EAU 2019: Checkpointhämmare prövas nu på allt fler indikationer
EAU 2019: Checkpointhämmare prövas nu på allt fler indikationer
Under våren arrangerades EAU i Barcelona – denna gång European Association of Urologys 34:e kongress som alltid samlar tusentals deltagare. Här bjuder professor Fredrik Liedberg på en gedigen sammanfattning av ny kunskap och senaste nytt från den uroteliala forskningsfronten. Det handlar bland annat om en utökad användning av checkpointhämmare, något som kan innebära ändrade behandlingsstrategier.
Ett soligt Barcelona med försommarvärme bjöd också på en del matnyttigt, och då menar jag inte bara alla pintxos och tapas, utan också innehållsmässigt på kongressen. Denna reseberättelse är fokuserad på det i mina ögon matigaste rörande urotelial cancer.
KLINISKA BLÅSCANCERPROBLEM
Vid några sessioner diskuterades vanliga problem och scenarios, bland annat under första dagens session ”Vanliga problem vid muskelinvasiv blåscancer”, till exempel hur gör man bäst i den kliniska situationen med blåscancer med skivepitelhistologi stadium cT3bN1? Alla behandlingsvarianter diskuterades, men den tyske kollega som föredrog fallet opererade, och fann då pT3bN1 med urotelial histologi inklusive sarkomatös differentiering. Lärdomen var nog snarast inte valet av primär cystektomi som behandlingsregim, utan vikten av att alltid eftergranska TURB-preparetet vid invasiv cancer.
Denna lärdom presenterades också i abstrakt 486, där ett konsekutivt invasivt (T1-T4) material med 301 blåscancerfall hade undersökts med patologisk eftergranskning av uropatolog vid tre holländska enheter, med följden att handläggningen ändrades i 9 procent av fallen. Ännu högre andel ändrad behandling vid patologisk eftergranskning av invasiv blåscancer finns ju också redan rapporterat i den äldre litteraturen (Kurpad et al Urol Oncol 2011 och van Rhijn et al BJU Int 2010). En session om blåscancer hos unga fokuserade på funktionsbevarande cystektomi. Emmanuel Chartier-Kastler, som är obstetriker från Paris, uppmärksammade risken för urinvägsinfektioner hos gravida med rekonstruerad urinkanal (64 procent).
Detta kan vara bidragande till ökad risk för prematurt värkarbete/förlossning hos dessa individer. Andra tänkvärda råd var att använda en paramedian incision vid navelstoma som ett alternativ till medellinjeincision eller pfannenstielsnitt, för att undvika skada på utloppet till en urinavledning i samband med kejsarsnitt. Urolog ska alltid vara närvarande vid sectio hos patienter med kontinent kutan urinavledning/blåssubstitut för att försöka minimera risk för intraoperativ skada av urinavledningen. Vidare menade E C-K att kontinent reservoar kan vara att föredra i samband med kejsarsnitt jämfört med blåssubstitut av samma skäl!
CHECKPOINTHÄMMAR-BEHANDLING PRÖVAS NU PÅ MÅNGA INDIKATIONER
Bland de vetenskapliga nyheter som rönte mest uppmärksamhet och som utgjorde potentiellt ändrade behandlingsstrategier, var användningen av systemisk checkpointhämmare vid BCG-refraktär eller höggradigt recidiv efter induktionsbehandling med BCG för icke muskelinvasiv blåscancer (”BCG unresponsive”). Det finns flera pågående studier, men Keynote-057 (abstract 571) är den första studien som rapporterat data. Motsvarande studier pågår med atezolizumab (SWOG S1605) och nivolumab (CA209- 9UT) med tillägg av s k IDO1-inhibitor och BCG i fyra armar. Även jämförande studier, där BCG jämförs med kombinationen BCG+atezolizumab vid primär höggradig icke muskelinvasiv sjukdom pågår (ALBAN-studien i
Frankrike). I keynote-057 rapporterades en av de två delkohorterna med CIS med eller utan höggradig Ta/T1 (n=130) i Barcelona. Komplett respons sågs hos 41/130 (40 procent) av patienterna.
Varannan av de 41 patienterna med komplett respons hade under pågående pembrolizumab var tredje vecka ny tumör vid 9 månader. Biverkningar (AE grad 3–5) sågs hos 29 (28 procent) patienter. Ytterligare uppföljning för att förstå hur länge patienterna responderar, utvärdering av den andra delstudien innefattande patienter med höggradig tumör Ta/T1 utan CIS krävs innan några slutsatser kan göras. Det fordras också fas III-data med cystektomi i kontrollgruppen, och inte bara fas III-studier som jämför förnyad BCG-induktion med kombinationen pembrolizumab och ny BCG-induktion (Keynote-676). Eftersom det varje år globalt ges 1,2 miljoner BCG-behandlingar, finns det goda förutsättningar att pröva alternativa behandlingsstrategier.
