Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

Ingen ökad cancerrisk hos en majoritet med refluxsjukdom

Refluxsjukdom yttrar sig i sura uppstötningar och halsbränna och är en känd riskfaktor för matstrupscancer. Men nu rapporterar forskare vid Karolinska Institutet i tidskriften BMJ att det inte finns någon ökad cancerrisk hos majoriteten av patienterna. En omfattande studie från tre nordiska länder visar att cancerrisken enbart är förhöjd hos patienter som uppvisar förändringar i matstrupens slemhinna vid gastroskopi. Här beskriver Dag Holmberg, forskare vid Institutionen för Molekylär medicin och kirurgi, Karolinska Institutet, och ST-läkare i kirurgi vid Karolinska Universitetssjukhuset, senaste nytt på området.

Gastroesofageal refluxsjukdom definieras som återkommande symtom på halsbränna och/eller sura uppstötningar. Stora tvärsnittsstudier har indikerat en prevalens kring 15–20 procent i höginkomstländer. Refluxsjukdom i sig är ett benignt tillstånd som inte medför ökad mortalitet, men påverkar ofta livskvalitet och framför allt sömn negativt. Det finns också ett samband mellan refluxsymtom och utveckling av adenocarcinom i matstrupen (hädanefter matstrupscancer), där tidigare studier har visat att patienter med refluxsymtom har en flerfaldigt ökad risk för att utveckla denna typ av cancer. Symtom på refluxsjukdom utvärderas ofta med gastroskopi, som i cirka 40 procent av fallen visar slemhinneförändringar orsakade av syrareflux till matstrupen. Dessa slemhinneförändringar har karaktäristiskt utseende och består i refluxesofagit och/eller så kallad Barretts esofagus. Patienter med slemhinneförändringar har markant förhöjd risk för matstrupscancer, särskilt de med Barretts esofagus, vilka typiskt ingår i surveillanceprogram med regelbundna endoskopiska kontroller.

Hos övriga 60 procent med refluxsymtom som genomgår gastroskopi är dock slemhinnan intakt och utan syrarelaterade skador, så kallad icke-erosiv refluxsjukdom. Refluxsymtomen hos patienter med icke-erosiv refluxsjukdom är ofta persisterande och leder ofta till upprepade gastroskopier. Det är dock okänt om denna stora patientpopulation har en förhöjd risk att utveckla matstrupscancer. Vi undersökte detta i en stor populationsbaserad kohortstudie med nationella data från Danmark, Finland och Sverige.

SÅ LADES STUDIEN UPP
Studiedeltagarna var patienter som diagnostiserats med gastroesofageal refluxsjukdom i patientregistren i Danmark (mellan 1995 och 2019), Finland (mellan 1987 och 2018) och Sverige (mellan 2006 och 2019) och som genomgått en normal gastroskopi i samband med eller efter diagnosen för refluxsjukdom. Patientregistren i de nordiska länderna har en likartad struktur och samlar in data, inklusive alla diagnoser och procedurer, från all slutenvård och sjukhusanknuten öppenvård,
till exempel endoskopienheter. En normal gastroskopi definierades som avsaknad av specifika diagnoser härrörande från matstrupen, såsom refluxesofagit, Barretts esofagus, matstrupscancer, m.m. i samband med gastroskopin och inom de kommande tolv månaderna. Vi använde denna tolvmånadersperiod för att söka efter differentialdiagnoser och för att säkerställa att gastroskopin verkligen var normal. Alla patienter med sådana specifika diagnoser exkluderades från kohorten och uppföljningen började alltså på dagen tolv månader efter den första gastroskopin. Patienterna följdes därefter fram till diagnosdatum för utfallet, som var matstrupscancer (adenocarcinom), och i de fall där cancer inte uppstod, fram till dödsdatum eller till studieperiodernas slut. Med hjälp av personnummersystemen i de nordiska länderna kunde vi länka individuella patientdata från patientregistren till de nationella cancer- och dödsorsaksregistren, varvid dessa data kunde fastställas för varje individ. I den statistiska analysen beräknades incidensen av matstrupscancer och jämfördes mot incidensen i den korresponderande generella befolkningen från samma land, kön, ålder, och kalenderperiod. Standardiserad incidenskvot (SIR) med 95 procent konfidensintervall (KI) för utfallet matstrupscancer kunde därmed beräknas för gruppen med icke-erosiv refluxsjukdom jämfört med den generella befolkningen.

SÅ BLEV RESULTATET
Vi identifierade 486 556 patienter med gastroesofageal refluxsjukdom som genomgått gastroskopi i de tre länderna. Av dessa hade 285 811 (59 procent) patienter icke-erosiv refluxsjukdom. Medianåldern var 59 år och 167 750 (59 procent) var kvinnor (Tabell). Under median 6.3 års uppföljningstid (maximum 31 år) genomgick 60 499 (21 procent) ytterligare minst en gastroskopi, 3,039 (1 procent) opererades med antirefluxkirurgi, och 228 (0.08 procent) utvecklade matstrupscancer. Patienter med icke-erosiv refluxsjukdom hade inte förhöjd risk för matstrupscancer jämfört med de generella befolkningarna i Danmark, Finland, och Sverige (SIR 1.04, 95% KI 0.91-1.18) (Tabell). Stratifierade analyser indikerade en persisterande låg risk över hela uppföljningstiden (Figur), hos både yngre och äldre, samt oberoende av kalenderperiod. Kvinnor med icke-erosiv refluxsjukdom hade lätt stegrad risk för cancer (SIR 1.38, 95% KI 1.08-1.73) emedan män med icke-erosiv refluxsjukdom inte hade en ökad risk jämfört med kvinnor och män i de generella befolkningarna (Tabell).

Läs hela artikeln

Ökat hopp vid den ovanliga sjukdomen T-cellslymfom

Ovanliga sjukdomar innebär ofta sämre tillgång till effektiva behandlingar. Den sällsynta cancersjukdomen T-cellslymfom, som varje år drabbar omkring 100 personer i Sverige och ofta har en dålig prognos, är inget undantag. Men numera finns det ett litet hopp även för patienter i ett avancerat skede av den här allvarliga sjukdomen – tack vare utvecklingen av så kallade histondeacetylashämmare (HDAC).

– Behovet av fungerande behandlingar för den här patientgruppen är stort, konstaterar onkologen Thomas Relander på Skånes universitetssjukhus Lund.

T-cellslymfom är samlingsnamnet för omkring tio helt olika subtyper av denna ofta aggressiva form av blodcancer. Den vanligaste undergruppen är perifert T-cellslymfom.

Sjukdomen, som tillhör gruppen Non-Hodgkins lymfom, utgör 10–15 procent av alla lymfom (perifert T-cellslymfom står för drygt hälften, det vill säga runt 5–7 procent av alla lymfom) och är inte bara ovanlig utan också svår att både diagnostisera och behandla.

– Det är en komplicerad heterogen sjukdom som oftast debuterar i 60–70-årsåldern och där symtomen varierar med bland annat förstorade lymfkörtlar, trötthet och ibland hudförändringar, säger Thomas Relander, som är medlem i vårdprogramgruppen i Svenska Lymfomgruppen.

Ungefär en tredjedel av patienter med T-cellslymfom svarar inte på första linjens behandling och femårsöverlevnaden är låg, endast 30–40 procent lever fem år efter diagnosen.

STUDIER SAKNAS
– Vi vet inte varför så många är resistenta mot den standardbehandling, oftast cytostatika, som vi brukar ge. Det saknas idag studier som kan ge oss svar på vilka mekanismer som styr denna typ av lymfom jämfört med B-cellslymfom, som också är en aggressiv form av blodcancer men där det idag finns effektiv behandling, säger Thomas Relander, som träffar omkring tio patienter med T-cellslymfom per år i Region Skåne.

T-cellslymfom har jämfört med Bcellslymfom halkat efter när det gäller tillgång till nya läkemedel. Vid T-cellslymfom finns det endast ett fåtal etablerade antikroppsbehandlingar att ge och denna sjukdom regleras av andra, genetiska mekanismer än B-cellslymfom.

Just detta kan vara en möjlig förklaring till varför behandling med HDAC, histondeacetylashämmare kan fungera vid perifert, recidiverande och svårbehandlat T-cellslymfom. Dessa läkemedel påverkar genuttryck för tillväxt och delning av celler via delvis okända mekanismer.

Baserade på fas 2-studien BELIEF (120 patienter i en enarmad studie) är idag HDAC-läkemedlet belinostat godkänt av FDA i USA och finns även på licens i Europa. Tolv av patienterna i BELIEF- studien gick vidare till stamcellstransplantation efter HDAC-behandling.

Läs hela artikeln

Utvärdering av statistiska sanningar på individnivå

Nyligen kom en medelålders kvinna – ganska uppskakad – med en rapport från ett laboratorium i USA. Hon hade skickat dit lite blod och en ganska stor summa pengar varefter ett mycket stort antal genanalyser gjorts och en datoralgoritm rapporterat att den största risken för henne att få cancer förelåg för pancreatic cancer. Risken var angiven i procent och det var många nollor före den angivna siffran, men den var större än den för breast cancer, colorectal cancer och så vidare (glädjande nog hade hon ingen risk alls för prostatacancer, vilket angivits särskilt).

Om vi utgår från att de siffror det amerikanska laboratoriet hade var korrekta – vilket borde föranleda en diskussion i sig – kan man undra vad siffror som dessa kan och ska användas för. Rimligen grundas de i att någon stor databas med tusentals personers gener matchats mot resultat i någon annan stor databas där diagnoser, dödsorsaker med mera framgår. Har man tillräckligt stora databaser så kommer det med statistiskt signifikant säkerhet (sic!) att påvisas några korrelationer – kanske mycket svaga men ändå statistiskt signifikanta. Korrelationernas styrka eller svaghet kan man aldrig begära att en lekman ska förstå, oftast inte ens en rimligt välutbildad läkare. Dock kan man säga att en grupp av (friska, symtomfria) personer med en gen eller en kombination av gener har x gånger större sannolikhet att få en viss sjukdom än de som inte har denna gen eller grupper av gener. Detta kan vi kalla ”vetenskapliga” sanningar, men det kan ifrågasättas vad som i detta sammanhang menas med ordet sanning.

För det första har ordet signifikant fått en särskild betydelse i vetenskapliga sammanhang. Enligt ordböckerna kommer ordet signifikans med adjektivet signifikant av ett latinskt ord som betyder ”beteckna, betyda”. Adjektivet kan vardagligt översättas med betydelsefull. Statistiskt signifikant och statistiskt säkerställd (skillnad) kan användas synonymt. Arbiträrt har man emellertid satt gränsen för ”säkerställd skillnad” till att risken att skillnaden inte är sann – utan slumpmässig – till en på 20 eller mindre (samtidigt som man inte ur filosofisk utgångspunkt inte säga att p<0,01 är en mer säker skillnad än p<0,01 – båda visar att risken att slumpen har avgjort resultatet är mindre än den gräns man testade, det vill säga en risk på 20 eller en risk på 100). Själva den statistiska grunden betyder emellertid att med användande av ordet signifikant har vi accepterat att det vi säger är sant har en stor risk att inte vara det i ett fall av 20 (om vi väljer p<0.05). Mäter vi 40 gånger fördubblas risken att vi har fel och gör vi 100 mätningar borde statistiken lura oss i fem fall (statistiskt!). Märk särskilt att ”vi” valt intellektuellt förståeliga tal som 5, 100 och 1 000 istället för 7, 17 och 77, men valet är snarare gjort på psykologisk grund än på matematik eller logik.

Om man nu matar in tusentals data och ställer dem mot tusentals andra data är sannolikheten signifikant (!) att man får fram korrelationer som egentligen beror på slumpen. Ju mer statistiska beräkningar man gör, desto fler ”statistiska sanningar” är i verkligheten beroende på slumpen – samtidigt som man måste hålla i minnet att de flesta ”signifikanserna” (statistiskt sett 19 av 20) inte är beroende av slumpen. Det krävs alltså ett visst mått av intellektuell bedömning för att förstå de data som statistikerna och statistiken ger oss (vi måste ju inse att det mycket väl kan finnas verkliga, sanna, korrelationer trots att statistikerna inte kan visa det i ”signifikanta” siffror – om sannolikheten är 80 procent att en häst skulle vinna vore väl de flesta totalisatorbitna beredda att satsa stora pengar på den).

Läs hela artikeln

Nu flyttas cancervård ut från sjukhus till shoppinggalleria – allt fler patienter bakom nytt grepp på Akademiska

Antalet cancerpatienter fortsätter att öka och en av anledningarna är att det idag finns bättre behandlingar som gör att många patienter behandlas och lever längre. På Akademiska sjukhuset i Uppsala prövar man nu ett helt nytt grepp och flyttar ut vissa delar av cancervården från sjukhuset till en filial i Gränbystadens shoppinggalleria.

Det ökande antalet cancerpatienter kräver både ökade personalresurser och lokalyta. Förut behandlades många cancerpatienter i slutenvården på Akademiska sjukhuset i Uppsala, men idag kommer de allra flesta in under dagtid för att få sina behandlingar. På den onkologiska behandlingsmottagningen ökar antalet cancerpatienter med cirka fem procent för varje år. Trots att enheten för Blod- och tumörsjukdomar flyttade in nya lokaler så sent som för tre år sedan visste man redan då att lokalerna inte kommer att räcka till på Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Det här är bakgrunden till att man 2021 startade projektet Cancervård närmare hemmet, ett samarbetsprojekt mellan Akademiska sjukhuset i Uppsala, Bristol Myers Squibb AB och Adxto Care AB. Under projektet var det bland annat viktigt ta reda på om det fanns möjlighet att ge behandlingar på annan plats än på sjukhuset. Det var även centralt att undersöka patientperspektivet, exempelvis ifall patienterna önskade få sin behandling närmare hemmet då vissa av patienterna i regionen reser långt för att få sina behandlingar. Ett återkommande och omtalat problem är också bristen på parkeringsplatser utanför sjukhuset vilket leder till att patienterna lägger mycket tid på att cirkulera runt för att hitta parkering. Under projektet intervjuades även vårdpersonal och representanter för patientorganisationer.

Projektet Cancervård närmare hemmet utmynnade i nya insikter och fyra olika förslag för att ta nästa steg och utveckla cancervården i Uppsala. Ett förslag handlade om att utveckla behandlingar i hemmet, ett annat förslag var att pröva en vårdbuss. De andra två förslagen handlade om att öppna en filial antingen i Uppsala eller Tierp, där det skulle kunna bli närmare för patienter från norra delen av regionen. Beslutet landade i att pröva vårdbussen och i och med det skapades ett nytt utvecklingsprojekt mellan Akademiska sjukhuset och Bristol Myers Squibb AB.

Under hösten 2022 placerades en vårdbuss utanför Lasarettet i Enköping och där vissa onkologiska och hematologiska behandlingar erbjöds till patienter boende i eller nära Enköping. Patienterna som behandlades i vårdbussen hade fått sina första två behandlingar på Akademiska sjukhuset i Uppsala och erbjöds sedan att få sina kommande behandlingar i vårdbussen.

Läs hela artikeln

Den svenska modellen för tidig diagnostik testas i andra länder

Prostatacancer är den vanligaste formen av cancer hos män. Nu startar ett europeiskt projekt, där Skånes universitetssjukhus ingår, för att hitta det effektivaste sättet att ställa en tidig diagnos. Professor Anders Bjartell, överläkare i urologi, beskriver här hur projektet lagts upp och hur Sverige blivit ett föregångsland vad gäller en framtida modell för smartare tidig diagnostik av kliniskt signifikant prostatacancer.

Screening för prostatacancer har utvärderats sedan många år där man i den europeiska studien (ERSPC; European Randomised Study for Prostate Cancer) påvisat en signifikant överlevnadsvinst efter lång uppföljningstid och det bygger på att man inte tar ett enkelt PSA-blodprov utan att man återinbjuder män i en viss åldersgrupp att göra nytt PSA-test med två till tre års mellanrum om man inte vid första screeningen diagnostiserar en prostatacancer.

Med 18 års uppföljningstid måste 540 män bjudas in till screening och 18 män diagnostiseras för att reducera död på grund av prostatacancer med ett fall. Tydligast överlevnadsvinst såg man i den svenska kohorten av ERSPC med kumulativ mortalitet på 1.55 % (95% CI, 1.29-1.86) i screeninggruppen jämfört med 2.13 % (95% CI, 1.83-2.49) i kontrollgruppen. Man fann att screening av 221 män och diagnos hos nio individer krävdes för att förhindra ett fall av död i prostatacancer. I den brittiska CAP-studien som randomiserade cirka 415 000 män med tio års uppföljning kunde man inte se någon överlevnadsvinst då man screenade med ett enkelt PSA-test. I den amerikanska studien PLCO (Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Screening Trial) där cirka 38 000 män screenats med PSA-test har inte visat någon överlevnadsvinst trots 17 års uppföljningstid. Studien har kritiserats på grund av kontamination i kontrollgruppen där många män också hade tagit PSA-blodprov.

INTRESSET ALLT STÖRRE
Inställningen till screening för prostatacancer varierar mellan olika länder, men på senare år har ett större intresse väckts generellt i Europa. I Litauen har man redan infört en form av prostatacancerscreening. Det stora problemet med en screening för prostatacancer med PSAprov är att man har orsakat överdiagnostik
och överbehandling då man diagnostiserat små kliniskt insignifikanta tumörer. Det har dock blivit allt vanligare att man undviker omedelbar aktiv behandling och istället följer patienterna med aktiv monitorering eller med watchful waiting om det är en äldre symtomfri man. Sverige är ett föregångsland om man ser till följsamheten av rekommendationerna att avstå omedelbar behandling vid lågrisk prostatacancer.

Inom ramen för EUs plan mot cancer publicerade man i december 2022 ett nytt förslag om rekommendationer av cancerscreening. Förutom tidigare rekommendationer om screening för bröstcancer, livmoderhalscancer och kolorektalcancer utökade man rekommendationerna och inkluderade även prostatacancer, lungcancer och magcancer. I de nya rekommendationerna som föreslås ska EU-länderna bland annat utvärdera genomförbarheten och effektiviteten av organiserade program för prostatacancertestning.

För fem år sedan rekommenderade Socialstyrelsen emot prostatacancerscreening med ett enkelt PSA-blodprov, men man öppnade samtidigt dörren för en
smartare väg för tidig diagnostik av prostatacancer. Organiserad prostatacancertestning (OPT) är på väg att tillämpas i de flesta regioner i Sverige och Västra
Götaland och Skåne var först ut med ett digitaliserat system. En nationell databas har också inrättats för att samla in information om OPT, men också som en bas för forskning av hög kvalitet. Ett särskilt forskningskonsortium inom Sverige, SWECROPT, har också bildats.

SVERIGE VÄCKER UPPMÄRKSAMHET
Bland europeiska länder ligger Sverige långt framme med en alternativ metod för prostatacancerscreening och detta har redan väckt uppmärksamhet i Europa. Sedan ERSPC-, PLCO- och CAP-studierna genomfördes har vi tagit upp riskbedömning, MR och även biomarkörer som viktiga delar i ett bättre system för att undvika överdiagnostik och överbehandling av prostatacancer. Från PROMIS- och PRECISION-studierna har vi ökad kunskap om värdet av MR och riktade biopsier och viktiga studier från Sverige som också visat detta är STHLM3-MR och Göteborg-2-MR.

Läs hela artikeln