När en elak gliacellstumör, ett gliom, vuxit in i hjärnvävnaden står vården och patienten inför en svår balansgång. Att ta bort så mycket som möjligt av tumören ökar överlevnaden. Samtidigt innebär en operation risker för att kroppsliga och kognitiva funktioner påverkas, framför allt om tumören ligger i känsliga områden. Mattias Stålnacke är psykolog på Norrlands universitetssjukhus och en del av det stora team som krävs för att genomföra en vakenoperation av en hjärntumör.

Att ha möjlighet att genomföra öppen kirurgi där patienten är vaken har nationellt och internationellt blivit allt viktigare för centra som vill hålla högsta kvalitet i behandlingen av hjärntumörpatienter. Neurokirurgerna Rickard L Sjöberg och Tommy Bergenheim tog tillsammans med personal från operationscentrum hit metoden 2015 och idag görs ett tiotal sådana operationer om året på Norrlands universitetssjukhus.

I proceduren deltar normalt kirurg, operationssjuksköterska, anestesiläkare och -sköterska, undersköterska och ett team med läkare och biomedicinsk analytiker för neurofysiologisk övervakning. Mattias Stålnacke är en del av teamet i sin profession som neuropsykolog. Mattias är där för att ge stöd och sällskap till patienten men också för att genomföra kognitiva tester under operationen.

En vaken patient underlättar

Det är de fallen där mer eller mindre elakartade så kallade gliom växt in i normal hjärnvävnad som avvägningen kring hur mycket tumör som kan tas bort blir särskilt utmanande. Varje människas funktionella ”hjärnkarta” är mer eller mindre individuell vilket gör att man måste testa direkt var funktionen finns för att exakt veta gränsen mellan funktionell och icke funktionell vävnad. Det är då en vaken patient underlättar arbetet.

Innan operationen görs undersökningar där patienten i magnetkamera får genomföra uppgifter samtidigt som aktiviteten i hjärnan mäts. På så sätt ges en preliminär bild av vilka funktioner som finns i närområdet av tumören. Detta kan tillsammans testning under operation användas som en vägledande karta av kirurgen.

– Om patienten samtycker kan ofta dessa funktionella magnetkameraundersökningar också användas i forskning där vi bättre försöker förstå hur hjärnan funktionellt reagerar på kirurgiska ingrepp, berättar Rickard Sjöberg, neurokirurg.

Testar funktioner med samtal och övningar

Men för att få en mer exakt bedömning räcker inte alltid dessa undersökningarna utan patienten behöver alltså vara vaken. Under operationen, d.v.s. efter man har öppnat skallbenet, väcks patienten därför under noggrann övervakning.

– Ofta är patienten lite trött efter narkosen, men situationen är betydligt lugnare och på sätt och vis vardagligare än vad man kanske skulle kunna tänka sig med tanke på hur dramatiskt det kan låta att vara vaken under ett kirurgiskt ingrepp i hjärnan, säger Mattias Stålnacke.

Under den vakna delen av operationen, som normalt varar 2-3 timmar, håller Mattias igång ett samtal med patienten för att ha koll på talförmåga och andra kognitiva funktioner. I början av processen använder kirurgen bland annat en elpenna för att stimulera några millimeter hjärnvävnad i taget. Detta ger vägledning till hur avlägsnandet av tumören kan fortsätta. Försvinner till exempel talförmågan i samband med stimuleringen varar det normalt bara i några sekunder men kan ge viktig information om hur talfunktionen är organiserad i patientens hjärna. Mattias testar även andra funktioner som ansiktsmotorik och känsel i hand och fötter.

Andra kognitiva funktioner testas med olika övningar.

– Dels i samtal där vi talar om barndomen och livet i allmänhet, så jag kan hålla koll på minne och tal. Patienten kan få beskriva sitt hem, så jag ser hur rumsuppfattningen fungerar. Om någon funktion blir påverkad på ett sätt vi inte räknat med informerar jag genast kirurgen så att man kan ta hänsyn till det vid operationen, säger Mattias Stålnacke.

– Vi gör även så kallad ”objektsbenämning” för att testa talet där patienten får se bilder av föremål, exempelvis en boll, och berätta vad det är.

Nya digitala verktyg underlättar

Tidigare användes vanliga papper för att visa upp dessa bilder för patienten. I de trånga utrymmena var det dock inte helt optimalt och tillsammans med regionens medicintekniska forskningsavdelning MT-FoU har de utvecklat en lösning med digitala skärmar istället.

– I det här arbetet är det viktigt att jag och kirurgen är synkade. Med pappersvarianten blev det alltid en viss fördröjning och i och med att det är rätt trångt är det svårt att vara säker på att patienten ser bra. Nu kan jag visa bilden i samma ögonblick som kirurgen vill och jag vet att skärmen sitter så att patienten ser den bra, säger Mattias Stålnacke.

Förutom att skärmarna ökar förutsättningarna att göra ett mer exakt och precist arbete är de även en förbättring gällande hygienaspekten. Nu pågår ett arbete med att välja ut, anpassa och utpröva ytterligare tester som kan komma att integreras på de digitala skärmarna. Det handlar framför allt om anpassningar av etablerade psykologiska test som mäter andra förmågor än tal, vilka kan vara viktiga utifrån hur den specifika situationen ser ut.

– Möjligheten att alltmer anpassa testningen utifrån den individuella patientens behov och den plats i hjärnan där tumören befinner sig är en av de stora utmaningarna för oss som arbetar med detta, säger Mattias Stålnacke.

– En extrem illustration av detta är de filmer av patienter som sjunger opera eller spelar fiol under vakenkirurgiska ingrepp som ibland cirkulerat i nyhetsmedia och på internet. I grund och botten handlar detta om samma typ av individanpassad testning av hjärnfunktion som vi också försöker arbeta alltmer med här i Umeå.

Mattias Stålnacke, neuropsykolog och Rickard Sjöberg, överläkare. Foto: Sally Cloodt