Registerbaserad cancerforskning – en svensk paradgren
En månad in på Sveriges ordförandeskap i EU 2023 ordnade regeringen en konferens utanför Stockholm för att belysa tre viktiga områden inom cancersjukvården. Ett av dem var “Health data – a key to modern and equitable cancer care”. Övergången till en digitaliserad sjukvård skapar väldiga datamängder som kan användas för både sjukvård och forskning. I Sverige har vi tack vare våra personnummer och våra många nationella register med hög kvalitet och täckningsgrad sällsynt goda förutsättningar för att bedriva registerbaserad forskning i världsklass – inte minst cancerforskning.
CANCERREGISTRET OCH KVALITETSREGISTER
Sedan 1958 är läkare skyldiga att anmäla alla nydiagnostiserade cancerfall till Cancerregistret, som sköts av Socialstyrelsen. Uppgifterna i Cancerregistret omfattar personnummer, kön, hemort vid diagnos, anmälande sjukhus och klinik, diagnosdatum, klinisk och morfologisk diagnos, samt tumörutbredning (TNM) vid diagnostillfället. Eftersom dessa uppgifter är alltför knapphändiga för att utveckla sjukvården började nationella kvalitetsregister för cancersjukdomar byggas upp några decennier senare. Idag finns ett trettiotal sådana, som var och ett administreras och stöds av något av de sex regionala cancercentrumen.
Omfattningen av vad som registreras i kvalitetsregistren varierar betydligt. I nästan alla finns detaljerade sjukdomskaraktäristika vid tiden för diagnos och uppgifter om vilka undersökningar som ligger till grund för dem, samt primär behandling. Några innehåller uppgifter om uppföljning och återfall, andra inte. Allt fler registrerar någon form av patientrapporterade mått (PROM). Även täckningsgraden varierar, men de flesta har mycket hög täckningsgrad, åtminstone för de uppgifter som rapporteras in vid tiden för och månaderna efter diagnostillfället.
Kvalitetsregistrens primära syfte är att utvärdera och förbättra sjukvårdens kvalitet och utfallen för patienterna, men de kan också användas för forskning. Nästan all svensk registerforskning om cancer baseras på ett kvalitetsregister, oftast kompletterad med information från andra nationella register (se nedan). Antalet publicerade studier baserade på de svenska kvalitetsregistren för cancersjukvård ökar snabbt (Figur 1). Rutinerna för datauttag för forskning varierar något mellan registren, beroende på vilket regionalt cancercentrum som administrerar det. Det går lätt att hitta uppgifter om datauttag på nätet (cancercentrum.se). I princip kan alla forskare med ett av Etikprövningsmyndigheten godkänt forskningsprojekt få tillgång till specificerade uppgifter från ett kvalitetsregister efter en men- och sekretessprövning, men om forskarna själva inte aktivt arbetar med det aktuella kvalitetsregistret är det klokt att diskutera med registerhållaren eller styrgruppen och helst knyta någon av dem till forskargruppen. Utan kunskap om det enskilda registrets begränsningar är det risk för att resultaten och slutsatserna blir felaktiga. Många kvalitetsregister har gjort valideringsstudier som ger en uppfattning om registrets täckningsgrad och uppgifternas korrekthet. Om en sådan studie finns bör den refereras i de vetenskapliga publikationer som baseras på registret.
Utöver de nationella kvalitetsregistren för cancersjukdomar finns ett hundratal nationella kvalitetsregister för benigna sjukdomar och ingrepp. Vissa specifika forskningsprojekt kan fordra samkörning med ett sådant, till exempel om man vill studera cancerutveckling efter organtransplantation.
ANDRA NATIONELLA REGISTER
Statistiska centralbyrån (SCB, Statistics Sweden) har i Registret över totalbefolkningen uppgifter om en individ är levande, död eller har emigrerat (och förstås datum för död och emigration). Socialstyrelsen håller i Dödsorsaksregistret. Ett komplett dödsorsaksintyg fylls i efter 99 procent av alla dödsfall i Sverige, men särskilt för äldre och för personer med flera kroniska sjukdomar måste man vara medveten om att dödsorsaken ofta är osäker, eftersom endast en tiondel av de döda obduceras. Många gånger är det ju dessutom svårt att avgöra när en cancer verkligen är den bakomliggande dödsorsaken, till exempel när någon med spridd cancer dör av en lunginflammation. Det är upp till den intygsskrivande läkaren att avgöra vilken som är den bakomliggande dödsorsaken och denne har kanske mycket begränsad information om patienten och cancersjukdomen. Inte sällan anges en tidigare diagnostiserad cancer som dödsorsak för åldrade individer som tynar bort av oklar anledning, även om cancern var kurativt behandlad eller av en beskedlig typ som lokaliserad, högt differentierad prostatacancer
Utöver Cancerregistret och Dödsorsaksregistret finns hos Socialstyrelsen även Läkemedelsregistret, Patientregistret och Medicinska födelseregistret. Läkemedelsregistret omfattar alla läkemedel som hämtats ut på recept på apotek från 2005, inklusive dosering. Patientregistret omfattar diagnoskoder satta vid läkarbesök i sluten och specialiserad öppenvård (inte primärvård), samt kirurgiska åtgärder. Kirurgiska åtgärder som gjorts på en operationsavdelning har för det allra mesta registrerats, medan ingrepp som utförts på en vanlig mottagning kan ha dålig täckning, särskilt diagnostiska sådana.
Flergenerationsregistret hos SCB innehåller samtliga individer (”indexpersoner”) som är födda 1932 eller senare och har varit folkbokförda i Sverige någon gång sedan 1961. För indexpersonerna finns uppgifter om personnummer och födelseland för dem själva och deras föräldrar, inklusive om de är biologiska föräldrar eller adoptivföräldrar. Utifrån dessa primäruppgifter kan man få ut uppgifter om indexpersonens syskon och barn. Flergenerationsregistret ger fantastiska möjligheter att studera ärftlighetens betydelse för cancersjukdomar. I mitt avhandlingsarbete på 1990-talet försåg jag via behandlande urologläkare 400 män med nydiagnostiserad prostatacancer med ett frågeformulär om deras släktingars cancersjukdomar. Det var många brev som skulle skickas, inte minst påminnelsebrev eftersom läkaren ofta missade att överlämna formuläret. Ibland kunde patienten uppge personnummer för släktingar med en cancersjukdom så att vi kunde verifiera diagnosen via Cancerregistret, men oftast hade vi bara patientens uppfattning om diagnosen att gå på. I en studie med likande frågeställning 20 år senare använde vi Flergenerationsregistret. Den studien omfattade 52 000 bröder till 33 000 män med prostatacancer, vars cancerdiagnoser hämtades från Cancerregistret – en betydande förbättring jämfört med frågeformulären!
För forskning om arv kontra miljö som orsak till cancer kan man använda Svenska Tvillingregistret. Det finns vid Karolinska institutet och omfattar 87 000 tvillingpar med känd zygositet (en- eller tvåäggstvillingar).
