När vårdförloppet standardiseras förbättras resultatet
Väntetiderna har gått ner, kvaliteten ökar och resultatet förbättras med standardiserade vårdförlopp.
Standardiserade vårdförlopp, SVF, fyller tio år nu 2025. Det har förändrat och förbättrat mycket inom den svenska cancervården. SVF har även blivit ett viktigt stöd i processarbetet och ett verktyg för att förbättra flöden på landets sjukhus. Ett av dem är Mälarsjukhuset. Här har väntetiderna gått från botten till toppen tack vare idogt förbättringsarbete, där SVF-data och kvalitetsregister varit några av pusselbitarna.
Pernilla Westerberg är sektionschef för bröst- och plastiksektionen vid Mälarsjukhuset och ansvarig för bröstcancerprocessen. När hon började som verksamhetschef 2009 var de bland de sämsta av alla landets kliniker när det gällde väntetider för kvinnor som utreddes för bröstcancer. Framför allt var väntetiderna från nybesök till operation väldigt långa. Det påverkade förstås främst patienterna negativt men även vårdpersonalen, som fick arbeta under hård press.
– Det var som ett etablerat faktum med våra långa väntetider, och det var bedrövligt för alla inblandade, säger Pernilla Westerberg och berättar att förklaringen som gavs på den tiden var att det främst berodde på att man hade för få bröstkirurger och för lite operationsutrymme.
Standard ger mer fokus på ledtiderna
När SVF infördes 2015 inom cancervården med målet att korta ledtiderna till diagnos och skapa en mer jämlik vård. Detta påverkade även arbetet på bröstavdelningen vid Mälarsjukhuset.
– Jag minns det tydligt. Det blev ännu mer fokus på ledtider när SVF infördes i vården och vi fick även bättre verktyg för att få kontinuerliga återkopplingar på alla våra siffor. Nu kunde vi få dem löpande i stället för som tidigare, då vi fick kvalitetssiffrorna en gång per år, säger Pernilla Westerberg.
Men, trots att de nu hade kommit ett nytt verktyg i form av SVF, skulle det dröja ett tag till innan skutan hade vänt på Mälarsjukhuset. Pernilla Westerberg minns ett tillfälle i början av 2016 då hon skulle redovisa ledtidssiffror för den politiska nämnden och insåg vid genomgången inför det mötet att de fortfarande låg i botten, ja, till och med hade försämrat sina siffror under 2015.
– Det var så frustrerande. Vi gjorde ju visserligen jobbet och våra patienter fick sina operationer, men vi kunde tydligt se att väntetiderna var alldeles för långa och inte stämde med de ledtider vi hade fått inom ramen för SVF. Då bestämde jag mig för att visa att det gick att ändra på!
Gjorde en noggrann analys
Pernilla Westerberg gjorde en djupdykning i kvalitetssiffrorna för att ta reda på vad som var grundproblemet. Tillsammans med en verksamhetsutvecklare och kirurgpersonalen på bröstcentrum kartlade hon hela vårdprocessen och skrev upp varenda moment och varenda tid i hela processen – då kom insikten.
– Vi hade vi byggt upp ett system som inte kunde hantera variationer i patientflöde, utan det fanns ett fast antal nybesök respektive återbesök varje vecka. Kom det in fler patienter än antalet tillgängliga besök sköts de fram en vecka, och på så vis byggde köerna på sig över tid.
Just väntan och ovissheten före ett diagnosbesked är en av de saker som patienter uppger är det allra värsta och den mest oroliga tiden. Detta var även en viktig anledning till att SVF infördes. Men på Mälarsjukhuset kom Pernilla och hennes kollegor på flera olika förändringar som skulle bli lösningen på problemet – allt enligt principen ”många bäckar små”.
– Vi tog helt enkelt bort systemet med fasta tider för nybesök, och vi tog även bort återbesöken efter kirurgi för att skapa fler nybesökstider. Målet var att ingen patient skulle få vänta en vecka till bara för att vi inte hade utrymme för ett nybesök. Ett extrapass kvällstid krävdes för att tömma ”ryggsäcken” på nybesök till cancerbesked och därefter handlade det om kreativa lösningar om inflödet blev stort.
De gjorde även flera andra förändringar, enbart genom att skruva lite här och där på rutinerna. Till exempel ändrades under en period rutinen vid nybesök så att både läkare och kontaktsjuksköterska satt med patienten vid mötet, i stället för att ta mötena efter varandra. Återbesöken efter operation togs bort och ersattes av en telefonkontakt där patienten fick operationsresultatet av sin bröstkirurg över telefon. Allt detta frigjorde tid.
– Genom att jobba i den här typen av flöden har vi lyckats bli mer effektiva och kan få in fler patienter på en dag och därmed korta köerna, säger Pernilla Westerberg.
Det är tydligt att Pernilla Westerberg brinner för förbättringsarbete och tycker om att ta hjälp av siffror och statistik för att bli ännu bättre.
– Jag använder mig mest av INCA när jag tittar på statistiken, men SVF är också ett väldigt viktigt verktyg för vården. När SVF infördes blev det mer fokus på ledtider och det gav oss en legitimitet att göra de förändringar som krävdes och en insikt i att vi inte kunde fortsätta att jobba som vi alltid hade gjort.
Köerna minskade men mer kunde göras
Tack vare förändringarna minskade köerna, men det fanns ännu mer att göra. Efter ytterligare några år identifierade Pernilla Westerberg en till bromskloss i vårdprocessen: rutinen för hur man kallade bröstcancerpatienterna till bröstcentrum för diagnosbesked.
– Vi hade en arbetsgång där mammografienheten redan på torsdagen hade en färdig lista med patienter där det fanns en stark misstanke om cancer, men där provsvaret inte hade kommit ännu. De här patienterna kunde vi inte kalla förrän två veckor senare eftersom vi först måste ha en interdisciplinär rond vilket alltid skedde på tisdagen i veckan efter, medan kallelserna gick ut dagen efter ronden, vilket innebar att patienterna inte fick tid förrän veckan efter.
Numera får patienterna med stark misstanke om cancer en tid till bröstcentrum i handen redan vid provtagningen på mammografin. Och eftersom de flesta idag har accepterat kallelse via sms kan även de patienter som visar sig ha bröstcancer, trots lägre misstanke på röntgen, kallas in för nybesök dagen efter rond.
– Det gör att vi vinner en hel vecka där patienten slipper vänta på besked och operation. Det är värt massor när man är patient, för att veta är så mycket bättre än att inte veta, säger Pernilla Westerberg.
SVF-koordinator – en viktig roll
En annan stor utmaning var att snabbare få tid till skiktröntgen och MR för de patienter som behövde det. Det kändes som en logistisk omöjlighet, berättar Pernilla Westerberg, eftersom man arbetade efter varandra snarare än parallellt med varandra på de olika avdelningarna. Men så infördes en ny rutin med en medarbetare, som i sin roll som SVF-koordinator är ansvarig för att fånga upp remisser och boka upp de patienter som behöver komma på skiktröntgen.
– Vår SVF-koordinator heter Lena Lagebo och är sekreterare på bröstcentrum. Sedan hon började ansvara för att boka upp patienterna för skiktröntgen har vi märkt ytterligare stor skillnad på ledtiden. Nu får våra patienter komma till röntgen mycket snabbare. Det visar hur oerhört viktigt det är med rätt person på rätt plats och att alla har sina dedikerade uppgifter, säger Pernilla Westerberg.
En annan central roll på kliniken är bröstsjuksköterskornas. På bröstcentrum vid Mälardalens sjukhus finns det tre stycken och en av dem är Tuula Schneider. I hennes roll ingår bland annat att se till att alla nödvändiga prover tas inför operationen och att vara patientens främsta kontaktperson under hela behandlingstiden. Hon märker en väsentlig skillnad i hur nöjda patienterna är nu jämfört med tidigare.
– Patienterna oroar sig som allra mest när de går och väntar på besked och nu har den tiden kortats ner rejält. Det är förstås en stor fördel för våra patienter, säger hon.
Bra styrmedel i kvalitetsarbetet
I Tuula Schneiders arbetsuppgifter ingår även att ha koll på när en SVF startade och utifrån det ha koll på och boka in när patientens operation senast måste utföras tillsammans med operationsplaneraren.
– SVF har gjort att vi har fått ett bra styrmedel där vi har samma saker att förhålla oss till hela tiden. Säger någon att vi måste boka in en SVF så vet vi alla att det är en patient med välgrundad misstanke om bröstcancer, som ska in inom ramen för SVF och då gör vi rum för den. Det blir tydligt och inga tveksamheter. Ibland kan förstås fortfarande bli fördröjningar till exempel om patologen inte är färdig i tid eller om mammografin måste göras om, men för det allra mesta lyckas vi hålla oss inom ramen för SVF, säger hon och tillägger:
– Det blir mycket tydligare för alla att arbeta när vi har SVF som verktyg. Vi sjuksköterskor vet vad vi måste förhålla oss till när bokar in operation och samma sak med sekreterarna som bokar in patienter för diagnosbesked. Vi pratar mycket SVF i teamet och försöker alltid vända och vrida på oss så att vi ska lyckas hålla tiderna för SVF och ingen tid ska gå till spillo.
SVF är som en morot
I dag är Pernilla Westerberg mycket nöjd när hon tittar på Sörmlands statistik. De har gått från att ligga i botten i Sverige till toppen. När de var som sämst, åren 2015–2016, dröjde de cirka 53 dagar från att det hade uppstått en välgrundad misstanke om cancer till att patienten fick sin operation. I dag är den siffran nere på 21 dagar. Snittet i landet ligger kvar på samma siffra som då – 35 dagar.
– Det visar hur viktigt det är att få koll på sina flöden och att våga ta tag i och lösa knutarna själv. Man kan inte vänta på att någon annan ska lösa det åt en.
Införandet av SVF har också underlättat arbetet eftersom det gjorde att ledtider hamnade i så tydligt fokus. Det är helt enkelt ett krav att få koll på detta med ledtider när man ska driva den här typen av utveckling, säger Pernilla Westerberg och avslutar:
– För mig har SVF-erna också blivit som en liten morot. Om vi kan hamna på 34 dagar och få alla rätt, i stället för 36 dagar och få noll rätt, så är det förstås extra kul, även om det egentligen inte gör någon skillnad för sjukdomsutfallet.
