Vendela Ekmark - Onkologi i Sverige

Kroppens fantastiska försvar får hjälp i kampen mot cancer

T-celler, antikroppar, immunförsvar – begrepp som vi har lärt oss mer om efter ett par år med global coronavirus-pandemi. Förståelsen för hur immunförsvaret fungerar vid cancer är en annan stor fråga för forskningen och utvecklingen av nya behandlingar.
– Användningen av antikroppar i cancervården har pågått i närmare 25 års tid men det är de senaste fem åren som nya tekniker och behandlingar tagit en ny riktning, berättar Mats Jerkeman, överläkare inom onkologi på Skånes universitetssjukhus och professor i klinisk onkologi, Lunds universitet.

Mats Jerkeman är med och driver forskning mot nya typer av antikroppsbaserade behandlingar som är smartare och därför mer verksamma än tidigare behandlingar. Foto: Kennet Ruona

Nya kunskaper om hur kroppens celler kan omprogrammeras för att attackera sina angripare ger hopp för allt fler patientgrupper. Nya tekniker testas för att fler patienter och fler cancerformer ska kunna behandlas effektivt och med mindre biverkningar och flera läkemedel används redan.

Ett sätt att få fart på immunförsvaret mot cancer är att använda antikroppar. Det är proteiner som är en del av immunförsvaret, men de kan även tillverkas utanför kroppen och ges i form av läkemedel. Mats Jerkeman förklarar framstegen med de nya behandlingsformerna och hur patienter påverkas:

– För vissa typer av bröstcancer och lymfom har antikroppar använts i behandling länge. Den första generationens antikroppsbehandlingar består av en antikropp som är riktad mot något som finns på ytan av tumörceller. En annan typ av antikroppar som är väldigt effektiva och nu har använts i flera år är de som aktiverar immunförsvaret, och som varit en revolution inom behandling av malignt melanom.

Smartare antikroppar

Nu sker det en utveckling mot nya typer av antikroppsbaserade behandlingar. De är mycket mer verksamma och blir allt smartare. En metod innebär att antikroppar kopplas till cytostatika, en form av gifter som används för att stoppa cellernas tillväxt. Skillnaden med de nya antikroppar vi kan använda är att de binder sig till tumörcellen, tar sig in i cellen, där cytostatika-molekylerna klipps av och dödar cancercellen.

Utmaningen är att hitta dessa nya ytproteiner eller antigen, som är bra mål för dessa läkemedel. Det är viktigt att hitta rätt antigen så att preparatet inte dödar friska celler, för det har det potential att göra.

Engagerande T-celler

En annan användning av ny antikroppsteknologi går ut på att man gör antikroppar där en del binder till tumörcellen och en annan till immunförsvarets celler, framförallt till de som kallas T-celler. Då kan man fysiskt koppla ihop tumörceller med immunförsvarets celler. När dessa två kommer nära varandra aktiveras immunförsvarets celler och dödar tumörcellerna, T-cellerna engageras.

– Nu sker en snabb utveckling av molekyler som fungerar på det här sättet, fortsätter Mats Jerkeman. Det är positiva nyheter för behandling av lymfom, olika blodcancerformer samt prostatacancer.

Patienterna får enorm hjälp av kroppens immunförsvar. Forskare ser nu till att dra immunförsvarets celler till tumörcellerna och sen gör de jobbet. Vid Lunds universitet deltar forskare i flera kliniska prövningar med den här typen av så kallade bi-specifika antikroppar eller T-cells-engagerare och man har sett imponerande resultat.

Immunförsvaret omprogrammeras

Vid sidan om antikroppsteknologi är cellbaserade läkemedel ett område med stora framgångar. Ett första läkemedel av den här typen som det talas mycket om heter CAR-T-celler. Behandlingen går ut på att man tar ut eller skördar patientens immunsvarsceller, T-celler. Med hjälp av ett virus stoppar man in en gen i dessa celler som då börjar utveckla ett protein på sin yta.

Det här proteinet finns normalt inte i människan utan det är ett helt designat, syntetiskt protein. Det har en del på utsidan som binder till ett antigen på tumörcellens yta, och har en del på insidan som aktiverar T-cellerna som blir aggressiva.

– Förenklat kan man beskriva CAR-T som att vi omprogrammerar kroppens egna T-celler. Patientens vita blodkroppar samlas in och skickas till ett speciallaboratorium. I denna fabrik får de växa till sig och när de är klara skickas de tillbaka till sjukhuset. Där ges de till patienter i form av dropp, berättar Mats Jerkeman.

Inne i kroppen attackerar de tumörcellerna väldigt effektivt. Den här behandlingen har visat sig inte bara lindra utan även bota cancer. Även med denna behandling finns det redan några registrerade läkemedel.

Är det alltså bara goda nyheter för patienter? Till stor del så är det så men den här formen av behandling kan ge väldigt kraftig aktivering av immunförsvaret. Det kan ge hög feber, sänkt blodtryck och kräva sjukhusvistelse under en tid. För en del kan reaktionerna kräva intensivvård.

Ett annat problem är att det idag är en väldigt dyr behandling men prognosen är ändå att fler patienter på sikt kommer att kunna behandlas med denna metod. I dagsläget har Mats Jerkeman och kollegorna i Lund tillgång till en produkt som bygger på CAR-T-cells för behandling av lymfom och en för myelom i en studie.

Donerade celler

Idag används patienternas egna T-celler i behandlingen. Det tar upp till fyra veckor att odla fram dessa celler och det kan vara en lång tid vid en aggressiv cancersjukdom. Nu börjar det komma varianter där man använder donerade celler. En donator kan ge den här typen av celler till många olika patienter och då slipper man vänta på den individuella produktionen för varje patient.

Celler från en donator kan göras färdiga och ligga i en frys och plockas fram vid behov. Man kan också odla fram vävnadsceller i ett laboratorium som kan göras om till T-celler. Ytterligare ett alternativ är att man använder en annan typ av celler som kallas Natural Killer-celler. De anses vara ännu mer effektiva och dessutom ge mindre biverkningar.

– Det är en spännande tid att hålla på med cancerbehandlingar, konstaterar Mats Jerkeman, och då är vi bara i början av den här utvecklingen. Det här är ett hett ämne för både oss forskare och praktiker men också för patientgrupper och intresserad allmänhet. VI lär oss otroligt mycket nytt hela tiden.

”Äntligen är vi i gång!” – positiva erfarenheter av screening för tarmcancer i Skåne och Dalarna

Tjock- och ändtarmscancer är den cancerform som är vanligast hos män och kvinnor i Sverige. Drygt 6 000 personer insjuknar varje år och lite färre än hälften dör till följd av sjukdomen. Ju tidigare den kan upptäckas, desto större är chansen till överlevnad. Studier har visat att screening kan minska risken att avlida till följd av tjock- och ändtarmscancer med cirka 15 procent.

Daniel Sjöberg och Jan Lillienau, Bild: Pernilla Svensson och Annika Englund

– Hittar vi den tidigt kan vi bota så gott som alla, därför är tidig upptäckt så oerhört viktigt. Det är en lurig sjukdom och utvecklas i regel långsamt, det kan dröja flera år innan man märker av några symtom och då kan det i värsta fall vara för sent, säger Daniel Sjöberg, specialist i gastroenterologi vid Falu lasarett och ansvarig för införandet av tarmscreening i Region Dalarna.

Smidigt införande

Beslutet om att införa ett nationellt screeningprogram stöttas av samtliga regioner i Sverige. Men olika regioner har kommit olika långt när det gäller ett införande. Tanken är dock att alla män och kvinnor mellan 60–74 år ska erbjudas screening. Ett testpaket med självprovtagning skickas automatiskt hem till utvalda åldersgrupper. I ett första skede riktar sig programmet till personer som har fyllt 60 år, men successivt kommer programmet att byggas ut och omfatta ålderskullar upp till 74 år.

– Om man ser till alla undersökningar som vi gör, är andelen koloskopier till följd av screening inte särskilt betungande. Vi gör detta stegvis och räknar med att programmet ska vara helt utbyggt 2024. Då kommer alla mellan 60 och 74 år att erbjudas screening vartannat år, säger Daniel Sjöberg.

Genom att införa allmän screening för tjock- och ändtarmscancer beräknas 300 liv per år att kunna räddas i Sverige.
Det nationella screeningprogrammet, som Regionala cancercentrum (RCC) ansvarar för, stöttas av RCC:s samordningskansli i Stockholm (GSK). Det gemensamma kallelsesystemet (GAS) är också centralt i RCC:s stöd för införandet, dels erbjuds regionerna en färdig teknisk lösning, dels säkerställs att alla medborgare får samma, i förhand testade, information. Alla landets regioner kan ansluta sig till det nationella systemet och ta del av gemensamma funktioner.

– Det har varit och är en jättestor hjälp för oss. Alla frågor kring screening, utskick av testpaketet och analyser av prover sköts av det gemensamma kansliet. Nu kan vi fokusera på att så snabbt som möjligt hantera remisser och på bästa sätt ta hand om våra patienter. Det har varit otroligt enkelt och smidigt att starta screeningsprogrammet, säger Daniel Sjöberg.

Region Dalarna är den andra sjukvårdsregionen i Sverige som infört screening för tidig upptäckt av tjock- och ändtarmscancer. De startade i april 2021 (sedan många år erbjuder Region Stockholm- Gotland sina invånare självprovtagning).

Den tredje regionen att införa allmän screening är Skåne som startade i april 2021.

– Det har fungerat otroligt bra, ett viktigt skäl är det gemensamma samordningskansliet och kallelsesystemet. Det innebär en stor administrativ lättnad, säger Jan Lillienau, överläkare i gastroenterologi och ansvarig för att införa tarmcancerscreening i Region Skåne.

Ta del av hela artikeln här

Provtagning för tidig upptäckt av cancer införs i Värmland

Nu inför Region Värmland allmän provtagning för att tidigt upptäcka och förebygga tjock- och ändtarmscancer. Alla värmlänningar som fyller 60 eller 62 år under 2022 kommer under året att erbjudas provtagning.

– Genom allmän provtagning kan vi hitta tjock- och ändtarmscancer tidigt, redan innan symtom börjat visa sig. Vi kan också hitta och ta bort polyper som riskerar att utvecklas till cancer. Det gör att vi på sikt kommer att minska antalet fall med tjock- eller ändtarmscancer, säger Dimitrios Oikonomou specialistläkare på medicinkliniken, Centralsjukhuset i Karlstad.

Fullt utbyggt 2024

Socialstyrelsen rekommenderar allmän provtagning för tidig upptäckt av tjock- och ändtarmscancer, för alla i åldern 60–74 år. Samtliga regioner i Sverige har fattat beslut om allmän provtagning och flera har också infört det.

I Värmland börjar erbjudanden om provtagning att skickas ut nu i februari. Under året kommer personer som är födda 1960 eller 1962 att få erbjudandet. Fullt utbyggt i Värmland ska programmet vara 2024. Då kommer alla i åldersgruppen 60–74 år att erbjudas provtagning vartannat år.

Erbjudandet skickas hem

De som ingår i årets åldersgrupp får ett brev med erbjudandet hem till sin folkbokföringsadress. I brevet finns instruktion, provtub, hygienpåse och svarskuvert. Provet visar om det finns osynligt blod i avföringen, vilket kan vara ett tidigt tecken på cancer i tjocktarm eller ändtarm.

– Blod i avföringen behöver inte vara orsakat av cancer, men måste alltid utredas. Ungefär två procent av de som skickar in test har spår av blod i avföringen.

Den som lämnar ett prov som visar spår av blod erbjuds koloskopi (kameraundersökning) av tjocktarmen. Om cancer eller förstadium till cancer upptäcks diskuteras utredning och behandling.

– Provtagningen kommer att leda till att färre behöver operation och behandling. För många av dem som ändå behöver behandling kommer efterföljande besvär att bli mindre och sjukskrivningstiden kortare. Och eftersom tidig upptäckt ger ökad chans till lyckad behandling, kommer de allra flesta som får den här typen av cancer att bli friska.

Kan inte beställa prov

Det går inte att beställa ett prov. Endast de som ingår i årets åldersgrupp får erbjudandet. Den som upplever symtom från tarmen ska söka vård. Symtom kan exempelvis vara synligt blod i avföringen, blodbrist utan annan förklaring eller förändrade avföringsvanor.

Mer info

NT-rådet rekommenderar Opdivo i kombination med Yervoy som andra linjens behandling vid kolorektalcancer

NT-rådet rekommenderar Opdivo (nivolumab) i kombination med Yervoy (ipilimumab) vid den godkända indikationen som andra linjens behandling för vuxna med metastaserande kolorektalcancer som uppvisar defekt mismatch repair eller hög mikrosatellitinstabilitet, efter att tidigare ha behandlats med fluoropyrimidinbaserad kemoterapi.

Tjock- och ändtarmscancer (kolorektalcancer) är Sveriges tredje vanligaste tumörsjukdom och fler än 7 000 personer i landet insjuknar årligen (enligt Socialstyrelsen 2020).

Europeiska kommissionen (EC) godkände i juni 2021 Opdivo i kombination med Yervoy som andra linjens behandling för vuxna vid metastaserande kolorektalcancer som uppvisar defekt mismatch repair (dMMR) eller hög mikrosatellitinstabilitet (MSI-H), efter att tidigare ha behandlats med fluoropyrimidinbaserad kemoterapi.

EC-godkännandet baserades på resultat från fas II-studien CheckMate-142. Opdivo i kombination med Yervoy blev därmed den första dubbla immunterapibehandlingen som godkändes i EU för behandling av kolorektalcancer.

– Kolorektalcancer är en aggressiv cancerform där tillgängliggörandet av flera behandlingsalternativ är viktigt. Att kombinationen av Opdivo och Yervoy nu är upptagen i NT-rådets behandlingsöversikt vid denna indikation innebär att BMS kan bidra med en av våra allra viktigaste uppgifter – att ge ytterligare behandlingsmöjligheter för en patientgrupp med stort medicinskt behov, säger Jessica Lundström, Market Access Director på Bristol Myers Squibb Sverige.

Från och med januari 2022 publicerar NT-rådet inte längre enskilda yttranden för kommande indikationer utan sammanställer istället godkända indikationer för nationellt upphandlade PD‑(L)1-hämmare i en översikt. När ett läkemedel ingår i översikten vid en viss indikation rekommenderar NT-rådet att det används vid den indikationen.

Se NT-rådets rekommendation – www.janusinfo.se

Poistive opinion för BMS cellterapi Breyanzi

Den 27 January 2022 gav CHMP ett positivt utlåtande och rekommenderade ett marknadsgodkännande för Bristol-Myers Squibbs CAR T-cellterapi Breyanzi för behandling av vuxna patienter med recidiverande eller refraktär (R/R) diffust storcelligt B-cellslymfom.

Läs hela beslutet hos EMA