Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

Rekordstort deltagande på ESMO – men skralt med svenska insatser

Rekordstort deltagande på ESMO – men skralt med svenska insatser
Köpenhamn stod i år värd för årets ESMO-kongress som lockade ett rekordstort deltagande – mer än 20 000 personer. Tyvärr såg man dock få svenska deltagare och ännu värre var att det inte bjöds någon svensk presentation, inte ens en posterpresentation. Den ende som var aktivt medverkande var Jonas Bergh som deltog i en paneldiskussion om metastatisk bröstcancer. Är detta är en indikator på sjunkande aktivitet inom svensk klinisk cancerforskning så är det påtagligt skrämmande. Det skriver Åke Berglund, specialist på GI-cancer, i ett referat av intressanta studier på just det området.

ÖVRE GI-CANCER: En fransk retrospektiv registerstudie (abs 610) med cirka 11 000 patienter med lokaliserad esofaguscancer visade att den postoperativa dödligheten var skrämmande hög på lågvolymsjukhus. Man belyste både 30- och 90-dagars mortalitet. I en subgruppsanalys hos geriatriska sköra patienter var 90 dagars-mortaliteten så hög som 38 % på lågvolymsjukhus. Det fanns en tydlig korrelation med mortalitet och antal operationer per centra. Vidare såg man att de små volymssjukhusen senare införde ny kunskap om vinster med neoadjuvant kemoradioterapi. På senare år har man i Frankrike börjat centralisera kirurgisk behandling av esofaguscancer. Under den efterföljande diskussionen refererades till en holländsk, dansk, engelsk och svensk studie där det visades att svenska sjukhus hade lägst postoperativ mortalitet trots att svenska centra beräknas vara lågvolymsjukhus. Således torde postoperativ mortalitet vara multifaktoriellt där säkerligen selektion av patienter, frekvens av dagligrökare samt postoperativ vård med mera har betydelse. En stor kinesisk randomiserad fas III-studie (abs 611) vid esofaguscancer av skivepiteltyp visade klar överlevnadsvinst med kemoradioterapi + operation jämfört med enbart operation. Detta konfirmerar kunskapsläget baserat på studier utförda på västerländska patienter. Sorafenib är godkänt för behandling av avancerad hepatocellulär cancer (HCC). Man har de sista åren försökt kombinera nya och gamla onkologiska preparat med Sorafenib vid HCC, men tyvärr med negativa resultat. Någon etablerad second line-behandling finns inte. Dock presenterades två spännande HCC-studier vid årets ESMO.

Läs hela referatet som PDF

Rökning

Rökning
Rökare som fått behandling med aromatashämmare hade tre gånger högre risk att få tillbaka bröstcancern jämfört med icke-rökare som fått samma behandling. Det skriver AT-läkare Mia Persson, professor Christian Ingvar och docent Helena Jernström i en sammanfattning av en studie som gjorts i samarbete mellan forskare, onkologer och kirurger vid Lunds universitet och Skånes universitetssjukhus i Lund. Studien har uppmärksammats för att den visar att tobaksanvändning kan hämma vanlig behandling mot bröstcancer.

Bröstcancer är den vanligaste cancern bland kvinnor världen över. Varje år diagnostiseras omkring 8 000 kvinnor med bröstcancer bara i Sverige. Under de senaste 30 åren har bröstcancermortaliteten sjunkit, sannolikt mycket tack vare att man oftare upptäcker sjukdomen i ett tidigt stadium och att behandlingsmöjligheterna har förbättrats. Trots detta är det fortsatt runt 1 400 kvinnor som årligen avlider till följd av sjukdomen i Sverige. Det är av stort intresse för de insjuknade kvinnorna att man undersöker de livsstilsfaktorer som kan påverkas och som eventuellt kan ge en bättre prognos. En sådan potentiellt påverkbar livsstilsfaktor är rökning. Cirka 11 procent av kvinnorna i Sverige röker dagligen och ytterligare 9 procent röker ibland1. Cigarettrök innehåller mer än 7 000 kemikalier där 69 är kända carcinogener2. Flera studier har undersökt sambandet mellan rökning och bröstcancerprognos3- 5. Rökning är associerat med en ökad generell mortalitet. Sambandet mellan rökning och bröstcancerspecifik överlevnad eller sjukdomsfri överlevnad är dock mera oklart. Operation tillsammans med strålning, kemoterapi och endokrin terapi är alla vanliga behandlingsformer vid bröstcancer. I dagsläget är kunskaperna om hur rökning påverkar svaret på olika typer av behandling vid bröstcancer begränsade. Rökning påverkar responsen negativt vid strålning och kemoterapi vid andra cancerformer. Vid Skånes universitetssjukhus i Lund rekommenderas numera alla patienter att sluta röka i samband med strålbehandling. Endokrin terapi i form av tamoxifen (TAM) eller aromatashämmare (AI) är en av de mest effektiva behandlingarna vid östrogenreceptorpositiv bröstcancer, som utgör majoriteten av alla bröstcancerfall. TAM fungerar som en komparativ antagonist till östrogenreceptorn i bröstvävnad och blockerar därmed östrogenets proliferativa effekt. AI hämmar bildningen av endogent östrogen hos postmenopausala kvinnor genom att inhibera eller inaktivera aromatas, enzymet som omvandlar androgener till östrogen i fettväv. Rökning har anti-östrogena effekter och ger en minskning av de endogena östrogennivåerna6. Cigaretter innehåller dock även nikotin och tobaksalkaloider som visat sig inhibera östrogensyntesen via aromatasenzymet vid in vitro-testning7. Rökning är även associerat med ökade nivåer av Prostaglandin E2-metaboliter i urinen vilket är associerat med inflammation och har visat sig mediera aromatasaktivering8. Nettoeffekten av rökning på aromatasaktiviteten skulle således kunna variera mellan olika kvinnor.

Läs hela artikeln som PDF

RCC i samverkan

RCC i samverkan
Nivåstrukturering – det vill säga en arbetsfördelning som beskriver vad som ska utföras var och av vem – ska ha sin utgångspunkt i vad som är bäst för patienten. Tillgängligheten till rätt vård på rätt plats utförd av personal med hög och rätt kompetens ska vara lika bra, oavsett var i landet man bor och vilken bakgrund man har. Få och erfarna multidisciplinära team ska behandla många patienter, men ska också svara för kompetensförsörjning och medicinsk utveckling genom att bedriva forskning och utbildning. Högspecialiserad vård kräver dessutom ofta dyra investeringar och behöver användas på ett kostnadseffektivt sätt.

Det nationella arbetet med nivåstrukturering inom cancervården handlar därför om att koncentrera ovanliga och komplicerade åtgärder, det som kallas högspecialiserad vård, till färre ställen i landet än sex. Detta innebär dock inte att samtliga åtgärder vid ett visst tillstånd måste koncentreras till färre och samma enheter. Det handlar snarare om att både centralisera och decentralisera olika delar av patientens vårdkedja.

EN TIDSKRÄVANDE ARBETSMODELL
Den nationella arbetsprocessen startar med att ett antal sakkunniggrupper, under ledning av RCC:s nationella arbetsgrupp, tar fram underlag enligt en särskild mall för nationell nivåstrukturering. Underlaget bedöms av den nationella arbetsgruppen som förbereder ett förslag till RCC i samverkan. Innan RCC i samverkan fattar beslut om att remittera ett förslag till landsting och regioner görs en avstämning med tjänstemannaledningarnas nätverk och sjukvårdsdelegationen på SKL. Remissen innehåller även en begäran om ansökan om nationell vårdenhet från de landsting som önskar driva en sådan. Efter remissvar tar RCC i samverkan fram en rekommendation om beslut i landsting och regioner. De frågor som RCC:s arbete med nivåstrukturering väcker är långt ifrån enkla. Arbetet röner därför uppmärksamhet och renderar en del oro och utmanar både professionella och ibland personliga intressen. Argument om att ökad evidens pekar på fördelar med ökad specialisering och större vårdvolymer krockar med befarade negativa konsekvenser inom andra delar av vården och samhället om vissa åtgärder koncentreras. Många upplever en frustration över att införandet av nivåstruktureringen går för långsamt. Å andra sidan finns en osäkerhet inför de förändringar som krävs, bland annat inom akutvården. Efter nästan fem års arbete kan man dock konstatera att denna arbets- och beslutsprocess, som RCC i samverkan utvecklat tillsammans med landsting och regioner, nu till stora delar har funnit sina former och faktiskt fungerar som en plattform för landsting och regioner att kunna fatta ”gemensamma” beslut. I slutet av oktober ställde sig ledningarna för landsting och regioner unisont bakom RCC:s senaste rekommendationer om att koncentrera ytterligare tre komplicerade cancerbehandlingar till två sjukhus i landet. Tidigare i år beslutade landstingen att koncentrera sju ovanliga åtgärder inom cancervården till sex sjukhus. Och sedan 1 januari 2015 är kirurgisk behandling med botande syfte vid peniscancer koncentrerad till två sjukhus i landet. Nationella vårdenheter finns efter årsskiftet därmed vid landets samtliga sju universitetssjukhus (se faktaruta).

Läs hela artikeln som PDF

Fortbildningsdagarna i Uppsala – hög kvalitet, aktuellt och fullmatat

Fortbildningsdagarna i Uppsala – hög kvalitet, aktuellt och fullmatat
Den 6 juni 1654 avsade sig drottning Kristina den svenska tronen i Rikssalen på Uppsala Slott och styrde kosan mot katolicismens Rom. Den 5 oktober 2016 inledde professor Andrea Bacigalupo från Rom årets fortbildningsdagar i hematologi i samma sal.

Då Uppsala Konsert och Kongress var fullbokat blev det denna gång Uppsala Slott som fick inrymma de drygt 200 deltagarna. Alla välkomnades av lokalt ansvarige Gunnar Larfors som representant för Fortbildningsutskottet inom Svensk Förening för Hematologi som åter planerat ett späckat möte under dagarna två. Man tjuvstartade redan på onsdagseftermiddagen då tillresta hematologer erbjöds ett sammandrag från European Hematology Association (EHA) 2016 i Köpenhamn. Ett uppskattat och välkommet initiativ från föreningen för att sprida nyheter inom det snabbt växande och rörliga hematologiska fältet. Professor Bacigalupo delade med sig av sina omfattande erfarenheter av haploidentisk (haplo) benmärgstransplantation (SCT) anno 2016. Alltsedan Lu et al. publicerade sin artikel i Blood 2006 om att SCT med haploidentiska donatorer gav resultat jämförbara med HLAidentiska syskon har utvecklingen inom området exploderat. I Rom, där Bacigalupo numera verkar, utgör haplo-SCT en dryg tredjedel av transplantationerna (andelen med reservation för undertecknads missuppfattning).

FLER INDIKATIONER FÖR HAPLO-SCT
Det främsta skälet till att göra haplo- SCT har varit bristen på donatorer. I takt med ökad kunskap och erfarenhet kan fördelarna med låg risk för graft versus host disease (GvHD) och låg transplantationsrelaterad mortalitet (TRM) göra att indikationerna blir fler. Andrea Bacigalupo och medarbetare använder en myeloablativ konditionering med dubbla alkylerare (”Genuaprotokol- grad II eller mer. Overall survival (OS) för patienter transplanterade i första remission var då 70-80 % efter tre år. Vi ser fram emot när publikationen presenteras. Mer data för haplo-SCT vid myelodysplatiskt syndrom (MDS) är på gång. För myelofibros finns retrospektiva studier som indikerar bättre resultat för haplo-SCT än välmatchade donatorer (Bregante et al, BBMT, 2016) och inom kort startar en studie med målet att transplantera MDS-patienter tidigare i sjukdomsförloppet. Vi fick också höra om erfarenheterna av haplo-DLI (donor lymphocyte infusion) vid molekylär AML-relaps. Preliminära data antyder att ju tidigare DLI ges, desto bättre blir resultatet. Man har inte haft några stora problem med GvHD. Haplo-SCT verkar vara här för att stanna. Vi väntar på mer långtidsdata och om man får önska sig en prospektiv studie med Genua-konditionering och post-SCT-cyklofosfamid som GvHDprofylax även vid HLA-matchade besläktade och obesläktade givare.

Läs hela referatet som PDF

Ljum respons för vetenskapligt stöd för hypofraktionering

Ljum respons för vetenskapligt stöd för hypofraktionering
ASTRO 58, American Society for Radiation Oncology, samlade i år över 12 000 deltagare i Boston. Mötet anordnades i slutet av september, mitt under den intensiva amerikanska presidentvalskampanjen. Med ett späckat program blev det långa dagar på konferensen för Onkologi i Sveriges referenter Anders Widmark, Magnus Lagerlund och Lars Beckman.

Av 2 400 abstracts hade 377 valts ut för muntlig presentation. Programmet var som vanligt välmatat med bland annat 52 ”educational sessions” och 29 paneldiskussioner. Allt var som på den europeiska motsvarigheten ESTRO, fast större och mer tydligt fokuserat på det amerikanska utbildnings- och meriteringssystemet. Temat för mötet var ”Enhancing value, Improving outcomes” vilket man märkte på många av presentationerna. Förvånansvärt få banbrytande studier presenterades. På presidentialsymposiet under invigningsdagens förmiddag stod prostatacancer i fokus där man lyfte värdet av strålbehandling för patienterna, men även ur ett samhällsperspektiv. Strålbehandling beskrevs som en förhållandevis kostnadseffektiv metod i relation till effekt, jämfört med många medicinska behandlingar. Ett hårresande exempel presenterades. Man har använt och använder fortfarande medicinsk kastrationsbehandling i USA även på lågrisk prostatcancer, både som led i annan behandling och till och med som definitiv behandling. Det finns inget vetenskapligt stöd för detta. Det är dyrt och för patienten skapar det definitivt inget värde utan endast obehag och risk för komplikationer. En reflektion är att man nu i USA allt mer ifrågasätter vad man gör. Det framkom att USA spenderar mer än dubbelt så mycket av BNP på sjukvård jämfört med något annat OCED-land, men man ligger i botten när det gäller resultaten och man räknar med att en tredjedel av resurserna spenderas utan att det tillför något egentligt värde för patienterna. Ett ytterligare exempel på detta är att man I USA tenderar att använda sig av protoner för prostatacancer där det finns bättre bevis för vanlig fotonbehandling eller brachyterapi.

Läs hela referatet som PDF