Redaktion - Onkologi i Sverige

Årets Nobelpristagare Fred Ramsdell

Nu finns årets sjätte och sista utgåva av Onkologi i Sverige ute!

I detta nummer möter vi Nobelpristagaren Fred Ramsdell i ett samtal om balansen i immunförsvaret. I intervjun, av Helena Strigård, reflekterar han över upptäckten av regulatoriska T-celler och hur grundforskning kan få avgörande betydelse för framtida cancerbehandlingar.

Onkologen Shabane Barot belyser i sin genomgång av kolorektal cancer en oroande trend där insjuknandet ökar bland vuxna under 50 år. Artikeln tar upp möjliga förklaringar och vad utvecklingen kan innebära för screening, prevention och framtida vårdinsatser.

Vidare beskriver Magdalena Kättström, Överlakare vid hematologsektionen, Universitetssjukhuset i Örebro, i sin text hur upprepade vaccinationer kan förbättra immunsvaret vid kronisk lymfatisk leukemi. Forskningsläget sammanfattas med fokus på klinisk relevans och betydelse för patienter med nedsatt immunfunktion.

Forskaren och läkaren Sharmineh Mansoori rapporterar från årets ESMO 2025 där hon beskriver hur en ny karta ritas upp för framtidens cancervård. Här diskuteras både nya behandlingsstrategier och hur forskningsresultat omsätts i praktiken.

I detta nummer avslutas artikelserien om Regionala cancercentrums arbete. Karin Cedronius träffar Sveriges cancersamordnare Kjell Ivarsson i ett samtal om standardiserade vårdförlopp. Tio år efter införandet beskriver han hur SVF har förändrat svensk cancervård i grunden och hur arbetet har bidragit till ökad struktur och tydligare processer i vården.

Vi hoppas att årets sista utgåva ger både fördjupad kunskap och nya perspektiv. Välkommen att läsa hela numret av Onkologi i Sverige nr 6.

Du hittar det senaste numret som digital tidning HÄR och som PDF HÄR. Vill se våra tidigare utgåvor hittar du dem HÄR.

Trevlig läsning!

Fred Ramsdell vill modulera immunförsvaret

När Fred Ramsdell och hans kollegor upptäckte de regulatoriska T-cellerna avslöjade de en av immunsystemets mest grundläggande balansmekanismer. Två decennier senare ringer Nobelkommitten. Helena Strigård får ett samtal med nobelpristagaren Fred Ramsdell.

När Fred Ramsdell fick beskedet om Nobelpriset befann han sig långt från laboratoriet och mediescenen. Han och hans fru Laura O’Neil var ute och campade i mountains of Wyoming, utan mobiltäckning. Först när de återvände till civilisationen började telefonen vibrera.

– Min fru tittade på mig och sa: Du har fått Nobelpriset. Jag svarade bara: Nej, det tror jag inte. Men sedan såg jag 200 sms.

Fred Ramsdell och Mary E. Brunkow var de första att hitta huvudströmbrytaren för immunsystemets självkontroll, de belönas nu med Nobelpriset i fysiologi eller medicin.

Data är data, så tydligen hade jag gjort det, berättar han med ett skratt.

Tillsammans med Shimon Sakaguchi och Mary Brunkow belönades Ramsdell för upptäckten av regulatoriska T-celler, Tregs, en celltyp som har förändrat synen på immunförsvarets reglering. Dessa celler har visat sig spela en central roll för att upprätthålla immunologisk tolerans och förhindra autoimmuna reaktioner genom att dämpa överaktiva immunsvar och bevara vävnadshomeostas.

Genetisk huvudbrytare

Ramsdell och Brunkow var de första att påvisa att Treg-celler utgör en distinkt undergrupp av CD4-positiva T-lymfocyter, som tidigare upptäcktes av Sakaguchi, och är styrda av transkriptionsfaktorn FOXP3. Denna molekyl, som fungerar som en genetisk huvudbrytare för Tregs, visade sig vara avgörande för immunsystemets självkontroll. Mutationer i FOXP3 leder till svåra autoimmuna syndrom, vilket blev ett tidigt bevis för Treg-cellernas fysiologiska betydelse.

Denna grundforskning lade grunden till förståelsen av hur immunförsvaret både kan skydda och skada kroppen. Fynden har haft särskild betydelse för forskning om autoimmuna sjukdomar, men också för neurodegenerativa tillstånd där inflammation spelar en central roll, liksom vid cancer, där dessa Treg-celler kan hämma immunförsvarets svar mot tumörer.

– Vi ser att immunsystemet ofta bidrar till skadorna, även i sjukdomar som ALS eller Alzheimers där det inte är den primära orsaken, säger Ramsdell. Om vi kunde modulera inflammationen och återställa balansen kan vi kanske bromsa eller lindra sjukdomen.

Återställa antiinflammatorisk miljö

I neurodegenerativa sjukdomar som amyotrofisk lateralskleros, ALS, finns en växande mängd data som tyder på att dysreglerade immunprocesser kan förvärra neuronförlusten. Aktiverade mikroglia och T-celler i ryggmärg och hjärna frisätter proinflammatoriska cytokiner som TNF och IL-6, vilka kan bidra till motorneuronskada. Regulatoriska T-celler har i experimentella modeller visats kunna motverka dessa effekter genom att dämpa mikroglial aktivering och återställa en antiinflammatorisk miljö.

När Fred Ramsdell fick veta att han tilldelats nobelpriset var han ute på camping med sin fru Laura O’Neil och deras hundar.

Ramsdell är i dag medgrundare till Sonoma Biotherapeutics, som utvecklar behandlingar baserade på genetiskt modifierade Treg-celler. De första kliniska resultaten har nyligen presenterats vid behandling av patienter med reumatoid artrit. Även om datamängden ännu är liten markerar studien en övergång från teori till klinisk tillämpning av immunreglerande cellterapi.

– För 25 år sedan var tanken att använda dessa celler som behandling bara en idé. Nu har vi patienter som faktiskt får terapin, säger Ramsdell.

Han tror att liknande strategier kan bli relevanta vid neurologiska sjukdomar där immunsystemet bidrar till degeneration. Forskning pågår om hur Tregs kan förstärkas farmakologiskt eller tillföras via cellterapi för att stabilisera neuroinflammation och skydda nervceller, och tidiga kliniska studier pågår.

Ramsdell ser framför sig att framtidens immunterapi kommer att bygga på möjligheten att programmera om kroppens egna celler direkt.

– Vi kommer inte behöva ta ut celler och manipulera dem i laboratoriet. I framtiden kan vi ge en injektion som styr immunförsvaret på plats, säger han.

Den kliniska potentialen för Treg-baserad terapi sträcker sig därmed långt bortom autoimmuna sjukdomar. Balansen mellan immunaktivering och tolerans är en nyckelkomponent inte bara vid infektion och cancer, utan även i hjärnans och nervsystemets sjukdomar, liksom i åldrandet.

– Det är ett bevis på hur långsiktig forskning kan förändra medicinen, säger Ramsdell. När vi förstår immunförsvarets roll i hjärnan och nervsystemet öppnas möjligheter som tidigare inte fanns. Det är där framtiden finns.

Faktaruta: Källor om regulatoriska T-celler och neuroinflammation

Sakaguchi S, Sakaguchi N, Asano M and M Toda. J Immunol 1995; 155(3): 1151-1164.
Immunologic self-tolerance maintained by activated T cells expressing IL-2 receptor alpha-chains (CD25). Breakdown of a single mechanism of self-tolerance causes various autoimmune diseases.
Sakaguchi S et al. Nature Immunology 2003;4:330–336. Upptäckten av regulatoriska T-celler som en distinkt CD4+FOXP3+ population.
Hori S, Nomura T, Sakaguchi S. Science 2003;299:1057–1061. FOXP3 identifieras som huvudreglerare för Treg-differentiering.
Beers DR et al. PNAS 2011;108:4006–4011. Överföring av Treg-celler bromsar sjukdomsprogression i ALS-modeller.
Henkel JS et al. Neurology 2013;80:1746–1754. Minskad Treg-aktivitet korrelerar med snabbare sjukdomsförlopp vid ALS.
Rudensky AY. Cell Reports 2020;30:4121–4135. Treg-celler och vävnadsspecifik immunologisk tolerans i kronisk inflammation.
ClinicalTrials.gov: NCT05267626 och NCT05651188. Pågående fas I–II-studier med Treg-terapi vid autoimmuna och neuroinflammatoriska sjukdomar.

Ledare: Med magiska läkemedel måste skillnaderna motarbetas

Att känna på rätt sätt handlar om information, som helst ska nås av alla. Här testar jag Bröstcancerförbundets pedagogiska material och det är inte lätt att känna tumören!

De senaste 30 åren har cirka 200 nya sorters läkemedel godkänts för att bekämpa cancer. Allt fler komplicerade diagnoser får behandling och fler patienter överlever. Läkaren och forskaren Sharmineh Mansoori ger en bild av den fantastiska utveckling som skett i sin rapport från ESMO i detta nummer.

Ändå överlever inte alla. I ett europeiskt perspektiv ligger Sverige bra till. Fem år efter en diagnos i Sverige lever 75 procent av patienterna. I till exempel Nederländerna är femårsöverlevnaden enkom 67 procent, enligt rapporten Comparator Report on Cancer in Europe 2025. Ledaren i Onkologi i Sverige, nr 5, om bristen på öppna jämförelser, fick en kommentar av onkologen Nils Wilking, som varit medförfattare till ovan nämnda rapport. Han höll med och menade att öppna jämförelser är ett viktigt område som man tyvärr inte “belyst och beforskat på det sätt man borde”.

– Vi ser att det finns skillnader i överlevnad mellan olika regioner, men vi har inte bra förklaringar till varför dessa skillnader föreligger. De kan hänga samman med åldersfördelningen, socioekonomiska faktorer, men de kan också vara relaterade till skillnader i diagnostik och behandling, säger Wilking.

Med de nya behandlingarna kommer vi snart inte acceptera dödsfall i cancer. De 15 procent som idag dör i cancer, ska istället överleva. Upptäckt i rätt tid är en faktor. För att det ska ske måste de bakomliggande skillnaderna avslöjas och överbyggas.

Hanna Brodda
chefredaktör Onkologi i Sverige

Comparator Report on Cancer in Europe 2025

Ny karta ritas upp för framtidens cancervård vid ESMO 2025

Det låg något elektriskt i luften när årets ESMO-kongress slog upp dörrarna. Det var inte bara 50-årsjubileet eller mängden nya datagenombrott som bidrog till stämningen – utan känslan av att vi befinner oss mitt i ett paradigmskifte. Forskaren och läkaren Sharmineh Mansoori ger en rapport från mötet i Berlin.

Hallarna fylldes av över 37 000 forskare, kliniker och innovatörer, alla samlade kring en gemensam fråga: hur ser framtidens cancervård ut? Det blir varje år svårare att överblicka hela kongressen, men här följer en fördjupad sammanfattning av centrala nyheter från några av de största tumörgrupperna.

Bröstcancer

Överlevnadsdata från adjuvant CDK4/6-hämmare och ADC-fortsätter att flytta sig framåt.

Inom bröstcancerområdet var det framför allt två spår som stack ut: överlevnadsdata för adjuvant CDK4/6-hämmare och den snabba framflyttningen av ADC:er i behandlingsarsenalen för HER2-positiv och trippel negativ bröstcancer (TNBC).

De två stora välkända studierna monarchE och NATALEE ligger idag till grund för godkännande av adjuvant abemaciclib och ribociclib vid hormonreceptorpositiv, HER2-negativ bröstcancer. På ESMO 2025 kom det som många väntat på: första rapport från överelevnadsdata.

I monarchE visade uppföljning vid omkring sju år att adjuvant abemaciclib i kombination med hormonell
behandling inte bara fortsätter att minska risken för återfall och fjärrmetastaser, men nu även uppvisar en total förbättring på 1.6procent i totalöverlevnad HR 0.842; p=0.0273).

NATALEE studien ligger 2 år efter monarchE med rapportering av data och även här visade kombination av ribociclib med hormonbehandling en begynnande trend mot förbättrad överlevnad (HR 0.800; nominal p=0.026). Även om man gläds år överlevnads datan får det fortsatt betraktas som ganska omogen och det krävs en längre uppföljning för rättvis analys av OS vid bröstcancerbehandling.

ADC framgångar fortsätter sätta sina spår i bröstcancerbehandling, Trastuzumab deruxtecan (T-DXd), som de senaste åren revolutionerat den metastaserade situationen för HER2-positiv bröstcancer, flyttades nu in i både adjuvant och neoadjuvant behandling. I DESTINY-Breast05, där T-DXd jämfördes med det etablerade trastuzumab emtansine (T-DM1) hos patienter med kvarvarande invasiv sjukdom efter neoadjuvant behandling, visade resultaten en ungefär halverad risk för invasive sjukdomdfri återfall (IDFS) med T-DXd (HR 0.47; p<0.0001). Att 92 procent av patienterna lever och är återfallsfria efter 3 år för denna högriskgrupp (patienter med kvarvarabde invasive sjukdom) i högriskgruppen (patienter som får neoadjuvant behandling) är väldigt imponerande. Värd att även nämna att det var en trend mot bättre kontroll av hjärnmetastaser för patienter behandlade med T-DXd (HR 0.64) – en välkänd akilleshäl i HER2-positiv bröstcancer. Den omtalade risken för interstitiell lungsjukdom med T-DXd, som återigen betonades är något som kräver aktiv monitorering – extra viktigt när man behandlar patienter i en botbar situation.

I systerstudien DESTINY-Breast11, undersöktes tillägg av T-DXd till cytostatika neoadjuvant för HER2-positiv bröstcancer. Det framför allt de höga nivåerna av patologisk komplett respons (pCR) [67.3 procent vs 56.3 procent], även hos hormonreceptorpositiva patienter (61.4 procent vs 52.3 procent), som imponerade. Att kunna driva upp pCR-nivåerna samtidigt som man minskar exponeringen för antracykliner och deras hjärttoxicitet sågs av flera talare som början på en ny behandlingsstandard.

För patienter med TNBC, särskilt de som inte kan eller bör få immunterapi, har förstalinjebehandlingen länge sett ungefär likadan ut: olika cytostatika kombinationer, och tyvärr ofta med begränsad effekt. ESMO 2025 förändrade den bilden. Två stora studier, ASCENT- 03 och TROPION-Breast02, studerade ADC:er riktade mot TROP2 – sacituzumab govitecan respektive datopotamab deruxtecan hos obehandlade patienter med metastaserad TNBC som inte kunde få immunterapi – man såg inte bara en ökad progressionfri överlevnad (PFS) [ASCENT-03 PFS 9.7 mån vs 6.9 mån; TROPION-Breast02 PFS 10.8 mån vs 5.6 mån], utan i TROPION-Breast02 ser man även en signifikant överlevnadsvinst jämfört med kemoterapi (23.7 vs 18.7 mån; HR 0.79; p=0.0291).

Diskussionerna på kongressen kretsade inte längre kring om ADC:er har en plats, utan snarare kring hur man ska välja mellan dem och hur biverkningar som stomatit, ögonpåverkan eller gastrointestinala symtom kan förebyggas och hanteras så att patienterna inte bara lever längre, utan också mår bättre undertiden.

Årets ESMO-kongress gav Sharmineh Mansoori en känsla av paradigmskifte.

Pankreascancer

GI-cancer: Nya hopp vid pankreascancer
Inom magtarmcancer var årets ESMO-data ett tydligt steg mot mer finmaskigt, biomarkörstyrt beslutsfattande – samtidigt som några klassiska “tunga” diagnoser, som ventrikel- och pankreascancer, för första gången på länge kändes mer hoppfulla.

För patienter med resektabel ventrikel- och kardiacancer blev de uppdaterade resultaten från MATTERHORN-studien ett av de verkliga glädjeämnena som sannolikt kommer att förändra klinisk praxis inom kort. I denna stora fas III-studie jämfördes standard perioperativ FLOT-kemoterapi med samma regim plus durvalumab. Kombinationen förbättrade både event-fri överlevnad (mEFS ej uppnådd för experimentell armen vs 32.8 mån; p<0.001) och totalöverlevnad (HR 0.78), och – viktigt i praktiken – effekten sågs oavsett PD-L1-status.

Inför årets kongress fanns stora förhoppningar om att cirkulerande tumör-DNA (ctDNA) skulle kunna användas för att guida adjuvant behandling vid stadium III koloncancer. Men två centrala studier, DYNAMIC-III och PEGASUS, visade att tekniken ännu inte är mogen att ersätta dagens etablerade rutiner. I DYNAMIC-III, där 702 ctDNA-negativa patienter randomiserades till standardbehandling eller ctDNA-styrd de-eskalering av kemoterapi, misslyckades studien med att visa non-inferiority. Efter nästan fyra års uppföljning hade ctDNA-gruppen något sämre återfallsfri överlevnad (85,3 procent vs 88,1 procent) än standardarmen och korsade gränsen för vad som anses kliniskt acceptabelt. Även PEGASUS, som testade ctDNA-styrd behandling i stadium II och III, misslyckades med sitt primära mål. Trots att ctDNA-negativitet var starkt prognostiskt, inträffade 12 återfall hos 100 ctDNA-negativa patienter – för många för att tekniken ska kunna användas som säkert beslutsstöd i kliniken. Detta påpekar även att testmetoder har fortsatt för låg känslighet, med upp till 12 procent falskt negativa resultat.

Den kanske största överraskningen inom pankreascancer – en diagnos som länge förknippats med små framsteg och tuff prognos – kom från tidiga studier av KRAS-riktade läkemedel, särskilt mot den vanliga mutationen KRAS G12D. Nya data för bland annat den per orala KRAS-hämmaren GFH375 visade en response rate på 41procent och mycket hög sjukdomskontroll hos patienter med avancerad, tidigare behandlad pankreascancer med G12D-mutation. Andra G12D-inhibitorer, som INCB161734, visade också tydlig aktivitet, vilket sammantaget gör att KRAS mutation nu seglar upp som ett verkligt behandlingsmål även i pankreas. Än så länge rör det sig om fas I/II-data, men entusiasmen på plats i Berlin var tydlig.

Lungcancer

Tablettbehandling får sällskap av skalpell och strålning.
Ett av årets mest diskuterade resultat kom från NorthStar-studien, där patienter med EGFR-muterad avancerad icke småcelling lungcancer (NSCLC) först behandlades med induktion osimertinib och därefter, vid bra behandlingseffekt, randomiserades till fortsatt tablettbehandling eller till en kombinationsbehandling med fortsatt tablettbehandling och konsoliderande lokalbehandling där kvarvarande sjukdom behandlades lokalt med kirurgi och/eller strålning. Kombinationen gav en klart längre mPFS (25.3 vs 17.5m; p=0.025) och blev ett exempel på hur modern målstyrd behandling och klassisk lokalbehandling kan samspela.

Samtidigt presenterades flera viktiga studier för patienter med EGFR muterade NSCLC som har sviktat på EGFR-hämmare. Den mest robusta var OptiTROP-Lung04, där den TROP2-riktade ADC:n sacituzumab tirumotecan nästan fördubblade mPFS jämfört med standardkemoterapi (8.3 vs 4.3 mån; p<0.0001) och också gav en tydlig överlevnadsvinst (Ej uppnådd för experimentella armen vs 17.4m; HR 0.60; p=0.0006). Eftersom tillgängliga data för sacituzumab tirumotecan hittills kommer från studier genomförda i Kina behövs nu en bredare, internationell validering.

Ett av de mest uppmärksammade fynden kom dock från HARMONi-6, där den bispecifika antikroppen ivonescimab — riktad samtidigt mot PD-1 och VEGF — visade betydande förlängning av progressionsfri överlevnad i kombination med kemoterapi jämfört med kemoterapi och tislelizumab (PD1-hämmare) hos patienter med avancerad skivepitelcancer i lungan (mPFS 11.1 vs 6.9 mån; p<0.0001). Effekten sågs oavsett PD-L1-nivå, och säkerhetsprofilen var särskilt anmärkningsvärd då allvarliga blödningar var oväntat få trots tidigare erfarenheter av VEGF-hämning vid denna histologi. Eftersom studien genomfördes enbart i Kina krävs dock globala data och överlevnadsanalys innan behandlingen kan förändra praxis internationellt.

Urologi

Urologiska tumörer – MRD-styrd behandling, nya perioperativa koncept och skiftande roller för hormonell intensifiering
Uro-onkologifältet bjöd på några av årets mest riktlinjepåverkande resultat, där både blåscancer och prostatacancer tog tydliga steg mot mer individualiserad behandling.

För muskelinvasiv blåscancer var det framför allt två studier som stack ut. I den stora fas III-studien KEYNOTE-905/EV-303 visade kombinationen av enfortumab vedotin och pembrolizumab, perioperativ vid cystektomi jämfört med enbart cystektomi, en påtaglig förbättring i både återfallsfri överlevnad (mEFS ej uppnådd för experimentell armen vs 15.7 mån; p<0.0001) och total överlevnad (mOS ej uppnådd för experimentella armen vs 41.7mån; p=0.0002) hos patienter som inte kunde få cisplatin. Det är inte överraskande resultat utifrån att kombinationen enfortumab vedotin och pemrolizumab har tidigare visat sig vara mycket effektiv hos patienter med metastaserade urotelialcellscancer.

Det kanske mest banbrytande bidraget kom dock från IMvigor011, den första randomiserade studien som visar att adjuvant behandling kan styras av molekylär restsjukdom (MRD) i form av ctDNA. Patienter som efter cystektomi var ctDNA-positiva fick tydligt längre sjukdomsfri (mDFS 9.9 vs 4.8 mån; p=0.0047) och total överlevnad (mOS 32.8 vs 21.2 mån; p=0.013) med atezolizumab än med placebo. Däremot hade ctDNA-negativa patienter utmärkt prognos utan adjuvant behandling. Resultaten öppnar för en framtid där adjuvant behandling inte längre ges rutinmässigt, utan skräddarsys utifrån molekylär riskprofil unikt för varje patient.

Även inom prostatacancer syntes ett tydligt skifte i hur risk definieras och vilka patienter som verkligen gynnas av intensifierad behandling. I ENZARAD – en stor fas III-studie i högrisk lokaliserad eller lokalt avancerad sjukdom – gav tillägg av enzalutamid till hormonbehandling och strålbehandling ingen förbättring av vare sig metastasfri (74procent vs 72procent; p=0.34) eller total överlevnad (83procent vs 80procent; p=0.40) efter åtta års uppföljning. Resultatet var oväntat i ljuset av tidigare positiva studien STAMPEDE, men pekar på att inte alla patienter med hög risk behöver eller svarar på intensifierad antiandrogen behandling. Viss nytta sågs dock hos män med mer avancerad lokal utbredning eller lymfkörtelmetastaser, vilket kan vara behjälpligt i framtida patientselektioner.

Samtidigt var resultaten från EMBARK betydligt mer positiva för en annan patientgrupp – män med biokemiskt återfall efter tidigare kurativ behandling. Här förbättrade kombinationen enzalutamid + leuprorelin totalöverlevnaden med över 40 procent (HR 0.597; p=0.0006), ett av de tydligaste bevisen hittills för att tidig hormonell intensifiering kan förlänga livet i detta stadium. Det är värd att nämna att behandlingslandskapet förändrats snabbt: PSMA-PET används i dag i stor utsträckning och avslöjar ofta spridning som inte synts i äldre studier. EMBARK-resultaten är övertygande – men att framtida studier måste anpassas till modern bilddiagnostik för att rätt patient ska få rätt behandling.

AI och biomarkörer – när datorn blir medtolkare av tumörens språk

Slutligen var ett av de mest tvärvetenskapliga inslagen den våg av presentationer där artificiell intelligens, digital patologi och avancerade bildanalyser användes för att förutsäga behandlingssvar. Precisionsmedicin handlar inte längre om att utveckla nya målinriktande läkemedel – utan minst lika mycket om att förstå vem, när och i vilken dos läkemedels ska användas; och till vår hjälp har AI visat fram fötterna.

Flera studier visade hur AI integrerar bilddiagnostik och molekylära data och omics-profiler för att förutsäga behandlingssvar. I NERO kunde en kombination av radiomik, genomik och transkriptomik förutsäga respons på niraparib vid mesoteliom. I AEGEAN predicerade radiomik tillsammans med ctDNA-nivåer både patologisk komplett respons och event-free överlevnad i NSCLC. Och i en post hoc-analys av CROWN kunde AI bättre förutse respons på ALK-hämmare i ALK-positiv NSCLC jämfört med traditionell RECIST-mätning.

Sammanfattning. En kongress som pekar framåt

Sammanlagt lämnar ESMO 2025 en tydlig känsla av att onkologin står mitt i en övergång: ADC:er förflyttas som förstalinjes behandling, adjuvant CDK4/6-hämmare visar nu överlevnadsvinst som lugnar både läkare och patienter, konsoliderande lokalbehandling får en ny roll i en värld av målriktade läkemedel, och med hjälp av ctDNA och AI börjar vi närma oss en situation där vi kan behandla när det verkligen behövs – och avstå när det inte gör det.

Text: Sharmineh Mansoori

Kolorektal cancer ökar bland vuxna under 50 år

Kolorektal cancer, KRC, är den tredje vanligaste cancersjukdomen i Sverige och världen, samt en av de mest dödliga. Nu ökar KRC. Här skriver onkologen Shabane Barot om orsaker, diagnos och överlevnad.

KRC förekommer främst i högindustrialiserade länder och är minst vanligt i Afrika söder om Sahara. En liten andel av alla fall uppstår till följd av nedärvda och direkt sjukdomsorsakande genetiska varianter, men upp till 30 procent av de som insjuknar har en ärftlighet för sjukdomen, så kallad familjär KRC. Det stora flertalet saknar dock helt ärftlighet och har därmed sporadisk sjukdom. I denna grupp drivs KRC-utvecklingen av omgivningsfaktorer. En rad ohälsosamma vanor som ökar risken för KRC har identifierats. Evidensen är starkast för rökning, alkoholöverkonsumtion, fysisk inaktivitet, övervikt eller obesitas samt en kost rik på rött och processat kött och fattig på fibrer och grönsaker.

Figur 1: Flödesschema för studieinklusion enligt fördefinierade kriterier.

I flera av världens länder har incidensmönstren för KRC förändrats under de senaste decennierna. Bland vuxna yngre än 50 år har incidensen ökat i snabb takt, om än från låga nivåer. Detta kallas early-onset colorectal cancer, EOCRC, på engelska och är ett globalt fenomen. En tydlig så kallad födelsekohorteffekt kan observeras, där KRC ökar bland yngre vuxna i USA från mitten av 1980-talet och i Europa från tidiga 1990-talet. Trots att det är vanligare att personer med ärftlig cancer insjuknar tidigt i livet kan ökningen av EOCRC inte förklaras av genetiska faktorer.

Typiskt sett har patienter med EOCRC sporadisk sjukdom som engagerar vänsterkolon eller rektum. Distinkta tumörbiologiska skillnader mellan yngre och äldre patienter har inte identifierats. Vad som orsakar ökningen av EOCRC debatteras intensivt inom fältet. Omgivnings- och livsstilsfaktorer förefaller vara drivande även här. Obesitas och fysisk inaktivitet i barndomen, en ökande antibiotikaanvändning och förändrad kosthållning kan vara bidragande orsaker.

Bland äldre personer i världens höginkomstländer har distal koloncancer och rektalcancer minskat under samma period, medan högersidig koloncancer ökar. I många av dessa länder har KRC-screeningprogram införts, så även i Sverige där region Stockholm och Gotland startade år 2008-2009 och implementeringen på nationell nivå nu är i sitt slutskede. Införandet av screeningprogram påverkar såväl incidens som mortalitetsmönster för den berörda åldersgruppen, som i Sverige består av personer mellan 60-74 år.

Figur 2: Age-standardized incidence rates (ASIRs) per 100 000 personår för kolorektal cancer under perioden 1993-2019, stratifierat på ålder. Till vänster: patienter 20-49 år. Till höger: patienter 50-99 år. Prickarna representerar estimat och de heldragna linjerna modellerade trender med angivna annual percentage change (APC:er) och korresponderande 95% konfidensintervall. Brytpunkter för vänstersidig kolon och rektalcancer är markerade med en heldragen vertikal linje.

Vad gäller prognos och överlevnad i de olika åldersgrupperna har tidigare studier rapporterat motstridiga resultat. EOCRC diagnostiseras oftare i sena stadier av sjukdomen. Inom många, men inte alla, studier har man observerat en förbättrad eller jämförbar stadiespecifik femårsöverlevnad för unga jämfört med äldre. Unga behandlas ofta mer intensivt än äldre, till exempel med adjuvant kombinationskemoterapi, även när det inte föreligger någon indikation enligt riktlinjer och vårdprogram. Överbehandling riskerar att leda till morbiditet och mortalitet på kort och lång sikt, men kunskapen om långtidsöverlevnad hos unga och gamla är bristfällig.

För att fylla denna kunskapslucka och studera incidenstrender bland yngre och äldre patienter med kolorektal cancer genomförde vi en registerbaserad studie av den svenska befolkningen. Vi använde det Nationella cancerregistret för att inkludera alla fall av kolorektal cancer diagnosticerade i Sverige mellan åren 1993-2019 (figur 1).

Av de 47,864 fall av högersidig koloncancer som inkluderades utgjordes 1719 (4%) av EOCRC. För vänstersidig koloncancer (totalt 40,664) och rektalcancer (totalt 47,082) var motsvarande siffra 5% (figur 1). Incidensen av EOCRC ökade för såväl höger- som vänstersidig koloncancer och rektalcancer under studieperioden (figur 2). Inom den äldre gruppen, bestående av 50-99 åringar, ökade högersidig koloncancer, medan vänstersidig kolon- och rektalcancer minskade från omkring år 2009.

Vid en jämförelse av den stadiespecifika relativa överlevnaden i de olika åldersgrupperna fann vi en bättre relativ överlevnad inom den yngre gruppen. Skillnaden var mest uttalad vid metastaserad sjukdom (figur 3). Vi studerade även överdödligheten bland yngre och äldre KRC-patieentere upp till 10 år efter diagnos och fann en långvarig kvarvarande överdödlighet inom båda grupperna.

Figur 3: Relativ 5-års överlevnad för patienter diagnostiserade med kolorektal cancer år 2007-2019, ojusterat till vänster och stratifierat på ålder och stadium (M0 respektive M1) till höger. Heldragna linjer representerar patienter 20-49 år och streckade linjer gruppen 50-99 år.

I denna studie fann vi sammanfattningsvis att EOCRC ökat i Sverige under de senaste decennierna, vilket speglar en global trend. Yngre patienter har en förbättrad stadiespecifik överlevnad, vilket delvis kan bero på att de i högre utsträckning erhåller kurativt syftande kirurgisk och onkologisk behandling vid lokalt avancerad och även spridd sjukdom.

Bland äldre patienter minskar distal kolon- och rektalcancer, vilket inte riktigt kan förklaras av implementeringen av KRC-screening i region Stockholm och Gotland under studieperioden, även om man kan tänka sig att upptäckt och behandling av polyper kan ha bidragit till en minskad incidens (en ökning av antalet diagnostiserade fall i tidigt stadium är samtidigt att förvänta).

Bland såväl yngre som äldre patienter med kolorektal cancer kunde vi observera en kvarstående överdödlighet 5-10 efter diagnos, ett något överraskande fynd. Huruvida detta beror på senbiverkningar av given behandling, nya primära maligniteter, sena återfall eller delade riskfaktorer med t.ex. kardiovaskulär sjukdom återstår att se. Dödsorsakerna behöver kartläggas så att vi kan utveckla förbättrade uppföljningsprogram, som tillåter oss att vidta åtgärder som kan förebygga dödsfall inom gruppen canceröverlevare, där andelen yngre personer förväntas växa.

REFERENSER

Blom J, Saraste D, Tornberg S, et al: Routine Fecal Occult Blood Screening and Colorectal Cancer Mortality in Sweden. JAMA Netw Open 7:e240516, 2024

Cardoso R, Guo F, Heisser T, et al: Colorectal cancer incidence, mortality, and stage distribution in European countries in the colorectal cancer screening era: an international population-based study. Lancet Oncol 22:1002-1013, 2021

Cercek A, Chatila WK, Yaeger R, et al: A Comprehensive Comparison of Early-Onset and Average-Onset Colorectal Cancers. J Natl Cancer Inst 113:1683-1692, 2021

Carbone F, Spinelli A, Ciardiello D, et al: Prognosis of early-onset versus late-onset sporadic colorectal cancer: Systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer 215:115172, 2025

Fontana E, Meyers J, Sobrero A, et al: Early-Onset Colorectal Adenocarcinoma in the IDEA Database: Treatment Adherence, Toxicities, and Outcomes With 3 and 6 Months of Adjuvant Fluoropyrimidine and Oxaliplatin. J Clin Oncol 39:4009-4019, 2021

Gupta S, May FP, Kupfer SS, et al: Birth Cohort Colorectal Cancer (CRC): Implications for Research and Practice. Clin Gastroenterol Hepatol 22:455-469 e7, 2024

Leary JB, Hu J, Leal A, et al: Risk Without Reward: Differing Patterns of Chemotherapy Use Do Not Improve Outcomes in Stage II Early-Onset Colon Cancer. JCO Oncol Pract 21:333-340, 2025

Patel SG, Karlitz JJ, Yen T, et al: The rising tide of early-onset colorectal cancer: a comprehensive review of epidemiology, clinical features, biology, risk factors, prevention, and early detection. Lancet Gastroenterol Hepatol 7:262-274, 2022

Siegel RL, Torre LA, Soerjomataram I, et al: Global patterns and trends in colorectal cancer incidence in young adults. Gut 68:2179-2185, 2019

Sung H, Siegel RL, Laversanne M, et al: Colorectal cancer incidence trends in younger versus older adults: an analysis of population-based cancer registry data. Lancet Oncol 26:51-63, 2025

Vuik FE, Nieuwenburg SA, Bardou M, et al: Increasing incidence of colorectal cancer in young adults in Europe over the last 25 years. Gut 68:1820-1826, 2019

Text: Shabane Barot

Upprepade vaccinationer förbättrar immunsvar

Revaccination med konjugerat pneumokockvaccin förbättrar immunsvaret hos patienter med kronisk lymfatisk leukemi.

Kronisk lymfatisk leukemi, KLL, är den vanligaste leukemiformen hos vuxna där cirka 500 personer får diagnosen årligen. En immundysfunktion ses tidigt i sjukdomsförloppet och försämras med ökad sjukdomsbörda samt eventuella behandlingar. Hypogammaglobulinemi, T- och NK-cellsdynsfunktion samt komplementdefekter leder till ökad infektionsrisk och nedsatt förmåga att svara adekvat på vaccinationer.

Infektioner med bakterien Streptococcus pneumoniae, pneumokocker, är vanligt förekommande och KLL patienter löper en särskilt hög risk att drabbas av allvarliga infektioner, inklusive invasiv pneumokocksjukdom. Vaccinationer rekommenderas för att förebygga allvarlig sjukdom.

Patienter med KLL svarar dock otillfredsställande på det vanligt förekommande polysackaridvaccinet, PPSV23. PPSV23 är T-cellsoberoende, med immunsvar i oselekterade KLL-populationer som varierar mellan 0 och 22 procent i olika studier. Konjugering av polysackariden med en proteinkomponent, så kallat konjugatvaccin, PCV, ger ett T-cellsberoende vaccin som inducerar immunologiskt minne.

Riskgrupper har sedan 2016 rekommenderats en vaccinationsstrategi med PCV13 +PPSV23, inkluderande 13 + 23 serotyper, med möjlighet att revaccinera med PPSV23 efter minst 5 år. Sedan 2022 rekommenderas en dos av konjugatvacccin med PCV20.

I jämförelse med den omfattande forskning som utförts kring vaccin mot SARS-CoV-2 finns det relativt få studier av pneumokockvaccination hos KLL-patienter. Därför är den optimala vaccinationsstrategin fortfarande oklar, liksom om revaccination med konjugatvaccin är fördelaktigt för denna patientgrupp. Vi har därför i prospektiva kliniska studier undersökt skillnaden i antikroppssvar efter primärvaccination med PPSV23 och PCV13 hos obehandlade KLL patienter, studerat kvarvarande antikroppsskydd efter 5 år och effekten av revaccination med olika strategier baserade på PCV13 och PPSV23.

Fördel med PCV13 jämfört med PPSV23

En randomiserad multicenterstudie genomfördes 2013-2016 där 126 obehandlade KLL patienter inkluderades och primärimmuniserades med antingen PCV13 eller PPSV23. Immunsvaret mättes med antikroppstitrar, ELISA, samt analys av antikropparnas funktionalitet, så kallad opsonofagocyterande aktivitet, OPA. Resultaten visade att en signifikant större andel av deltagarna som fick PCV13 uppvisade ett positivt immunsvar jämfört med dem som fick PPSV23; 25 av 63, 40 procent, i PCV13-gruppen jämfört med 14 av 63, 22 procent, i PPSV23-gruppen (p = 0,034). I subgruppsanalyser sågs att patienter med hypogammaglobulinemi hade signifikant lägre antikroppssvar för de flesta serotyper jämfört med patienter som hade bibehållna IgG nivåer. Inget vaccinsvar observerades hos patienter med IgG under 4,9 g/L.

Dessutom uppvisade patienter med kortare sjukdomsduration (<31 månader) signifikant bättre immunsvar än de med längre sjukdomsduration. Skillnaden i immunsvar mellan de två vaccinerna minskade över tid och antikroppsnivåerna var lägre efter sex månader.

Slutsatserna av denna studie var att PCV13 ger bättre immunsvar än PPSV23 hos obehandlade KLL-patienter för de flesta gemensamma serotyperna och att lång sjukdomsduration samt hypogammaglobulinemi identifierades som negativa prediktorer och var associerade med sämre svar. Resultaten talar för att PCV bör ges så tidigt som möjligt efter KLL-diagnos, vilket även nu rekommenderas i riktlinjer.

Fem år efter primärvaccination rekryterades 74 KLL-patienter som tidigare deltog i den randomiserade multicenterstudien och som primärvaccinerats med PCV13 eller PPSV23. Deltagarna rekryterades från åtta hematologkliniker i Sverige mellan oktober 2019 och februari 2020 och undersöktes avseende kvarvarande antikroppsnivåer. Vid inklusion hade 25 procent av KLL-patienterna hypogammaglobulinemi. Majoriteten, 82 procent, var obehandlade, 7 procent var i remission efter tidigare behandling och 9 procent behandlades med BTK-hämmare eller hade fått anti-CD20-behandling under de senaste 12 månaderna (vilket påverkar vaccinationssvaret negativt).

Dessutom inkluderades 31 immunkompetenta kontroller som immuniserats med PCV13 eller PPSV23 mellan 2013 och 2017.

Vid analys av antikroppsnivåerna i median fem år efter primärvaccination med PCV13 eller PPSV23 skiljde sig andelen KLL-patienter som bibehöll skyddsnivåer (så kallad serological protection (SP) ≥ 0,35 µg/mL) inte signifikant mellan grupperna (14 procent respektive 5 procent; p = 0.23), men KLL-patienterna hade signifikant lägre andel SP jämfört med kontrollgruppen (10 procent mot 32 procent; p = 0.006).

Deltagarna delades sedan in i två revaccinationsgrupper där alla först revaccinerades med en dos PCV13 och efter 8 veckor ytterligare en revaccination med PCV13 eller PPSV23, beroende på typ av primärvaccination (det vill säga PCV13/PCV13/PPSV23 respektive PPSV23/PCV13/PCV13). Vaccinationssvaret utvärderades enligt fördefinerade kriterier baserade på skyddsnivåer av antikroppstitrar samt så kallat serologiskt svar (≥2-faldig ökning av serotypsspecifikt IgG i minst 9 av 12 serotyper).

Efter revaccination med en dos PCV13 sågs en signifikant ökning av antikroppstitrarna för samtliga analyserade serotyper. Bland tidigare PCV13-vaccinerade patienter uppnåddes serologiskt svar hos 24procent, jämfört med 12 procent om tidigare PPSV23 vaccination utförts (p=0.25). KLL patienterna hade ett betydligt sämre vaccinationssvar än de friska kontrollerna efter en första revaccination (18procent vs 42procent; p=0.04). En andra revaccination med PCV13 hos KLL-patienterna förstärkte immunsvaret ytterligare, medan en andra dos PPSV23 inte gav någon additiv effekt. Upprepade doser av konjugatvaccin resulterade även i ett bättre immunsvar hos patienter med uttalad immunbrist, såsom vid hypogammaglobulinemi eller under pågående behandling. Fördelarna med PCV-revaccination kunde även bekräftas vid immuncellsanalyser, där enbart PCV13 initierade ett mätbart plasmablastsvar efter revaccination.

En andra revaccination med PCV13 hos KLLpatienterna förstärkte immunsvaret ytterligare, medan en andra dos PPSV23 inte gav någon additiv effekt.

Färre antikroppar

Tolv månader efter revaccination sågs sjunkande antikroppsnivåer, med en kvarstående skillnad jämfört med kontrollgruppen. Nivåerna dock fortfarande signifikant högre än före revaccinationerna, vilket indikerar en viss varaktig immunitet, framför allt efter upprepade doser PCV.

Resultaten från studierna visar sammantaget att det konjugerade pneumokockvaccinet PCV ger ett bättre immunsvar än PPSV23 hos KLL patienter. Effekten var dock nedsatt hos patienter med längre sjukdomsduration och vid hypogammaglobulinemi, vilket talar för att vaccination bör ges så tidigt som möjligt efter diagnos. Antikroppsnivåerna var låga fem år efter primärimmunisering men revaccination med PCV förbättrade immunsvaret, med ytterligare effekt vid upprepade PCV-doser. Detta understryker att det kan finnas ett behov av återkommande revaccinationer med konjugatvaccin hos denna immunsupprimerade patientgrupp, vilket i förlängningen kan bidra till att minska risken för allvarligt infektionsinsjuknande.

Text: Magdalena Kättström

”Jag vill förmedla en annan bild av 5G”

Gao Yujia, överläkare i kirurgi vid Singapores ledande universitetssjukhus, NUH, förklarade hur morgondagens sjukhus blir intelligenta genom att kopplas samman via mjukvarudefinierade nätverk som 5G och 6G.

Gao Yujia, från Singapore var inbjuden till Sverige för att berätta om National University Health System och hur han använder AI som kirurg.

Autonom AI stod i fokus på årets upplaga av Digitalize in Stockholm, med samtal och diskussioner om utmaningarna och möjligheterna med den nya tekniken. I år möttes drygt 700 forskare, experter och företagsledare från hela världen på Münchenbryggeriet, i början av november. Huvudtalaren Gao Yujia är överläkare vid avdelningen för hepatobiliär och pankreatisk kirurgi vid NUH i Singapore, där bland annat patienter med cancer i galla, lever och bukspottkörtel behandlas. Han berättar om hur digitala tvillingar av patienter idag kan skapa holografiska bilder med hög precision, förutsägbarhet och personalisering, för användning vid såväl medicinsk utbildning som kirurgisk navigering.

Vid cancerbehandlingar kan till exempel tumörer som är mycket små och djupt inbäddade nu avlägsnas med hög precision, vilket tidigare var svårt. Detta minimerar beroendet av andra bildgivande metoder som kan ha brister i precision, säkerställer kirurgisk precision och förbättrar i slutänden resultatet för patienten. Men allt bygger på att det finns rätt digital infrastruktur på sjukhusen i form av 5G.

– För min del började det med att jag stod vid operationsbordet och önskade att jag hade ett hologram av patientens magnetröntgen. Några år senare hade vi börjat använda Microsoft Hololens i planeringen av operationer. Nästa steg var att ta in det i själva kirurgin. Där upptäcktes utmaningarna, vi hade Wifi vilket visade sig vara hopplöst.

Netflix störde

Han berättar att deras befintliga nätverk kunde störas av folk som kollade på Netflix och var för instabilt. Ett finansiellt anslag gav dock utrymme att installera ett privat 5G-nätverk tillsammans med svenska Ericsson. Med ett mjukvarudefinierat nätverk (SDN) som grund blir det möjligt att både bryta ner silos i verksamheten och att införa helt ny teknik i vården.

Från publiken kom frågan om han såg något område som AI inte kan lösa?

– Patientkontakten, som att berätta tråkiga nyheter. Det vill vi inte låta en robot göra mot oss. I de avgörande kontakterna, en varm hand eller kram, där vill vi fortfarande ha människor.

I Stockholm medverkar Gao Yujia i ett projekt mellan National University Health System och regionen om användningen av 5G i sjukhusverksamheten. Karl H Johansson är forskare och föreståndare för Digital Futures, som arrangerar Digitalize in Stockholm. Digital Futures etablerades 2020 gemensamt av KTH, Stockholms universitet och RISE, och är en av regeringens långsiktiga satsningar och omfattar Digital Futures omfattar bland andra Region Stockholm, Stockholms stad, AstraZeneca, Ericsson, Hitachi, Saab, Scania, Skanska och Xylem.

Snart möjligt med CAR-T-behandling för hjärntumörer

Möjligheterna med CAR-T-behandling ökar. Flera svenska barncancerforskare arbetar med lovande studier för att anpassa CAR-T-behandling även för solida tumörer.

Text: Cecilia Billgren

Barncancerforskaren Magnus Essand med doktoranden Matthijs Schuiling.

Cytostatika, strålbehandling och operation har länge varit de tre ben som används för behandling av barncancer. Men tack vare forskningen har nya behandlingsformer utvecklats som kan bli ytterligare verktyg att ta till i de fall som den traditionella behandlingen inte fungerar, eller då den traditionella behandlingen ger en högre risk att drabbas av allvarliga sena komplikationer.

Barncancerforskaren Per Kogner arbetar just nu med att få alla tillstånd klara för svensk medverkan i en klinisk studie för CAR-T-behandling mot neuroblastom.

Magnus Essand tror att CAR-T behandlingen skulle kunna användas även för barn med solida tumörer.

En nyare behandlingsform är så kallad immunterapi, med målriktade läkemedel som hjälper kroppens eget immunförsvar att bekämpa cancern. En form av immunterapi är så kallade CAR-T-celler. Kroppens vita blodkroppar, så kallade T-celler, tas ut från blodet och modifieras i ett laboratorium. En specifik gen för en receptor som kallas CAR (Chimeric Antigen Receptor) läggs till i T-cellernas DNA, och då har T-cellerna omprogrammerats till CAR-T-celler. När de sedan förs tillbaka in i kroppen kan de enklare känna igen en specifik molekyl på cancercellernas yta, ett så kallat antigen, koppla sig till den och därigenom ta död på cancercellerna.

Den här avancerade behandlingen används i dag för barn som drabbats av en specifik typ av svårbotad leukemi. Den är även godkänd som behandling för barn som drabbats av en viss typ av svårbehandlat lymfom. Båda dessa cancerformer består av celler som en gång varit B-celler, en annan typ av vita blodkroppar. I och med att cancercellerna ser likadana ut, det vill säga att alla uttrycker samma antigen, finns förutsättningarna för att CAR-T-behandlingen effektivt ska kunna slå ut alla cancerceller.

Solida tumörer nästa steg

Nästa steg för forskningen är att utveckla tekniken så att den kan fungera för att behandla solida tumörer. Flera projekt pågår. Barncancerfonden ger i dag finansiering till flera svenska barncancerforskare som bedriver forskning om CAR-T-behandling för solida tumörer.

En av dem är Magnus Essand, barncancerforskare och professor vid Uppsala universitet som forskat mycket om CAR-T-behandling.

– CAR-T har visat sig fungera bra för vissa leukemier och lymfom. Men det är mycket svårare att komma åt solida tumörer med CAR-T-celler. En anledning är att solida tumörer ofta har en mer heterogen celluppsättning jämfört med blodcancrar, säger Magnus Essand.

Solida tumörer består ofta av många olika typer av cancerceller, så kallade subkloner. Varje subklon har en egen specifik genetisk uppsättning, och därmed även sin egen specifika antigenuppsättning. CAR-T-celler riktar sig i regel mot en enda antigen. För att kunna ta fram CAR-T-celler för solida tumörer gäller det att hitta vilka subkloner som driver tillväxten för en specifik cancertyp, och utforma CAR-T-celler som kan känna igen just dem. Men det finns också en risk att om en subklon försvinner så kan en annan, som kunnat ”gömma sig” och undgå CAR-T-cellerna, ta över och så fortsätter tumören att växa ändå.

Gör nya celler

En annan utmaning handlar om att mikromiljön som finns i och runt solida tumörer är immunhämmande. Det innebär att celler som hör till immunförsvaret, och därigenom även CAR-T-celler, inte kan överleva länge i den miljön.

Magnus Essand visar på en mikroskopbild att det går att se om CAR-T-molekylerna, visas i rött, finns i tumörerna, syns som blåa.

I ett försök att komma runt båda dessa utmaningar har Magnus Essand och hans forskarteam tagit fram en ny generation CAR-T-celler. Förutom att utrustas med CAR, det vill säga en receptor för det antigen som finns på cancercellernas yta, så tillförs även en annan gen, kallad NAP, vars syfte är att göra mikromiljön mer gynnsam för immunförsvaret. NAP-genen kan även trigga i gång kroppens dentritiska celler, som också är en slags immunceller. Dendritiska celler har förmågan att fånga upp enskilda tumör-subkloners antigen och presentera dessa för T-cellerna, som att de ”utbildar” T-cellerna.

CAR-T celler som utsöndrar NAP kan därför leda till en bredare attack mot tumören. Resultatet blir att fler tumörceller dör, både de som uttrycker det antigen CAR-T cellerna är riktade mot men också andra tumörceller med andra antigen.

– Genom att utrusta CAR-T-cellerna med NAP-genen blir immunförsvaret ännu mer effektivt, säger Magnus Essand.

Magnus Essand och hans forskarteam har nu fått klartecken för en klinisk studie där CAR-T-celler med NAP-genen ska testas på patienter med lymfom, först på vuxna och i steg två även på barn. Därefter hoppas han kunna göra en liknande klinisk studie för hjärntumörformen glioblastom.

CAR-T mot hjärntumörer

Forskning görs även för att försöka hitta ett sätt att använda CAR-T för att behandla hjärntumörer. Men då tillkommer ytterligare en utmaning. Förutom att hjärntumörer ofta har en blandad celluppsättning, innebär också dess placering i hjärnan att de ligger innanför blod-hjärn-barriären som skyddar hjärnan från okända partiklar i blodet. För att kunna angripa hjärntumörer med CAR-T-celler måste de föras in direkt till tumören, det går inte att ge dem via blodet.

– Innan vi kan testa för hjärntumörer behöver vi lösa hur CAR-T-cellerna ska föras in i hjärnan på ett säkert och effektivt sätt, säger Magnus Essand.

En möjlig väg framåt är att använda en slags kateter som opereras in i huden vid en av hjärnans fyra hålrum, så kallade ventriklar. Förhoppningen är att CAR-T-cellerna ska kunna föras in i hjärnan via en ventrikel, och därigenom komma innanför blod-hjärn-barriären.

– Den här tekniken används idag för att ge cytostatika direkt till hjärntumörer, så det finns goda förutsättningar för att det ska kunna fungera även för CAR-T-behandling, säger Magnus Essand.

Men först behöver Magnus och hans forskarteam undersöka toxiciteten av CAR-T-cellerna, det vill säga säkerställa att metoden att föra in dem direkt i hjärnan inte innebär några allvarliga biverkningar. Även vilken dos, när och hur många gånger en patient ska behandlas behöver studeras mer innan metoden är säker att testa i en klinisk studie.

– Vi har en bit kvar innan vi kan göra en klinisk studie för glioblastom, minst ett par år, säger Magnus Essand.

Per Kogner vill göra CAR-T tillgängligt för svenska barn med högriskneuroblastom. ”Vi kommer att skicka T-celler från svenska barn, med återfall av neuroblastom, till ett laboratorium i Rom, där själva CAR-T-cellerna tas fram. Sen skickas de tillbaka hit och vi kan ge behandlingen här”, säger Per Kogner.

Klinisk studie för neuroblastom

För barncancerdiagnosen neuroblastom, som är en svårbotad cancerform som uppstår i nervsystemet utanför hjärnan och som orsakar tumörer bland annat i binjurarna, har forskningen kommit längre. Barncancerforskaren Per Kogner arbetar just nu med att få alla tillstånd klara för svensk medverkan i en klinisk studie för CAR-T-behandling. Det är ett europeiskt projekt, där ett forskarteam i Italien utrustat CAR-T-cellerna med en gen som gör det möjligt för dem att upptäcka en specifik biomarkör kallad GD2, som ofta finns hos tumörceller vid neuroblastom. Per Kogner hoppas att studien ska komma i gång tidigt nästa år.

– Det kommer fungera så att vi skickar T-celler från svenska barn med återfall av neuroblastom till ett laboratorium i Rom, där själva CAR-T-cellerna tas fram. Sen skickas de tillbaka hit och vi kan ge behandlingen här, säger Per Kogner. Medan starten av studien i Sverige och övriga Europa är beroende av beslut hos den europeiska myndigheten EMA pågår behandling av enstaka barn i Rom.

– Jag hoppas att vi med den här studien både gör CAR-T terapi tillgänglig för svenska barn med högriskneuroblastom och får mer kunskap om vilka barn som blir mest hjälpta av denna nya immunterapi, för att bättre kunna individanpassa behandlingen och förhoppningsvis bota ännu fler barn, säger Per Kogner.

Även om det finns utmaningar är han optimistisk. Utöver stöd från Barncancerfonden för den svenska delen har hela studien fått ett viktigt anslag från det europeiska samarbetet FKC, ”Fight Kid’s Cancer”.

– Resultat från den italienska studien har publicerats i respekterade New England Journal of Medicine och Nature Medicine. De visar att det går att få bra behandlingssvar utan svåra biverkningar för barn med neuroblastom med hjälp av CAR-T. Och har det lyckats en gång bör det ju kunna gå att göra igen!

Även om det finns utmaningar är Kogner optimistisk. Utöver stöd från Barncancerfonden för den svenska delen har hela studien fått ett viktigt anslag från det europeiska samarbetet FKC, ”Fight Kid’s Cancer”.

Regionala Cancercentrum – RCC – december

Mer jämlikt med kunskapsstöd

Regionala cancercentrums kunskapsstöd bygger på bästa medicinska kunskap och ger rekommendationer om utredning, behandling, omvårdnad, rehabilitering och uppföljning av patienter. Syftet med kunskapsstöden är att bidra till en jämlik och god vård till alla patienter, oavsett bostadsort, kön och socioekonomisk status.

Nya och reviderade kunskapsstöd går på öppen remissrunda. Det betyder att alla som vill får lämna synpunkter, men remissrundan riktar sig framför allt till professionen och patientföreningar samt till regionerna.

Kunskapsstöd som är på remissrunda till den 13 februari:

Binjuretumörer och paragangliom
Mantelcellslymfom
Melanom – avsnitt 13.3 Strålbehandling av hjärnmetastaser
Antiemetika – Vuxen
Levnadsvanor, övervikt och obesitas vid cancer

Kunskapsstöd som uppdaterats under hösten:

Livmoderkroppscancer
Antiemetika vuxen
Gallblåse- och gallvägscancer
Myelodysplastiskt syndrom (MDS)
Prostatacancer
Waldenströms makroglobulinemi
Kronisk lymfatisk leukemi (KLL)
Melanom

Cytostatika körkort

Arbete med cytostatika ställer stora krav på uppdaterade kunskaper och goda rutiner, för att administrationen ska vara säker för både patienter och medarbetare. Hitta utbildningstillfällen i din region i kalendariet på cancercentrum.se.

Att vägleda patienter med tarmproblem till behandling och egenvård

Tarmfunktionsproblem är en mycket vanlig effekt av behandling av cancer i lilla bäckenet. Det har stor negativ påverkan på patientens livskvalitet, men det finns en mängd behandlingar och egenvårdsråd. Utbildningen tar en timme att genomföra och rustar dig att möta och vägleda patienter med tarmproblem.

Till utbildning

Hjälp oss utveckla framtidens RCC-utdata!

Hjälp oss att förbättra tillgången till statistik och utdata från kvalitetsregister inom cancerområdet. Dina erfarenheter är avgörande för att vi ska kunna stödja verksamheter som använder uppgifter från registren. Enkäten tar bara cirka 5 minuter att besvara och är öppen till 31 december.

Länk till enkäten

Var ett stöd vid cancerrelaterad fatigue

Regionala cancercentrum i samverkan har tagit fram en ny nationell broschyr om fatigue vid cancer – den långvariga trötthet som många upplever under och efter cancersjukdom och behandling. Syftet är att ge patienter och närstående ökad kunskap, stöd och konkreta strategier för att hantera cancerrelaterad trötthet i vardagen. Materialet kommer även successivt att integreras i nya versioner av Min vårdplan.

Nytt! Missa inte nya stöddokumentet för Infusionsrelaterade reaktioner

Ett nytt och efterfrågat stöddokument ger nu en samlad översikt och praktisk vägledning kring infusionsrelaterade reaktioner (IRR) vid parenteral antitumoral behandling. Dokumentet bygger på svenska och internationella riktlinjer och ska fungera som ett stöd för all personal inom medicinsk onkologi och hematologi.

Användarträff Min vårdplan – varje månad.

Användarträffar för Min vårdplan vänder sig till dig som är kontaktsjuksköterska eller arbetar med Min vårdplan i klinik. Dela erfarenheter och funderingar med andra i hela landet. Du deltar digitalt. Ingen föranmälan krävs. Nästa tillfälle 19 februari. Användarträff Min vårdplan – Regionala cancercentrum i samverkan

Att möta tonåringar och unga vuxna i cancervården

Varje år får över 800 personer i åldern 16–30 år en cancerdiagnos – mitt i en livsfas präglad av självständighet, framtidsdrömmar och stora livsval. Nu finns en webbaserad grundutbildning för all vårdpersonal som möter unga vuxna. Utbildningen tar cirka tre timmar och kan delas upp i avsnitt.

Till utbildning

Podden där svensk cancervård får en röst

Bakom mikrofonen står tre engagerade läkare: Lisa Liu Burström, specialist inom Gastrointestinal-onkologi på Karolinska Universitetssjukhuset, Ali Inan El-Naggar, ST-läkare vid Örebro Universitetssjukhus, och Roksana Attaeinejad, ST-läkare på Karolinska Universitetssjukhuset.

Podden görs av Roksana Attaeinejad, ST-läkare på Karolinska Universitetssjukhuset, Lisa Liu Burström, specialist inom Gastrointestinal-onkologi på Karolinska Universitetssjukhuset,
och Ali Inan El-Naggar, ST-läkare vid Örebro Universitetssjukhus,

Tillsammans vill de skapa en plattform där svensk onkologi får ta plats, utvecklas och inspirera, i ett format som når ut även utanför sjukhusets väggar. Här berättar de mer om bakgrunden, arbetet bakom kulisserna och vad de hoppas att podden ska bidra med till svensk cancervård.

10 snabba frågor till skaparna av podden

Berätta lite kort om vilka ni är?

– Vi är ett gäng engagerade läkare i onkologi som brinner för kunskap, utveckling och dialog inom cancerområdet. Vår vardag är kliniken, där patientmötet och arbetet i team är kärnan men vi vill också skapa en plattform där svensk onkologi får ta plats och växa.

Hur föddes idén till podden?

– Podden är en del av Svensk Onkologisk Förening (SOF), som sedan flera år arbetat med att expandera i olika medier. En del av det arbetet blev just poddarna där en del av idéerna uppstod när det saknades effektiva utbildningsmaterial inför ESMO-tentan som man kunde lyssna på på väg till jobbet, när man nattar barnen, när man är åksjuk på bilresor. Där föddes idén till våra ABC-avsnitt med baskunskap, tillsammans med en önskan om ett roligt format att inhämta grundkunskaper inom olika tumörområden. Därefter har det rullat på och expanderat.

Hur väljer ni vilka ämnen och gäster som ska vara med?

Det viktigaste för oss är att det vi producerar ska kännas intressant för oss och våra kollegor runt om i landet som arbetar med onkologi.

– Vi utgår från aktuella frågor inom svensk cancervård – forskning, behandlingar, professionella utmaningar, etik och arbetsmiljö. Gästerna är personer som inspirerar oss: kliniker, forskare, ledare inom vården och ibland personer som tänker lite annorlunda och öppnar nya perspektiv. Vi försöker tänka brett och gör vårt bästa att hitta personer som representerar onkologin i hela landet i den mån det går.

Vad vill ni att lyssnarna ska få ut av varje avsnitt?

– Vi hoppas att man kan få ut lite av varje. Podden har från början varit tänkt att bygga på tre ben – en utbildningsserie med grundläggande baskunskap i tumörgrupper, inspirationsavsnitt där vi porträtterar inspirerande onkologer, och avsnitten med ”onkologispanarna” där vi lyfter olika vardagsproblem och tankar i vår vardag. Vi vill att man lämnar varje avsnitt med en ny tanke, ett nytt perspektiv eller ny energi – det kan vara en forskningsinsikt, ett kliniskt resonemang eller bara känslan av att ”just det här gör vårt jobb meningsfullt”.

Vad hoppas ni att podden bidrar med till svensk cancervård?

– Vi vill bidra till en mer sammanhållen, kunskapsdelande och inspirerande onkologigemenskap. Det ska vara en plats där både erfarna specialister och nya i yrket hittar motivation, uppdatering, kunskap och perspektiv. Om vi stärker engagemanget och stoltheten i professionen, då har vi gjort något viktigt.

Vilket avsnitt tycker ni fler borde lyssna på – och varför?

– Vi tycker att porträttintervjun med onkologen Elizabeth Smyth från Oxford är så värd att lyssna på. Bland annat för att hon är en så inspirerande och härlig person med båda fötterna på jorden. Hon är öppen och genuin och man blir glad av att bara få höra hennes röst.

Vem drömmer ni om att få med som gäst i podden?

– Det finns många! Roksana hade gärna sett att vår sjukvårdsminister var med i podden. Lisa drömmer om att få intervjua Siddhartha Mukherjee, författare till The Emperor of All Maladies. Ali hade gärna haft med forskarna James P. Allison och Tasuku Honjo, Nobelpristagarna 2018 för upptäckterna bakom dagens checkpointhämmare.

Vad drömmer ni om att podden ska ha åstadkommit om fem år?

– Att vi blivit en naturlig kunskaps- och inspirationskälla för alla som arbetar inom cancerområdet i Sverige. Att podden bidragit till att unga läkare väljer onkologi, att forskningsresultat når ut snabbare, och att vården fortsätter utvecklas med både hjärna och hjärta.

Om ni fick beskriva podden med tre ord?

– Kunskap. Perspektiv. Gemenskap.

Podden finns på Spotify: ”En podd om onkologi”. Följ podden på Instagram på @sofpodden för uppdateringar och extramaterial.

”SVF skapar ordning och reda i butiken”

Tio år efter att de standardiserade vårdförloppen, SVF, infördes är de en självklar del av svensk cancervård. De har inte bara bidragit till en mer jämlik och tillgänglig vård för patienterna, de har även blivit ett viktigt verktyg för att skapa ordning och reda och öka kvaliteten i vårdflödena. Här blickar Kjell Ivarsson tillbaka på ett decennium med SVF och resonerar kring hur de kan utvecklas i framtiden.

Ovisshet, otrygghet och orolig väntan. Tiden fram till att du har fått din diagnos är den period som de flesta cancerpatienter vittnar om som den svåraste. Du vet ännu inte om du faktiskt har en cancersjukdom och du går och väntar på att få ett besked. Frågorna är många och oron stor. Det här var också en av grundorsakerna till att standardiserade vårdförlopp, SVF, infördes i svensk cancervård för tio år sen. På den tiden var perioden mellan det första besöket hos läkaren och en fastställd diagnos betydligt mer varierande beroende på var du bodde och vilken vårdgivare du besökte. För flera diagnoser var väntetiderna orimligt långa. SVF infördes därför både för att korta ledtiderna till diagnos och för att skapa en mer jämlik vård, där alla patienter utreds på samma sätt och inom samma tidsram.

– SVF har skapat ordning och reda i butiken och gjort att en process, som tidigare hade en tendens att vara både ojämn och spretig, numera är standardiserad och jämlik över hela landet, säger Kjell Ivarsson, nationell cancersamordnare.

Han har följt utvecklingen sedan starten 2015 och beskriver SVF som en av de mest genomgripande förändringarna i svensk cancervård.

– Det har skapat en röd tråd genom hela vårdprocessen, från välgrundad misstanke till diagnos och start av behandling. Tidigare byggde mycket på personliga kontakter och lokala rutiner. Nu finns det ett gemensamt språk och en struktur som binder ihop primärvård, diagnostik och specialistvård.

När SVF infördes startade det med fem diagnoser: akut leukemi, urinblåsecancer, prostatacancer, matstrups- och magsäckscancer samt huvud- och halscancer. Sedan dess har ytterligare 26 diagnoser fått egna standardiserade vårdförlopp och arbetssättet är numera väletablerat inom vården, men så var det inte i början.

– När vi började arbeta med SVF inom cancervården var det många som var skeptiska och undrade vilken nytta det skulle medföra, men i dag är det nog få som arbetar i cancervården som kan tänka sig att leva utan standardiserade vårdförlopp, säger Kjell Ivarsson.

Välinformerade patienter

Man kan tycka att tio år är lång tid för ett arbetssätt som SVF att sätta sig men Kjell Ivarsson menar att vi måste ha respekt för att det faktiskt tar tid när man inför en process som berör så många olika områden inom vården.

– SVF är en struktur som går tvärs igenom ett antal organisatoriska system: primärvård, specialistvård, diagnostik och tillbaka till specialistvården. Det är många olika instanser som ska synka och samspela och då måste vi vara ödmjuka inför att det faktiskt tar tid att implementera.

Han tillägger att, utöver den uppenbara fördelen med likadana utredningsförlopp i alla landets regioner, ska man inte heller glömma en annan stor fördel med SVF.

– De har bidragit till att patienterna blir mer välinformerade, och en välinformerad patient mår också oftast bättre psykosocialt, vilket i sin tur är oerhört viktigt när behandlingen väl ska inledas.

Även om SVF infördes primärt för patienternas skull har de även bidragit till flera andra stora vinster under sina tio år. Genom att styra upp processarbetet och ständigt mäta, analysera och följa upp har man även, tack vare SVF, kunnat identifiera många flaskhalsar i vården. Moment där patienterna fastnar, tiden rinner i väg och köer bildas.

– De här flaskhalsarna har varit underlag för att rikta de 220 miljoner kronor som staten har delat ut årligen till olika förbättringsprojekt inom svensk cancervård de senaste åren, säger Kjell Ivarsson och tillägger att det just nu pågår över 130 olika sådana förbättringsprojekt inom patologi och bild- och funktionsdiagnostik, som har identifierats som flaskhalsar just tack vare analys av SVF-statistiken.

– Genom att vi kraftsamlar inom patologi och bild- och funktionsmedicin inom alla regioner kan vi också lära av varandra och ta efter andra regioners goda idéer. Dessutom får arbetet positiva konsekvenser för hela vården och inte bara cancervården.

Han framhåller också att standardiserade vårdförlopp inte bara handlar om att mäta ledtider utan om att skapa ett lärande system där uppföljningen används för att förstå och förbättra, inte för att peka ut.

– Det handlar inte bara om att mäta, utan om att förstå varför något ser ut som det gör och vad vi kan lära oss av det, säger Kjell Ivarsson.

Remissförfarande

SVF har också bidragit till att lämna stuprörstänket och främja samverkan och nätverkande mellan olika vårdinstanser och regioner. Ett exempel är SVF-koordinatorns arbete som är en administrativ funktion som tillkommit sedan SVF infördes och som har till uppgift att se till att remisser hamnar rätt och kommer fram i rätt tid. SVF-koordinatorn är den som först får remissen och som återkopplar till den remitterande enheten om något saknas och måste kompletteras. Koordinatorn har koll på hela flödet i processen och ser till att det blir bra övergångar mellan enheterna och även över regionerna.

Standardiseringen handlar inte bara om att mäta ledtider utan om att skapa ett lärande system, säger Kjell Ivarsson.

– Detta samarbete, som sker både intraregionalt och över regiongränserna, är så oerhört viktigt och en nyckel till framgång. För om processen ska bli bra gäller den gamla devisen: utför ditt uppdrag så bra som möjligt, underlätta för de som kommer steget efter och återkoppla till dem som är steget före. Med SVF-processen är detta möjligt, säger Kjell Ivarsson och tillägger:

– Det är oerhört viktigt att vi tar ett kollektivt ansvar för att processen ska fungera, för den är alltid överordnad organisationen.

Han betonar också att strukturen i sig inte räcker – det är människorna i systemet som får den att fungera.

– Det är tack vare det stora engagemanget hos alla som arbetar i och kring SVF som det här har blivit möjligt. Utan det hade det inte fungerat.

Under åren med SVF har det höjts en del kritiska röster kring allt från ledtider till att kriterierna för välgrundad misstanke skulle vara för vida. Vissa kritiker hävdar att alltför många patienter får gå in i ett standardiserat vårdförlopp, när bara en tredjedel faktiskt visar sig ha cancer i slutänden. Kjell Ivarsson tycker att det är fel sätt att se på saken.

– Vi får inte glömma att dessa två tredjedelar som inte har cancer ändå kan ha en allvarlig sjukdom. Det måste förstås också utredas och behandlas.

Andra områden för SVF

Alltför långa väntetider och missade ledtidsmål är en annan ständig diskussionsfråga, inte minst i förslaget till ny cancerstrategi där detta tas upp.

– Visst är ledtiderna viktiga och det är även viktigt att vården kan mäta och rapportera dem på ett smidigt sätt. Men oavsett vad man tycker om dem så finns det delar i SVF som är minst lika viktiga som att hålla ledtiderna, och det är till exempel just SVF:ernas roll som processtöd, säger Kjell Ivarsson.

Det systematiska arbetet med processer och uppföljning har väckt uppmärksamhet även utanför cancervården. På senare tid har flera andra stora sjukdomsgrupper visat ett växande intresse för SVF och vad de kan lära sig från dem. För i dag har ingen annan sjukdomsgrupp ett lika etablerat standardiserat vårdförlopp som cancervården.

– Jag har haft samtal med både Hjärt-lungföreningen om hur SVF skulle kunna fungera inom hjärtkärlvården, och med Myndigheten för vårdanalys om vad man kan göra när det kommer till området demenssjukdomar. Där är ju tidig upptäckt oerhört viktigt, inte minst nu när det kommer nya läkemedel, och då SVF kan vara ett verktyg för att upptäcka demens tidigt, säger Kjell Ivarsson och tillägger:

– Detta att andra sjukdomsgrupper börjar intressera sig och vill lära av oss, tycker jag är ett mycket gott betyg till SVF.

Men även det som fungerar bra kan alltid utvecklas till det bättre. Kjell Ivarsson ser utvecklingspotential även för dagens SVF:er.

– Nu när vi har en etablerad och implementerad struktur, då kan vi börja skruva ytterligare på den och förfina den. Jag tror att vi kan få ut ännu mer av våra SVF:er om vi arbetar vidare med dem.

I framtiden hoppas han på att kunna ta processarbetet vidare ytterligare en dimension och han efterlyser ett ständigt nyfiket efterfrågande på resultaten av SVF för att utveckla dem vidare. Han avslutar med en eloge till alla de som arbetar med patienter i de standardiserade vårdförloppen

– Det finns ett oerhört fint engagemang kring våra SVF:er där ute. Jag vill verkligen tacka alla som är med och driver arbetet vidare på det här strukturerade sättet och som bidrar till att vi blir ännu bättre och skarpare inom svensk cancervård, och i framtiden även inom andra sjukdomsområden.

Kort om standardiserat vårdförlopp, SVF

Ett standardiserat vårdförlopp börjar alltid med att det finns en välgrundad misstanke om cancer. Varje cancerdiagnos har sina beskrivningar av välgrundad misstanke, det vill säga vilka kriterier som ska vara uppfyllda för att patienten ska remitteras till vidare utredning. På samma sätt har varje diagnos sina egna tidsramar från välgrundad misstanke till start av behandling, och vilka steg som ska tas och i vilken ordning. I dag finns det 31 SVF som täcker in de flesta cancersjukdomar.

Ny högriskmottagning med geriatriker som nav

På Karolinska Universitetssjukhuset drivs ett projekt för att förbättra vården för äldre och sköra patienter som står inför omfattande kirurgi vid bland annat kolorektal-, gynekologisk-, urologisk- och öron-näsa-halscancer. En högriskmottagning utgör navet i projektet där ett multidisciplinärt team arbetar utifrån ett nyutvecklat protokoll för preoperativ bedömning och optimering.

Högriskmottagningens mål är att minska komplikationer, vårdtider och behovet av intensivvård samt att förbättra patienternas livskvalitet och överlevnad. Hittills tyder data för de cirka 240 patienterna som handlagts via mottagningen, på en minskad postoperativ morbiditet och IVA-vård.

Bakgrunden till projektet är bland annat brittiska studier som visar att tre av tio äldre cancerpatienter dör inom ett år efter kirurgi och var sjunde ångrar att de överhuvudtaget opererats.

– Vi har länge vetat att sköra patienter har särskilda behov. Med högriskmottagningen får vi nu ett helhetsperspektiv på individens förutsättningar och kan anpassa vården därefter. Genom att optimera patienten före operation hoppas vi på att förbättra överlevnaden och livskvaliteten och samtidigt använda vårdens resurser mer effektivt. Men vi behöver samtidigt tid för att bygga databaser och följa upp resultaten för att fullt ut föra in arbetsmodellen permanent i verksamheten, säger Ulf Gustafsson, docent och sektionschef för kolorektal kirurgi vid Karolinska Universitetssjukhuset och en av initiativtagarna till projektet.

Projektet är ett samarbete mellan ME Bäckencancer, Funktion PMI Anestesi och ME Åldrande. Satsningen har fått medel under 2024 och 2025 från den nationella satsningen på cancervården via RCC Stockholm Gotland.

Högriskmottagningen – ett multidisciplinärt team

Till Högriskmottagningen vid Karolinska Solna kommer patienter med hög operationsrisk. De identifieras enligt särskilda kriterier som ålder, skörhet, samsjuklighet, polyfarmaci och kognitiv nedsättning.

– På Högriskmottagningen träffar patienten ett multidiciplinärt team där kärnan utgörs av av en noggrann bedömning av sjuksköterska, geriatriker och fysioterapeut. Vi gör en noggrann genomgång av patientens sjukdomshistoria, läkemedel, kognition, funktion, näringstillstånd och livssituation för att se vilket behov och vilka förutsättningar som finns för optimering inför kirurgi. Med ökad insikt om möjligheter och risker kan patienten bli mer delaktig i beslut och i sin vård, säger Isabell Dillström Gustafsson, specialistläkare i geriatrik och en av initiativtagarna till projektet.

Efter besöket genomförs en Högrisk-multidisciplinär konferens (MDK) med fokus på komplikationsrisk. Under konferensen deltar med kirurg, anestesiolog, geriatriker samt mottagningssjuksköterska samt undersköterska. Här diskuteras om patienten ska opereras direkt eller om man behöver avvakta ytterligare utredning eller optimering innan kirurgi. I ett fåtal fall rekommenderas avrådan av operation med hänsyn till patientens multisjuklighet och skörhet, men det slutliga beslutet fattas mellan kirurg och patient.

Optimeringsenheten stöttar patienten i prehabiliteringen – från diagnos till operation

De patienter som får preoperativ optimering har ofta genomgått utvidgade fysiologiska tester. Därefter inleds en strukturerad prehabilitering med fokus på rök- och alkoholstopp, näringstillförsel med stöd av dietist, fysisk träning med stöd av fysioterapeuter samt medicinsk genomgång med geriatriker och uppföljning kring eventuella avvikande utredningsfynd så som exempelvis anemi, högt blodtryck och hjärtsvikt. Under hela optimeringsperioden, som kan vara från 2 till 16 veckor, genomförs veckovisa MDK:er, så kallade riskronder, där ny operabilitetsbedömning görs och optimeringsinsatser justeras.

– Högriskmottagningen har öppet fem dagar i veckan och vi följer patienten från nybesök till postoperativ rehabilitering. Det multidiciplinära teamets bedömning och den djupgående riskanalysen ligger till grund för erbjuden optimering och behandling, med den enskilde patienten i fokus. Det är genom en noggrann plan tillsammans med patient och närstående som teamet kan reducera komplikationsrisken. Patienterna känner sig väl omhändertagna och vi ser god följsamhet till programmet, säger Amelie Frie, specialistläkare i anestesi och intensivvård och en av initiativtagarna till projektet.

Det individanpassade multidisciplinära omhändertagandet ges under hela vårdtiden, exempelvis sker geriatrisk rond tre gånger per vecka. Dessutom sker postoperativ uppföljning på högrisksmottagningen efter sex månader.

Resultat, forskning och expansion

Preliminära data från projektet tyder på minskad postoperativ morbiditet. Av de ca 240 patienter som bedömdes på högrisktagningen i piloten undvek 16 personer kirurgi då de bedömdes vara för sköra och merparten erbjöds någon form av optimering.

I september 2025 invigdes en ytterligare högriskmottagning vid Karolinska Huddinge för patienter med lever-, esofagus- och njurcancer. Vid full implementering beräknas att båda högriskmottagningarna kan ta hand om cirka 1 100 patienter per år.

– Projektet saknar ännu randomiserade studier, men vi kommer att göra jämförelser med historiska utfall för att följa upp effekten av mottagningen. Vi har nu inlett kvalitetsuppföljning och forskning med fokus på mortalitet, morbiditet och livskvalitet. Karolinska deltar även i en europeisk multicenterstudie kring kardiell riskvärdering, optimering och postoperativa utfall vid stor kirurgi och samsjuklighet,, säger Ann-Charlotte Lindström, PhD och sektionschef för sektionschef Funktion PMI vid Karolinska Universitetssjukhuset och en av initiativtagarna till projektet.

Ett ytterligare resultat av projektet är att man utformat ett nytt protokoll för prioriterad utredning och optimering tillsammans med Klinisk fysiologi och Kardiologen för riskminimering innan kirurgi.

Patienter med hög operationsrisk identifieras utifrån kriterier som:

Ålder över 80 år
Skörhet (Clinical Frailty Scale ≥ 4)
Kognitiv dysfunktion
≥3 komorbiditeter
Polyfarmaci (>5 läkemedel)
Intuition

Banbrytande behandling används för lite

När denna tidning går till tryck har nyligen ESMO:s stora kongress i oktober 2025 avslutats i Berlin. Detta år förväntades nära 30 000 besökare. En talare förespråkar fysisk aktivitet och förbättrade sätt att ge råd till patienter.

Text: Hanna Brodda

Organisationen ESMO anordnar bland annat en av världens största vetenskapliga konferenser inom onkologi, där nya forskningsresultat och behandlingsriktlinjer presenteras. Näst sista dagen hölls ett seminarium av Michel Ducreux från Gustave Roussy och Paris-Saclay University. Han pratade om vikten av fysisk aktivitet. Trots att nyttan av fysisk aktivitet vid cancer numera är väl dokumenterad, återstår hinder för att integrera träning i den kliniska vården. I seminariet kommenterar han den nya fas III-studien CHALLENGE, som visat att strukturerad träning kan förbättra sjukdomsfri överlevnad hos patienter med tjocktarmscancer. Studien visade en femårig sjukdomsfri överlevnad på 80,3 procent jämfört med 73,9 procent i kontrollgruppen.

– Skillnader av denna storlek ses sällan med nya adjuvanta behandlingar för tjocktarmscancer, och fördelarna tyngs inte av de biverkningar som ofta följer med cytostatika eller målriktade terapier. Därför betraktas CHALLENGE-resultaten som banbrytande, skriver Ducreux.

Framgång borde mätas

ESMO 2025

Data från studien visar att deltagandet sjunker över tid och påverkas av faktorer som BMI, land och behandlingstyp. Michel Ducreux lyfter också kulturella skillnader, brist på utbildning hos vårdpersonal och otillräckliga mätmetoder som hinder för framgång. Michel Ducreux tycker att fysisk aktivitet ska ses som en medicinsk intervention på samma nivå som läkemedelsbehandling, men att vägen dit kräver systematiska förändringar. Han betonar behovet av att integrera träningsrekommendationer i vårdplaner och journalsystem, så att fysisk aktivitet blir en naturlig del av behandlingssamtalen. Ett exempel är att onkologer kan ordinera strukturerade träningsprogram på samma sätt som läkemedel, med tydliga mål för intensitet och uppföljning. Multidisciplinära team där fysioterapeuter, sjuksköterskor och dietister samarbetar kan stödja patienterna i att komma igång och bibehålla träningen. I Kanada har denna modell redan visat sig förbättra följsamheten, medan europeiska initiativ fortfarande är i sin uppbyggnadsfas. Ducreux menar att utbildning av vårdpersonal och kulturellt anpassad kommunikation är avgörande för att fysisk aktivitet ska bli en självklar del av cancervården.

ESMO står för European Society for Medical Oncology, alltså Europeiska sällskapet för medicinsk onkologi.

I nummer 6 av Onkologi i Sverige kommer en rapport med fler vetenskapliga nyheter som presenterades under ESMO.

* Studien Colon Health and Lifelong Exercise Change N Engl J Med. 2025;393:13–25

Kris för familjen när mamma får livmoderhalscancer

Ny svensk forskning visar att livmoderhalscancer kan påverka hela familjen och flera generationer på flera plan. Läs cancerepidemiologen Karin Sundströms artikel om ämnet.

Livmoderhalscancer uppfattas ofta främst som en medicinsk sjukdom som påverkar kvinnors fysiska hälsa. Ny svensk forskning visar att sjukdomens påverkan kan sträcka sig långt bortom den enskilda patienten och en kedja av psykologiska och socioekonomiska utmaningar som påverkar hela familjer. Här sammanfattar vi viktiga fynd från en svensk studie som understryker behovet av holistiska vårdinsatser som inte bara tar hänsyn till den medicinska utan även den mentala och sociala hälsan hos de drabbade mödrarna, deras partners och barn.

Vi ser att en cancerdiagnos kan innebära konsekvenser som sträcker sig över generationer. Det är särskilt oroande om barnens utbildning kan utvecklas negativt.

Psykisk ohälsa och socioekonomisk påverkan

Studien analyserade data från över 6 000 kvinnor som diagnostiserats med livmoderhalscancer mellan 2006 och 2018, och jämför resultaten med cancerfria kontroller. Resultaten visade en signifikant ökad risk för psykiska sjukdomar bland kvinnor med livmoderhalscancer, särskilt under de första två åren efter diagnos. Risken var ännu högre för kvinnor med mer avancerad sjukdom.

Med tanke på sjukdomens allvarliga karaktär och den fysiska och emotionella påfrestning som behandling innebär är den ökade psykiska stressen i sig inte förvånande. Dessa fynd betonar dock vikten av att integrera psykiskt hälsostöd som en central del av cancervården från start. Utöver psykisk ohälsa mötte kvinnor med livmoderhalscancer även betydande socioekonomiska svårigheter. Inom två år, och upp till ett decennium efter diagnosen, upplevde många kvinnor minskade inkomster, ökat beroende av socialförsäkringssystemet och en högre risk för arbetslöshet. Dessa socioekonomiska utmaningar förstärker sannolikt den psykiska belastningen, och kan försvåra återhämtning och livskvalitet.

Tack vare studiens omfattande användning av nationella register kunde forskarna följa dessa mångfacetterade effekter över tid och ge en tydlig bild av livmoderhalscancerns breda konsekvenser för de drabbade kvinnorna och deras familjer.

Påverkan hos partners och medföräldrar

Studien visade också att följderna av en livmoderhalscancerdiagnos sträcker sig bortom patienten till hennes närmaste familj. Familjedelen av studien inkluderade kvinnor med livmoderhalscancer, deras partners/medföräldrar och barn, där utfallen relaterades till matchade kontrollkvinnor utan cancer och deras familjer. Partners/medföräldrar till kvinnor med livmoderhalscancer uppvisade också en signifikant ökad risk för psykiska sjukdomar, särskilt mellan två och fem år efter kvinnans diagnos. Risken att partners mådde sämre var ännu större om kvinnan avled i sjukdomen.

Socioekonomiska svårigheter framkom också bland partnerna, som hade mer sjukfrånvaro, ökad förekomst av förtidspensionering och ett större behov av ekonomiskt stöd jämfört med partners till kvinnor utan cancer.

Det är troligt att det svenska sociala stödsystemet kan ha hjälpt till att mildra en del av dessa ekonomiska förluster, vilket innebär att effekterna kan vara ännu allvarligare i länder utan liknande stöd. Dessa fynd betonar vikten av att inkludera partners och vårdgivare i psykosociala stödprogram och uppmärksamma även deras sårbarhet och omsorgsroll.

”Vi ser att en cancerdiagnos kan innebära konsekvenser som sträcker sig över generationer. Det är särskilt oroande om barnens utbildning kan utvecklas negativt”, säger Karin Sundström, forskare vid institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik på Karolinska Institutet. Bild: GettyImages

Barnens psykiska påfrestningar och utbildningsutmaningar

Kanske är de mest oroande resultaten de som rör barnen till mödrar med livmoderhalscancer. Studien visade att dessa barn upplevde ökad psykisk påfrestning, där särskilt döttrar löpte större risk för att utveckla ångest och depression efter moderns diagnos. Forskarna råder till försiktig tolkning av könsskillnaden man fann, med noteringen att psykiska problem hos pojkar kan ha underskattats. Den ökade risken för psykisk ohälsa hos barnen kvarstod under många år efter moderns diagnos.

Dessutom var barn till drabbade mödrar mindre benägna att uppnå högre utbildningsnivåer i vuxen ålder jämfört med jämnåriga vars mödrar inte hade livmoderhalscancer. Denna utbildningsmässiga nackdel var mest uttalad i de fall modern hade avlidit, vilket pekar på långsiktiga konsekvenser som kan förstärka socioekonomiska skillnader över generationer.

Barnens ålder vid moderns diagnos var också betydelsefull, där yngre barn framstod som mer sårbara. Detta understryker det kritiska behovet av tidiga och långvariga psykosociala insatser anpassade efter barnens utvecklingsstadier.

Varför dessa fynd är viktiga

Denna omfattande svenska studie visar att livmoderhalscancer inte bara är en enskild individs gynekologiska sjukdom utan en familjekris med långtgående psykiska och socioekonomiska konsekvenser. Den psykiska påfrestningen och den ekonomiska belastningen som mödrar, partners och barn upplever kräver en förändring inom cancervården.

Psykologisk screening och stöd för patienter och deras familjer bör integreras automatiskt från diagnosögonblicket och fortsätta under hela sjukdomsförloppet. Ekonomisk rådgivning och sociala tjänster måste vara lättillgängliga. Viktigt är också att vårdinsatser inkluderar hela familjen och uppmärksammar den ömsesidiga relationen mellan patienten och hennes närstående.

De publicerade fynden är resultat från ett av många forskningssamarbeten mellan läkemedelsbolaget MSD och Karolinska Institutet, ett partnerskap som syftar till att genom translationell forskning generera meningsfulla bevis som kan leda till mer informerade vårdbeslut, bättre vård för patienter och ökar värdet av vårdleveransen (mer information här). Resultaten understryker behovet av långsiktigt stöd för både kvinnor med livmoderhalscancer och deras familjer. Det är viktigt att inte bara fokusera på den medicinska behandlingen utan också på möjliga psykiska och ekonomiska konsekvenser av sjukdomen”, säger Karin Sundström.

Publikation
“Mental disorders and socioeconomic outcomes in women with cervical cancer, their children and co-parents”, Jiangrong Wang, Stina Salomonsson, Demet Sönmez, Sara Nordqvist Kleppe, Adina L. Feldman, Marcus Sven Andersson, Goran Bencina, Fang Fang, Karin Sundström, Journal of the National Cancer Institute, publiserad I Journal of the National Cancer Institute i juni 2025.

Bekräftelse av stöd: Detta projekt finansierades av ett oberoende anslag från Merck Sharp & Dohme Corp., ett dotterbolag till Merck & Co., Inc., Rahway, New Jersey, USA.

När vårdförloppet standardiseras förbättras resultatet

Väntetiderna har gått ner, kvaliteten ökar och resultatet förbättras med standardiserade vårdförlopp.

Standardiserade vårdförlopp, SVF, fyller tio år nu 2025. Det har förändrat och förbättrat mycket inom den svenska cancervården. SVF har även blivit ett viktigt stöd i processarbetet och ett verktyg för att förbättra flöden på landets sjukhus. Ett av dem är Mälarsjukhuset. Här har väntetiderna gått från botten till toppen tack vare idogt förbättringsarbete, där SVF-data och kvalitetsregister varit några av pusselbitarna.

Pernilla Westerberg är sektionschef för bröst- och plastiksektionen vid Mälarsjukhuset och ansvarig för bröstcancerprocessen. När hon började som verksamhetschef 2009 var de bland de sämsta av alla landets kliniker när det gällde väntetider för kvinnor som utreddes för bröstcancer. Framför allt var väntetiderna från nybesök till operation väldigt långa. Det påverkade förstås främst patienterna negativt men även vårdpersonalen, som fick arbeta under hård press.

– Det var som ett etablerat faktum med våra långa väntetider, och det var bedrövligt för alla inblandade, säger Pernilla Westerberg och berättar att förklaringen som gavs på den tiden var att det främst berodde på att man hade för få bröstkirurger och för lite operationsutrymme.

Standard ger mer fokus på ledtiderna

När SVF infördes 2015 inom cancervården med målet att korta ledtiderna till diagnos och skapa en mer jämlik vård. Detta påverkade även arbetet på bröstavdelningen vid Mälarsjukhuset.

– Jag minns det tydligt. Det blev ännu mer fokus på ledtider när SVF infördes i vården och vi fick även bättre verktyg för att få kontinuerliga återkopplingar på alla våra siffor. Nu kunde vi få dem löpande i stället för som tidigare, då vi fick kvalitetssiffrorna en gång per år, säger Pernilla Westerberg.

Men, trots att de nu hade kommit ett nytt verktyg i form av SVF, skulle det dröja ett tag till innan skutan hade vänt på Mälarsjukhuset. Pernilla Westerberg minns ett tillfälle i början av 2016 då hon skulle redovisa ledtidssiffror för den politiska nämnden och insåg vid genomgången inför det mötet att de fortfarande låg i botten, ja, till och med hade försämrat sina siffror under 2015.

– Det var så frustrerande. Vi gjorde ju visserligen jobbet och våra patienter fick sina operationer, men vi kunde tydligt se att väntetiderna var alldeles för långa och inte stämde med de ledtider vi hade fått inom ramen för SVF. Då bestämde jag mig för att visa att det gick att ändra på!

Gjorde en noggrann analys

Pernilla Westerberg gjorde en djupdykning i kvalitetssiffrorna för att ta reda på vad som var grundproblemet. Tillsammans med en verksamhetsutvecklare och kirurgpersonalen på bröstcentrum kartlade hon hela vårdprocessen och skrev upp varenda moment och varenda tid i hela processen – då kom insikten.

– Vi hade vi byggt upp ett system som inte kunde hantera variationer i patientflöde, utan det fanns ett fast antal nybesök respektive återbesök varje vecka. Kom det in fler patienter än antalet tillgängliga besök sköts de fram en vecka, och på så vis byggde köerna på sig över tid.

Just väntan och ovissheten före ett diagnosbesked är en av de saker som patienter uppger är det allra värsta och den mest oroliga tiden. Detta var även en viktig anledning till att SVF infördes. Men på Mälarsjukhuset kom Pernilla och hennes kollegor på flera olika förändringar som skulle bli lösningen på problemet – allt enligt principen ”många bäckar små”.

– Vi tog helt enkelt bort systemet med fasta tider för nybesök, och vi tog även bort återbesöken efter kirurgi för att skapa fler nybesökstider. Målet var att ingen patient skulle få vänta en vecka till bara för att vi inte hade utrymme för ett nybesök. Ett extrapass kvällstid krävdes för att tömma ”ryggsäcken” på nybesök till cancerbesked och därefter handlade det om kreativa lösningar om inflödet blev stort.

De gjorde även flera andra förändringar, enbart genom att skruva lite här och där på rutinerna. Till exempel ändrades under en period rutinen vid nybesök så att både läkare och kontaktsjuksköterska satt med patienten vid mötet, i stället för att ta mötena efter varandra. Återbesöken efter operation togs bort och ersattes av en telefonkontakt där patienten fick operationsresultatet av sin bröstkirurg över telefon. Allt detta frigjorde tid.

– Genom att jobba i den här typen av flöden har vi lyckats bli mer effektiva och kan få in fler patienter på en dag och därmed korta köerna, säger Pernilla Westerberg.

Det är tydligt att Pernilla Westerberg brinner för förbättringsarbete och tycker om att ta hjälp av siffror och statistik för att bli ännu bättre.

– Jag använder mig mest av INCA när jag tittar på statistiken, men SVF är också ett väldigt viktigt verktyg för vården. När SVF infördes blev det mer fokus på ledtider och det gav oss en legitimitet att göra de förändringar som krävdes och en insikt i att vi inte kunde fortsätta att jobba som vi alltid hade gjort.

Köerna minskade men mer kunde göras

Tack vare förändringarna minskade köerna, men det fanns ännu mer att göra. Efter ytterligare några år identifierade Pernilla Westerberg en till bromskloss i vårdprocessen: rutinen för hur man kallade bröstcancerpatienterna till bröstcentrum för diagnosbesked.

– Vi hade en arbetsgång där mammografienheten redan på torsdagen hade en färdig lista med patienter där det fanns en stark misstanke om cancer, men där provsvaret inte hade kommit ännu. De här patienterna kunde vi inte kalla förrän två veckor senare eftersom vi först måste ha en interdisciplinär rond vilket alltid skedde på tisdagen i veckan efter, medan kallelserna gick ut dagen efter ronden, vilket innebar att patienterna inte fick tid förrän veckan efter.

Numera får patienterna med stark misstanke om cancer en tid till bröstcentrum i handen redan vid provtagningen på mammografin. Och eftersom de flesta idag har accepterat kallelse via sms kan även de patienter som visar sig ha bröstcancer, trots lägre misstanke på röntgen, kallas in för nybesök dagen efter rond.

– Det gör att vi vinner en hel vecka där patienten slipper vänta på besked och operation. Det är värt massor när man är patient, för att veta är så mycket bättre än att inte veta, säger Pernilla Westerberg.

SVF-koordinator – en viktig roll

En annan stor utmaning var att snabbare få tid till skiktröntgen och MR för de patienter som behövde det. Det kändes som en logistisk omöjlighet, berättar Pernilla Westerberg, eftersom man arbetade efter varandra snarare än parallellt med varandra på de olika avdelningarna. Men så infördes en ny rutin med en medarbetare, som i sin roll som SVF-koordinator är ansvarig för att fånga upp remisser och boka upp de patienter som behöver komma på skiktröntgen.

– Vår SVF-koordinator heter Lena Lagebo och är sekreterare på bröstcentrum. Sedan hon började ansvara för att boka upp patienterna för skiktröntgen har vi märkt ytterligare stor skillnad på ledtiden. Nu får våra patienter komma till röntgen mycket snabbare. Det visar hur oerhört viktigt det är med rätt person på rätt plats och att alla har sina dedikerade uppgifter, säger Pernilla Westerberg.

En annan central roll på kliniken är bröstsjuksköterskornas. På bröstcentrum vid Mälardalens sjukhus finns det tre stycken och en av dem är Tuula Schneider. I hennes roll ingår bland annat att se till att alla nödvändiga prover tas inför operationen och att vara patientens främsta kontaktperson under hela behandlingstiden. Hon märker en väsentlig skillnad i hur nöjda patienterna är nu jämfört med tidigare.

– Patienterna oroar sig som allra mest när de går och väntar på besked och nu har den tiden kortats ner rejält. Det är förstås en stor fördel för våra patienter, säger hon.

Pernilla och Tuula SVF

Bra styrmedel i kvalitetsarbetet

I Tuula Schneiders arbetsuppgifter ingår även att ha koll på när en SVF startade och utifrån det ha koll på och boka in när patientens operation senast måste utföras tillsammans med operationsplaneraren.

– SVF har gjort att vi har fått ett bra styrmedel där vi har samma saker att förhålla oss till hela tiden. Säger någon att vi måste boka in en SVF så vet vi alla att det är en patient med välgrundad misstanke om bröstcancer, som ska in inom ramen för SVF och då gör vi rum för den. Det blir tydligt och inga tveksamheter. Ibland kan förstås fortfarande bli fördröjningar till exempel om patologen inte är färdig i tid eller om mammografin måste göras om, men för det allra mesta lyckas vi hålla oss inom ramen för SVF, säger hon och tillägger:

– Det blir mycket tydligare för alla att arbeta när vi har SVF som verktyg. Vi sjuksköterskor vet vad vi måste förhålla oss till när bokar in operation och samma sak med sekreterarna som bokar in patienter för diagnosbesked. Vi pratar mycket SVF i teamet och försöker alltid vända och vrida på oss så att vi ska lyckas hålla tiderna för SVF och ingen tid ska gå till spillo.

SVF är som en morot

I dag är Pernilla Westerberg mycket nöjd när hon tittar på Sörmlands statistik. De har gått från att ligga i botten i Sverige till toppen. När de var som sämst, åren 2015–2016, dröjde de cirka 53 dagar från att det hade uppstått en välgrundad misstanke om cancer till att patienten fick sin operation. I dag är den siffran nere på 21 dagar. Snittet i landet ligger kvar på samma siffra som då – 35 dagar.

– Det visar hur viktigt det är att få koll på sina flöden och att våga ta tag i och lösa knutarna själv. Man kan inte vänta på att någon annan ska lösa det åt en.

Införandet av SVF har också underlättat arbetet eftersom det gjorde att ledtider hamnade i så tydligt fokus. Det är helt enkelt ett krav att få koll på detta med ledtider när man ska driva den här typen av utveckling, säger Pernilla Westerberg och avslutar:

– För mig har SVF-erna också blivit som en liten morot. Om vi kan hamna på 34 dagar och få alla rätt, i stället för 36 dagar och få noll rätt, så är det förstås extra kul, även om det egentligen inte gör någon skillnad för sjukdomsutfallet.