Fortbildningsdagarna Hematologi
Fortbildningsdagarna bjöd på gedigna genomgångar och mycket ny kunskap
Jag tog ett djupt andetag av den lätt kyliga höstluften innan jag klev in genom dörrarna till Varberg Arena där Fortbildningsdagarna i hematologi skulle äga rum. Där var redan cirka 200 personer (som senare skulle bli omkring 300) som stod och pratade förväntansfullt i små grupper.
Innan mötet drog igång fick vi en uppdatering i benign hematologi. Honar Cherif från Akademiska sjukhuset pratade om hemoglobinopatier där 7 procent av världens befolkning bär på dessa anlag och sjukdomarna har blivit vanligare i Sverige de senaste åren med tanke på ökad invandring. I USA är kostnaden för en patient med beta-thalassemi cirka 1 miljon kronor per år (framförallt kelering och transfusioner). Vid thalassemi får man en intramedullär hemolys och en ineffektiv erytropoes med ökad proliferation (EPO-orsakad) men minskad utmognad (GDF-/aktivinorsakad). ”Erythroid maturation agent”, EMA, är en ny grupp av läkemedel som hämmar erytropoes-hämmande signaler. Luspatercept är det första preparatet. Det ger minskat transfusionbehov och 20 procent får en ihållande effekt. Man har även startat genterapi via autolog HSC med ex vivo transduktion med βA-T87Q-globin, lentiGlobin. Preparatet är indicerat vid transfusionsberoende beta-thalassemi där man inte finner någon lämplig donator för SCT. NT-rådet handlägger nu detta ärende som i USA kostar cirka 15 miljoner kronor per patient. Honar gick sedan över till sicklecellsjukdom som är en hereditär hemoglobinopati där en aminosyra i hemoglobinets globinkedja blir utbytt och ger ett instabilt Hb (HbS) och polymerisering. Detta ger deformerade, månskäreformade och trögflytande erytrocyter med kort överlevnad (hemolys). Hos dessa patienter ser man en endoteldysfunktion och kärlocklusion (mikrotrombotiseringar) och sicklecellsjukdomen betraktas som en kronisk multiorgansystemisk sjukdom. Hemoglobin-O2-affinitetsmodulerare som ökar hemoglobinets O2-affinitet har tyvärr inte visat någon signifikant effekt på antalet sicklingskriser. Glutamin (ej registrerat) har hittills visat lovande resultat och får eventuellt en större plats i framtiden.
FÖRÄNDRAD HANDLÄGGNING AV ITP
Därefter gick han kort igenom ITP där handläggningen de senaste åren har förändrats. Det går en trend i att behandla med rituximab allt tidigare och patienterna genomgår nu splenektomi senare i förloppet vilket det egentligen inte finns evidens för. Akut ITP behandlas med steroider och IVIG, medan splenektomi först genomförs vid kronisk ITP
det vill säga efter 12 månader. Vid utebliven effekt kan man använda rituximab eller TPO-R-agonister. Det är idag oklart om man bör avsluta, byta eller upprepa behandlingen med TPO-R-agonister. Man har sett att det finns ett samband mellan S-TPO-koncentration och svar på TPO-Ragonister, men ännu finns det inget trombopoietinprov tillgängligt i Sverige. Fostamatinib är en tyrosinkinashämmare som bidrar till fagocytoshämning och har visat lovande studier vid RA. Nu genomförs även fas I-III-studier vid ITP där man sett ett stabilt svar på cirka 18 procent, men biverkningar i form av diaréer, hypertoni, illamående och levertoxicitet. ITP ökar risken för hematologiska maligniteter och levercancer men även andra cancerformer. Sedan belystes TTP som är ett sällsynt autoimmunt tillstånd. Man har då antikroppar mot proteaset ADAMTS13 vilket innebär en utebliven delning av von Willebrandfaktorn. Detta ger mikrotrombotisering, organskador, trombocytkonsumtion, blödning och intravasal hemolys. Tillståndet orsakas framförallt av infektioner, autoimmuna sjukdomar, cancer och graviditet. Behandlingen innebär i första hand plasmautbyte och därefter immunmodulerande behandling med bland annat steroider och rituximab. Det finns nu också en antikropp, caplacizumab, som inhiberar bindningen mellan von Willebrandfaktorn och trombocyterna. Här väntar man på en rekommendation från NT-rådet.
