KAN MAN DIAGNOSTISERA PANKREASCANCER TIDIGT
KAN MAN DIAGNOSTISERA PANKREASCANCER TIDIGT
Det finns statistiska indikationer som talar för att exokrin pankreascancer kommer att vara den cancerform i världen som förorsakar flest dödsfall år 20501. Det understryker vikten av att hitta vägar att förebygga, tidigt diagnostisera och behandla denna cancerform på ett mycket effektivare sätt än vad vi är mäktiga idag. Det skriver Åke Andrén-Sandberg, professor emeritus i kirurgi, i en översikt av kunskapen på området.
Avseende tidig diagnostik framhävs oftast vikten av avsaknad av symtom i tidigare stadier som den viktigaste faktorn. Både de exokrina och endokrina delarna har en sådan överkapacitet att insufficienser blir kliniska först då cirka 85 procent av körteln förstörts. Därutöver har pankreas inga sensoriska nerver, vilket innebär att processer i körteln inte kan ge smärta förrän kringliggande vävnader påverkas. Mot detta ska ställas att enligt Japan Pancreatic Cancer Registry ( JPCR) uppnår 80 procent av patienterna femårsöverlevnad i stadium TS1a (tumörer < 10 mm)2. Dessutom är det idag väl belagt att det finns en genetisk progression där pancreatic intraepithelial neoplasia (PanIN) gradvis förändras till cancer enligt ett bestämt mönster, och där de sista stadierna inte är stoppbara med nuvarande metoder3. Det är också visat de gradvisa genetiska förändringarna i förhållande till de morfologiska förändringarna: exempelvis Kras-mutationeri PanIN-1, inaktivering av p16 i PanIn-2 och inaktiverande mutationer av TP53 och SMAD4 i PanIn-3. Det finns således en systematik i cancerutvecklingen som borde vara möjlig att använda i cancerdiagnostiken.
PANCREASCANCERNS TIDSFÖRLOPP
I studier huvudsakligen baserade på tumörer funna vid obduktioner redovisades att man kan förvänta sig att det tar 11,7 år från den initierande cancerogena processen till dess det finns en malign cellklon, ytterligare 6,8 år i stadium I-II till utveckling av metastatiska cellkloner och sedan ytterligare 2,7 år i stadium III-IV till dess den obehandlade patienten avlider4, 5. Om detta stämmer borde det finnas åtminstone 2–3 år då patienten har en ”tidig pankreascancer” som vore möjlig att finna. I ytterligare en studie från samma forskningsgrupp värderades celltillväxthastigheter vid pankreascancer i en matematisk modell6. Modellen talar mycket starkt för att alla fall av pankreas cancer då de ger sig till känna kliniskt har alla egenskaper som fordras för att sätta metastaser. Om tumören är 10 mm är det sannolikt att det då finns metastaser utanför det alldeles närmaste tumörområdet i 28 procent av patienterna. Om tumören är 20 respektive 30 millimeter stor är risken för att den ska ha hunnit metastasera 73 respektive 94 procent. Dessa data talar för att man ska inrikta sig på att finna tumörer i storleksordningen 10 mm eller mindre, eftersom de då är upptäckbara med gängse bild-tekniker: ultraljud, datortomografi och magnetkamera.
RISKGRUPPER
Eftersom små pankreascancrar inte ger några kliniska symptom innebär det att de små tumörer som rapporterats exempelvis till Japanska Cancerregistret antingen upptäckts i samband med exempelvis CT för andra symtom eller som resultat av regelrätt screening – att de skulle varit asymptomatiska förutom
i undantagsfall. Det innebär att det är en högst selekterad grupp. Screening av oselekterade populationer har diskuterats i flera decennier, men har ännu inte befunnits kostnadseffektivt7. Däremot är man idag helt överens om att högriskgrupper kan och bör screenas8. Dessa screeningar kanske endast kommer att vara relevanta för 5–15 procent av samtliga som drabbas av pankreascancer – övriga är ”sporadiska” cancrar men om man borträknar den stora andel av pankreascancerpatienter, som uppnått en så hög biologisk ålder att kurativ kirurgi inte längre är möjlig, kommer andelen som bör erbjudas screening att bli mycket större och kostnaden per funnen, resekabel, cancer att bli rimlig.
