Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

Fortbildningsdagarna Hematologi

Fortbildningsdagarna bjöd på gedigna genomgångar och mycket ny kunskap

Jag tog ett djupt andetag av den lätt kyliga höstluften innan jag klev in genom dörrarna till Varberg Arena där Fortbildningsdagarna i hematologi skulle äga rum. Där var redan cirka 200 personer (som senare skulle bli omkring 300) som stod och pratade förväntansfullt i små grupper.

Innan mötet drog igång fick vi en uppdatering i benign hematologi. Honar Cherif från Akademiska sjukhuset pratade om hemoglobinopatier där 7 procent av världens befolkning bär på dessa anlag och sjukdomarna har blivit vanligare i Sverige de senaste åren med tanke på ökad invandring. I USA är kostnaden för en patient med beta-thalassemi cirka 1 miljon kronor per år (framförallt kelering och transfusioner). Vid thalassemi får man en intramedullär hemolys och en ineffektiv erytropoes med ökad proliferation (EPO-orsakad) men minskad utmognad (GDF-/aktivinorsakad). ”Erythroid maturation agent”, EMA, är en ny grupp av läkemedel som hämmar erytropoes-hämmande signaler. Luspatercept är det första preparatet. Det ger minskat transfusionbehov och 20 procent får en ihållande effekt. Man har även startat genterapi via autolog HSC med ex vivo transduktion med βA-T87Q-globin, lentiGlobin. Preparatet är indicerat vid transfusionsberoende beta-thalassemi där man inte finner någon lämplig donator för SCT. NT-rådet handlägger nu detta ärende som i USA kostar cirka 15 miljoner kronor per patient. Honar gick sedan över till sicklecellsjukdom som är en hereditär hemoglobinopati där en aminosyra i hemoglobinets globinkedja blir utbytt och ger ett instabilt Hb (HbS) och polymerisering. Detta ger deformerade, månskäreformade och trögflytande erytrocyter med kort överlevnad (hemolys). Hos dessa patienter ser man en endoteldysfunktion och kärlocklusion (mikrotrombotiseringar) och sicklecellsjukdomen betraktas som en kronisk multiorgansystemisk sjukdom. Hemoglobin-O2-affinitetsmodulerare som ökar hemoglobinets O2-affinitet har tyvärr inte visat någon signifikant effekt på antalet sicklingskriser. Glutamin (ej registrerat) har hittills visat lovande resultat och får eventuellt en större plats i framtiden.

FÖRÄNDRAD HANDLÄGGNING AV ITP
Därefter gick han kort igenom ITP där handläggningen de senaste åren har förändrats. Det går en trend i att behandla med rituximab allt tidigare och patienterna genomgår nu splenektomi senare i förloppet vilket det egentligen inte finns evidens för. Akut ITP behandlas med steroider och IVIG, medan splenektomi först genomförs vid kronisk ITP
det vill säga efter 12 månader. Vid utebliven effekt kan man använda rituximab eller TPO-R-agonister. Det är idag oklart om man bör avsluta, byta eller upprepa behandlingen med TPO-R-agonister. Man har sett att det finns ett samband mellan S-TPO-koncentration och svar på TPO-Ragonister, men ännu finns det inget trombopoietinprov tillgängligt i Sverige. Fostamatinib är en tyrosinkinashämmare som bidrar till fagocytoshämning och har visat lovande studier vid RA. Nu genomförs även fas I-III-studier vid ITP där man sett ett stabilt svar på cirka 18 procent, men biverkningar i form av diaréer, hypertoni, illamående och levertoxicitet. ITP ökar risken för hematologiska maligniteter och levercancer men även andra cancerformer. Sedan belystes TTP som är ett sällsynt autoimmunt tillstånd. Man har då antikroppar mot proteaset ADAMTS13 vilket innebär en utebliven delning av von Willebrandfaktorn. Detta ger mikrotrombotisering, organskador, trombocytkonsumtion, blödning och intravasal hemolys. Tillståndet orsakas framförallt av infektioner, autoimmuna sjukdomar, cancer och graviditet. Behandlingen innebär i första hand plasmautbyte och därefter immunmodulerande behandling med bland annat steroider och rituximab. Det finns nu också en antikropp, caplacizumab, som inhiberar bindningen mellan von Willebrandfaktorn och trombocyterna. Här väntar man på en rekommendation från NT-rådet.

Läs hela artikeln

ÖKAD RISK FÖR CANCER hos barn och unga vuxna med MEDFÖDDA HJÄRTFEL

ÖKAD RISK FÖR CANCER hos barn och unga vuxna med MEDFÖDDA HJÄRTFEL

Risken för cancer hos barn och unga vuxna med medfödda hjärtfel är mer än dubbelt så hög jämfört med kontroller utan medfött hjärtfel. Samtidigt är den absoluta risken låg. Det visar en ny studie som här sammanfattas av Christina Karazisi, Mikael Dellborg och Zacharias Mandalenakis, samtliga vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. De tre konstaterar att fler studier behövs för att kartlägga orsaker till varför cancerrisken är högre hos dessa patienter.

Nästan 1 av 100 barn föds med ett medfött hjärtfel. De senaste decenniernas framsteg inom barnsjukvården, gällande exempelvis diagnostik, hjärtoperationer och kateterinterventioner, har lett till att mer än 95 procent av barn med medfödda hjärtfel uppnår vuxen ålder1. Detta leder till att antalet vuxna med medfödda hjärtfel ökar över tid och dessa individer kan naturligtvis drabbas av förvärvade sjukdomar. Enstaka tidigare studier har antytt en association mellan risk för cancersjukdom och
medfödda hjärtfel2. I vår nyligen publicerade studie tittade vi på risken att drabbas av cancer hos patienter med medfödda hjärtfel jämfört med matchade kontroller utan medfött hjärtfel3. Via Patientregistret identifierades alla patienter med medfödda hjärtfel i Sverige som var födda mellan 1970 och 1993 (n=21 982). Därefter matchades varje patient med medfött hjärtfel med tio kontroller utan medfött hjärtfel hämtade från befolkningsregistret (n=219 816), avseende födelseår, kön och län. Patienterna med medfött hjärtfel och kontrollerna följdes från födseln till förekomst av cancer, död eller till slutet av studien 31 december 2011, med en maximal uppföljningstid på 41 år.

MER ÄN DUBBELT SÅ HÖG RISK
428 patienter med medfött hjärtfel (2 procent) och 2 072 kontroller (0.9 procent) utvecklade cancer under uppföljningstiden. Detta innebär att 1 av 50 patienter med medfött hjärtfel diagnostiserades med cancer före 41 års ålder. Risken för cancer var mer än dubbelt (hazard ratio (HR) 2.24, 95% CI, 2.01-2.48) så hög för patienter med medfödda hjärtfel jämfört med kontroller utan medfött hjärtfel. Den kumulativa cancerincidensen ökade med stigande ålder, och ökningen var större hos patienter med medfött hjärtfel jämfört med kontroller, 4.5 procent och 2.5 procent kumulativ cancerincidens vid 41 års ålder i respektive grupp. Vi fann också att den kumulativa incidensen av cancer ökade exponentiellt i alla födelsekohorterna (födda 1970– 1979, 1980–1989, 1990–1993) hos både patienter med medfött hjärtfel och hos kontrollerna. Samtidigt noterade vi att patienter med medfött hjärtfel från den senaste födelsekohorten (födda 1990–1993) hade den högsta relativa risken att utveckla cancer (HR 3.37, 95% CI, 2.60-4.35) jämfört med tidigare födelsekohorter (1970–1979 och 1980–1989). Skillnaden mellan patienter med medfött hjärtfel och kontrollgruppen ökade alltså under senare delen av 1900-talet. Medfödda hjärtfel spänner över ett brett spektrum, från mycket enkla och okomplicerade fel som i en del fall växer bort till extremt komplexa hjärtfel där upprepade thoraxkirurgiska operationer och/eller kateteringrepp krävs för överlevnad. Vi delade in patienterna med medfött hjärtfel efter komplexitet och fann att den relativa risken för cancer var större för samtliga grupper av medfödda hjärtfel jämfört med kontrollerna, oavsett komplexitet. Den högsta risken fann vi hos patienter med conotruncala defekter (medfödda missbildningar som drabbar de stora artärerna och kammarutflödesvägarna), med HR på 2.29 (95% CI, 1.62-3.25). Dock fann vi även att patienter med relativt enkla medfödda hjärtfel, såsom coarctatio aortae (HR 2.00; 95% CI, 1.27- 3.16) eller kammarseptumdefekt, VSD, (HR 2.00, 95% CI, 1.57-2.56) hade en liknande och signifikant ökad risk för att utveckla cancer. Den högsta incidenskvoten observerades under de första fyra levnadsåren samt i vuxen ålder, speciellt bland patienter med conotruncala defekter och kammarseptumdefekter.

Läs hela artikeln

Nu kan nya beräkningsmodeller ge färre lymfkörteloperationer

Nu kan nya beräkningsmodeller ge färre lymfkörteloperationer

Det är välkänt att kunskap om spridning av bröstcancer till armhålans lymfkörtlar ger viktig information om sjukdomens förlopp, och lymfkörtlarna opereras rutinmässigt ut för undersökning. Hos cirka 70 procent av patienterna finner man friska lymfkörtlar och operationen skulle kunna avvaras om lymfkörtlarna istället kunde bedömas utan kirurgi. Det skriver professor Lisa Rydén och hennes medarbetare vid Lunds universitet och Skånes universitetssjukhus i en aktuell översikt.

Idag diagnostiseras majoriteten av bröstcancerpatienter i ett tidigt stadium av sjukdomen och allt färre har lymfkörtelmetastaser. Lymfkörtelstatus i armhålan bestäms idag rutinmässigt med portvaktskörtelbiopsi, sentinel lymfkörtelbiopsi (SLNB) och med denna metod har 70–85 procent av patienterna metastasfria lymfkörtlar. För patienter utan lymfkörtelmetastaser saknar det diagnostiska kirurgiska ingreppet med SLNB behandlingsvärde, och operationen skulle kunna avvaras om lymfkörtelstatus kunde bedömas utan kirurgi. Intresset för att använda bilddiagnostisk teknik för diagnostik och kartläggning av axillens lymfkörtlar har tilltagit och ultraljud har inom bröstcancervården länge varit rutin för att bedöma lymfkörtelstatus. Tekniken har god tillförlitlighet och hög precision för prediktion av lymfkörtelstatus vid utbredd metastasering till lymfkörtlarna, men träffsäkerhet för att visualisera mindre metastatiska härdar, eller säkerställa om metastaseringen enbart innefattar ett fåtal lymfkörtlar
är fortsatt omdebatterad1,2. Bilddiagnostik har följaktligen i nuläget inte kunnat ersätta axillkirurgi för prediktion av lymfkörtelstatus men resultat från pågående randomiserande studier förväntas bidra med viktig kunskap i ämnet3.

IFRÅGASATT NYTTA
Valet av medicinsk tilläggsbehandling efter bröstcancerkirurgi baseras idag framförallt på tumörens biologiska egenskaper och begränsas inte längre enbart till informationen om antalet metastatiska lymfkörtlar. Nyttan av extensiv axillkirurgi för att förhindra återfall har även ifrågasatts i takt med ökande användning av adjuvant terapi som bidragit till allt bättre sjukdomskontroll. Vidare har resultat från randomiserade studier påvisat att kompletterande axillutrymning (ALND) kan undvaras hos selekterade patienter där metastaseringen till portvaktskörtlar är begränsad4-6. Studierna har visat att komplikationer till axillkirurgin minskar hos patienter som endast genomgått SLNB jämfört med de som genomgått kompletterande ALND utan någon ökad risk att dö i bröstcancersjukdomen. Att tidigt kunna definiera omfattningen av lymfkörtelmetastasering är avgörande för planering av bröstcancerbehandlingen och det kirurgiska ingreppet i armhålan. Kännedom om axillmetastasering vid diagnos föranleder ställningstagande till neoadjuvant terapi och ett övervägande om patienten ska genomgå ALND direkt utan ett kirurgiskt mellansteg via portvaktskörteldiagnostik med SLNB. Lika angeläget är möjligheten att prediktera friska lymfkörtlar för att kunna identifiera de patienter med mycket låg risk för lymfgekörtelspridning, som potentiellt skulle kunna undvara onödig SLNB (Figur 1).

Tvärprofessionellt samarbete över flera fakulteter vid Lunds universitet och Skånes universitetssjukhus har resulterats i tre publicerade studier som presenterar nya beräkningsmodeller för prediktion av lymfkörtelstatus. Resultaten har bekräftat tidigare kunskap om att brösttumörens storlek vid diagnos och förekomst av lymfovaskulär invasion (LVI), är av dominerande betydelse för risken för lymfkörtelmetastasering vid primär bröstcancer. De två första studierna utgår från 1 172 patienter som opererats vid Skånes universitetssjukhus i Lund under 2009–2012 till  följd av bröstcancer eller cancermisstänkt bröstförändring. Den första studien utgående från denna kohort publicerades i British Journal of Surgery och presenterade tre grafiska beräkningsdiagram (nomogram)7 för bedömning av utbredningen av lymfkörtelmetastasering. Faktorer som patientens ålder vid diagnos och om tumören upptäcktes via mammografiscreening uppvisade relevans för denna prediktion. Dessa faktorer påverkade, tillsammans med tumörstorlek, multifokalitet, LVI och molekylär subtyp genom surrogatklassifikation, både risken för lymfkörtelmetastasering och graden av den totala sjukdomsbördan i axillen. Genom poängskalor ger nomogrammen uppskattning om patientens möjlighet att ha friska lymfkörtlar (Figur 2), om risken att ha begränsad lymfkörtelmetastasering (definierat som 1–2 metastatiska lymfkörtlar, i enlighet med ACOSOG Z0011-studien6), och om risken för en mer omfattande tumörbörda i axillen där ALND eller neoadjuvant terapi är indicerad. AUCvärden för de tre utfallsmåtten var 0,70–0,81 och bootstrap-metoden användes för att bedöma precisionen genom intern validering.

Läs hela artikeln

Hormonbehandling ger olika långt skydd vid spridning

Hormonbehandling ger olika långt skydd vid spridning – tumörens egenskaper avgörande

Kvinnor med bröstcancer som är hormonberoende får i dag behandling med östrogendämpande läkemedel. Sådan behandling kan ge ett mycket långvarigt skydd mot spridd cancer, visar en ny studie. Patienter med Luminal A bröstcancersubtyp sågs ha en långsiktig nytta, medan patienter med den mer aggressiva bröstcancersubtypen Luminal B, sågs ha en kortsiktig nytta när risken för spridd sjukdom är som störst. Detta analyserades i en stor randomiserad svensk studie av patienter som fått hormonell behandling (tamoxifen) kontra ingen behandling – med 25 års upp följning. Studien har letts av docent Linda Lindström, Karolinska Institutet, som här beskriver de intressanta resultaten.

Bröstcancer är den vanligaste tumörsjukdomen hos kvinnor i Sverige, och en av åtta kvinnor diagnostiseras med bröstcancer under sin livstid. Av dessa kvinnor kommer cirka var fjärde kvinna att insjukna i metastatisk sjukdom och dö1,2. Orsaken till bröstcancer är mångfasetterad, men reproduktiva faktorer, hormonell miljö och tillförsel av kvinnligt könshormon är faktorer som påverkar risken för bröstcancer. Det är också känt att en andel patienter med bröstcancer har en nedärvd känslighet som gör att de har högre risk att drabbas av cancer. Av all bröstcancer uppskattas mellan fem och tio procent orsakas av en känd ärftlig genförändring. Det är en mycket heterogen sjukdom med olika tumörutveckling, spridningsförmåga och tid till eventuell metastatisk sjukdom. En kvinna kan insjukna i spridd bröstcancer allt ifrån månader till decennier efter primärdiagnos. Prognosen för en kvinna med bröstcancer bestäms med hjälp av ett antal tumöregenskaper såsom tumörens storlek, grad och lymfkörtelspridning, samt de kliniskt använda bröstcancermarkörerna som inkluderar östrogenreceptor (ER) och progesteronreceptor (PR) status, tillväxttakt (via Ki-67), samt om tumören innehåller tillväxtfaktorn HER2. Vidare beskriver de så kallade bröstcancersubtyperna en bröstcancers tumörbiologi och tas fram med hjälp av genuttrycksanalys av tumörmaterial.

ER-POSITIV BC, ENDOKRIN BEHANDLING OCH LUMINAL SUBTYP
Fyra av fem kvinnor som diagnostiseras med bröstcancer har en ER-positiv bröstcancer. Patienter med ER-positiv bröstcancer har bevisad nytta av endokrin (hormonell) behandling som dämpar mängden östrogen, och som rutin ges i dag tamoxifen. Det är dock känt att endast cirka 50 procent av kvinnor som diagnostiseras med hormonkänslig bröstcancer har nytta av sin hormonella behandling1,3. Det är även känt att bröstcancerpatienter med ER-positiv sjukdom har en kontinuerlig risk för dödlig bröstcancer mer än 20 år efter diagnos1,2, men inte varför, och det finns för närvarande inga kända markörer för att identifiera patienter som har en hög långsiktig risk eller som inte har nytta av sin hormonella behandling. Majoriteten av ER-positiva bröstcancertumörer tillhör luminal subtyp. Dessa är uppdelade i Luminal A subtyp som har en långsammare tillväxttakt, samt Luminal B subtyp som generellt har en aggressivare tillväxttakt. Vårt syfte i denna studie var därför att undersöka den långsiktiga nyttan av endokrinbehandling (tamoxifen) hos patienter med Luminal A och Luminal B bröstcancersubtyp.

Läs hela artikeln

RCC i samverkan

RCC i samverkan

En stor del av de patienter som gått igenom en cancerutredning enligt standardiserat vårdförlopp är överlag nöjda. Det visar patienternas egen rapportering i RCCs kontinuerliga uppföljning av SVF. Skillnaderna är små mellan regionerna och bara något större mellan olika vårdförlopp. Men alla resultat är inte lika positiva. Frågan är om detta når in till verksamheterna och leder till förbättringar.

Nära nio av tio patienter som utretts enligt SVF för misstanke om cancer anser att helhetsintrycket av deras kontakt med vården är gott. Det visar de senaste resultaten av den enkät som delas ut till patienter efter avslutad SVF-utredning. Siffrorna är stabila över tid och de geografiska skillnaderna är små. Möjligheten att vara delaktig i sin vård bedöms också vara god. Över 70 procent av de patienter vilkas utredning resulterat i en cancerdiagnos uppger att de tillsammans med vårdgivaren har upprättat en individuell vårdplan för hela eller delar av utredningen.
– Syftena med SVF, förutom att korta väntetiderna, är ju att patienterna ska bli mer nöjda och att skillnaderna i cancervården ska minska, och det är mycket glädjande att patienterna är så positiva. Och att resultaten är så jämna över landet, säger Helena Tufvesson Stiller, projektledare för RCCs uppföljning av patienternas upplevelser.

CANCERPATIENTER MER NÖJDA
Helena Tufvesson Stiller tycker att vårdens medarbetare har all anledning att vara stolta över resultaten. Men hon pekar också på att enkätsvaren visar att det finns utmaningar att ta tag i. Hon menar att de så kallade PREM-mätningarna (patientrapporterade erfarenhetsmått) fyller en viktig funktion och skulle kunna utnyttjas bättre i förbättringsarbetet.
– Det viktigaste är att resultaten kommer till användning ute i vården! säger hon. Vi kan ju inte bara samla in en massa data om vad patienterna tycker utan att försöka göra något åt det som de anser inte fungerar bra.Enkäterna visar till exempel att fler patienter än vad som är fallet idag vill få sitt diagnosbesked i ett personligt möte.
Ett annat förhållande som Helena Tufvesson Stiller anser borde analyseras djupare är att patienter som fått en cancerdiagnos är mer nöjda med sin kontakt med vården än de som avslutat sin utredning med annat utfall. Mellan dessa grupper finns också skillnader när det gäller i vilken mån de är medvetna om att de utreds för symtom som kan bero på cancer.
– I det här läget behöver man reflektera över hur den informationen ges till patienten. Används det patientinformationsblad som tagits fram och som läkaren bör ge till patienten i samband med att patienten remitteras till SVFutredning? Och kan det vara så att vården kopplar en kontaktsjuksköterska till patienten men att patienten inte uppfattat det?

Läs hela artikeln