Kliniska Forsknings- och Utvecklingsenheten, KFUE, huserar högst upp i den fyrkantiga femvåningsbyggnad som är centrum för onkologin vid Akademiska sjukhuset. Placeringen vägg i vägg med behandlingsenheter, mottagningar och vårdavdelningar går i linje med KFUE:s ambition att den kliniska forskningen ska vara en naturlig och självklar del av cancervården vid Akademiska.
– Vi vill väva in så mycket som möjligt av den kliniska cancerforskningen i rutinsjukvården. En vision är att alla cancerpatienter som önskar det, blir forskningspatienter, säger Peter Asplund. starten år 2000 och är idag en av Sveriges större forskningsenheter. KFUE hjälper till med både industrifinansierad och akademisk klinisk forskning inom området Blod- och tumörsjukdomar, som omfattar onkologi, hematologi och onkologisk endokrinologi. För närvarande pågår drygt 140 patientstudier – vilket är omkring hälften av alla patientstudier på Akademiska – som berör cancer och drivs med medverkan av KFUE. I dessa studier följs för närvarande omkring 950 patienter. I dagsläget sker omkring 60 procent av studierna i samverkan med läkemedelsföretag och cirka 40 procent är akademiskt initierad forskning.
– Den industrifinansierade och den akademiska forskningen är båda viktiga och kan samexistera på ett bra sätt, säger Peter Asplund.
– Industrifinansierade studier är ofta läkemedelsprövningar, som bidrar till att vården och patienten tidigare får tillgång till nya behandlingar. Vården får också erfarenhet av nya behandlingar på ett tidigare stadium tack vare sådana studier.
– Den akademiska forskningen kan belysa andra typer av frågor, som också är viktiga för att utveckla vården. Dessutom är det angeläget att universitetssjukhusets forskande medarbetare har möjlighet att med bra operativt stöd meritera sig vetenskapligt. Antalet medarbetare vid KFUE har vuxit i och med att man nu samlat de kliniska forskningsresurserna för hematologin, onkologin och onkologisk endokrinologi i en egen sektion. Sektionen har omkring 25 medarbetare. Verksamheten kan delas in i två delar, som sköts av projektstödskontoret respektive klinikgruppen. Projektstödskontoret erbjuder olika typer av service, framför allt för akademiska forskare bland läkare och andra personalkategorier vid sjukhuset. Och klinikgruppen består av forskningssjuksköterskor som jobbar med praktiskt genomförande av både industrisponsrade och akademiska patientstudier.
Kliniska Forsknings- och Utvecklingsenheten, KFUE – Effektiv infrastruktur för kliniska studier
Standardiserade vårdförlopp – vad kan vi lära av England?
Standardiserade vårdförlopp – vad kan vi lära av England?
Standardiserade vårdförlopp är den största satsningen någonsin inom svensk cancersjukvård. I England gjordes en liknande satsning för 15 år sedan, som sedan dess har haft mycket stor inverkan på den engelska cancersjukvården. Docent Ola Bratt har arbetat som urolog i England sedan 2014. Han sammanfattar här den engelska modellen och analyserar dess för- och nackdelar.
Våren 2014 beslutade den svenska regeringen att 2 miljarder kronor skulle satsas på cancersjukvården, med en särskild kraftansamling för att korta väntetiderna. Efter någon månads diskussion bestämde man sig för att det danska ”paketförloppet” skulle stå som förebild för det som nu benämns ”standardiserade vårdförlopp” (SVF). Fem cancerformer valdes ut som avantgarde. Vårdprogramsgrupperna fick bara ett par månader på sig att definiera ingångskriterier, utredningspaket och maximala ledtider. Under 2016 följde ytterligare 13 cancerformer. Reaktionerna från sjukvården och de aktuella patientföreningarna har varit blandade, allt från glädjande rapporter om stora förbättringar av patientflöden till suckar över ökad administrativ börda och över att det gavs för lite tid åt att bestämma hur de olika vårdförloppen skulle se ut. I England infördes något som liknar SVF redan för 15 år sedan. Vad kan vi lära av erfarenheterna från andra sidan Nordsjön?
FÖRSTA CANCERPLANEN I VÄRLDEN
År 1999 publicerade International Agency for Research on Cancer (IARC, Världshälsoorganisationens cancersektion) en rapport (EUROCARE-2), som placerade Storbritannien bland de länder i Europa med högst dödlighet i många cancersjukdomar. Den statliga sjukvården, National Health Service (NHS), brottades på 1990-talet med långa och mycket varierande väntetider och behandlingsrutiner. Den brittiska regeringen, ledd av Tony Blair (Labour), lade därför år 2000 fram en nationell cancerplan. Den beskrevs som den första i sitt slag i världen. Hela 570 miljoner pund per år sköts till NHS-budgeten för att förbättra cancersjukvården, varav 50 miljoner pund per år var öronmärkta för förbättrad palliativ vård. Hörnstenarna i planen var nationella riktlinjer, multidisciplinära konferenser (MDK) och definierade maximala ledtider. De nationella riktlinjerna utarbetas av National Institute for Health and Care Excellence (NICE, bildades 1999). NHS måste enligt lag erbjuda de behandlingar som NICE rekommenderar.
”Det saknas en viktig diskussion om det oersättliga värdet av mänsklig kontakt”
”Det saknas en viktig diskussion om det oersättliga värdet av mänsklig kontakt”
– Almedalsveckan är en fantastisk institution som skulle kunna bli ännu bättre. Här finns alla förutsättningar för meningsfulla möten, men vi tenderar att prioritera trivsel och konsensus framför skarpa diskussioner som verkligen kan göra skillnad, säger Roger Henriksson, mångårig Almedalsbesökare som medverkat i otaliga paneler under åren och som nu tagit sig tid att för Onkologi i Sveriges räkning reflektera över utvecklingen av debatten som rör vård och omsorg.
Vi kan direkt konstatera att Almedalsveckan 2016 slog alla möjliga rekord. Igen. Beroende på var man väljer att hämta sin information kan man antingen få fram att antalet unika besökare var 40 000, vilket i så fall skulle vara det högsta antalet någonsin, eller att antalet besökare förvisso ökade jämfört med 2015 men ändå var över 8 000 lägre än valåret 2014. (Lustigt nog kommer båda uppgifterna från Region Gotland.) Mycket folk var det under alla omständigheter.
VÅRD OCH OMSORG STÖRST – IGEN
I år hölls inte mindre än 3 794 evenemang (rekord) organiserade av 1 756 unika arrangörer (rekord). För att sätta dessa uppgifter i perspektiv kan det vara belysande att gå tillbaka till 2011. Då, så sent som för fem år sedan, var antalet unika besökare ynka 14 000 och evenemangen var inte ens 1 500. Och som vanligt var Vård och omsorg det största ämnet med 350 evenemang vilket motsvarar 9,3 procent. Näst störst var Hållbarhet (224 evenemang) tätt följt av Barn/ungdom (225). De ämnen som ökade mest jämfört med 2015 års Almedalsvecka var i tur och ordning Klimat/miljö, Integration/ mångfald och Digitalisering. På medicinområdet kan två frågor sägas ha dominerat under årets Almedalsvecka, nämligen digitalisering och samverkan. Inte för att något av dem är särskilt nytt. Tvärtom har olika aspekter av dessa ämnen diskuterats rikligt och livligt under flera år, men kanske att åtminstone digitalisering nådde ett slags topp i år.
ALL – är vuxna stora barn?
ALL – är vuxna stora barn?
Det finns mycket att vinna på ett väl utvecklat samarbete mellan barnonkologer och vuxenhematologer. Det gäller inte minst behandlingen av ALL, akut lymfatisk leukemi, där det nu finns intressanta resultat från sju års användning av gemensamma behandlingsprotokoll. Docent Helene Hallböök, överläkare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, sammanfattar bakgrund och lärdomar utifrån den utvärdering som presenterades som ”late breaking abstract” på EHA i Köpenhamn i juni 2016.
Akut lymfatisk leukemi (ALL) är en sjukdom som har högst incidens i barnaåren, men som drabbar patienter i alla åldrar. I Sverige insjuknar cirka 50 vuxna patienter varje år och behandlas enligt nationella behandlingsrekommendationer från Svenska Vuxen ALL-gruppen. Behandlingen har på senare år fokuserats på två huvudgrupper, Philadelphia (Ph)-positiv och Ph-negativ ALL, där Ph-positiv ALL huvudsakligen finns hos vuxna, kännetecknas av förekomst av onc-genen BCR-ABL och där behandlingsresultaten klart förbättrats med tillägg av tyrosinkinasinhibitorer. För Ph-negativ ALL har däremot inga nya läkemedel tillkommit som är registrerade för användande i primärbehandlingen. Behandlingsresultaten har både i Sverige och internationellt varit sämre för vuxna än för barn, detta trots att fler vuxna patienter genomgått allogen stamcellstransplantation. Man har spekulerat i om det beror på sjukdomens biologi, val av behandlingsprotokoll, farmakokinetik eller behandlande klinik och läkare.
Cancerstudier i Sverige – Ny databas för pågående cancerstudier
Cancerstudier i Sverige – Ny databas för pågående cancerstudier
Cancerstudier i Sverige – så heter den nationella databas med information om pågående kliniska studier inom cancervården, som Regionala cancercentrum i samverkan nyligen lanserade.
Tillsammans med den webbaserade söktjänsten kommer databasen att göra det mycket enklare att få en samlad bild av vilka kliniska studier som pågår inom de verksamheter som bedriver cancervård. Det gör det lättare för vården att rekrytera patienter till kliniska studier. Och det skapar mer likvärdiga möjligheter för patienter i hela landet att komma med i studier. Uppdraget att ta fram databasen och en webbaserad söktjänst fick projektgruppen från RCC i samverkan. Arbetet har genomförts i ett samarbete mellan RCC och Nätverket för Universitetssjukhusens Prövningsenheter inom Onkologi (NASTRO). Under en längre tid har diskussioner förts om hur man ska förbättra och stärka den kliniska forskningen i Sverige. En central fråga är att öka antalet kliniska studier och andelen patienter som ges möjlighet att delta i studier. Som en del av detta beslutade RCC i samverkan att tillsätta en nationell arbetsgrupp, vars uppdrag bestod i att ta fram en nationell webbaserad databas som skulle innehålla pågående kliniska studier inom cancerområdet.
P-värdet handlar om slump
P-värdet handlar om slump
P-värden tillskrivs en väldigt stor betydelse vid bedömning av resultat i kliniska studier och gränsen mellan rätt och fel, sant och falskt, går knivskarpt vid 0,05. Eller gör den det? Vad är egentligen ett p-värde och vilken betydelse ska man tillmäta ett statistiskt signifikant resultat? Anna Törner, statistiker och verkställande direktör i Scandinavian Development Services, tar ett grepp om de magiska p-värdena.
I en klinisk studie har vi undersökt om ett nytt läkemedel kan lindra symtomen vid behandling av en sjukdom, till exempel depression. Resultaten visar att patienterna som fick det nya läkemedlet har en lägre depressionspoäng på en
skala än de som fick placebo. Men detta är inte tillräckligt för att dra slutsatsen att det nya läkemedlet har effekt. Varför? När det gäller patienterna i den kliniska studien är det tydligt att de som fick aktiv behandling har lägre depressionspoäng. Men, avsikten med studien är ju att göra en bedömning av den sanna skillnaden i effekt, den som vi skulle ha observerat om vi hade behandlat ett oändligt stort antal patienter. Vår kliniska studie är egentligen bara ett litet stickprov av verkligheten och ett verktyg för att kunna dra slutsatser om den sanna effekten av ett nytt läkemedel. Och för att kunna dra dessa slutsatser behöver man göra statistiska tester. Statistiska tester och p-värden är verktyg för att kvantifiera slumpen och hjälpa oss att avgöra om en skillnad i resultaten kan vara slumpartad eller om den ena behandlingen faktiskt är bättre än den andra. Något formellt är p-värde sannolikheten för att observera en så stor, eller större, skillnad i effekt mellan två behandlingar som vi faktiskt observerar, om utgångspunkten är att behandlingarna är likvärdiga. Om sedan sannolikheten för en sådan skillnad blir orimligt liten, till exempel mindre än 5 procent (p<0,05), handlar det troligen om en verklig skillnad i effekt. Ett p-värde säger alltså inget om hur stor eller kliniskt viktig den observerade effekten är – bara om det är sannolikt att den kan ha uppkommit genom en slump.
På KI campus – Kraftfullt cancerkluster KI Science Park nu störst i landet på läkemedelsutveckling
På KI campus – Kraftfullt cancerkluster KI Science Park nu störst i landet på läkemedelsutveckling
Karolinska Institutet Science Park har etablerat sig som det viktigaste navet för entreprenörer med ambitioner inom läkemedelsområdet.
– Här finns bolag med projekt i samtliga utvecklingsfaser, säger Märit Johansson, VD på KI Science Park. Och om man ser till antalet bolag som ägnar sig åt läkemedelsutveckling är vi det största klustret i Sverige.
Sedan starten för nio år sedan har KI Science Park, med anläggningar i Solna och Flemingsberg, växt till att omfatta över 90 företag. Närheten till branschkollegor och till forskningen vid Karolinska Institutet är uppenbart lockande för forskningsintensiva små och medelstora företag. Av den senaste upplagan av The Swedish Drug Development Pipeline, SwedenBIO:s årliga inventering av svenska bolags läkemedelsprojekt, framgår att KI Science Park nu är Sverigeledande i branschen ifråga om läkemedelsutveckling. En femtedel av parkens företag som ägnar sig åt läkemedelsutveckling är verksamma på cancerområdet. Av dessa hör Kancera och Aprea till de mer namnkunniga.
FLERA PROJEKT IGÅNG PÅ KANCERA
Kancera, som verkat i KI Science Park sedan 2010, är ett av bolagen med inriktning på utveckling av läkemedel för behandling av leukemi och solida tumörer.
– Vi strävar efter att både stoppa överlevnadssignaler i cancerceller och att hindra cancerns anpassning av ämnesomsättning för att på så sätt öka känsligheten för cytostatikabehandling, förklarar professor Håkan Mellstedt, grundare av Kancera och numera hedersordförande i styrelsen och medlem i bolagets industriella råd. Kancera har flera parallella projekt igång, men satsar just nu sina begränsade krafter på framförallt två spår där man kommit längst. Det gäller småmolekylära ROR-hämmare (som omprogrammerar cancerceller så att de destruerar sig själva) och småmolekylära Fractalkinehämmare som kan stoppa tumörtillväxt och även lindra svår smärta.
– Det är väldigt bra men svåra projekt. Vi arbetar med helt nya targets och andra verkningsmekanismer för att komma åt resistensutveckling, säger Håkan Mellstedt.
Kombinationsbehandlingar – vägen framåt för IMMUNTERAPI
Kombinationsbehandlingar – vägen framåt för IMMUNTERAPI
Det finns stor potential i immunterapi och vägen framåt går via kombinationsbehandlingar. A och O för att snabba på utvecklingen stavas aktivt samarbete mellan immunologer och tumörbiologer, skriver Anna-Maria Georgoudaki, PhD, Rockefeller University i New York och professor Mikael Karlsson vid Institutionen för mikrobiologi, tumör- och cellbiologi (MTC) på Karolinska Institutet.
Att immunsystemet har förmåga att känna igen cancerceller och döda dessa har varit känt i över 100 år, och även att man kan aktivera immunsystemet för behandling även om de exakta mekanismerna inte varit kända. Igenkänning av cancerceller sker normalt hela tiden och det finns ett antal immunologiska mekanismer och celltyper i immunsystemet som bidrar till att celler som är på väg att omvandlas till tumörer hindras från detta. Trots det undgår celler ibland bevakningen från immunsystemet och cancer utvecklas. Det som har varit svårt när det gäller immunterapi är att veta hur man skall hjälpa immunsystemet på traven och speciellt hur man skall kunna styra det att specifikt attackera tumören. I en nyligen publicerad artikel i tidskriften Cell Reports har vi upptäckt ett nytt sätt att göra detta genom att använda antikroppar riktade mot en specifik typ av immuncell i tumören, så kallade makrofager. Denna nya behandling aktiverar immunsystemet så att tumören lättare kan kännas igen och vi har nu visat att den är effektiv i tre olika modeller för cancer. I vår studie visar vi även att denna typ av makrofag finns hos bröstcancer och malignt melanom i människa.
Hög tid klassa komplementär och alternativ medicin som en viktig fråga i cancervården
Hög tid klassa komplementär och alternativ medicin som en viktig fråga i cancervården
Inslagen av komplementär- och alternativ medicin (KAM) har ökat påtagligt i den svenska sjukvården. Alternativa produkter finns tillgängliga i ett stort antal butiker och är lättillgängliga vid försäljning över internet. Produkterna marknadsförs ofta som effektiva mot cancer eller andra allvarliga sjukdomar.1 Trots detta har den svenska sjukvården inte bedömt KAM som en viktig fråga och ämnet diskuteras inte rutinmässigt med cancerpatienter i den kliniska vardagen. Orsaken är sanno – likt multifaktoriell med både bristande intresse hos vårdpersonal och en ovilja hos patienten att diskutera ämnet vid mottagningsbesöket.
Enligt National Centre for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM) definieras KAM som hälso- och sjukvård utanför konventionell sjukvård, det vill säga sådan som baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet. Det finns dock en begreppsmässig skillnad mellan ”komplementär” och ”alternativ” medicin. Termen ”komplementär” används när patienten använder icke-beprövade terapier som ett komplement till konventionell sjukvård, medan termen ”alternativ” syftar till användning av icke-beprövade terapier istället för kon-ventionell sjukvård.2 Under senare år har dock begreppet ”komplementär- och alternativ medicin” utmanats och flertalet studier föreslår att det skall ändras då de ingående termerna har olika betydelse och inte bör blandas ihop. Istället föreslås användning av begreppet ”integrativ onkologi” i de fall konventionell cancerterapi kombinerat med de komplementära metoder som är evidensbaserade används i syfte att reducera symtom.
FLERA OLIKA UNDERKATEGORIER
Användandet av icke-konventionella terapier – oavsett om de är ”komplementära” eller ”alternativa” – kan delas in i flertalet underkategorier. Den första underkategorin är naturläkemedel, såsom örter, vitaminer och probiotika, vilka ofta säljs som kosttillskott. Den andra underkategorin är mind-bodyterapier, som exempelvis meditation, relaxering, yoga, t’ai chi, musikterapi och qigong. Dessa terapier verkar vara effektiva för att lindra ångest och öka både sömnkvalitet och livskvalitet. Den tredje underkategorin är akupunktur som har utvärderats till att vara en säker metod för att lindra symtom som bland annat smärta, cytostatikainducerat illamående och strålningsinducerad muntorrhet. Den fjärde och sista underkategorin inkluderar manipulativa kroppsbaserade metoder. I denna kategori hamnar terapier som massage, shiatsu, tui na, reflexologi etc. Vissa av dessa föreslås ha fördelaktiga effekter på ångest och smärta, men de kliniska studier som ligger till grund för detta har visats vara behäftade med metodologiska brister.
Även kort behandling med TAMOXIFEN ger överlevnadsvinst efter 25 års uppföljning
Även kort behandling med TAMOXIFEN ger överlevnadsvinst efter 25 års uppföljning
TAMOXIFEN ger överlevnadsvinst efter 25 års uppföljning Två års behandling med tamoxifen ger en överlevnadsvinst hos premenopausala kvinnor med östrogenreceptorpositiv bröstcancer. Det visar resultat från en prospektivt randomiserad fas III-studie med en medianuppföljningstid om 26 år. Majoriteten erhöll ingen annan systemisk behandling vilket ger en unik möjlighet att studera långtids effekten av tamoxifen oberoende av annan adjuvant systemisk behandling.
Drygt 8 000 kvinnor drabbas av bröstcancer varje år i Sverige. Ungefär en fjärdedel av dem som insjuknar är yngre än 55 år. Mellan 80 och 90 procent av all primär bröstcancer är hormonreceptorpositiv, det vill säga uttrycker östrogenreceptorer och ofta även progesteronreceptorer. Hos premenopausala kvinnor är andelen hormonreceptorpositiva tumörer något lägre, men de utgör ändå majoriteten av all bröstcancer även i denna åldersgrupp. Efter diagnos analyseras en rad olika biomarkörer från tumörvävnad, vilka tillsammans med tumörstadium används för att skatta prognos och prediktera effekt av behandling. Modern adjuvant behandling är ofta multimodal och kan inkludera en eller flera av följande behandlingsalternativ: Cytostatika, antikroppsbehandling, endokrin behandling, bisfosfonatbehandling och strålbehandling. Här fokuserar vi på hormonreceptorpositiv bröstcancer hos premenopausala kvinnor och vilken betydelse adjuvant endokrin behandling med tamoxifen har på lång sikt.
BRÖSTCANCER OCH ÖSTROGEN
1896 rapporterade den skotske kirurgen George Thomas Beatson om tumörkrympande effekt efter att ha genomfört bilateral oophorektomi hos kvinnor med avancerad bröstcancer. Det anses vara en av de första studier som påvisat sambandet mellan bröstcancer och kvinnliga könshormoner.1 Därefter tog det ytterligare 60 år till dess Elwood Jensen och hans kollegor identifierade östrogenreceptorn (ER) som finns överuttryckt vid hormonreceptorpositiv bröstcancer och som är involverad i att signalera de östrogena tillväxtsignalerna till cellkärnan. Östrogen binder till ER och resulterar i tillväxt av bröstcancer och det är denna mekanism som utnyttjas vid antihormonell behandling.
Var går gränsen för nyttan av radikal lokalbehandling av prostatacancer?
Var går gränsen för nyttan av prostatacancer?
Lokal radikalbehandling har potential att rädda liv även vid mycket avancerad prostatacancer. Det är slutsatsen av en observationsstudie som letts av professor Pär Stattin, överläkare vid urologen på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Nu efterlyser han en randomiserad studie för att bekräfta eller förkasta resultaten av studien. Om resultaten kan bekräftas skulle behandlingspraxis ändras.
Randomiserade kliniska studier, bland annat den skandinaviska studien SPCG-7, som jämfört behandling med enbart antiandrogen med en kombination av antiandrogen och extern strålbehandling, har visat att strålbehandling förlänger livet på män med lokalt avancerad prostatacancer jämfört med enbart hormonbehandling1. Däremot finns begränsad kunskap om nyttan av strålterapi eller prostatektomi i tillägg till hormonbehandling för män med en ännu mer avancerad cancer, det vill säga i gråzonen mellan lokalt avancerad och skelettmetastaserad prostatacancer. Dessa män, som ofta har lymfkörtelmetastaser, behandlas vanligen med enbart androgen deprivationsterapi (ADT) enligt de svenska riktlinjerna för prostatacancersjukvård och riktlinjer från European Association of Urology (EAU). I Sverige har bara en liten andel av dessa män genomgått lokal radikalbehanding det senaste decenniet. De studier som tidigare gjorts på lokal radikalbehandling har varit små och har inte kunnat eliminera effekten av selektionsbias. Detta då det även inom varje riskkategori är så att män med mindre aggressiv cancer kommer att erbjudas radikalbehandling i högre utsträckning än män med mer aggressiv cancer. Eftersom män med aggressiv cancer som oftare behandlas med enbart hormonbehandling också har högre risk för död i prostatacancer, betyder det att det funnits ’confounding by indication for treatment’ i tidigare studier.
Ny ordförande i Svenska KLL-gruppen
Med över 500 nya fall per år är kronisk lymfatisk leukemi, KLL, den leukemi som är vanligast förekommande i Sverige. KLL är en obotlig form av blodcancer som vanligtvis utvecklas långsamt. Ofta upptäcks sjukdomen i samband med en rutinkontroll innan några symtom har gjort sig påminda. Som många andra blodcancersjukdomar kan KLL skilja sig väldigt mycket åt mellan olika patienter.
– Tack vare framstegen inom cytogenetik har vi på senare år insett att KLL är en sjukdom som kan ha oerhört många ansikten, säger Maria Strandberg. Vissa patienter klarar sig helt utan behandling medan andra måste behandlas direkt. Det beror förstås på många olika faktorer, som patientens ålder och eventuell samsjuklighet, men även på sjukdomens genetiska egenskaper. Om det vill sig illa kan KLL ge allvarliga, ibland livshotande komplikationer såsom anemi, infektioner och behandlingskrävande benmärgssvikt.
TOG FRAM FÖRSTA VÅRDPROGRAMMET
Maria Strandberg har varit verksam i Svenska KLL-gruppen från det att den startades år 2004 på initiativ av Eva Kimby och Richard Rosenquist, och hon har var med om att ta fram det första vårdprogrammet 2006.
– Sedan dess har det hunnit hända väldigt mycket – dels i termer av hur mycket vi kan och förstår, men också vad gäller behandlingsmöjligheter, säger hon. Det är ju inte så länge sedan vi i stort sett bara hade klorambucil, ett riktigt gammalt cellhämmande läkemedel, att erbjuda. Sedan började det dyka upp nya behandlingsalternativ.
Det visade sig att CD-52-antikroppen alemtuzumab hade god effekt vid KLL. Och så kunde man lägga till en annan antikropp, rituximab. Om patienterna var någorlunda unga och starka kunde man lägga till cyklofosfamid och fludarabin.
EHA i Köpenhamn
En av de stora höjdpunkterna på EHA var presentationer av studier angående möjligheten att avbryta behandling mot kronisk myeloisk leukemi, KML, med bibehållen sjukdomsfrihet, så kallad treatment free remission, TFR. Tyrosinkinashämmare, TKI, som imatinib, dasatinib och nilotinib, har avsevärt förbättrat överlevnaden för KML-patienter. En stor andel av patienterna uppnår djup molekylär respons motsvarande MR4 eller högre av behandlingen, vilket innebär att mängden BCR-ABL-transkript som kan mätas med PCR-teknik reducerats till 0,01 procent av en standardiserad baslinje. Det har lett till förhoppningen att behandling med TKI inte bara förlänger överlevnaden, utan på sikt även ska kunna bota sjukdomen helt i vissa fall. Flera studier har visat att många av patienterna med djup molekylär respons kan förbli i remission även om TKI-behandlingen avbryts, TFR. I dag deltar över 2 000 patienter i olika studier kring TFR. Vid mötets presidentsymposium presenterade Johan Richter, överläkare vid Skånes universitetssjukhus, resultaten från den stora kliniska studien EUROSKI (abstract S145). Elva europeiska länder har deltagit i studien, som är den största TKI-stoppstudien hittills. Målet med EURO-SKI har varit att definiera prognostiska markörer för att kunna öka andelen patienter som förblir i djup molekylär respons efter att de slutat med TKI-behandling.
Så kan helt nya metoder användas för att diagnostisera aggressiv prostatacancer
I Sverige får varje år ungefär 10 000 män diagnosen prostatacancer. Små multipla härdar av prostatacancer finns hos mer än hälften av alla medelålders och äldre män. De flesta prostatatumörer är kliniskt betydelselösa, det vill säga de är icke-aggressiva, långsamt växande tumörer och det är osannolikt att de sprider sig. Män med sådana tumörer förväntas leva i många år utan symtom, och så småningom dö av någon annan orsak. Men även om de flesta av tumörerna är ofarliga dör cirka 2 500 män årligen av sjukdomen i Sverige. Den dödliga formen av prostatacancer är alltså så vanlig att den i antal överträffar de flesta andra cancerformer. Den viktigaste frågan är således inte hur vi ska upptäcka prostatacancer, utan hur man kan förutsäga vilka män som behöver behandlas och vilka vi kan låta bli. Dagens diagnosmetoder gör det tyvärr inte möjligt att med säkerhet skilja en aggressiv behandlingskrävande tumör från en långsamt växande tumör som inte kommer att orsaka några större problem under den resterande livstiden. MR-undersökning som diagnosmetod har visat lovande resultat, men dess förmåga att säkert särskilja potentiellt dödande tumörer från ofarliga är fortfarande oklar. För närvarande diagnostiseras prostatacancer genom ultraljudsledda biopsier från prostatan. Men eftersom tumörerna inte syns tydligt med någon ”röntgenmetod” vet man inte var i prostata man skall ta vävnadsproven. För att minska osäkerheten tas flera biopsier, cirka 12–14, men vilket som är det optimala antalet biopsier är oklart. Värt att notera är emellertid att varje enskilt vävnadsprov är mycket litet och att de på sin höjd motsvarar en tusendel av prostatans volym. Vävnadsprovens förmåga att säkert hitta den farligaste tumören i en prostata är därför begränsad. Det vanligaste resultatet är att man trots ökat PSA (Prostata Specifik Antigen) i blodprov, som tas vid misstanke om prostatacancer, inte hittar någon tumör i vävnadsproven. Detta kan bero på att provet tagits på fel ställe eller att det faktiskt inte finns någon tumör. Behandlande läkare vet då inte om patienten skall utsättas för ytterligare provtagning eller om cancermisstanken kan avskrivas. Även om en tumör hittas kan det finnas fler och kanske mer aggressiva tumörer någon annanstans i prostata. I de fall där en förmodat lågmalign tumör hittas väljer man ofta att avvakta med terapi, men följer patienten med nya biopsier för att se om tumörerna verkar bli farligare. Men de undersökningarna är lika osäkra som den första.
Nya rön om ärftlighet för prostatacancer
Det är väl känt att män med prostatacancer i släkten har en ökad risk att drabbas av sjukdomen. Man räknar till exempel med att bröder till män med prostatacancer har en dubblerad risk. Men vad innebär egentligen en dubblerad risk? Prostatacancer är många gånger en beskedlig åkomma som inte behöver behandlas, andra gånger är det en dödlig sjukdom. Det är naturligtvis en viktig skillnad om en man har ökad risk att drabbas av den ena eller den andra formen, men det har fram till nu inte funnits någon kunskap om hur stora dessa risker är. Redan 1960 publicerades en amerikansk studie där man visade att män som avlidit av prostatacancer hade större sannolikhet än män utan prostatacancer att ha bröder och fäder med prostatacancer1. Metodiken på den tiden var omständlig: forskarna identifierade familjemedlemmar till patienter som dött av prostatacancer genom att läsa dödsrunor i dagstidningarna. När jag skrev min avhandling om ärftlighet och prostatacancer på 1990-talet var det bara aningen lättare. Via cancerregistret kunde vi identifiera män med nydiagnostiserad prostatacancer, men släktingarna spårades i kyrkoböckerna i den församling som mannen var folkbokförd i. Om mannen hade flyttat, fick vi skicka brevet vidare till nästa församling. I en annan studie skrev vi brev till den patientansvarige läkaren, som i sin tur lämnade ut ett frågeformulär om cancer i släkten. Många liknande epidemiologiska studier publicerades under 1990-talet och resultaten var anmärkningsvärt samstämmiga: Söner till män med prostatacancer hade ungefär dubblerad och bröder en trefaldig risk; män med flera fall av prostatacancer i familjen hade ännu högre risk, särskilt om familjemedlemmarna hade diagnostiserats i förhållandevis unga år.
CHRISTINAKLINIKEN
CHRISTINAKLINIKEN
Privata Christinakliniken kombinerar den lilla enhetens fördelar med storsjukhusets resurser
Onkologi i Sverige träffar Magnus Bäcklund och Christinaklinikens chef och grundare Eva af Trampe en fredagseftermiddag när det är ganska lugnt på mottagningen och de har tid med en pratstund. Kliniken är en något i Sverige så ovanligt som en privatdriven onkologisk specialistmottagning. Mottagningen har särskilt fokus på bröstcancer men kompetens att ge vård och second opinion även vid bland annat prostatacancer, mag- och tarmcancer, malignt melanom och hjärntumörer. Eva af Trampe har en etablering ansluten till den nationella taxan inom onkologi och mottagningen är upphandlad underleverantör till Karolinska Universitetssjukhuset. Bland patienterna finns därför många som kommer på vanlig landstingstaxa. Andra har en privat sjukvårdsförsäkring som betalar. Det finns också en liten andel som betalar för vården helt privat, bland dem ambassadpersonal och utlandssvenskar som ofta inte passar in någon annanstans i det svenska sjukvårdssystemet. Mottagningen är en av ett 50-tal självständiga vårdgivare vid Sophiahemmets sjukhus. Tillsammans med omkring 350 specialistläkare med olika inriktningar som har sin verksamhet här skapar dessa ett brett vårdutbud – ”en modern vårdgalleria”, som Sophiahemmets webbsida uttrycker det.
– Detta är en riktig sjukhusmiljö med tillgång till specialistsjukhusets alla resurser och det är viktigt för oss och våra patienter, förklarar Eva af Trampe.
MRD-analyser allt viktigare
Det säger professor Ola Landgren, en av världens ledande myelomexperter och även en av pionjärerna när det gäller att utveckla tester för MRD (minimal residual disease) vid myelom. Han har publicerat en lång rad myelomstudier och leder nu flera pågående internationella kliniska studier. Ola Landgren utbildades vid Karolinska Institutet och Karolinska Universitetssjukhuset, där han också har tjänstgjort. Han är sedan år 2014 chef för Myeloma Service, Division of Hematologic Oncology, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York. Dessförinnan var han chef för Multiple Myeloma Section vid National Cancer Institute (NCI), Bethesda, USA. Onkologi i Sverige fick en intervju med Ola Landgren efter en av hans föreläsningar i samband med EHAkongressen i Köpenhamn i början av juni. Genetiken vid myelom är mycket komplex, och en rad betydelsefulla mutationer har identifierats. Den gen som oftast är muterad är KRAS (i cirka 25 procent av fallen), därefter NRAS (drygt 15 procent) och DIS3 (mellan 10 och 15 procent). Mutationer i TRAF3, BRAF, TP53, FAM46C respektive CYLD förekommer i mellan 5 och 10 procent av myelomen. För CCND1, STAT3 respektive IRF4 är frekvensen lägre än fem procent. Cirka 50 procent av de mutationer som kan identifieras hos en given patient förekommer endast i en fjärdedel av alla myelomceller i patientens benmärg.
– En orsak till att myelom är svårbehandlad är att sjukdomen är så mångfacetterad, säger Ola Landgren. Nya mutationer kan uppstå under sjukdomsförloppet, men troligen finns ganska tidigt de allra flesta cellkloner i benmärgen. Det betyder att varje patient som regel har flera parallella myelom redan när diagnosen ställs. Det kan vara fråga om upp till tio subkloner, kanske fler, och varje subklon svarar olika på respektive läkemedel. Den initiala terapin eliminerar de ”enklaste”, medan de mer svårbehandlade subklonerna tar överhand och orsakar återfallen.
– Vår pågående forskning fokuserar på att försöka kartlägga klonal dynamik i förhållande till behandling, fortsätter Ola Landgren. Vi studerar genetiska signaturer av MRD för att identifiera måltavlor som vi kan använda för att eliminera kvarvarande celler. Vi undersöker även betydelsen av immunologisk återhämtning för att motverka återfall.
Standardiserade vårdförlopp
Standardiserade vårdförlopp
Att införa nya tvärprofessionella arbetssätt – det har varit den viktigaste framgångsfaktorn när personalen vid den urologiska kliniken på Södersjukhuset summerar erfarenheterna av att införa standardiserade vårdförlopp för patienter med prostatacancer och urinblåsecancer. Andra nycklar har varit samverkan, förankring och återkoppling. Förståelsen för andras arbetsuppgifter har ökat och det har bildats viktiga nätverk samtidigt som många fått insikten att det faktiskt går att förändra sådant som man ibland tror är omöjligt. Med denna erfarenhet kommer klinikens personal att vara väl förberedd inför 2017 då SVF för njurcancer och testikel – cancer införs, skriver Nina Hageman, sjuksköterska och verksamhetsutvecklare vid kliniken i en sammanfattning av erfarenheter och angreppssätt.
Riksdag och regering satsar 500 miljoner kronor per år under perioden 2015–2018 för att förkorta väntetiderna för cancerpatienter genom att införa standardiserade vårdförlopp (SVF) inom alla landsting i Sverige. Projektet förväntas genomföras genom ett utökat multidisciplinärt samarbete mellan olika specialiteter som är involverade i patientens diagnos och behandling. Utöver att förkorta väntetiderna syftar SVF också till att patienterna ska uppleva en välorganiserad, helhetsorienterad professionell vård. Regionala skillnader i cancervården ska försvinna och linjeorganisationen ska knytas närmare de regionala cancercentrumen. Patienterna ska få en mer jämlik vård med högre kvalitet och de ska känna sig nöjdare. Varje process utgår från det nationella vårdprogrammet för respektive diagnos och ska inte på något sätt avvika från vårdprogrammet. Modellen är inspirerad av den danska modellen ”pakkeforløb” som infördes 2007 och som där gett påtagligt förkortade väntetider i cancervården. En förutsättning för att lyckas är ett personcentrerat arbetssätt som också kräver kommunikation och involvering av patient och närstående. Först ut i Sverige för detta projekt var fem olika cancerdiagnoser där bland annat prostatacancer och cancer i urinblåsan och övre urinvägar ingår. Prostatacancer är med cirka 9 000 diagnostiserade patienter per år den vanligaste cancersjukdomen i Sverige. När det gäller blåscancer diagnostiseras 2 400 nya fall per år. Regionalt cancercentrum för Stockholm/Gotland utsåg Danderyds sjukhus som pilot för att införa SVF för cancer i urinblåsan och Södersjukhuset fick uppdraget att införa SVF för prostatacancer som pilotprojekt.
Individualiserad läkemedelsbehandling – här är vi och så kan framtiden se ut
Vi har utvecklat ett cellkultursbaserat test av läkemedelskänslighet för individualiserad cancerbehandling. Analysen ingår sedan 2005 som en del av Akademiska laboratoriets sortiment i Uppsala. Cellbaserade
tester är ett av flera alternativ för individualiserad cancerbehandling som finns tillgängligt idag men som inte vunnit allmän spridning inom klinisk praxis. Individualisering innebär att behandlingsval för den enskilda patienten görs på basen av preterapeutiska analyser av de faktorer som vi idag vet borde påverka behandlingssvaret. Men vad menas egentligen med individualiserad cancerbehandling? Utöver individualiserad cancerbehandling används begrepp som ”skräddarsydd” behandling och på engelska ”individualized”, ”tailored” eller ”personalized” therapy liksom ”precision medicine”. Begreppen är ingalunda väldefinierade och vissa tycks mena att vi idag redan har individualiserad behandling då vi inför ett terapibeslut väger in olika faktorer som har med individens cancersjukdom att göra. De grundläggande faktorerna på tumörnivå är sedan länge cancerdiagnosen, kompletterad med sjukdomsutbredning enligt TNM och till exempel tumörens differentieringsgrad. På organismnivå vägs patientens allmäntillstånd, samsjuklighet och annan medicinering in då sådana faktorer påverkar behandlingseffekt och tolerans.
