillgången till moderna läkemedel och terapikombinationer, liksom patienters kostnader för dessa, varierar tyvärr kraftigt mellan olika länder och regioner.
I en nyligen publicerad översiktsartikel1 har Ola Landgren och medarbetare sammanfattat resultaten från flera studier som bland annat visar att MRD-negativitet (MRD 10-5 respektive MRD 10-6) kan uppnås även för äldre nydiagnostiserade myelompatienter som inte kan transplanteras, och även för patienter med r/r myelom. Han hänvisade också till en studie med CAR-T-cells-terapi mot BCMA (B-cell maturation antigen) till 43 patienter med sena stadier av r/r myelom2. Alla de 16 patienter som svarade på behandlingen och som var möjliga att testa med MRD 10-6-analys var MRD-negativa! Dessa patienter hade en progressionsfri överlevnad (median-PFS) på 17,7 månader, jämfört med den genomsnittliga som var 11,8 månader.

MRD-ANALYSER FÖR ATT STYRA BEHANDLINGEN
Flera metaanalyser3,4 har visat att MRD-negativitet minskar risken för sjukdomsprogression med cirka 50 procent. Ola Landgren gav exempel på hur MRD-analyser kan användas för att styra behandlingen vid olika former av myelom. För nydiagnostiserade patienter ger man vid hans klinik initialt
en kombination av tre läkemedel (exempelvis carfilzomib, lenalidomid och dexametason). De som uppnår MRD 10-6-negativitet kan (om de är kandidatier för transplantation) därefter genomgå högdos melfalan autolog stamcellstransplantation (HDM-ASCT), följd av underhållsbehandling
med exempelvis lenalidomid. Men de kan också välja att i den första remissionen efter kombinationsterapin samla och lagra stamceller för en eventuell framtida HDM-ASCT. De får då underhållsbehandling och följs kontinuerligt med MRD 10-6-analyser.

De patienter som inte uppnår MRD 10-6-negativitet men som kan transplanteras genomgår HDM-ASCT, följd av underhållsbehandling med exempelvis lenalidomid. Alternativt får de en ny kombinationsterapi med moderna läkemedel, och först därefter (om inte MRD 10-6-negativitet har
uppnåtts) HDM-ASCT följd av underhållsbehandling. Patienter som inte bedöms klara av en stamcellstransplantation får underhållsbehandling direkt efter den initiala terapin, och kontinuerlig uppföljning med MRD-analyser styr intensiteten av den fortsatta läkemedelsbehandlingen. Ola Landgren gav flera exempel på forskningsresultat som stöder de intensiva ansträngningarna för att uppnå MRD 10-6-negativitet. Att MRD är en mycket viktig prognostisk faktor visas bland annat av de slutliga resultaten av IFM2009 Trail (presenterad på ASH 2017)5, där MRD analyserades hos 269 patienter med åtminstone mycket bra partiell remission (VGPR). Den progressionsfria överlevnaden för patienter som inte uppnådde MRD 10-6-negativitet var
29 månader, medan median-PFS efter 55 månader inte hade nåtts för de patienter som var MRD 10-6-negativa. Det viktiga var också att och inte hur MRD 10-6-negativitet uppnåddes. PFS var likartad för de som var MRDnegativa, oavsett om de hade transplanterats eller inte. MRD-negativitet var också förenad med längre PFS i de båda cytogenetiska grupperna (högrisk respektive standardrisk). Patienter med hög cytogenetisk risk som blev
MRD-negativa hade signifikant bättre PFS än standardriskpatienter som var MRD-positiva. Forskarnas slutsats var att MRD kan (eller till och med bör) betraktas som en ny surrogat- biomarkör för utvärdering av kliniska prövningar och att MRD 10-6 är en optimal brytpunkt för att förutspå progressionsfri överlevnad och total överlevnad (OS). Ola Landgren betonade att myelom-sjukdomens genetiska landskap är mycket komplext där mer än hundra gener kan vara muterade, och varje patient har redan vid diagnosen flera parallella myelom-subkloner som är olika känsliga för behandlingen. Det understryker vikten av att den initiala kombinationsterapin leder till MRD-negativitet i syfte att minska risken för att de mer svårbehandlade subklonerna överlever och orsakar återfall.

Läs hela artikeln som PDF

Sjuksköterskor lämnar CANCERBESKED – kortare väntetider och längre tid för svåra samtal

Sjuksköterskor lämnar CANCERBESKED – kortare väntetider och längre tid för svåra samtal

Kortare väntan för patienterna, större arbetsglädje för personalen. Det blev helt enkelt vinn-vinn på urologen i Östersund när kontaktsjuksköterskorna började ge cancerbeskeden till patienter med högriskprostatacancer.

Nästan mitt i stan ligger det, Östersunds sjukhus, med en kort promenad till centrum åt ena hållet, och åt andra hållet en ännu kortare vandring till kulturoch friluftsområdet Jamtli med dess fina museum. Och från delar av sjukhusbyggnaden en strålande utsikt över Storsjön. Soliga dagar går det till och med att se snöklädda fjäll från en del av salarna och rummen här. Det är ett förhållandevis litet sjukhus som servar hela Jämtlands län, till ytan ungefär lika stort som Danmark men invånarmässigt blygsammare – cirka 130 000 människor bor i hela länet.
Men trots ett, för ett länssjukhus, blygsamt patientunderlag har väntetiderna på vissa avdelningar varit långa. Som på urologen. För några år sedan var mediantiden från det att en man sökte på hälsocentralen för prostatabesvär tills han fick beslut om behandling drygt tio veckor (73 dagar). Om han var högriskpatient, vill säga. För låg- och mellanriskpatienter var väntetiden ännu längre.

LÅNGA VÄNTETIDER
De som jobbade med urologi på Östersunds sjukhus hade länge varit bekymrade över de långa väntetiderna när verksamhetschefen för kirurgin, Anna Warg, i januari 2017 sammankallade till ett stormöte. Hon bjöd in hela personalkedjan

– primärvårds- och inskrivningspersonal, undersköterskor, sjuksköterskor, sekreterare, urologer, patologer, röntgenläkare, operationskoordinatorer, laboratoriepersonal – för att identifiera problemet. Några representanter för patientföreningen deltog också. Mötet blev det första av en hel rad, då de olika personalgrupperna stötte och blötte problemet ur alla möjliga synvinklar.

– Vi höll på i många veckor och det var mer eller mindre närvaroplikt. Och i stort sett alla bidrog. Det var högt och lågt, gnäll och konstruktiva idéer, visioner och detaljer om vartannat, säger Margaretha Höög, kontaktsjuksköterska. Hon ler när hon berättar om de jättestora ark, fyllda med post it-lappar med problem och förslag till lösningar, som satt upptejpade på väggen i konferensrummet under de här veckorna.

– Utifrån dem sedimenterade vi ner vad vi skulle satsa på att arbeta vidare med, säger Margaretha Höög. Så småningom kunde urologimottagningen dela upp sig i mindre grupper för att arbeta vidare med de förslag som börjat utkristallisera sig. Instruktionen var tydlig: Slutför er idé! Och en av idéerna, initierad från läkarhåll, var att Margaretha Höög och Eva-Britt Valther, i rollen som kontaktsjuksköterskor, skulle ta över ansvaret för att ge cancerbesked till patienter med högriskprostatacancer, ett förslag som hade mötts av positiva reaktioner av samtliga inblandade.

Läs hela artikeln som PDF

Lymfödemsatsning på Akademiska ska ge bättre prevention och samlad vård

Lymfödemsatsning på Akademiska ska ge bättre prevention och samlad vård

Akademiska sjukhuset tar ett samlat grepp om patienter med lymfödem. I satsningen ingår bland annat screening av riskgrupper, förbättrad patientinformation och inrättande av multidisciplinära team. Förändringen är ett led i arbetet för en förbättrad cancerrehabilitering i Region Uppsala.

Syftet med lymfödemsatsningen är framförallt att patienterna ska känna sig tryggare genom att tidigt få information om symtom och vart man ska vända sig vid känningar.
–Vi stärker också omhändertagandet genom att samla kompetens på mottagningen där patienterna erbjuds bedömning och råd om behandlingsalternativ av multidisciplinära team, säger Maria Rydevik Mani, plastikkirurg på Akademiska sjukhuset, specialiserad inom bröstcancerrekonstruktion och lymfödem och en av initiativtagarna. Lymfödem innebär att lymfvätska dämts upp och omvandlas till fett som leder till en kraftig svullnad som både kan vara smärtsam och begränsa rörligheten. Det är en relativt vanlig komplikation efter bröstcancerkirurgi och strålning i de fall där man tagit bort lymfkörtlar i armhålan. Lymfödem kan även uppstå i armar eller ben efter exempelvis behandling för malignt melanom, gynekologisk cancer eller trauman.

BÄTTRE INFORMATION TILL PATIENTER
Behovet av mer samlad kompetens och stärkt information till patientgruppen uppdagades härom året i samband med en översyn av vården för patienter med bröstcancer, den största patientgruppen när det gäller lymfödem.
– En konkret förändring är att läkare som utreder och tar ställning till kirurgisk behandling av patienter med lymfödem nu kommer att arbeta samordnat med multidisciplinära team där lymfterapeuter ingår. Detta för att stärka och effektivisera vården av dessa patienter, berättar Maria Rydevik Mani. Satsningen ligger i linje med sjukhusets uppdrag att bygga upp en samlad specialiserad rehabilitering och utveckla cancerrehabiliteringen för patienter i Uppsala. (Se artikel här intill.) Under det gångna året har flera arbetsgrupper med medlemmar från olika
yrkeskategorier och verksamhetsområden vid sjukhuset arbetat parallellt inför denna lymfödemsatsning. Grupperna har fokuserat på olika områden såsom lymfödemprevention vid cancerbehandling, urval av patienter som bör screenas, patientinformation, mikrokirurgiska ingrepp och forskningsprojekt. Även patientföreningar har deltagit i arbetet.

Läs hela artikeln som PDF

Nya kombinationsbehandlingar gör att fler kan ha nytta av immunantikroppar

Nya kombinationsbehandlingar gör att fler kan ha nytta av immunantikroppar

Rapporteringen från det stora årliga ASCO-mötet domineras av resultat från fas III-studier. Mötet innehåller dock även andra typer av nyheter. En serie sessioner (Developmental Therapeutics) ägnas åt nya läkemedelskandidater som befinner sig i tidigare faser av utvecklingen. Särskild uppmärksamhet brukar ägnas läkemedel med nya verkningsmekanismer eller substanser som visar speciellt lovande resultat i fas I/II-studier. Det skriver professor Arne Östman vid Karolinska Institutet och Magnus Frödin, Karolinska Institutet/NKS som här sammanfattar ett urval av presentationer från ”oral abstract”-sessionerna inom området Developmental Therapeutics. Urvalet behandlar immun-modulerande läkemedel, cell-terapier med T-celler, nya HER2-riktade antikroppar och en ny klass läkemedel som påverkar tumörers svar på syrebrist.

De nya immun-stimulerande antikropparna som aktiverar T-celler utgör tveklöst den mest positiva utvecklingen inom cancerläkemedelsområdet de senaste fem åren. Ett av många tecken på detta är årets Nobelpris till Jim Allison och Tasuku Honjo. Välkända exempel är antikroppar riktade mot CTLA4, PD1 eller PD-LI som används i sena stadier av till exempel melanom, lungcancer, njurcancer, blåscancer och undergrupper av kolorektalcancer. Senaste åren har utvecklingen fortsatt med starka resultat bland annat från första-linjes kombinations-behandlingar med kemoterapi i lungcancer, positiva fas III-resultat från adjuvanta melanomstudier och lovande tidiga resultat i tidig lungcancer. 1, 2, 3 I anslutning till dessa fynd finns stort intresse att utveckla kombinationsbehandlingar som ökar andelen patienter som har nytta av immun-antikroppar. Avdelningen om nya immunaktiva läkemedelskandidater ägnade en särskild session åt substanser som verkar genom att blockera eller hämma immunreglerande cytokiner. Modifierat IL-2: IL2 är en kraftfull stimulator av T-celler och är känd sedan tidigare som en av de först godkända immunmodulerande läkemedlen. NKTR-214 är en modifierad variant som hävdas bevara gynnsamma stimulatoriska effekter på T(killer)- och NK-celler, men som inte stimulerar de immun-bromsande Treg-cellerna4.

Abstrakt 3006 presenterade första resultat från kliniska studier där NKTR-214 kombinerades med en T-cell-stimulerande antikropp (nivolumab). Studien redovisade resultat från cirka 100 patienter. Biverkningsmönstret var acceptabelt utan större ändringar än vid nivolumab-behandling enbart. Effekt-data är fortfarande tidiga, men den efterföljande diskussionen noterade tendenser till bättre resultat än vad som sågs i de ursprungliga tidiga studierna med enbart nivolumab. Kombinerad PD-L1 och TGF-betablockad: TGFbeta är en multi-funktionell klass av hormon-liknande ämnen som bland annat uppvisar stark immun-hämmande effekt. Störd TGFbeta-signalering är beskriven i många tumörtyper, inklusive HPV-associerade tumörer som cervix- anal- och head/neck-cancer. M7824 är en ”bi-specifik” antikropp som samtidigt blockerar PD-L1 och TGF-beta och som i djurmodeller uppvisat anti-tumoral effekt (Fig. 1)5. Abstrakt 3007 presenterade första kliniska data från en liten grupp på 17 fall med HPV-associerade tumörtyper. Immune-aktivering kunde påvisas och bland de 17 fallen uppvisades en ORR på 35 %. Baserat på dessa resultat har en fas II-studie startats.

Läs hela artikeln som PDF