Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

Onkologiskt säkert och färre komplikationer med fördröjning av kirurgi efter strålbehandling hos patienter med rektalcancer

Onkologiskt säkert  och färre komplikationer med fördröjning av kirurgi efter strålbehandling hos patienter med rektalcancer
Sannolikt kommer det vi idag betraktar som standardbehandling vid rektalcancer att ändras inom fem till tio år. Konventionell kemoradioterapi kan komma att ersättas med terapier där syftet är att behandla mikroskopisk fjärrspridning före operation. Här sammanfattar specialistläkare Johan Erlandsson och professor Anna Martling vid Karolinska Universitetssjukhuset och Karolinska Institutet en tvåårsuppföljning av Stockholm IIIstudien. Slutsatsen är att fördröjd kirurgi ger färre komplikationer och bibehållet onkologiskt resultat. I en framtid, skriver de båda, skulle intervallet kunna utnyttjas för att optimera situationen för patienten, eventuellt tillägg av annan onkologisk behandling samt för att identifiera patienter med mycket gott behandlingssvar där kirurgi helt kan undvikas.

I Sverige insjuknar årligen drygt 2 000 personer i rektalcancer. De senaste decennierna har omhändertagandet av rektalcancerpatienter förbättrats bland annat genom införandet av den kirurgiska TME-tekniken (total mesorectal excision), som innebär att rektum borttages tillsammans med de lokala lymfkörtlarna i anatomiska plan, samt tillägg av neoadjuvant strålbehandling. Överlevnaden har förbättrats och idag är den relativa 3-årsöverlevnaden för patienter med icke-metastaserad sjukdom över 90 procent.1 För att kunna erbjuda rätt behandling värderas sjukdomens lokala utbredning med MR-undersökning av lilla bäckenet samt eventuell fjärrspridning med CTthorax och buk. Den lokala utbredningen av tumören leder till klassificering i tre grupper, ”good-bad-ugly ”.2 Tillsammans med den kliniska bedömningen av patienten kommer indelningen sedan att ligga till grund för den multidisciplinära konferensens behandlingsförslag, vilket baserar sig på det svenska vårdprogrammet för tjockoch ändtarmscancer. Sammanfattningsvis innebär det att patienter med tumörer som klassificeras som ”good” det vill säga T1-T2, (vissa T3), N0, utan hotad mesorektal fascia (MRF-) inte kommer att erbjudas neoadjuvant behandling utan behandlas med enbart kirurgi. Patienter med ”bad” tumörer; T3/T4a(b), N1/N2, MRF- erbjuds preoperativ strålbehandling med 5×5 Gy med operation inom en vecka. Patienter med ”ugly” tumörer; T4, eller tumörer med hotad MRF (MRF+) erbjuds konventionell kemoradioterapi. Syftet med denna preoperativa behandling är således främst att minska risken för lokalt återfall hos patienter med medeltill hög risk för detta.3,4

FÖRDRÖJD KIRURGI – ETT ALTERNATIV
En vanlig fraktionering i Sverige är 5 x 5 Gy med operation nästkommande vecka (SRT). Ett möjligt alternativ till detta skulle kunna vara att istället fördröja kirurgin 4-8 veckor med syfte att låta tumören krympa ihop och på så sätt underlätta kirurgi (SRT-delay). Ett tredje alternativ som i synnerhet använts internationellt är att ge mindre fraktioner under en längre tid, 25 x 2 Gy, med operation efter 4-8 veckor (LRT-delay). I Sverige behandlas över 60 procent av patienterna med rektalcancer med preoperativ strålbehandling och det är alltså väl etablerat. Den optimala fraktioneringen och tiden mellan strålbehandling och operation är dock inte avgjord. Stockholm III-studien designades för att svara på några av dessa frågor. Här presenteras en sammanfattning av resultaten där samtliga patienter har följts i minst två år.

 

Cellterapi mot cancer kan fira 60 år

Cellterapi mot cancer kan fira 60 år
Just nu pågår en omvälvande kunskapsutveckling inom det tumörgenetiska området. Framtidens utmaning för transplantations- och cellbiologifältet blir att sätta detta i relation till immunsystemets komplicerade nätverk och den ständigt ökande kunskapen om nya immunsubset för att förstå hur tumören manipulerar immunförsvaret. Det skriver Andreas Björklund, Karolinska Institutet, i en översikt av några av de mest intressanta inslagen under årets EBMT-möte.

I en tid då immunologiskt verksam cancerterapi har revolutionerat behandlingen av flera cancerformer var det fascinerande att delta på European Society for Blood and Marrow Transplantations (EBMT) årliga möte och höra en av benmärgstransplantationsmetodens pionjärer, Rainer Storb, Seattle, berätta om de första kliniska försöken med allogen benmärgstransplantation – för 60 år sedan. Han berättade hur forskningsgruppen i Seattle bestående av Rainer Storb, Donnall Thomas och Bob Epstein genomförde patienternas helkroppsbestrålning (TBI) i en gammal nedlagd bunker från andra världskriget och hur de köpte säckar med cyklosporin i pulverform som de sedan doserade ut till patienterna. Det var tänkvärt att höra hur de hanterade det stora bakslaget som kom när en majoritet av patienterna visade sig få dödlig graft-versus-host disease (GVHD), hur de var nära att ge upp men fick nytt hopp när kunskapen om transplantationsantigenen (HLA) började utvecklas under 60-talet. De kunde sedan lägga den huvudsakliga grunden för dagens transplantationsprotokoll. De utvecklade konditionering med fraktionerad TBI eller Busulfan i kombination med Cyklofosfamid, och GVHD-profylax med antitymocytglobulin (ATG), Methotrexat och Cyklosporin som används på samma sätt idag, 30–40 år senare. Detta avspeglar hur centrala deras upptäckter var, men också att det var betydligt lättare att använda obeprövade metoder på denna tid. Vi har ju idag ett helt annat regelverk inkluderande GCP och GMP vilket medför att vägen mellan idé och klinisk nytta blir mycket längre, men också betydligt säkrare både ur patientperspektiv och ur vetenskapligt perspektiv. En annan faktor som speglat transplantationsforskningen är att utvecklingen i huvudsak bedrivits som akademiska studier, utan större bidrag från läkemedelsindustrin, eftersom möjligheterna till kommersialisering tidigare varit små. Detta håller nu på att ändras i och med att nya preparat med immunologisk verkningsmekanism blir allt vanligare och intresset för cellterapi växer, även inom läkemedelsindustrin.

Läs hela artikeln som PDF

Lena Claesson-Welsh ger sig inte förrän alla frågor är besvarade

Själv anser hon sig vara av den senare typen, som envist och målmedvetet vrider och vänder på en tankemodell tills den är undersökt ur alla tänkbara vinklar.
– Även om modellen till slut visar sig vara felaktig så ger den strukturerade kartläggningen en kunskapsbas att bygga nästa modell på. Vägen till kunskap går sällan rakt framåt, den går i sick-sack, säger hon. Lena Claesson-Welsh är professor i medicinsk biokemi vid Uppsala universitet, knuten till Institutionen för immunologi, genetik och patologi. Hennes eget mångåriga sicksackande har varit framgångsrikt och bland annat gett ny viktig kunskap om hur blodkärl fungerar i cancertumörer.
– kunskap som även kan användas för att ge cancerpatienter bättre och skonsammare behandlingar.

TÅLMODIG KARTLÄGGNING HAR GETT RESULTAT
Forskningen om cancer och blodkärl är ett bra exempel på just det där med hur kurvig vägen till betydelsefulla och hållbara forskningsresultat kan vara. I slutet av 1990-talet rapporterade amerikanska forskare under ledning av pionjären Judah Folkman att ämnen som stoppar angiogenes, nybildning av blodkärl, hade kunnat bota cancer hos möss. Det gav stora rubriker. Antiangiogenes utnämndes till ett hett och lovande terapiforskningsområde.
– Angiogeneshämmare beskrevs nästan som en framtida universalmedicin. Genom att strypa blodkärlsbildning skulle man kunna krympa tumörer och kanske till och med bota cancer, säger Forskarportrattet .

– Nu vet vi att det inte är riktigt så enkelt. De stora förväntningarna på angiogeneshämning som cancerbehandling byttes i besvikelse när de substanser som togs fram inte alls var så effektiva som många hade hoppats när det gällde att behandla cancer hos människor. Det har till och med visat sig att angiogeneshämning kan driva på cancerutveckling i stället för att stoppa den.

– Om man stryper blodkärlen mår tumörvävnaden dåligt. Den kan då svara genom att växa aggressivt lokalt och att sprida sig, förklarar Lena Claesson-Welsh. Hon och hennes medarbetare hör till de forskare som tålmodigt fortsatte att undersöka hur blodkärl fungerar i cancertumörer, även när de upphaussade förhoppningarna på angiogeneshämning sprack. Lena Claesson-Welsh leder en forskargrupp på ett drygt tiotal (”det varierar men normalt är vi 12–13”) personer vid Rudbecklaboratoriet i Uppsala. Gruppen har kommit en god bit på väg i studierna av hur bildningen av blodkärl i tumörer regleras och kan påverkas. En viktig upptäckt är att blodkärl i tumörer ofta läcker och att detta kan förvärra sjukdomen och försvåra behandlingen.

Läs hela artikeln som PDF

SOF-VECKA I ÖREBRO

SOF-VECKA I ÖREBRO
Onkologidagarna 2017 hölls i Örebros centralt belägna konferenscentrum Conventum med stadens alla hotell inom bekvämt avstånd och Örebro södra järnvägsstation endast 300 meter bort. Mötet tjuvstartade med en ST-kurs om onkologisk behandling av huvud– halscancer måndag till tisdag. Kursen lockade cirka 60 deltagare från hela landet och deras utvärdering gav nästan genomgående mycket höga betyg.

Onkologidagarna invigdes formellt på tisdagen av Rickard Simonsson, regiondirektör för Örebro län. Han hälsade alla välkomna och underströk att cancervården  är ett av hälso- och sjukvårdens viktigaste uppdrag. För säkerhets skull passade också Martin Erlanson, Umeå, på att välkomna och inviga mötet i egenskap av ordförande för SOF. Därefter dök Peter Flack upp på scenen. Han är en välkänd revyprofil från Örebro och höll en humoristisk betraktelse över vårt beroende av en bra sjukvård. Själva invigningsceremonin avlutades sedan med några ord av undertecknad, verksamhetschef för onkologiska kliniken vid Universitetssjukhuset i Örebro och lokalt ansvarig värd, samt musik som framfördes av Johan Humlebäck och Maria Nitare från Musikhögskolan i Örebro. Det första föredraget, en State of the Art-föreläsning om HPV-inducerad cancer i huvud–halsområdet, hölls av Johan Wennerberg som är professor och öronkirurg från Lund. Han beskrev betydelsen av de olika HPV-typer som kan infektera mänskligt skivepitel. Det är välkänt att cervixcancer så gott som alltid drabbar HPV-positiva individer samt att i princip alla människor som varit sexuellt aktiva har haft en HPVinfektion. Att HPV är en viktig etiologisk faktor även vid cancer i huvud– halsområdet har varit känt sedan 1995. I detta fall är dock situationen lite mer komplex. Dels är andelen HPV-positiva tumörer inte lika hög och dessutom tycks HPV-typ variera med avseende på tumörlokal. HPV16, 18 och 33 är de dominerande högrisktyperna. Studier från KS tyder på att andelen HPV-positiv tonsillcancer har ökat över tid, under perioden 1970–2007 från 23–79 procent.

Läs hela artikeln som PDF

PROSTATACANCERCENTRUM – navet i framtidens prostatacancersjukvård

PROSTATACANCERCENTRUM – navet i framtidens prostatacancersjukvård
Prostatacancersjukvården är inne i en omvälvande fas. Allt mer avancerad diagnostik och behandling kräver nu specialiserad multidisciplinär och multiprofessionell sam verkan. Här ges en översikt av utvecklingen av prostatacancersjukvården och förslag på hur den skulle kunna organiseras inom ramen för ett nätverk av specialiserade prostata cancer centrum (PCC).

Fram till 1990-talet var det förhållandevis lätt att utreda och behandla män med prostatacancer. Tumörerna var stora och lätta att palpera och som behandling fanns inte mycket mer att erbjuda än kirurgisk kastration och östrogen för att lindra symtomen. Situationen förändrades dramatiskt när blodprovet PSA började användas i början av 1990-talet. Under en tioårsperiod fördubblades antalet nya fall i Sverige till omkring 10 000 per år och antalet män som opererades eller strålbehandlades tiofaldigades. Tidigare diagnos och förbättrad behandling har minskat dödligheten (Figur 1). Trots detta dör fortfarande lika många män av prostatacancer, omkring 2 400 per år, eftersom antalet äldre män i befolkningen har ökat.

UTVECKLING AV DIAGNOSTIKEN
Dagens praxis att ta systematiska prostatabiopsier hos män med förhöjda PSA-värden har lett till utbredd överdiagnostik och överbehandling av kliniskt betydelselös prostatacancer. Samtidigt missas uppemot hälften av de potentiellt allvarliga cancrarna1. Multiparametrisk magnetkameratomografi (mpMRT) håller nu på att revolutionera prostatacancerdiagnostiken. Genom att enbart rikta biopsier mot de områden som ser cancermisstänkta ut på MRT, kan man både diagnostisera fler allvarliga tumörer och minska överdiagnostiken2, 3. I England är mpMRT av prostata rutin för stora patientgrupper sedan 2014, men i Sverige är det först i år som det nationella vårdprogrammet för fram mpMRT och riktade biopsier som ett betydande inslag i prostatacancerdiagnostiken. Vårdprogrammet betonar vikten av rätt utrustning, hög kompetens och nära samarbete mellan radiolog, urolog och uropatolog.

Läs hela artikeln som PDF