Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

Palliativa teamet i Gävle

Palliativa teamet i Gävle – Vårt mål är att patienterna ska ha en bra sista tid i livet
Om du hade en dödlig sjukdom som inte gick att bota – vad skulle då vara viktigt för dig? Många som hamnar där vill allra helst få leva så vanligt som möjligt. Kunna vara hemma i sin egen miljö, leva nära vänner och familj och fortsätta med aktiviteter som känns roliga och meningsfulla. Runt om i Sverige finns palliativa team som hjälper till att möjliggöra detta. Vi fick följa delar av det palliativa teamet i Gävle under en arbetsdag.

Det palliativa teamet vid Gävle sjukhus har hand om sammanlagt ett 100-tal patienter – de flesta med cancer i obotligt skede, några med ALS.
– Många av dem som är inskrivna hos oss skulle behöva vårdas inneliggande om inte vi fanns, säger överläkare Stefan Bergström, en av de två läkarna
– båda onkologer – i teamet.
– Vi vill att de som själva önskar det ska få vårdas och dö hemma. Vårt mål är att de ska få en bra sista tid i livet. Ibland handlar det om dagar eller veckor och ibland om år, men för det mesta brukar patienterna vara inskrivna hos oss några månader innan de går bort.

Det är vintermorgon och mörkret är ännu tätt utanför sjukhusfönstren. Arbetsdagen har precis börjat och hela teamet samlas för morgonrapport. Medarbetarna slår sig ned i några slitna skinnsoffor med knäckemackor och kaffemuggar i händerna. Sjuksköterskan Maria Jansson som ansvarade för telefonrådgivningen föregående dag berättar om de samtal som kom in. Inskrivna patienter och deras anhöriga kan ringa rådgivningen när de vill under 8–16 på vardagar (övrig tid finns andra journummer).

FÄRDEN GÅR VÄSTERUT
Efter morgonrapporten följer Onkologi i Sverige med läkaren Stefan Bergström och sjuksköterskan Gunnel Wretblad ut till bilen. De ska göra flera hembesök först i Hofors och sedan i Sandviken i dag och vi åker de 5,5 vintriga milen västerut mot Dalagränsen. Vid hembesöken kommer även distriktssköterskor från hemsjukvården att vara med. Det palliativa teamet samarbetar nära med dem. Det är de som gör det mesta av det praktiska och träffar patienterna oftast.
– Vår roll är främst att bistå med specialistkunskaper om palliativ vård så att patienterna får bästa möjliga symtomlindring och så att de och deras anhöriga får information och annat stöd, berättar Stefan.
Av de totalt omkring 100 inskrivna patienterna är det för närvarande ett 80-tal som teamet brukar besöka.
– En del patienter tycker att det räcker att vi håller telefonkontakt eller att bara veta att de kan ringa om de behöver oss, säger Gunnel.
– Andra kan vi besöka två gånger i veckan eller oftare ändå. Om patienter och anhöriga har mycket oro så kan det behövas tät kontakt. I andra fall är det lagom med besök kanske var fjärde eller var sjätte vecka.

Inskrivningen av en ny patient börjar med att det palliativa teamet får en remiss. I sina instruktioner till remissskrivare framhåller teamet att patienten måste ha fått ordentlig information om sitt tillstånd och godkänna att bli remitterad till palliativa teamet.
– Vi vill att ett brytpunktssamtal har genomförts. Det är viktigt för en bra kontakt mellan oss och patienten, särskilt i början, säger Stefan. När en remiss kommit, ringer en sjuksköterska patienten för att boka ett inskrivningsbesök.

Läs hela reportaget som PDF

Human Protein Atlas – kartläggningen av människans proteiner

Human Protein Atlas – kartläggningen av människans proteiner
Human Protein Atlas består av tre olika delar – en normalvävnadsatlas, en cellatlas och en patologiatlas – och innehåller data från mer än 26 000 antikroppar riktade mot 17 000 unika proteiner. När den senaste delen, patologiatlasen, presenterades hösten 2017 sågs den som en unik satsning som innebär att drömmen om individbaserad cancerbehandling tar ett stort steg framåt. Här beskriver professor Fredrik Pontén arbetet med kartläggningen och de framgångsfaktorer som fått det gigantiska projektet att fungera så friktionsfritt och bli en av världens mest använda biomedicinska kunskapsbaser.

Human Protein Atlas (HPA) – projektet för att kartlägga människans alla proteiner – startade 2003. Målet för HPA var att kartlägga människans alla proteiner. Bakgrunden och en förutsättning för proteinatlasprojektet var att det mänskliga genomet kartlagts bara ett par år tidigare (2001). Efter att kartan över våra gener publicerats blev det ett naturligt nästa steg att ta reda på vilka proteiner våra gener kodar för och var dessa uttrycks. Innan själva projektet startade och fick finansiering gjorde vi ett begränsat “Chromosome 21 project” och när vi såg att den tillgängliga gensekvensen gick att använda som templat för att göra rekombinanta proteiner som sedan kunde användas som antigen för framställning av specifika antikroppar, förstod vi att detta kunde skalas upp för att kartlägga alla våra proteiner. Lyckligtvis förstod även insatta personer på Knut och Alice Wallenbergs (KAW) forskningsstiftelse också detta och såg en stor potential i att Sverige kunde vara med och leda den framtida kartläggningen av människans proteiner. Vi kallade denna strategi för antikroppsbaserad proteomik1. The Human Protein Atlas-projektet möjliggjordes genom ett mycket stort anslag från KAW till professor Mathias Uhlén.

KARTA SOM VILAR PÅ TRE DELAR
Den vision som låg bakom proteinatlasprojektet var att skapa en karta över människans alla proteiner. Den metod vi utvecklade var att generera specifika antikroppar mot alla mänskliga proteiner och sedan använda dessa för att karakterisera motsvarande proteiner. Senare tillkom även målet att använda både antikroppar och de data vi fått fram genom kartläggningen till att försöka utveckla cancerbiomarkörer. När det gällde själva proteinkartan vilar den idag på tre olika delar:1) hur uttrycks våra gener och motsvarande proteiner i normala organ och vävnader, 2) var i cellen uttrycks våra proteiner och 3) hur uttrycks våra gener i cancer och hur relaterar detta till patientöverlevnad. För att kunna skapa förutsättningar för storskalig tillverkning av funktionella antikroppar och för att kunna använda dessa till att immunfärga vävnaderoch celler, satte vi upp en ”Fordfabriksliknande” modell. Vi definierade olika moduler (Figur 1) och bestämde vad varje modul månadsvis skulle leverera till nästa modul. För att hålla ihop projektets olika delar byggde vi ett gen-baserat LIMS-system där resultaten från de olika delarna kunde sammanställas och där data kunde extraheras för publicering på nätet. Processen för varje protein initierades i en uppströms bioinfomatik-modul. Här selekterades unika aminosyresekvenser från varje proteinkodande gen för att kunna  tillverka ett unikt rekombinant proteinfragment för att representera varje enskilt protein. Dessa proteinfragment användes sedan för immunisering och affinitetsrening av antisera så att vi i slutänden fick protein-specifika polyklonala affinitetsrenade antikroppar. Dessa antikroppar testas på proteinarrayer för specifik bindning till korrekt antigen och godkänns då för vidare testning i Western blot, immunhistokemi och immunfluorescens.

Läs hela artikeln som PDF

 

Fertilitetsbevarande med Hormonstimulering

Fertilitetsbevarande med Hormonstimulering
Kvinnor som fick hormonstimulering som fertilitetsbevarande behandling drabbades inte av återfall i bröstcancer oftare än kvinnor som inte fick denna behandling. De positiva resultaten från en ny studie kan komma att påverka de kliniska riktlinjerna för unga cancerpatienter som önskar bevara sin fertilitet. Det skriver Kenny Rodriguez-Wallberg, forskare och universitetslektor vid Karolinska Institutet i en redogörelse för studien som i slutet av 2017 publicerades i tidskriften Breast Cancer Research and Treatment.

I Sverige drabbas årligen cirka 2 000 unga patienter av cancer1. Samtidigt har chansen att bota cancer ökat de senaste årtiondena och vi har fått allt fler överlevare2–4. Dock kommer många av dessa personer att utveckla en för tidig gonadinsufficiens som biverkan av kemo- eller radioterapi och riskerar därmed att bli infertila. Infertilitet efter cancerbehandling har beskrivits av många canceröverlevare som en sorglig och allvarlig skada, som påverkar deras livskvalitet negativt5–9. Därför står interventioner för att bevara chanser till fertilitet i framtiden nuförtiden i fokus. I Sverige och internationellt har dessa överlevnadsfrågor hittat en plats även i flera vårdprogram för behandling av cancer hos unga och hos barncancerpatienter. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har initierat ett arbete för att främja att dessa åtgärder kommuniceras och genomförs likvärdigt över hela landet10.

De första internationella riktlinjerna för bevarande av fertilitet hos patienter med cancer gavs ut redan 2006 av American Society of Clinical Oncology, ASCO11 och dessa uppdaterades 201312. Termen ”Fertilitetsbevarande åtgärder”, eller ”fertility preservation” på engelska, beskriver ett modernt medicinskt fält där kunskapen om reproduktionsmedicin och assisterad reproduktionsteknik används inom ramen för olika kliniska tillstånd men även maligna sjukdomar, för att skapa möjligheter för att få genetiskt egna barn senare i livet11. I orginalpublikationen från ASCO 2006, reviderade en internationell expertarbetsgrupp 1 675 artiklar tillgängliga fram till 2005 om fertilitetsbevarande åtgärder och identifierade samtliga arbeten som rapporterade fertilitetsresultat. Gruppen kunde presentera evidensbaserade riktlinjer, vilka gäller fortfarande.

Den vanligaste indikationen för fertilitetsbevarande åtgärder är systembehandling med cytostatika på grund av cancer, men även onkologiskkirurgi och strålbehandling över reproduktionsorganen, särskilt om gonaderna befinner sig direkt i strålningsfältet 13, Figur 114. Vid systembehandling med cytostatika är det framförallt de så kallade alkylerande ämnena i höga doser som är förenade med gonadskada och infertilitet hos både kvinnor och män. I tabell 1 sammanfattas cytostatika och dess association med känd risk för infertilitet hos båda könen13.

Läs hela artikeln som PDF

Infertility as follows of cancer treatment and options to prevent it

Symposium
Infertility as follows of cancer treatment and options to prevent it – The importance to discuss fertility issues with young patients and children with cancer
Auditorium: Nanna Svartz, Karolinska University Hospital Solna, 1 – 2 March 2018
Participation is free of charge but please register to the symposium by e-mail to: [email protected]

More info

När är patientens nej ett nej?

När är patientens nej ett nej?
I Patientlagen (2014:821) står i 4 kapitlet paragrafen 1 att patientens självbestämmande och integritet ska respekteras. Inom dagens medicinska etik är patientautonomi – självbestämmande – också en av grundpelarna. Därmed borde rubrikens fråga vara enkelt besvarad: den gången patienten säger nej, så menas att det är nej och då skall ett sådant nej respekteras av både juridiska och etiska skäl. Det bör då gälla även patienter med maligna sjukdomar.

Men … detta är inte sällan ett ytligt sätt att se på en komplicerad fråga och ibland ett uttryck för den värsta sortens etiska lättja, vilket innebär att man döljer sig bakom en vällovlig etisk princip för att slippa egna besvär och att slippa ta obekväm ställning. När det gäller cancerpatienter finns då många, många besvärliga beslut att ta och att slippa ta något av dessa kan kanske ibland vara en enkel genväg ur ett dilemma. Den andra ytterligheten i frågan om när patientens nej skall respekteras är att vara patriarkalisk, vilket innebär att man med patientens bästa för ögonen bestämmer över vad denne bör göra. I detta läge anser sig patriarken (ett ord som i detta sammanhang lika väl kunde ersättas med matriarken) veta bäst och patienten behandlas som ett fåvitskt barn som inte riktigt kan ta vara på sig själv. För den starke cancerbehandlaren är detta alltid ett lockande alternativ, som är lätt att försvara för sig själv. För att kunna hitta den rätta balansen är det viktigt att man söker förstå patientens situation och man skall då särskilt ta hänsyn till rädslan, okunnigheten och tröttheten hos sjuka som kanske är ovana att fatta svåra beslut.

DEN OKUNNIGE PATIENTEN
En specialist i kirurgi eller onkologi har vanligen minst 11 års medicinska studier bakom sig, ibland betydligt mer och alltid med kunskap parad med erfarenhet. Mot detta har patienten ofta inget att sätta emot mer än utsagor i massmedia, samtal med arbetskamrater och vänner och dylikt. Detta innebär att patienten alltid är i ett våldsamt kunskapsunderläge – och det vet och känner han eller hon alltid, alltid till. Dessutom har inte patienterna kontakter inom sjukvårdsapparaten, kan inte alla våra fina ord, saknar personkännedom och har oftast endast den läkare eller sköterska vederbörande hänvisats till som den som kan frågas. Visserligen
finns teoretiskt möjligheten att komma med egna förslag, söka second opinion etc, men risken att förarga sin läkare genom att fråga för mycket eller att ifrågasätta beslut och utsagor är något som de flesta patienter inte tar.

Läs hela artikeln som PDF

Här pågår ett pionjärarbete för att förbättra prostatacancersjukvården

Här pågår ett pionjärarbete för att förbättra prostatacancersjukvården
– Vi vänder upp-och-ned på allt!
Så beskriver professor Henrik Grönberg hur han och hans medarbetare bygger upp Prostatacancercentrum vid Capio S:t Görans sjukhus i Stockholm.
– Vi tänker korta väntetiderna och skapa en modern, effektiv prostatacancersjukvård. Då måste man tänka nytt.

Henrik Grönberg är professor i cancerepidemiologi vid Karolinska Institutet och chef för onkologisektionen vid Capio S:t Görans sjukhus. Det höga, tegelröda sjukhuskomplexet på Kungsholmen i Stockholm är Sveriges enda privatägda akutsjukhus. Det drivs av vårdkoncernen Capio på uppdrag av Stockholms läns landsting och har trots privat regi inga privatpatienter. Här pågår nu ett pionjärarbete för att förbättra prostatacancersjukvården. Sjukhusets Bröstcentrum är en förebild, Prostatacancercentrum ska samla all vård som har med prostatacancer att göra
– från att undersöka män som är oroliga att ha prostatacancer till högspecialiserad behandling, uppföljning och god rehabilitering. Liknande centrumbildningar för prostatacancer är på gång även på några andra håll i landet. Vid Capio S:t Göran startade projektet i början av 2017 och under hösten har redan de första patienterna tagits emot. Uppbyggnaden drivs av en multiprofessionell projektgrupp.

– Vi hoppas kunna utveckla en modell som även andra kan inspireras av, säger Henrik Grönberg, som leder Prostatacancercentrum. Den gråkalla tisdagsmorgon sent i november som Onkologi i Sverige besöker S:t Görans sjukhus, är det dags för veckomöte i projektet. Femton kvinnor och män samlas i ett fönsterlöst mötesrum. Runt det avlånga bordet finns stor kompetens samlad. Här sitter onkologer, urologer, onkologisjuksköterskor, urologisjuksköterskor, enhetschefer, projektledare och IT-systemförvaltare. Diskussionen är livlig. Det finns många frågor att bolla och stämma av nu när de första patienterna har börjat komma. I vems inkorg hamnar vilka mejl? Vem bör göra vad? Hur skriver man anteckningar i datorsystemet?

Läs hela reportaget som PDF

CANCERVÅRDEN BLIR MER JÄMLIK MED STANDARDISERADE VÅRDFÖRLOPP

CANCERVÅRDEN BLIR MER JÄMLIK MED STANDARDISERADE VÅRDFÖRLOPP
Införandet av standardiserade vårdförlopp (SVF) i cancervården går stadigt framåt. Nu finns vårdförlopp för 28 diagnoser och ytterligare tre ska införas nästa år. Över 100 000 patienter har utretts enligt SVF sedan starten och nära 90 procent av dem är överlag nöjda med sin vårdkontakt. Men hur går det, är alla landsting och regioner igång med alla SVF? Och lyckas vi korta väntetiderna och minska de regionala skillnaderna som det är tänkt? Här ger Regionala cancercentrum i samverkan en övergripande bild av var vi i Sverige står med införandet av den danska modellen med ”pakkeforløb”.

I mars lämnade alla landsting/regioner in en handlingsplan till socialdepartementet, där de beskrev hur de skulle ta sig an införandet av de tio nya vårdförlopp som ska införas i år. Därmed fick landstingen dela på hälften av de 407 miljoner som regeringen delar ut i år för att stödja införandet av det nya arbetssättet. För att få ta del av den andra hälften av medlen har varje landsting också svarat upp mot kravet att senast den 1 november lämna in en redovisning av årets arbete. I redovisningen ska det bland annat framgå att de har haft patienter som har utretts enligt de vårdförlopp som införs i år. Baserat på departementets granskning av redovisningarna fattar regeringen beslut om tilldelning av de återstående utvecklingsmedlen.

SNABBARE IGÅNG I ÅR
I landstingens rapporter ser man att arbetet med att införa de nya vårdförloppen för året kommit igång snabbare i år än jämfört med tidigare. Alla landsting och regioner kan därför redovisa SVFutredda patienter i alla de vårdförlopp som omfattas av kravet på att minst en patient ska ha varit igenom vårdförloppet för att det ska betraktas som infört. Detta är en förutsättning för att landstinget ska få ta del av de statliga medlen. Fyra av årets SVF är undantagna från detta krav (akut lymfatisk leukemi, anal-, penis- och testikelcancer) därför att incidensen är så låg att det inte är sannolikt att alla landsting möter patienter med dessa diagnoser under ett år. Redovisningarna speglar också att arbetssättet börjar fungera allt smidigare. Vad som fungerar bra och mindre bra varierar dock mycket mellan de olika landstingen. Flera landsting och regioner nämner undanträngningseffekter i sina rapporter. De har dock svårt att hitta metoder för att kunna fånga detta på ett kvantitativt sätt, så det är svårt att dra några slutsatser av de redogörelser som finns i rapporterna.

KOMPETENSBRIST KÄPPAR I SVF-HJULEN
Flera landsting vittnar om att kompetensförsörjningsbrister lägger hinder i vägen för att de ska lyckas korta de totala väntetiderna. Delar av vårdförloppsprocesserna går dock snabbare än tidigare i flera landsting. Ledtiderna för patologin har till exempel minskat i Västra Götaland och Stockholm. Andra landsting lyfter däremot fram patologin som en flaskhals, bland annat på grund av att de saknar personal. Ett gemensamt problemområde för alla landsting och regioner är enligt deras rapporter att få till en mer tillförlitlig uppföljning av väntetiderna. Det framgår också av den väntetidsredovisning som RCC i samverkan publicerade i början av november. Ett arbete med att kvalitetssäkra data har dock påbörjats i flera landsting, något som det sannolikt kommer att fokuseras på ännu mer i hela landet under nästa år.

Läs hela artikeln som PDF

Ny studie visar på effektiv hjälp mot cytostatikaframkallade nagelskador

Ny studie visar på effektiv hjälp mot cytostatikaframkallade nagelskador
I en brittisk randomiserad studie har forskare utnyttjat egenskaperna i polyfenolrika afrikanska oljor för att kraftigt minska problemet med cytostatikaframkallade nagelskador. Resultaten från denna icke-kommersiella statligt stödda randomiserade dubbelblinda studie offentliggjordes på ASCO 2017.

Studiens utformning (IRAS ID 151716): Sextio män och kvinnor som fick cytostatika för bröst- eller prostatacancer randomiserades för att applicera antingen oljebaserad fuktande balsam på sina naglar tre gånger dagligen eller en balsam som utnyttjar de naturliga egenskaperna i växtbaserade vaxer och eteriska oljor1,2,3. Ingredienser i undersökningsbalsam: Inga konserveringsmedel, parabener, sulfater eller oljor användes och där så var möjligt oraffinerade, ekologiska, oljor och vaxer. Bas: Kallpressad jungfruolja, ekologiskt bivax, oraffinerad kakao och sheasmör. Eteriska oljor: Gaultheria procumbens, lavandula officinalis, eucalyptus globulus, tarchonanthus camphoratus. Studiehypotes: Både baserna och de eteriska oljorna, som valts för denna blinda studie, är rika på fytokemiska och i synnerhet fenoliska polyfenoler. Utöver deras djupgående fuktande egenskaper är de kända för att ha antiinflammatoriska, antimikrobiella och antioxiderande egenskaper4, 5, 6, 7, 8, 9, antogs de kunna fungera som en lokal antidot mot cytostatika, förhindra klyvning och sekundär infektion och därför generellt bevara nageln frisk och oskadad.

Kvalitetssäkring:
Prövningen utformades med hjälp av det oberoende statligt finansierade organet National Cancer Research clinical trials development committee samt rådgivare från avdelningen för biologisk vetenskap vid Coventry University och oberoende statistiker. Den genomgick även en oberoende granskning för att uppfylla riktlinjer för god klinisk sed och godkännande från Cambridge University Central Research Ethics Committee.

Läs hela artikeln som PDF

För och emot lungcancerscreening – rapport om senaste kunskapen från världskonferensen i Japan

För och emot lungcancerscreening– rapport om senaste kunskapen från världskonferensen i Japan
När man vet att lungcancer globalt sett är den dödligaste cancerformen – bör det då inte vara en god idé att införa screeningprogram? Frågan är långtifrån så enkel. Här redogör Jonas Nilsson, ST-läkare i Gävle och doktorand vid Umeå universitet, för det aktuella forskningsläget och vad som talar för och emot
screening för lungcancer. Tillsammans med sina kollegor ger han också en översikt av lungnoduli-guidelines, något som avhandlades vid WCLC, World Conference on Lung cancer i Yokohama och Tokyo i oktober 2017.

Lungcancer är den dödligaste cancertypen globalt sett.1 I Sverige utgör lungcancer den femte vanligaste cancertypen, men den vanligaste cancerrelaterade dödsorsaken. 2 I USA dör omkring 160 000 patienter varje år till följd av lungcancer, vilket utgör omkring en tredjedel av alla cancerrelaterade dödsfall.1 Idag är endast omkring 20 procent av alla nydiagnostiserade lungcancerpatienter i begränsat stadium I/II, vilket bidrar till en låg femårsöverlevnad (cirka 15 procent). Därför torde tidig upptäckt vara prognostisktgynnsamt hos dessa patienter.3 Det har dock under flera decennier varit tveksamma resultat kring huruvida lungcancerscreening bör implementeras eller ej. År 2011 presenterades data från en stor amerikansk prospektiv studie (The National Lung Screening Trial, NLST) som inkluderade över 53 000 högriskpatienter till årlig screening med lågdos-DT (datortomografi) eller konventionell lungröntgen (frontal- och sidoprojektion) under tre konsekutiva år. Uppföljande data om lungcancerdiagnos- och lungcancerrelaterad död samlades in fram till och med 2009. Antalet positiva fynd var 24,2 procent med lågdos-DT och 6,9 procent med konventionell lungröntgen. Antalet falskt positiva
fynd var 96,4 procent samt 94,5 procent med lågdos-DT respektive konventionell lungröntgen. Det förelåg dock en relativ mortalitetsreduktion i lungcancer hos högriskpatienter på cirka 20 procent med lågdos-DT jämfört med konventionell lungröntgen.4

Utöver detta genomfördes en omfattande litteraturgenomgång inom lungcancerscreening av Moyer et al. på uppdrag av U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) där man konkluderade att det förelåg stöd för årlig lungcancerscreening med lågdos-DT hos patienter mellan 55 och 80 år som hade rökt minst 30 paket-år* och fortsatte röka, eller hade slutat för mindre än 15 år sedan, vilket är de nuvarande rekommendationerna i USA.1, 5 Dessa rekommendationer är dock inte internationellt vedertagna, då man är osäker på för- och nackdelar med ett eventuellt screeningprogram. Exempelvis finns det belägg för att årlig screening med lågdos- DT under långa tidsperioder ger kumulativt höga stråldoser som i sig kan öka risken för utveckling av lungcancer.6 Dessutom är det inte helt fastlagt vilken population som är mest lämpad för screening, kostnadseffektiviteten för screening samt hur man bör handlägga eventuella fynd.7 Vidare forskning inom detta område anses vara av mycket stort värde och den största pågående studien inom lungcancerscreening är Nederlands-Leuvens Longkanker Screenings ONderzoek (NELSON-trial) som utförs i Nederländerna och Belgien. På världskongressen i lungcancer (IASLC World Conference on Lung Cancer) i Yokohama/Tokyo i oktober 2017 presenterades data från knappt 16 000 individer som randomiserades till screening eller inte (1:1), där individerna i screeningprogrammet genomgick DT vid baseline, efter 1, 2, samt 2,5 år. Den kumulativa upptäckten av lungcancer i screening-populationen var 3,2 procent. Falskt positiva svar efter positiv screening var dock 59,4 procent. Ett intervall på 2,5 år tycks vara för långt då dessa tumörer i större utsträckning uppvisade senare stadium och mindre fördelaktiga histologityper. I genomsnitt var 69,4 procent av de screeningupptäckta tumörerna i stadium I och 9,8 procent i stadium IIIb/IV. Analyser av kontrollgruppen pågår och resultat kommer att presenteras framgent. 8

 Läs hela artikeln som PDF

Vanliga rutinblodprover kan ge prognostisk information vid icke-småcellig lungcancer

Vanliga rutinblodprover kan ge prognostisk information vid icke-småcellig lungcancer
En ny studie visar att vanliga rutinblodprover som Hb, LPK och TPK kan ge prognostisk vägledning vid behandling av ickesmåcellig lungcancer, NSCLC. Mot bakgrund av att behandling av avancerad NSCLC är associerat med många biverkningar är prognostiska faktorer i denna situation viktiga när beslut om behandlingsstrategin ska fattas. Att använda vanliga rutinblodprover som prognostiska faktorer har också den fördelen att de är lättillgängliga och inte kräver dyra eller tidskrävande analyser. Det skriver Georg Holgersson vid Uppsala universitet och Gävle sjukhus i en sammanfattning av de studieresultat som han nyligen disputerat på.

Lungcancer är den cancersjukdom med högst mortalitet i såväl Sverige som resten av världen. I Sverige dör närmare 4 000 människor varje år av lungcancer1. Lungcancer delas utifrån histologi in i två huvudtyper, småcellig lungcancer (SCLC) och icke- småcellig lungcancer (NSCLC) där NSCLC är vanligast och står för ca 80 procent av alla lungcancerfall. Prognosen vid NSCLC är dålig med en femårsöverlevnad på ca 15–20 procent för alla sjukdomsstadier tillsammans2. Detta beror till stor del på att över 75 procent av patienterna diagnostiseras i ett sent sjukdomsstadium där cancern inte är tillgänglig för kirurgi. Om sjukdomen är inoperabel men inte fjärrmetastaserad är strålbehandling, med eller utan tillägg av cytostatika, den enda möjligheten till kurativt syftande behandling. Dock är prognosen med denna behandling ändå relativt dålig med en femårsöverlevnad på ca 15 procent2. Dessutom är behandlingen förenad med en risk för allvarliga biverkningar i form av strålningsorsakad pneumonit och esofagit, som i vissa fall kan vara livshotande. Hos patienter som får återfall i NSCLC efter tidigare behandling är prognosen mycket dålig, även om det på senare år tillkommit många lovande nya preparat som kan användasi en recidivsituation. För att kunna anpassa behandlingsstrategin vid NSCLC finns ett behov av att hitta prognostiska faktorer som ger information angående patientens förväntade överlevnad. Förutom TNM-stadium, är patientens performance status den mest etablerade prognostiska faktorn vid NSCLC3. Dock finns det betydliga variationer i prognos även hos patienter inom samma stadium och performance status varför behovet av ytterligare prognostiska faktorer är stort. Studier av kliniska prognostiska faktorer vid NSCLC som ålder, kön, histologi, m.m. har påvisat vissa samband med överlevnad, men resultaten har inte varit helt samstämmiga. På senare år har intresset för den prognostiska betydelsen hos vanliga rutinblodprover vid NSCLC ökat. Få studier har gjorts specifikt på prognostiska faktorer hos patienter som strålbehandlats för NSCLC eller hos patienter som fått återfall i sjukdomen.

Läs hela artikeln som PDF

Charles Sawyers ger råd till unga forskare: VÄLJ VIKTIGA FRÅGOR ATT ARBETA MED!

Charles Sawyers ger råd till unga forskare: VÄLJ VIKTIGA FRÅGOR ATT ARBETA MED!
– Välj angelägna forskningsfrågor som du känner passion för. Du ska kunna berätta för din mamma vad du forskar om och hon ska förstå vad du gör och tycka det är ett viktigt arbete. Det rådet ger den framstående cancerforskaren Charles Sawyers till unga forskare i början av karriären. Sitt eget forskarliv har han vigt åt grundforskning som räddar livet på cancerpatienter.

Professor Charles L. Sawyers, Memorial Sloan Kettering Cancer Center i New York, är världskänd för sitt arbete med att ta nyfikenhetsdriven grundforskning hela vägen fram till utveckling av nya effektiva cancerläkemedel. Han spelade en nyckelroll i arbetet med tyrosinkinashämmaren imatinib (Glivec), som vid millenniets början kraftfullt förbättrade behandlingsmöjligheterna vid blodcancern kronisk myeloisk leukemi. Och när akilleshälen för detta och andra moderna målstyrda cancerläkemedel – resistensutvecklingen
– blev tydlig, inriktade han sig på att förstå de molekylära mekanismerna bakom. Vid två tillfällen har Charles Sawyers grundforskning om resistensmekanismer sedan resulterat i nya betydelsefulla läkemedel. Den första gången handlade det om kronisk myeloisk leukemi och läkemedlet dasatinib (Sprycel). Den andra gången gav sig forskarteamet i kast med prostatacancer och närmare bestämt med resistensproblematiken vid standardbehandlingen med antiandrogener. Resultatet blev läkemedlet enzalutamid (Xtandi) som påtagligt har förbättrat prognosen för många män med prostatacancer.

BÄTTRE HA RÄTT ÄN VARA FÖRST
En kulen eftermiddag i november ställer Charles Sawyers vänligt upp på en intervju, trots att han måste vara rejält trött efter att ha flugit till Stockholm under natten och medverkat i ett symposium för unga forskare hela dagen. Han är inbjuden av Apotekarsocieteten som utnämnt honom till 2017 års mottagare av det prestigefyllda Scheelepriset. Vi är i Apotekarsocietetens snart hundraåriga hus på Norrmalm i Stockholm. Från oljemålningarna och porträttbysten på de mörkpanelade väggarna i det lilla mötesrummet blickar framstående vetenskapsmän från svunna epoker allvarligt ned på oss. Charles Sawyers kommenterar dem inte, men talar desto mer engagerat om det 20-tal unga forskare som han träffat under dagen. Under Apotekarsocietetens Young Scientist Day får inbjudna unga lovande forskare från främst olika svenska universitet möta seniora forskare. De yngre får bland annat berätta om sin forskning i korta posterpresentationer med efterföljande diskussion. Dagen erbjuder också rikliga möjligheter till nätverkande och mer informella diskussioner.

– Det har varit härligt att möta de unga forskarna under så perfekt avspända former. Jag tycker mycket om att interagera med studenter och yngre kollegor och ser det som en viktig del av mitt jobb, säger Charles Sawyers. Hans eget föredrag under dagens program hade rubriken ”How to succeed
in science?” och jag frågar nyfiket vilka råd han tycker är viktigast att ge personer som är i början av sin forskarbana. Hans första svar kommer snabbt: den som vill bli framgångsrik bör välja sina forskningsfrågor noga.

– Det bör vara viktiga frågor som du känner dig stolt över att arbeta med! Den som är osäker kan fundera över vad mamma skulle anse om valet, tillägger han halvt på skämt och halvt på allvar. Ett annat råd är att inte låta karriärhetsen och jakten på anslag fördunkla omdömet. Fast Charles Sawyers uttrycker det inte riktigt så. Han säger att man ska vara noggrann och ärlig med sina data.

– Det är bättre att ha rätt än att komma först! Han rekommenderar också öppenhet mot forskarkollegor och att våga diskutera det egna arbetet med andra redan på ett tidigt stadium i forskningen. Han framhåller att särskilt tidigt i karriären så gör en del tvärtom. De undviker att tala om sitt pågående arbete med andra av rädsla för att ”get scooped”, det vill säga att någon ska stjäla deras idéer och komma före med att publicera resultat.

Läs hela artikeln som PDF

Lungcancermötet i Tokyo visar på en molekylärbiologisk revolution

Lungcancermötet i Tokyo visar på en molekylärbiologisk revolution
Den molekylärbiologiska revolutionen för patienter med lungcancer fortsätter. De små men värdefulla steg som tas varje år börjar nu att få efterverkningar i den vardagliga behandlingen av dessa patienter. Det är mycket uppmuntrande, skriver ST-läkaren Georg Holgersson och hans medarbetare vid Gävle sjukhus.

Behandlingen av patienter med icke-småcellig lungcancer har under de senaste åren genomgått revolutionerande förändringar. Behandling för dessa patienter inkluderar nu både genetiska analyser och ”targeted therapies” likväl som underhållsbehandling efter första linjens cytostatikabehandling för patienter med avancerad icke-småcellig lungcancer. Immunmodulerande behandling har i studie efter studie visat på förlängd överlevnad och har etablerat sig som en av behandlingsmodaliteterna vid icke-småcellig lungcancer och data från second line-studier med nivolumab har nu påvisat en treårsöverlevnad på 16 procent vilket är ett stort steg framåt för denna drabbade patientgrupp.Behandling med immunmodulerande terapi kräver analyser av tumöruttrycket av PD-L1 innan behandling med någon av de dominerande preparaten Opdivo (nivolumab) alternativt Keytruda (pertruzumab) kan introduceras. Det föreligger dock frågetecken gällande vilka antikroppar som ska användas samt om det går att standardisera uttrycket. Med syfte att undersöka detta har ett flertal forskare gått samman och bildat blueprint phase II consortium där det även finns svenskt deltagande via Johan Botling i Uppsala.

I detta samarbetsprojekt eftergranskar man uttrycket av PD-L1 baserat på tillgängliga kliniska studier. Vid konferensen i Tokyo redovisades resultatet från detta projekt och man fann en relativt god överensstämmelse med tumöruttrycket av PD-L1 och de olika immunhistokemiska markörerna. Däremot förefaller cytologiska preparat mer osäkert och där skiljde sig de olika granskarna åt gällande kvantifiering av uttrycket (PL 03.03 – Blueprint 2: PD-L1 Immunohistochemistry Comparability Study in Real-Life, Clinical Samples.) (ID 7836)). Standardbehandling vid lokalt avancerad icke-operabel NSCLC hos patienter med gott performance status är radiokemoterapi. PACIFIC-studien är en randomiserad dubbelblind fas III-studie som jämför PD-L1-hämmaren durvalumab med placebo som konsolideringsbehandling efter behandling av stadium III NSCLC med platinum-baserad radiokemoterapi, utan tecken till progress efter genomgången behandling. I den initiala studien som presenterades i New England Journal of Medicine 2017 inkluderades 713 patienter och randomiserades i 2:1 förhållande (det vill säga 473 erhöll aktiv behandling och 236 placebo). Behandlingen bestod av Durvalumab 10 mg/kg varannan vecka under 1 år alternativt placebo enligt studieprotokoll.
Studien har visat att patienter som har fått durvalumab har haft en median-PFS på 16,8 månader (95 % CI, 13,0 – 18,1) att jämföra med 5,6 månader (95 % CI 4,6 – 7,8) för placebo (p<0,001). Biverkningarna har varit på ungefär samma nivå med grad 3-4 adverse events hos 29,9 % i durvalumab- armen och 26,1 % i placebo-armen.

Läs hela artikeln som PDF

ESMO 2017 – Intressant ny kunskap om vad som kan bli framtidens standard i bröstcancervården

ESMO 2017
Intressant ny kunskap om vad som kan bli framtidens standard i bröstcancervården
Årets ESMO-möte hölls i Madrid i september i härligt väder och lagom värme. Madrid har mycket att erbjuda både för den nöjeslystne och för den kulturhungrige i den mån man får någon tid över under en späckad konferens, konstaterar överläkare Elisabet Lidbrink som här refererar senaste nytt från flera intressanta symposier om bröstcancer.

Ett stort plus i Madrid är den utmärkta tunnelbanan som med all sina linjer tar en snabbt till olika intressanta och vackra platser – även till konferensanläggningen. Lunchmaten i konferenscentret var dock inget att jubla över – lång kö och dyr och dålig mat.

EARLY BREAST CANCER-SYMPOSIUM
I symposiet om ”Early breast cancer” fanns mycket av intresse. Resultat av den neoadjuvanta studien UNICANCER NEOPAL presenterades av Paul H Cottu, Institute Curie, Paris. Kombinationen letrozole och palbociclib jämfördes mot EC gånger tre följt av docetaxel gånger tre vid neoadjuvant behandling av luminal A N+ och luminal B bröstcancer. Studiemedicineringen med palbociclib och letrozole (P+L) var mer tolerabel än kemoterapin (EC+Doc). Två av 53 med P+L avbröt behandlingen på grund av toxicitet, motsvarande siffra för de med kemoterapi var sju av 53. Primary endpoint var RCB 0-1 (residual cancer burden). Resultatet visade på nästan likvärd men dock ej särskilt bra effekt av bägge regimerna. Komplett remission RCB 0 sågs bara hos 3,8 procent i L+P och 5,9 procent i kemoarmen. Motsvarande siffror för RBC 1 var 3,85 och 9,8 procent. Ki 67 uppvisade snabbt fall i bägge armarna. Klinisk respons för L+P var högt och likvärdigt med kemoarmen och frekvensen bröstkonserverande kirurgi var lika i bägge armarna. Hope S. Rope, San Francisco Comprehensive Cancer Center, redogjorde för den neoadjuvanta fas II-studien LORELEI där jämförelse mellan letrozol och kombinationen letrozol plus taselisib (P13-k-hämmare) utfördes. När ORR utvärderades med magnetkamera fann man en signifikant bättre ORR för kombinationsarmen. Bäst var effekten hos de med PIK3CA MUT. Toxiciteten var låg i bägge armarna. Om taseselib skall få en plats i standardbehandling får kommande studier visa. Biomarkörstudier pågår i studien, ännu ej besvarade.

Den adjuvanta fas III-studien där fulvestrant adderades till anastrozol (GEICAM 2006–10) presenterades. Otillräcklig suppression av österogenreceptorn (ER) kan vara orsak till resistens mot anastrozole och tillägget av fulvestrant som leder till komplett inhibition av ER förväntas förstärka effekten av anastrozol. Primary endpoint var sjukdomsfri överlevnad hos de som fick enbart anastrozol i fem år och de som fick anastrozol i fem år och tillägg av fulvestrant i tre år. 872 patienter ingår. Studien fick stängas i förväg 2010 på grund av avsaknad av sponsorfinansiering! Resultaten visade inte på någon skillnad i sjukdomsfri överlevnad men om resultatet hade blivit annorlunda om man hade fullföljt studien och inkluderat de planerade 2 852 patienterna får vara osagt! Tråkigt när en viktig studie inte kan genomföras på grund av pengabrist!

Miguel Martin från Universidad Complutence Madrid uppdaterade oss om fas III-studien ExteNET. Bakgrunden till studien är önskan att förbättra prognosen för her2-positiv bröstcancer då 15–24 procent av patienterna som trots att de fått adjuvant trastuzumab recidiverar efter 8–11 år. I studien undersöks vad tillägget av neratinib åstadkommer för denna patientgrupp. Det är en placebokontrollerad studie där hälften av patienterna fick neratinib i ett år efter avslutad trastuzumabbehandling och hälften fick placebo. Tillägget av neratinib förbättrade signifikant sjukdomsfri överlevnad efter fem år till 90,2 procent jämfört med 87,7 procent HR=0,73 (0,57–0,92) p= 0,008. Effekten var starkast hos patienter med hormonreceptorpositiv bröstcancer där man såg en absolut vinst på 4,4 procent (HR=0,60 P=0,002) Tyvärr kan neratinib ge svår diarré så patienterna måste noggrant övervakas och behandlas för denna komplikation. Förhoppning om att MINDACT (EORTC 10041/BIG 3-04)-studien ska hjälpa oss att bättre sortera ut de kvinnor med små körtelnegativa tumörer som verkligen har nytta av kemoterapi i samband med bröstcancer är stor. Studien har pågått länge och nu delgavs vi en del av resultaten presenterade av Konstantinis Tryfonidis från Bryssel. Gränsdragning för att ge kemoterapi till en körtelnegativ bröstcancer ligger vanligen vid 1 cm, det vill säga är tumören mindre så erbjuds inte kemoterapi. I och med den utbredda mammografiscreeningen i västvärlden diagnostiseras många små tumörer utan körtelmetastaser. I MINDACT-studien ingår 6 693 kvinnor med bröstcancer där Mammaprint med 70 gensignaturer utförts. Man har sedan jämfört Mammaprintlåg/ hög risk med sedvanlig immunohistokemisk riskbedömning. 2 745 av tumörerna bedömdes som lågrisk och 1 806 som högrisk med båda metoderna. Diskrepans där immunohistokemin sagt låg risk och mammaprint hög risk sågs i 592 tumörer och i 1 550 fall visade immunohistokemin hög risk och mammaprint låg risk. Resultaten av studien kan vara vägledande i viss mån. För de med låg risk enligt båda metoderna är risken för återfall oerhört liten och de behöver ingen kemoterapi. För gruppen immunohistokemisk låg och genetisk hög risk blev resultatet så här långt att de tycks ha nytta av kemoterapi (bättre DFS och bättre OS) oavsett om tumören var ER-positiv eller ej. Förhoppningsvis erhåller man säkrare resultat med längre uppföljning av OS.

Läs hela artikeln som PDF

CDK4/6-hämmare bromsar hormonpositiv bröstcancer

CDK4/6-hämmare bromsar hormonpositiv bröstcancer
CDK4/6-hämmare är en ny typ av målinriktade, selektiva läkemedel som visat sig effektiva mot flera cancerformer, bland annat hormonreceptorpositiv bröstcancer. Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA har nyligen godkänt två sådana CDK4/6-hämmare, palbociklib och ribociklib, och i USA har även abemaciklib godkänts.

– Flera studier visar entydigt att CDK4/6- hämmare som tillägg till endokrin behandling förlänger tiden till sjukdomsprogress för kvinnor med lokalt avancerad och metastaserad hormonreceptor positiv bröstcancer, säger Niklas Loman, överläkare vid onkologiska kliniken, Skånes universitetssjukhus i Lund. Men vi vet ännu inte vilka subgrupper av patienter som kommer att ha störst nytta av denna behandling.

På senare år har det utvecklats en rad nya målinriktade läkemedel som specifikt hämmar vissa ”överaktiverade” signalvägar som har stor betydelse för att orsaka och/eller driva på sjukdomsprocessen vid olika cancerformer. Sedan de stora genombrotten med exempelvis HER2-blockeraren trastuzumab mot HER2-positiv bröstcancer, tyrosinkinashämmaren imatinib mot kronisk myeloisk leukemi och CD20-antikroppen rituximab mot lymfom har utvecklingen gått i allt snabbare takt. Några exempel på nyare selektiva onkologiska läkemedel är BTK-hämmare och PI3K-hämmare mot lymfom, mTOR-hämmare mot bröstcancer, anti-CD19-terapi medCAR-T-celler och monoklonala antikroppar mot en rad hematologiska maligniteter, JAK-hämmare mot myelofibros samt immunologisk checkpointblockad med PD-1-receptorhämmare mot bland annat metastaserande lungcancer och malignt melanom. I vissa fall har sådan målinriktad terapi, som CAR-T-celler mot refraktär/recidiverande Bcells akut lymfatisk leukemi hos unga personer, visat sig vara direkt livräddande och helt kunnat bota patienter med tidigare mycket dålig prognos. Som regel har dock de nya selektiva cancerläkemedel som specifikt hämmar olika signalvägar använts som tilläggsbehandling i kombination med mer traditionell terapi. Även om de inte kan bota respektive sjukdom har de visat sig ha bromsande effekt och kan framförallt förlänga tiden till dess att sjukdomen försämras, det vill säga förbättra den progressionsfria överlevnaden, PFS (progression free survival). En stor fördel är att dessa läkemedel oftast kan tas peroralt, och de brukar dessutom ha förhållandevis få allvarliga biverkningar.

NYTT GENOMBROTT MOT BRÖSTCANCER?
De senaste åren har den onkologiska behandlingsarsenalen utökats med ännu en grupp målinriktade selektiva läkemedel, så kallade CDK4/6-hämmare, som väntas få stor betydelse som tilläggsterapi vid en rad cancersjukdomar. Förhoppningarna om ett genombrott är kanske störst när det gäller den stora grupp kvinnor som har metastaserande hormonreceptorpositiv, HR-positiv (men HER2-negativ) bröstcancer. Redan nu finns två sådana CDK4/6-hämmare registrerade: palbociklib (som godkändes av den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA den 9 november 2016) och ribociklib (som fick EMA-godkännande den 24 augusti 2017). Den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA har dessutom (den 27 september 2017) godkänt abemaciklib, som ännu (januari 2018) inte fått EMA-godkännande. Bakgrunden är att cyklinberoende kinas, CDK (cyclin dependent kinase) 4 och 6 har stor betydelse för att kontrollera en viktig fas i cellcykeln, övergången mellan G1 (tillväxtfas 1) till S (syntesfas). Vid flera cancersjukdomar är CDK4/6-signalvägen överaktiverad, vilket ökar forforyleringen av suppressorproteinet Rb (retinoblastom). Därmed inaktiveras Rb och suppressorproteinets anti-tillväxteffekter upphävs. Ett resultat blir att övergången från cellcykelns G1-fas till S-fas påskyndas och stimuleras, vilket i sin tur leder till ökad proliferation och celltillväxt. CDK4/6-hämmare däremot ”stänger av” dessa kinaser, vilket leder till defosforylering/minskad fosforylering av Rb, som då kan verka som ett suppressorprotein som bromsar cellcykeln. Resultatet blir att cellcykeln stannar upp i mitten av G1-fasen, vilket motverkar proliferation och hämmar tillväxten av cancerceller.

För att CDK4/6-hämmare ska fungera krävs dock att suppressorproteinet Rb är intakt, vilket det som regel är vid de flesta cancerformer. Vid några tumörsjukdomar är förlust av Rb-proteinet orsak till den förhöjda aktiviteten i cellcykelns övergång mellan G1- till S-fas, men den bristande regleringen av CDK4/6-signalvägen anses vanligen bero på andra mekanismer, exempelvis genamplifiering, epigenetiska förändringar och punktmutationer i vissa andra ”nyckelmolekyler”. 1

Det har visat sig att det finns en nära koppling mellan signalvägen för CDK4/6 och signalvägen för östrogenreceptorn samt att tillväxten av östrogenreceptorpositiv (ERpositiv) bröstcancer är speciellt beroende av CDK4. Det anses vara en orsak till att just hormonreceptorpositiva bröstcancerceller är så känsliga för de anti-proliferativa effekterna av CDK4/6-hämmare, i synnerhet när de kombineras med anti-östrogen terapi. Hittills är också ER-positiv bröstcancer den malignitet där CDK4/6-hämmare, tillsammans med endokrin behandling, har gett de bästa kliniska resultaten.2

Läs hela artikeln som DPF

Tionde nordiska symposiet om HER2-positiv bröstcancer

Tionde nordiska symposiet om HER2-positiv bröstcancer:
Vilka strategier för HER2-blockad är mest optimala i olika behandlingsfaser av HER2- positiv bröstcancer? Är till exempel adjuvant HER2-blockad i bara nio veckor eller sex månader för vissa patientgrupper lika bra som nuvarande standardbehandling i tolv månader? Och kan en ny HER2-avbildningsteknik bli ett hjälpmedel för att upptäcka metastaser och styra behandlingen? Det var några frågor som diskuterades vid det tionde nordiska symposiet ”HER2 – State of the art”, som hölls i Stockholm den 6 oktober 2017. Flera internationella experter deltog i mötet, som leddes av Jonas Bergh, professor vid Karolinska Institutet och Mårten Fernö, professor vid Lunds universitet.

Sandra Swain, professor i medicin vid Georgetown University, Washington, USA, är en av världens ledande bröstcancerforskare och har lett flera stora kliniska internationella studier. Hon konstaterade att HER2- blockad vid HER2-positiv bröstcancer är ett av de hittills största genombrott som skett i behandlingen av bröstcancer. När den monoklonala antikroppen trastuzumab i slutet av 1990-talet började användas som tilläggsbehandling vid metastaserande HER2-positiv bröstcancer, och senare även som adjuvant1 och neoadjuvant2 behandling, förbättrades prognosen drastiskt för de kvinnor som drabbats av denna tidigare mycket svårbehandlade cancerform. Nästa stora genombrott kom när den stora studien CLEOPATRA, som leddes av Sandra Swain, visade att överlevnaden för kvinnor med metastaserad HER2-positiv bröstcancer ytterligare kunde förbättras genom tillägg av den monoklonala antikroppen pertuzumab. Denna binder specifikt till den extracellulära subdomän II på receptorn HER2, medan trastuzumab binder till juxtamembranregionens subdomän IV.

FRAMGÅNG OCH BESVIKELSE
Sandra Swain sade att CLEOPATRA-studien representerar den största höjdpunkten i hennes karriär. När de första resultaten kom blev hon nästan chockad över att tillägg med pertuzumab kunde ge sådana fördelar. Den slutliga analysen3 efter en medianuppföljningstid på 50 månader visade att den totala överlevnaden, OS (overall survival) var 15,7 månader längre för de kvinnor som fick tillägg med både pertuzumab och trastuzumab jämfört med de som bara fick tillägg med trastuzumab – median-OS 56,5 månader jämfört med 40,8 månader. Detta var oväntat, få experter trodde att ytterligare HER2-blockad skulle kunna vara så effektiv eftersom resultaten redan var så pass goda med trastuzumab. På grund av positiva resultat även från studier med dubbelblockad som neoadjuvant terapi startade studien APHINITY för att utvärdera om kompletterande HER2-blockad med pertuzumab kunde innebära fördelar också som adjuvant behandling vid tidig, icke-metastaserad HER2-positiv bröstcancer. I APHINITY-studien ingår över 4 800 kvinnor med bröstcancer, varav 2 400 fått tillägg med pertuzumab och 2 404 istället placebo. Enligt Sandra Swain har dock resultaten hittills från APHINITY4 som helhet varit en besvikelse, även om utfallet formellt sett var statistiskt signifikant positivt för ”den primära endpointen” IDFS (invasive disease free survival), det vill säga återfallsfri överlevnad.

Efter tre års uppföljning var IDFS 94,1 procent för de som fått dubbelblockad med både trastuzumab och pertuzumab jämfört med 93,2 procent för de som fått trastuzumab och placebo. En orsak till att differensen blev så liten är förstås att behandling med enbart trastuzumab är så effektiv (och att IDFS i trastuzumabarmen i denna studie blev ovanligt hög), men forskarna hade ändå förväntat sig större skillnader. Analyserna av vissa subgrupper har påvisat lite större skillnader. Bland de lymfkörtelpositiva var IDFS efter tre år 92,0 procent hos de 1 503 kvinnor som fått pertuzumab jämfört med 90,2 procent hos de 1 502 som fått placebo. Bland de lymfkörtelnegativa sågs dock inga fördelar med pertuzumab. Motsvarande siffror för kvinnorna med hormonreceptornegativ HER2-positiv bröstcancer var 92,6 procent för de 864 som fick pertuzumab jämfört med 91,2 procent för de 858 som fick placebo. För kvinnor med hormonreceptorpositiv sjukdom var skillnaden mindre, 94,8 procent respektive 94,4 procent. Enligt Sandra Swain är det möjligt att längre tids uppföjning kommer att påvisa större skillnader för vissa subgrupper, särskilt för de som är hormonreceptorpositiva. Hittills tyder dock det mesta på att lågriskpatienter med tidig HER2-positiv bröstcancer som helhet inte har några fördelar av adjuvant tillägg med pertuzumab. Biverkningar av grad 3–4 var i stort sett likvärdiga mellan behandlingsgrupperna, förutom diarré som var betydligt vanligare hos de kvinnor som fick tillägg med pertuzumab (9,8 procent) jämfört med hos de som fick tillägg med placebo (3,7 procent).

Läs hela artikeln som PDF

Forbildningsdagarna i Hematologi bjöd på ny kunskap och välkomnade även hematologisjuksköterskor

Forbildningsdagarna i Hematologi bjöd på ny kunskap och välkomnade även hematologisjuksköterskor
De nationella fortbildningsdagarna i hematologi arrangerades i år i ett vackert Västerås i höstskrud. Mötet ägde rum på Aros Congress Center och lokalt ansvarig var Maria Eckerrot, överläkare och hematolog vid Västmanlands sjukhus i Västerås. Dagarna lockade cirka 300 deltagare och nytt för i år var att även hematologisjuksköterskor, som nu ingår i nätverket Sjuksköterskor i cancervård, var välkomna att delta. Omkring hälften av föreläsningarna var gemensamma för läkare och sjuksköterskor. Här sammanfattas det lyckade arrangemanget av Josefin Hidman, ST-läkare vid Västmanlands sjukhus.

Årets fortbildningsdagar bjöd på ett intressant och varierande program. Mötet inleddes traditionsenligt med en högtidsföreläsning av en internationell föreläsare. I år fick vi höra Veronique Leblond, från sjukhuset Pitié Salpêtrière i Paris, uppdatera oss om Morbus Waldenström. Leblond, som uttryckte glädje över att få föreläsa i Waldenströms födelseland, bjöd oss på en bra bakgrund om sjukdomen som endast utgör två procent av de maligna blodsjukdomarna. Den monoklonala IgM-ökningen ger ett flertal för Waldenström typiska symtom. Hyperviskositetssymtom ses hos 16 procent av patienterna. Hos 20–40 procent av patienter med Mb Waldenström ses en perifer, vanligen sensorisk, neuropati då IgM-antikroppar reagerar mot myelinantigener. Diagnos ställs genom ENG-undersökning. Behandling vid långsam progress av neuropati är rituximab. Vid snabb progress rekommenderas rituximab i kombination med kemoterapi. Kryoglobulinemi, då IgM precipiterar vid temperaturer under 37 grader, ger symtom som acrocyanos, sår, ledvärk och njurpåverkan. Behandling vid Mb Waldenström inleds först vid symtomgivande sjukdom, samt vid förekomst av cytopenier (Hb <100, TPK <100). De flesta patienter blir föremål för immunokemoterapi. Plasmaferes är effektivt vid hyperviskositetssymtom. Vid relaps kan behandling med Ibrutinib övervägas. En genetisk predisposition verkar finnas, då man har funnit familjära kluster med förekomst av Waldenström. Några genetiska avvikelser som förekommer vid sjukdomen berördes. Kromosomavvikelserna del6q och trimsomi 4 är vanligt förekommande, men påverkar ej prognosen. TP53- deletion och trisomi 12 förknippas däremot med minskad progressionsfri överlevnad. Mutation i genen MYD88 (myeloid differentiation factor 88) ses hos över 90 procent av patienter med Waldenström. Denna patientgrupp har i studier visat sig svara bra på behandling med Ibrutinib. Torsdagsmorgonen inleddes med tre olika så kallade ”meet the expert”-föreläsningar. Honar Cherif, Akademiska sjukhuset, föreläste om sickelcellanemi, Stig Lenhoff, Skånes universitetssjukhus Lund, informerade om aplastisk anemi och Maria Bruzelius, Karolinska Universitetssjukhuset, fördjupade våra kunskaper om förvärvad hemofili.

Läs hela referatet som PDF

Urologidagarna 2017 i Göteborg

Urologidagarna 2017 i Göteborg
Urologidagarna visar att vi närmar oss ett nationellt screeningprogram: SVERIGE ÄR VÄRLDSLEDANDE I FORSKNINGEN MOT ÖVERDIAGNOSTIK AV PROSTATACANCER

Urologidagarna arrangerades i år i Göteborg och sam lade som vanligt en stor skara medarbetare inom svensk urologi. Cancer är en stor del av urologin och årets program speg lade förstås detta. Störst utrymme fick prostatacancer, i synnerhet diagnostiken – ett område som är på väg framåt med stora steg. Kanske är stegen stora nog för ett nationellt screeningprogram? Det frågar sig docent Ola Bratt, över läkare vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, som här ger en översikt av intressanta delar av de späckade symposiedagarna.

Årets Urologidagar bjöd på ett varierat och intressant program, inte minst om prostatacancerdiagnostik. Vi fick bland annat höra preliminära resultat från den stora randomiserade screeningstudien i Göteborg, som nu utvärderar magnetresonanstomografi (MRT) som komplement till PSA, och om fortsatt forskning från gruppen bakom Stockholm- 3-modellen (en algortim baserad på en blodprovspanel och kliniska uppgifter). Båda dessa forskningsprojekt håller högsta internationella klass. Tillsammans med den från Uppsala styrda randomiserade multinationella SPCG-17, som utvärderar MRT-baserad aktiv monitorering med mer tillåtande kriterier för behandling, gör de att vi i Sverige är världsledande i den mycket angelägna forskning som syftar till att minska överdiagnostik och överbehandling av prostatacancer.

SCREENINGSTUDIER I GÖTEBORG
Från Göteborg redovisade Jonas Hugosson resultaten från de första 10 000 män som erbjudits screening (ytterligare 30 000 ska bjudas in, 20 000 ingår i kontrollgruppen). Av 4 515 män som lämnat PSA hade 460 genomgått en MRT på grund av ett PSA-värde över åtgärdsgränsen (3 respektive 1,8 μg/l i olika grupper). Av dessa hade över två tredjedelar antingen en normal MRT eller oklara fynd (PI-RADS 1–3). Bland de män som genomgått prostatabiopsier (riktade och/eller systematiska) och hade PI-RADS 1–3 enligt MRT, var det mycket få som hade en cancer som bedömdes som kliniskt betydelsefull. Slutsatsen var att med undantag av de få män som har hög PSAdensitet, kan män med MRT-fynd som klassificeras som PI-RADS 1–3 slippa biopsier. Om resultaten står sig, kan MRT därmed leda till minskad överdiagnostik, men det är naturligtvis också en fråga om resurser innan man kan rekommendera rutinmässig användning av MRT för denna mycket stora grupp av män. Från samma forskargrupp i Göteborg presenterade Johan Stranne en studie som visar att PSAkvoten inte tillför något för att riskstratifiera män som vid start av screening har ett första PSA under 3 μg/l. Rebecka Arnsrud Godtman, också från Sahlgrenska Akademin i Göteborg, berättade om en studie som visar att män med kort utbildning är de som har mest uttalad minskning av prostatacancerdödlighet vid screening, jämfört med dagens oorganiserade PSAtestning. Den senare studien är utan tvekan ett argument för att organisera PSA-testningen för att uppnå en mer jämlik vård. Socialstyrelsen rekommenderade landstingen redan år 2014 att utvärdera systematisk information om PSA-testningens möjliga för- och nackdelar till män mellan 50 och 70 års ålder och att erbjuda organiserad testning för dem som därefter så önskar. Tyvärr har någon sådan verksamhet ännu inte påbörjats i Sverige, men i Skåne och Västra Götaland pågår utredningar om hur detta skulle kunna genomföras.

Läs hela referatet som PDF

Karolinska Hematology Seminar 2017

Karolinska Hematology Seminar 2017
Den femtonde upplagan av Karolinska Hematology Seminar hölls på Rånäs slott den 7–8 september 2017. Under ledning av moderator Magnus Björkholm, senior professor i medicin vid Karolinska Institutet, gav ett antal internationella experter ”state of the art”-föreläsningar om bland annat indolenta lymfom, akut lymfatisk leukemi och myeloproliferativa neoplasier. Programmet innehöll även aktuella översikter om immun- checkpoint-blockad, infektioner hos immunsupprimerade patienter samt allogen stamcellstransplantation vid akut myeloisk leukemi. I en uppskattad ”special topic”-föreläsning fick deltagarna dessutom inblick i rymdmedicin och hur tyngdlöshet påverkar människans fysiologi.

Professor Tim Illidge, chef för Division of Cancer Science, universitetet i Manchester, England, redogjorde för indolenta (lågmaligna) lymfom, som utgör ungefär 35 procent av alla non-Hodgkin-lymfom, NHL. Omkring 70 procent av indolenta NHL är follikulära lymfom (FL). Medianåldern vid diagnos är 62 år och medianöverlevnaden 14 år, och FL är betydligt vanligare i Europa och hos den vita befolkningen i USA än i exempelvis Afrika och Asien. Tim Illidge påpekade att dessa lymfom är heterogena och att benämningen ”indolent” är lite missvisande eftersom vissa är mer aggressiva och leder till hög tumörbörda med uttalade symtom. Beslut om vilken första linjens terapi som ska väljas måste baseras på såväl histologi, tumörbörda, symtom, ålder, komorbiditet som patientens egna önskemål och val.

KURATIV RADIOTERAPI I TIDIGA STADIER
Enligt Tim Illidge finns det övertygande belägg för att radioterapi har kurativ potential vid tidiga stadier av indolenta lymfom, men det saknas randomiserade studier där radioterapi jämförts med andra behandlingsstrategier. Flera stora databasanalyser har dock visat att radioterapi förbättrar överlevnaden för patienter med låggradiga follikulära lymfom i tidiga stadier1. Tim Illidge presenterade också studier som visade att dosen 24 Gy har lika god effekt som 40–45 Gy (BNLI Radiation Dose Study) och att 24 Gy i tolv fraktioner har klart bättre effekt än 4 Gy i två  fraktioner. En sammanställning av 17 studier, där patienter med indolenta lymfom i stadium I–II behandlats med enbart radioterapi i doser mellan 4 och 24 Gy, visar att den återfallsfria överlevnaden (RFS) efter 10 år för denna patientgrupp ligger på mellan 38 och 64 procent2. Enligt en multicenterstudie leder radioterapi (36–40 Gy) med tillägg av CD20-antikroppen rituximab (veckovis x 4) till förlängd progressionsfri överlevnad jämfört med enbart radioterapi hos patienter med follikulära lymfom i stadium I–II3. Tim Illidge påpekade dock att denna studie inte är randomiserad utan man har jämfört fas II-data med historiska kontroller.

Läs hela referatet som PDF

Ny mottagning för sena effekter av cancerbehandling

Ny mottagning för sena effekter av cancerbehandling – Här får unga canceröverlevare hjälp

Att hjälpa personer som har problem efter cancer i barndomen är en växande utmaning för vården.
– Alla som haft cancer som barn måste erbjudas uppföljning, säger överläkare Ulla Martinsson på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Där finns en av landets få mottagningar för uppföljning av personer som överlevt barncancer.

Varje år får cirka 350 barn under 18 år i Sverige en cancerdiagnos. Hjärntumörer står för ungefär en tredjedel av fallen. Ytterligare en tredjedel utgörs av leukemier och lymfom och den sista tredjedelen av en rad olika tumörformer. Tack vare medicinska framsteg överlever i dag omkring åtta av tio barn cancersjukdomen. Det innebär att de vuxna som överlevt barncancer blir allt fler. Enligt uppskattningar finns det i dag ungefär 10 000 vuxna som överlevt barncancer i Sverige.
Minst 60 procent av barn som botas från cancer får kvarstående negativa effekter, eller komplikationer som visar sig först senare i livet. Dessa konsekvenser av sjukdom och behandling vid barncancer brukar kallas seneffekter. Det kan bland annat handla om fysiska förändringar, trötthet, koncentrationssvårigheter och påverkan på hjärta, njurar eller andra organ (se faktaruta).

– Att få cancerbehandling som barn, när du växer och utvecklas, ger andra biverkningar än behandling av vuxna, förklarar Ulla Martinsson. Tillsammans med sjuksköterskan Wiviann Björklund driver hon sedan februari 2017 en så kallad seneffektmottagning vid Akademiska sjukhuset. Sådana mottagningar för uppföljning av komplikationer efter barncancer finns sedan tidigare i Lund och Göteborg. Nu byggs seneffektmottagningar upp även i Uppsala, Stockholm och Umeå.

Läs hela artikeln som PDF

Efterlängtade framsteg i behandlingen av ovarialcancer

Efterlängtade framsteg i behandlingen av ovarialcancer
De senaste åtta åren har flera forskningsframsteg bidragit till att rita om kartan för behandling vid primärtumörer och recidiv av ovarialcancer, både med avseende på tumörkirurgi och den rent onkologiska behandlingen. Det är efterlängtade förbättringar på ett angeläget område, skriver överläkare Hanna Dahlstrand vid Akademiska sjukhuset i Uppsala i en state-of-the-art-genomgång av detta tumörområde.

I flera årtionden var behandlingen av epitelial ovarialcancer oförändrad trots många kliniska prövningar med försök till optimeringar. De senaste åtta åren har flera ”game- changers” haft genomslag i klinik och medfört förändringar vid primär-och recidivbehandling av ovarialcancer, både med avseende på tumörkirurgi och den rent onkologiska behandlingen. Förändringarna bygger på att det finns bakomliggande data med förlängd total överlevnad och förlängd progressionsfri överlevnad för kvinnor med ovarialcancer. Riktlinjerna för behandling återfinns i det nationella vårdprogrammet för äggstockscancer som uppdateras regelbundet. Nedan följer en översikt av grunderna för behandling av epitelial ovarialcancer med fokus på de senaste årens nyheter.

VANLIGT MED SEN DIAGNOS
Epitelial ovarialcancer (EOC) är den mest dödliga gynekologiska cancersjukdomen och den femte vanligast cancerrelaterade dödsorsaken bland kvinnor i Sverige. Sannolikt beror det på att ovarialcancer i majoriteten av fallen diagnostiseras i sent stadium (FIGO-stadium III–IV). De första symtomen på ovarialcancer är ofta vaga, som diffusa magbesvär, tyngdkänsla, eller tät miktion. Utredning vid välgrundad misstanke av ovarialcancer omfattas av standardiserat vårdförlopp (SVF). Enligt en rapport från svenska kvalitetsregistret för gynekologisk cancer var den relativa femårsöverlevnaden för ovarialcancer 54 procent i Sverige under 2011–2015 (Figur 1).1 Under perioden 2005–09 var den relativa femårsöverlevnaden för ovarialcancer 44 procent enligt Socialstyrelsen. Tumörstadium (enligt FIGO) har en stark påverkan på överlevanden.1 EOC är den postmenopausala kvinnans sjukdom med en medelålder på 65 år i Sverige. EOC består av fem histologiska huvudtyper med skild etiologi, molekylärbiologi, genetisk profil och kliniskt förlopp. Den vanligast förekommande (70 procent) typen är höggradig serös (HGS). Den enskilt största riskfaktorn för EOC är relaterad till ärftlighet (cirka 15 procent av alla fall av ovarialcancer) där BRCAmutation med ärftligt bröst-och ovarialcancer dominerar, men även Lynchs syndrom förekommer. Epitelial primär peritonealcancer och tubarcancer handläggs och behandlas som ovarialcancer och nedanstående översikt innefattar även dessa cancertyper där ovarialcancer anges.

Läs hela artikeln som PDF