Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

Bättre återhämtning för vältränade efter kirurgi

Personer som regelbundet är fysiskt aktiva återhämtar sig bättre efter kirurgi för tjockeller ändtarmscancer. Att börja träna först när diagnosen är ett faktum har dock ingen effekt på återhämtningen, visar en avhandling vid Göteborg universitet.
Här beskriver Aron Onerup, disputerad inom kirurgi vid Sahlgrenska akademin och ST-läkare vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, slutsatser från två observationsstudier och en interventionsstudie.

Preoperativa livsstilsinterventioner i form av preoperativt rökstopp och preoperativt alkoholstopp har utvärderats och införts i klinisk praxis inför elektiv kirurgi vid många kliniker. Preoperativ fysisk aktivitet har rönt allt större intresse inför exempelvis operation av tjockoch ändtarmscancer och inkluderas ofta i begreppet prehabilitering som innebär optimering inför till exempel ett kirurgiskt ingrepp.
Vi avsåg att undersöka betydelsen av preoperativ fysisk aktivitet inför kirurgi och huruvida en intervention med ökad träning före och efter kirurgi kunde förbättra återhämtningen. Det första steget i detta projekt var att karaktärisera sambandet mellan fysisk aktivitet vid diagnos och den postoperativa återhämtningen i en serie observationsstudier där patienter planerade för kolecystektomi och operation av tjock- och ändtarmscancer eller bröstcancer (ingick
ej i avhandlingen) inkluderades. Deltagarna graderade sin fysiska aktivitetsnivå med en enkel välanvänd fråga som innehåller fyra olika aktivitetsnivåer. Utöver information om fysisk aktivitet inhämtades information om övriga variabler
som bedömdes kunna påverka återhämtning, såsom ålder, kön, rökning, alkoholkonsumtion, typ av kirurgi samt neoadjuvant behandling. Postoperativ återhämtning mättes med en uppsättning variabler i form av vårdtid, sjukskrivning,
återinläggningar och reoperationer. Deltagarna fick även uppge hur pass väl fysiskt och psykiskt återhämtade de kände sig tre och sex veckor efter operationen.

ÖKAD CHANS GÅ TILLBAKA I JOBB
Hos de 200 deltagare som var planerade för kolecystektomi hade deltagare som uppgav regelbunden fysisk aktivitet ökad chans för återgång i arbete inom tre veckor men inte för återgång i arbete inom en vecka. Regelbunden fysisk aktivitet var även kopplat till högre chans för vårdtid ≤1 dag postoperativt samt ökad chans att känna sig höggradigt psykiskt återhämtad postoperativt, samtliga jämfört med deltagare som uppgav att de var mestadels stillasittande.1 Studien på patienter som skulle opereras för tjock- och ändtarmscancer var något mindre med 115 deltagare. Här såg det generellt ut att finnas en tendens till dosresponssamband mellan fysisk aktivitet och vårdtid, fysisk återhämtning sex veckor postoperativt, psykisk återhämtning tre och sex veckor postoperativt samt reoperationer, men inga av dessa samband var statistiskt säkerställda, möjligen på grund av för låg studiestorlek. Det fanns dock en tydlig skillnad vad gällde fysisk återhämtning tre veckor postoperativt (figur 2).2 I en separat analys av risken för postoperativa komplikationer, med data hämtade ur journaler, fann vi att deltagare som rapporterat sig såsom regelbundet fysiskt aktiva hade en signifikant lägre risk för postoperativa komplikationer än deltagare som uppgivit att de var mestadels stillasittande och lätt-måttligt fysiskt aktiva.3

Läs hela artikeln

BCL-2-hämning – allt viktigare behandling för lymfom, leukemi och plasmacellssjukdomar

BCL-2 är ett av flera mitokondrieproteiner som förhindrar programmerad celldöd (apoptos). Hämning av BCL-2 leder till celldöd genom att apoptosen stimuleras. Ett flertal målriktade behandlingar, mot till exempel specifika tyrosinkinaser eller ytantigen, har enstaka sjukdomar eller sjukdomsgrupper som användningsområde. BCL-2 är däremot uppreglerat vid en mängd olika maligniteter och BCL-2-hämning har därför potential att användas vid ett flertal onkologiska och hematologiska sjukdomar.

På den årliga stora hematologiska kongressen, American Society of Hematology (ASH) i december 2020 fick BCL-2-hämning stor uppmärksamhet genom att detta var ämnet för den prestigefyllda ”Ham-Wasserman lecture” presenterat av dr Andrew Roberts från Australien. Venetoklax (Venclyxto), ett så kallat BH3-mimetikum som selektivt binder till BCL-2 och hämmar dess funktion, är för närvarande den enda BCL- 2-hämmaren som är godkänd för kliniskt bruk.

BCL2-HÄMNING VID KLL – EN ETABLERAD BEHANDLING
Kronisk lymfatisk leukemi (KLL) är den diagnos där BCL-2-hämning har visat störst effekt och där utvecklingen kommit längst, både med användning av venetoklax i monoterapi och som kombinationsbehandling. De första studierna publicerades 2015 och förde till godkännande 2016. Man kunde tidigt visa effekt av behandlingen med hög andel kompletta remissioner och uppnådd MRD-negativitet. Detta även hos patienter med p53-skada ledande till defekt apoptos, en grupp med dålig effekt av kemoimmunoterapi1. Det har sedan publicerats två stora randomiserade fas 3-studier med venetoclax; MURANO vid refraktär/relapserad (R/R) KLL och CLL14 vid tidigare obehandlad KLL, vilka bägge nyligen har uppdaterats.

MURANO-studien publicerad 2018 randomiserade patienter med R/R KLL mellan sex kurer bendamustin+rituximab (BR) och venetoklax+rituximab där rituximab gavs en gång/månad under sex månader och venetoklax under 24 månader2. Att notera är att 27 procent av patienterna hade påvisbar del(17p) och/eller TP53-mutation, vilket som nämnts är förenat med undermålig effekt av kemoimmunoterapi inklusive BR. I en nyligen publicerad fyra års-uppföljning av MURANOstudien beskrevs en progressionsfri överlevnad (PFS) respektive total överlevnad (OS) på 57 procent och 85 procent för de som fick venetoklax +rituximab jämfört med fem procent och 67 procent för armen med BR. Notabelt i
denna uppdatering var också att, av de tio patienter som efter venetoclax +rituximab erhållit ny behandling med BTK-hämmaren ibrutinib, svarade alla på denna behandling.

Den tyska CLL-14 studien, publicerad 2019 med uppföljande data 2020, studerade tidigare obehandlade KLLpatienter med betydande komorbiditet och/eller nedsatt njurfunktion3, 4. Venetoklax tillsammans med CD20-antikroppen
obinutuzumab (VG) jämfördes med klorambucil+obinutuzumab (ChG). Behandlingstiden var tolv månader (sex månader obinutuzumab). Uppföljning efter 40 månader visade en mycket stor skillnad i PFS där drygt 80 procent fortfarande var fria från återfall i VG-armen jämfört med cirka 30 procent i ChG-armen.

Läs hela artikeln

Calquence minst lika bra som Imbruvica med signifikant färre hjärt-kärlbiverkningar vid KLL

Patienter som tidigare behandlats för kronisk lymfatisk leukemi hade ett minst lika bra resultat (non-inferior) med Calquence som med Imbruvica sett till måttet progressionsfri överlevnad. Samtidigt uppges Calquence ha visat på signifikant färre antal mindre hjärt- kärlbiverkningar jämfört med Imbruvica. Det visar finala resultat från head-to-head Fas III studien ELEVATE-RR.

Läs hela pressmeddelandet här

NOAK – bra alternativ till lågmolekylärt heparin vid cancerassocierad venös tromboembolism

Venös tromboembolism är den näst vanligaste dödsorsaken hos patienter med cancer efter cancerprogression. De senaste åren har flera studier visat att NOAK är ett bra alternativ till LMH för patienter med cancerassocierad VTE, framför allt till patienter utan gastrointestinal eller urologisk cancer, med låg blödningsrisk och utan risk för läkemedelsinteraktioner. Interaktioner mellan NOAK och cancerläkemedel är vanligt förekommande och bör beaktas. NOAK ska inte användas hos patienter under behandling med TKI, doxorubicin eller endokrinterapi med abiraterone eller enzalutamid, skriver här Tania-Mihaela Nicolaescu, ST-läkare i onkologi och specialist i internmedicin och Andreea Sima, specialistläkare i internmedicin, hematologi och onkologi, båda vid Västmanlands sjukhus i Västerås.

Det föreligger en förhöjd risk för venös tromboembolism (VTE) hos patienter med aktiv cancer1. VTE är den näst vanligaste dödsorsaken hos cancerpatienter efter cancerprogression1.
VTE i form av djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE) behandlas med antikoagulantia. Tillståndet är komplext eftersom cancerpatienter har en ökad blödningsbenägenhet och samtidigt en högre risk för återkommande tromboembolier under antikoagulantiabehandling jämfört med cancerfria patienter1.

Nya orala direktverkande antikoagulantia (NOAK) är förstahandsval för behandling av VTE hos cancerfria patienter och hos cancerpatienter är lågmolekylärt heparin (LMH) fortfarande standardbehandling. LMH blev standardbehandling för VTE hos cancerpatienter efter att resultaten från stora kliniska studier som CLOT (Comparison of Low-molecular-weight heparin versus
Oral anticoagulant Therapy for the Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism in Patients with Cancer) och CATCH (Comparison of Acute Treatments in Cancer Haemostasis) visade att de är mer effektiva än vitamin Kantagonister i att reducera återkommande VTE utan att öka blödningsrisken2, 3. De senaste åren har flera studier visat att NOAK är minst lika bra som LMH avseende behandlingseffektivitet och som förebyggande av återkommande tromboembolier hos patienter med cancer4–9.

SAMMANFATTNING AV HUVUDSTUDIERNA
• Hokusai VTE Cancer – Edoxaban vs Dalteparin (Edoxaban for the Treatment of Cancer-Associated Venous Thromboembolism) Hokusai var en fas 3-randomiserad men inte blindad noninferiority
studie som utvärderade effekten av edoxaban 60 mg dagligen jämfört med dalteparin 200 IE/kg dagligen för 30 dagar följt av 150 IE/kg dagligen för behandling av akut DVT i patienter med cancer. Edoxaban startades efter 5 dagars behandling med LMH och var reducerat till 30 mg dagligen vid eGFR 30–50 ml/min, vikt ≤60kg eller konkomitant behandling med P-glykoproteinhämmare. Studien inkluderade 1 050 patienter med cancer och akut VTE som fick antikoagulantiabehandling i sex till tolv månader. Cirka 90 procent av patienterna hade en solid cancer och metastatisk sjukdom hittades hos 60 procent och 57 procent av patienterna i dalteparin-armen respektive edoxaban-armen. De primära utfallsmåtten var återkommande tromboembolier och större blödningar. Resultaten visade att edoxaban var non-inferior till dalteparin avseende de primära utfallsmåtten (HR 0.97, 95% CI 0.7–1.36, P = 0.006 för non-inferiority). När dessa två utfallsmått analyserades individuellt noterades en numerisk minskning av risken för återkommande VTE med edoxaban jämfört med dalteparin (7.9% vs 11.3%, P=0.09). Risken för större blödningar var högre med edoxaban (6.9% vs 4.0%, P=0.04).

Venös tromboembolism är den näst vanligaste dödsorsaken hos patienter med cancer efter cancerprogression. De senaste åren har flera studier visat att NOAK är ett bra alternativ till LMH för patienter med cancerassocierad VTE, framför allt till patienter utan gastrointestinal eller urologisk cancer, med låg blödningsrisk och utan risk för läkemedelsinteraktioner. Interaktioner mellan NOAK och cancerläkemedel är vanligt förekommande och bör beaktas. NOAK ska inte användas hos patienter under behandling med TKI, doxorubicin eller endokrinterapi med abiraterone eller enzalutamid,
skriver här Tania-Mihaela Nicolaescu, ST-läkare i onkologi och specialist i internmedicin och Andreea Sima, specialistläkare i internmedicin, hematologi och onkologi, båda vid Västmanlands sjukhus i Västerås.

Denna skillnad berodde främst på en högre frekvens av övre gastrointestinal (GI) blödning med edoxaban och den inträffades mest hos patienter med GI-cancer5. Sammanfattningsvis visade resultaten från Hokusai-studien att edoxaban var likvärdig med dalteparin avseende återkommande VTE eller större blödningar.

Läs hela artikeln

Senaste OIS ligger finns nu tillgängligt för läsning.

Nr 3 av Onkologi i Sverige finns nu tillgängligt som blädderbar PDF.

Du läser den genom att klicka här.