Karolinska Hematology Seminar – Webbaserat arrangemang som bjöd på högklassiga föreläsningar
För andra året i rad förhindrades Karolinska Hematology Seminar att hållas i fysiskt format på grund av covid-19-pandemin. Den nittonde upplagan arrangerades istället som ett webb-baserat seminarium. I likhet med tidigare år var programmet fyllt av högklassiga föreläsningar av internationella experter inom hematologi. Under moderering av Magnus Björkholm, senior professor vid Karolinska Institutet, bjöds åhörarna på state-of-the-art-uppdateringar om Mb Waldenström, myelom, Hodgkins lymfom (HL), myelodysplastiskt syndrom (MDS) samt både akut och kronisk myeloisk leukemi (AML, KML). Passade nog var temat för årets ”special topic”-föreläsning pandemier genom tiderna.
Professor Hervé Dombret, verksam vid Hopital Saint-Louis i Paris och ordförande i Frankrikes förening för akut leukemi, var förste talare ut med en uppdatering om det senaste inom AML. Liksom vid många andra hematologiska sjukdomar har ökad kunskap kring genetiska förändringar vid AML lett till utveckling av nya målinriktade terapier. Ett av dessa är kinashämmaren midostaurin (Rydapt),
som hämmar FLT3-receptorsignallering. Mutation i FLT3 är en av de vanligast förekommande genetiska avvikelserna vid AML och påvisas hos cirka 25–30 procent av vuxna patienter med AML.
Mutationen är associerad med sämre prognos. Glädjande nog medförde tillägg av midostaurin dag 8–21 till standardinduktionsbehandling med daunorubicin och cytarabin förlängd överlevnad för patienter med AML med FLT3-mutation i fas 3-studien RATIFY.1 Fyra-årsöverlevnaden för patienter som erhöll midostaurin var 51.4 procent, jämfört med 44.3 procent för de som fick placebo. Studien ledde till godkännande av midostaurin som nu ingår i standardbehandlingen för patienter upp till cirka 70 år med FLT3-muterad AML. Ett annat tillskott till standardbehandlingen är Gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg), ett immunokonjugat mellan en CD33- antikropp och ett cytostatikum, calicheamicin. När gemtuzumab ozogami cin först introducerades avbröts studier på grund av toxicitet, men i lägre och fraktionerad dosering har det visat sig vara tolerabelt och förbättra både händelsefri och total överlevnad.2,3 Nyttan har dock fram för allt setts för patienter med lågrisk cytogenetik, varför det är för denna patientgrupp gemtuzumab ozogamicin idag är godkänt som tillägg till standardbehandling.2, 3
ÄLDRE OCH SKÖRA – UTMANING VID AML
En utmaning vid AML är behandling av sköra äldre patienter, där standardbehandling riskerar att vara intolerabelt toxiskt. Även för denna patientgrupp kommer behandlingsalternativen förhoppningsvis bli fler, effektivare och mer tolerabla framöver. Professor Hervé lyfte bland annat liposomalt daunorubicin och cytarabin (Vyxeos) som ett potentiellt mindre toxiskt alternativ för äldre.4 Preparatet används dock inte i Sverige, delvis på grund av att behandlingsresultat för motsvarande äldre patientgrupp i svenska AML-registret redan har bättre överlevnad än i studien som utvärderade Vyxeos.
Hedgehoginhibtorn Glasdegib (Daurismo) i kombination med lågdos cytarabin har också nyligen blivit godkänt i Europa för patienter med AML som inte bedöms tåla standardbehandling. Godkännandet baseras på BRIGHT- 1003-studien där AML-patienter som var 75 år eller äldre, svårt hjärtsjuka eller med nedsatt performance score eller njurfunktion randomiserades till antingen lågdos cytarabin+glasdegib eller lågdoscytarabin ensamt. Även om medianöverlevnaden som väntat var låg (8.8 månader) i denna sköra patientgrupp var den nästan dubbelt så hög i den experimentella armen.5 Inte heller glasdegib används dock rutinmässigt i Sverige än då läkemedlet ännu inte utvärderats av TLV/NT-rådet. BCL2- hämmaren venetoclax (Venclyxto) i kombination med det hypometylerande
läkemedlet azacytidin (Vidaza) är dock godkänt på indikation AML i Europa på basen av att kombinationen har visats ge både längre överlevnad och större andel remissioner jämfört med azacytidin ensamt, bland AML-patienter som inte bedömts lämpliga för intensiv kemoterapi.6 Även för patienter som har refraktär sjukdom eller drabbas av återfall av sin AML finns nya behandlingsalternativ. Tillägg av den nya, mer specifika och potenta, FLT3- hämmaren Gilterinib (Xospata) förlängde exempelvis ettårs-överlevnaden från 16.7 procent med endast standardbehandling till 37.1 procent hos patienter med återfall av eller refraktär FLT3- positiv AML.7 I takt med att det genetiska landskapet vid AML och dess inverkan på prognos och behandlingssvar kartläggs allt mer har genetiska avvikelser också fått allt större diagnostiska implikationer.
Professor Hervé lyfte bland annat att definitionen av sekundär AML kan komma att inkludera förekomst av specifika genetiska förändringar (till exempel SRSF2, SF3B1, ASXL1, EZH2).8 Vidare har tillägg av mutationsstatus förbättrat algoritmer för att avgöra nytta av allogen stamcelltransplantation. 9 Sist men inte minst avslutar Hervé Dombret föreläsningen med att lista en lång rad nya potentiella terapier
vid AML. Här inkluderades bland annat P53-reaktiveraren APR-246 (eprenetapopt), oralt azacytidin (Onureg) samt flera olika bispecifika monoklonala antikroppar och CAR-T-cellsterapier.
Vi skådar således en förhoppningsvis både ljus och spännande framtid inom AML-fältet.
