Ökad förståelse för pneumonit kan ytterligare förbättra behandling med PD-1-hämmaren durvalumab vid NSCLC
Införandet av immunterapi har inneburit stora förändringar på lungcancerområdet. Nu kan ökad kunskap om pneumonit som biverkan av behandling med PD 1-hämmaren durvalumab vid ickesmåcellig lungcancer ytterligare förbättra prognosen för patienter som behandlas med kurativt syftande radiokemoterapi. Här beskriver läkarna och forskarna Georg Holgersson och Andreas Hallqvist, både specialiserade på lungcancer, den senaste kunskapen inom området.
Varje år insjuknar omkring 4 000 människor med lungcancer i Sverige och av dessa är cirka 85 procent av icke-småcellig typ (NSCLC)1. I cirka en tredjedel av fallen är tumören lokalt avancerad, det vill säga tumören är för utbredd för kirurgi, men utan tecken till spridning utanför thorax. Dessa patienter behandlas, om allmäntillståndet tillåter, med en kombination av strålbehandling och platinum-baserad cytostatika.
Den stråldos som ges i kurativt syfte bygger på resultaten från en randomiserad studie från 1980 där slutdoser på 40, 50 och 60 Gy jämfördes och där bäst resultat sågs hos de patienter som fick den högsta slutdosen2. Sedan dess har bildgivningstekniker och dosplaneringssystem utvecklats dramatiskt vilket har möjliggjort högre slutdoser även om stora randomiserade studier saknas som bekräftar fördelen med ytterligare doseskalering. I Sverige har praxis sedan många år varit konventionellt fraktionerad strålbehandling i 2 Gy-fraktioner till en slutdos på 66–68 Gy tillsammans med tre–fyra kurer cytostatika (oftast cisplatin/karboplatin samt vinorelbin) där två av dessa ges samtidigt med strålbehandlingen. Behandlingen är kurativt syftande men resultaten har historiskt varit ganska modesta med en femårsöverlevnad på knappt 20 procent baserat på data från Svenska lungcancerregistret3.
INGÅR I STANDARDBEHANDLING
Under det senaste decenniet har immunterapin slagit igenom vid NSCLC och PD-1-hämmaren durvalumab ingår sedan nästan tre år tillbaka i standardbehandlingen vid PD-L1-positiv NSCLC som behandlats med radiokemoterapi och inte progredierat under denna behandling. Behandlingen ges adjuvant i ett år efter radiokemoterapi och har i registreringstudien ökat medianvärdet för progressionsfri överlevnad (PFS) från 5,6 till 17,2 månader och totalöverlevnaden vid fyra år från 36 till 50 procent4.
Radiokemoterapi vid NSCLC innebär en risk för strålrelaterade biverkningar, där den så kallade strålpneumoniten (Figur 1) är den allvarligaste och kan komma flera månader efter avslutad strålbehandling, i vissa fall med dödlig utgång. Tillståndet debuterar oftast tre–sex veckor efter avslutad strålbehandling, med symtom i form av hosta, feber och dyspné. Pneumoniten graderas enligt CTC-AE från 1–5 där grad 1 innebär asymptomatisk pneumonit med enbart radiologiska fynd, grad 2 innebär symptomatisk pneumonit som kräver behandling, grad 3 innebär svåra symptom och behov av sjukhusinläggning, grad 4 innebär livshotande symptom och grad 5 innebär dödsfall.
Strålpneumonit behandlas i första hand med steroider där dosen beror på pneumonitens allvarlighetsgrad. Behandlingen pågår vanligen i två-tre månader med gradvis nedtrappning av kortisondosen. Vid allvarligare pneumoniter krävs ofta högre doser intravenöst kortison, syrgasbehandling och ibland även respiratorvård. Vid behov ges
även antibiotika då samtidig bakteriell infektion förekommer. Med tanke på att steroidbehandlingen oftast blir relativt långvarig med höga doser brukar även profylax mot
pneumocystisinfektion övervägas.
