Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

Forskning har gett bättre behandlingar mot prostatacancer

Varje år får omkring 10 000 män i Sverige diagnosen prostatacancer. Det gör den till vår vanligaste cancersjukdom. Under de senaste 15 åren har stora framsteg gjorts både vad gäller diagnostik och möjligheter till behandling.


Pär Stattin, professor i urologi samt registerhållare
och ordförande för Nationella prostatacancer-
registret. Foto: Mikael Wallerstedt

– Prostatacancer kan se väldigt olika ut, man kan faktiskt säga att det är flera olika sjukdomar, säger Pär Stattin, professor i urologi samt registerhållare och ordförande för Nationella prostatacancerregistret.

Han har i sitt yrke följt utvecklingen inom prostatacancervården på nära håll. Sedan han blev färdig urolog 1992 har metoderna för diagnostik och behandling med strålterapi, kirurgi och läkemedel utvecklats dramatiskt.

– Förr diagnostiserades en större andel män med avancerad cancer och vi behandlade faktiskt till del fel patienter under 90- och 00-talen – vi behandlade många män med lågriskcancer alltför aggressivt, säger han.

Lågriskcancer växer långsamt

Med lågriskcancer menas en liten långsamväxande cancertumör och det kan gå flera decennier innan den ger symtom. Eftersom medianåldern vid diagnos av prostatacancer är 70 år betyder det att behandling i de flesta fall inte är nödvändig eftersom merparten av männen aldrig kommer att hinna utveckla några symtom.

Män som förväntas kunna leva länge med sin lågriskcancer kan följas med aktiv monitorering, det vill säga regelbundna kontroller. Vid tecken på att tumören börjar växa kan operation eller strålterapi erbjudas. Män som förväntas ha kort förväntad överlevnad på grund av att de har andra sjukdomar och hög ålder, följs noga upp och om cancern visar tecken på att börjar växa eller sprida sig sätts bromsmedicin in i form av hormonbehandling.

Aggressiv cancer kräver behandling

Riktigt elakartade tumörer kräver däremot alltid radikalare behandlingar.

Vid aggressiv cancer som är begränsad till prostatan har metoderna förfinats. Idag används skonsam robotassisterad titthålskirurgi när prostata ska opereras bort. Strålbehandlingen har också utvecklats och nu ges allt mer fokuserad behandling med mindre biverkningar.

– En annan utveckling är att strålbehandlingen ges under kortare tid vilket är bra i synnerhet för patienter som bor långt från sjukhuset de behandlas på, säger Pär Stattin.

Lokalt avancerad prostatacancer innebär att cancern spridit sig utanför prostatakapseln. Män med den diagnosen gavs sällan botande behandling i början på 2000-talet men här har en stark ökning skett. Idag får ungefär 80 procent av dessa män botande behandling, oftast med strålterapi kombinerat med hormonbehandling. I en studie från Uppsala universitet baserad på data i NPCR, som publicerades förra året visades att dödligheten i prostatacancer för män mellan 65 och 74 år med den här diagnosen halverats mellan år 2000 och 2016.

Bromsande hormonbehandling

Hos ungefär 10 procent av männen med prostatacancer är cancern redan vid diagnostillfället spridd till skelettet. Fram till 2004 var den enda tillgängliga behandlingen i det stadiet att sätta in hormonbehandling, oftast i form av GnRH-sprutor. Det sänker nivån av testosteron och bromsar därmed cancern. Trots låga testosteronnivåer börjar dock tumörcellerna till slut växa, i det stadiet kallas cancern för kastrationsresistent.

2004 kom den första studien som visade att cellgiftsbehandling förlängde livet på män med kastrationsresistent prostatacancer. Sedan dess har många nya behandlingar utvecklats som förlänger livet vid spridd prostatacancer. Nu kan olika kombinationer av lokal strålbehandling, cytostatika och nya hormonbehandlingar ges tillsammans med GnRH redan vid diagnos.

Radioaktiva isotoper

Radioaktiva isotoper som söker upp skelettmetastaser är en annan teknik som utvecklats under senare år för att behandla spridd prostatacancer. Radium-223 har visats förlänga livet på dessa män och det senaste tillskottet är behandling med lutetium-177.

– Detta är bara början på en utveckling som innebär att prostatacancer blir en sjukdom som oftast botas och om bot inte är möjlig kan patienten ändå leva i många år med sjukdomen under kontroll och med god livskvalitet säger Pär Stattin.

För att kunna upptäcka prostatacancer tidigt, redan innan den ger symtom, införs nu organiserad prostatacancertestning (OPT), stegvis i Sverige. Det innebär att alla män i vissa åldersgrupper systematiskt erbjuds PSA-testning.

Fram till för ett par år sedan utreddes alla män med förhöjt PSA direkt med biopsi av prostata vilket resulterade i att alldeles för mycket lågriskcancer diagnostiserades. Nu rekommenderar Nationella vårdprogrammet att män med högt PSA först undersöks med magnetresonanstomografi (MRT) och om MRT visar misstanke på tumör tas biopsier. Är MRT däremot normal avslutas utredningen.

– Det är alltså ett paradigmskifte på gång både vad gäller tidig diagnostik och vad gäller behandling av spridd prostatacancer. I framtiden tror jag att vi säkrare kommer att kunna identifiera de män som verkligen behöver behandling och vi kommer att kunna skräddarsy behandlingen samtidigt som vi undviker att diagnostisera cancer som har låg risk att påverka mannens liv, säger Pär Stattin.

Diagnoser och läkemedel anpassade till varje patient

Johan Botling och Gilbert Lauter i laboratoriet

Forskarna Johan Botling och Gilbert Lauter analyserar cancerbiopsier för att hitta varje cancers unika molekylära fingeravtryck. Foto/bild: Mikael Wallerstedt

Precisionsmedicin baserad på molekylär diagnostik införs nu brett i svensk sjukvård. Den bygger på gensekvensering och är grunden för att behandlingar kan anpassas efter varje patients behov. Uppsala universitet är en stark drivande part i utvecklingen av precisionsmedicin via den nationella storsatsningen Genomic Medicine Sweden (GMS) som nyligen beviljades anslag för fortsatt expansion.

– Hela det medicinska fältet är i omvandling, framför allt när det gäller läkemedelsbehandling. Den moderna läkemedelsutvecklingen har gjort det möjligt att hitta substanser som kan ges till subgrupper av patienter med specifika förändringar i sin arvsmassa. Det handlar om små patientpopulationer med molekylärt definierade varianter av cancrar, medfödda sjukdomar eller infektioner, förklarar Johan Botling som är forskare vid institutionen för immunologi, genetik och patologi, och Uppsala universitets representant i GMS ledningsgrupp.

För att effektivt kunna ro iland en så stor omställning som införandet av precisionsmedicin innebär krävs nya sätt att arbeta. Det var därför GMS startade 2018 som ett brett samarbete mellan sjukvård, patientorganisationer och Sveriges sju universitetet med medicinsk fakultet, däribland Uppsala universitet.

Stora datamängder att hantera

Sveriges innovationsmyndighet Vinnova, regioner och universitet satsar under de tre kommande åren 220 miljoner kronor på GMS. Det skapar förutsättningar för att bygga upp fungerande infrastruktur, dels i form av labbverksamhet och dels i form av plattformar för att kunna hantera de stora datamängder som uppstår när alla sekvenseringsresultat ska analyseras och lagras.

Uppsala universitet, SciLifeLab och Akademiska sjukhuset har bildat en klinisk sekvenseringsplattform, Clinical Genomics Uppsala, som utgör navet i satsningen. Johan Botlings egen forskargrupp i molekylär tumörpatologi är en av dem som deltar i arbetet.

Johan Botling är Uppsala universitets representant i GMS ledningsgrupp. Foto: Mikael Wallerstedt

– Hos mig tittar vi på cancerbiopsier, det vill säga små vävnadsprov från patienternas tumörer. Varje tumör är helt unik. Vårt jobb är att ta fram ett detaljerat molekylärt fingeravtryck för varje patients cancer. I fingeravtrycket kan vi hitta måltavlor för nya effektiva cancerläkemedel. Tack vare forskningen kan vi sedan över ett år tillbaka, som första laboratorium i Sverige, leverera heltäckande molekylär tumörprofilering i rutinsjukvården, säger han.

Metoden används i den kliniska studien MEGALiT, där  nya målstyrda läkemedel testas på cancerpatienter där all etablerad behandling redan är uttömd.

Icke-invasiv fosterdiagnostik

I övriga delar av den kliniska sekvenseringsplattformen har annan diagnostik utvecklats, exempelvis icke-invasiv fosterdiagnostik via blodprov från gravida och ultrakänslig spårning av kvarvarade tumörceller hos leukemipatienter efter behandling.

Under pandemin satte mikrobiologerna upp en helt ny snabbsekvensering för att kunna upptäcka nya varianter av covid-19 som uppstått till följd av mutationer i virusets arvsmassa.

– Det är roligt att Uppsala universitet ligger i frontlinjen när det gäller precisionsmedicin. Framtiden är redan här, så det gäller att ta tillvara all ny teknologi och kunskap som växer fram i landet på ett koordinerat sätt, avslutar Johan Botling.

Bröstcancerförbundet delar ut forskningsanslag: Över 12 miljoner till patientnära bröstcancerforskning

I år ökade Bröstcancerförbundet utdelningen av forskningsanslag ur Bröstcancerfonden med över 80 procent jämfört med föregående år. Totalt har 12 691 000 kronor fördelats mellan tjugo framstående forskare från institutioner och sjukhus spridda över landet. Fokus låg liksom föregående år på den kliniska relevansen, det vill säga projekt som snabbt kommer bröstcancerdrabbade till del.

Bröstcancerförbundets forskningskommitté består av framstående professorer och docenter från hela landet. Kommitteen gör en individuell bedömning av alla inkomna forskningsprojekt, som sedan vägs samman i en gemensam bedömning. Den utgår från följande grunder: klinisk relevans, originalitet, genomförbarhet och kompetens. Rekommendationen från kommittén läggs fram till Bröstcancerförbundets styrelse som formellt beslutar om anslagen.

Susanne Dieroff Hay, Bröstcancerförbundets ordförande.

– I vår roll som patientorganisation lägger vi extra stor vikt vid kliniska studier som kommer patienterna till del inom en snar framtid. I år har vi nästan dubblerat beloppet till forskningen jämfört med föregående år. Det ger hopp om nya behandlingar och bättre möjligheter till att bota bröstcancer, säger Susanne Dieroff Hay, ordförande i Bröstcancerförbundet.

Bröstcancerförbundets forskningsanslag ökade för fjärde året i rad. Totalt fördelades 12 691 000 kronor till elva kvinnliga forskare och nio män. Majoriteten av dem, totalt åtta, arbetar inom bröstcancervården i region Stockholm.

– Vi vill uppmuntra fler forskare att söka anslag ur Bröstcancerfonden till 2022. Under de senaste åren ar vi haft vind i seglen och har nu goda förutsättningar att stödja fler och större forskningsprojekt, säger Susanne Dieroff Hay, ordförande i Bröstcancerförbundet.

Sedan 2008 har Bröstcancerförbundet delat ut 102 691 000 miljoner kronor till svensk patientnära bröstcancerforskning. Den livsviktiga forskningen har gjorts möjlig tack vare gåvor från enskilda personer, företag och organisationer som engagerat sig i kampen mot bröstcancer.

I år beviljades följande 20 forskare och lärosäten anslag ur Bröstcancerfonden:

  1. Alexios Matikos, Karolinska Institutet, Dose escalation of adjuvant chemotherapy for early breast cancer exploiting genetic variability, 480 000 kronor.
  2. Anna Efverman, Högskolan i Gävle, Akupunktur och positiv kommunikation för bättre livskvalitet vid bröstcancer, 600 000 kronor.
  3. Ann Rosendahl, Lunds universitet, Body composition, physical activity, and breast cancer risk, 450 000 kronor.
  4. Annelie Augustinsson, Lunds universitet, Varför få inte alla kvinnor med bröstcancer genetisk vägledning, 71 000 kronor.
  5. Antonios Valachis, Örebro universitet, Kliniska förloppet, behandlingsmönster och molekylär kartläggning av metaplastisk bröstcancer, 930 000 kronor
  6. Balazs Acs, Lunds universitet, Artificiell intelligens för att förbättra och prognostisering vid bröstcancer, 420 000 kronor.
  7. Barbro Linderholm, Göteborgs universitet, Molecular characterization of high-risk invasive lobular breast cancer, 800 000 kronor.
  8. Bo Nordenskjöld, Linköpings universitet, Långsiktig överlevnad och biverkningar efter adjuvant tamoxifen, 600 000 kronor.
  9. Foukakis Theodoros, Karolinska Institutet, Cycline-Dependent Kinase 4/6 inhibitors vs chemotheray in luminal breast cancer, 1 400 000 kronor.
  10. Fredrik Strand, Karolinska Institutet, Screen-trust – En randomiserad klinisk med screening-studie med MR efter AI-bedömning, 500 000 kronor.
  11. Fredrik Wärnberg, Göteborgs universitet, SentiNeo – Lymfkörteloperation med magnetisk teknik efter preoperativ cellgiftsbehandling, 730 000 kronor.
  12. Helena Sackey, Karolinska Institutet, Direkt bröstrekonstruktion med implantat: komplikationer, onkologisk säkerhet och negativa effekter av strålbehandling, 400 000 kronor.
  13. Irma Fredriksson, Karolinska Institutet, Bröstcancer hos äldre och prognos, 385 000 kronor.
  14. Jana de Boniface, Karolinska Institutet, SENOMAC-studien, 1 200 000 kronor
  15. Johan Hartman, Karolinska Institutet, Att förutse återfall och förbättra överlevnad i HER2-positiv bröstcancer, 540 000 kronor.
  16. Johan Staaf, Lunds universitet, DNA reparationseffekter och klinisk betydelse i ER-positiv och HER2-positiv bröstcancer, 470 000 kronor.
  17. Kristina Åhsberg, Lunds universitet, Added value of preoperative contrast enhanced mammography (PROCEM) in staging malignant breast lesions – a prospective randomized multicentre study, 1 000 000 kronor.
  18. Marlene Malmström, Lunds universitet, 5-årsuppföljning på rehabilitering inom ramen SCAN-B Resilience studien, 220 000 kronor.
  19. Theodora Kallak Kunovac, Uppsala universitet, Förbättrad sexuell funktion hos kvinnor med bröstcancer, 645 000 kronor.
  20. Yvonne Wengström, Karolinska Institutet, SensiEx – sensorimotor training using whole body vibration exercise to reduce chemotherapy induced perpherial neuropathy for breast cancer a randomized controlled pilot trial, 850 000 kronor.

 

 

Trots pandemin och att färre tagit PSA-prov ökar väntetiderna för prostatacancerpatienter

Prostatacancer har i särklass längst väntetider av alla cancersjukdomar. Sedan 2015 har regeringen satsat 3 miljarder kronor på att under fyra år minska väntetiderna i cancervården. Tyvärr kan konstateras att satsningarna misslyckats då väntetiderna för prostatacancervården endast fått marginella förbättringar. 

Regeringen tillsatte sommaren 2020 en delegation för att utreda hur tillgängligheten kan förbättras inom vården och en av uppgifterna är att få kortare väntetider. Delegationen är inte klara med sina förslag men de är på rätt väg och har kommit fram till att om omställningen av vården ska lyckas måste den genomföras i samverkan mellan primärvård och specialiserad vård. Primärvårdens läkare måste bli fler och alla patienter erbjudas en fast läkarkontakt. De konstaterar också att Sverige behöver nya arbetssätt i vården. Prostatacancerförbundet hoppas att delegationen får gehör för sina förslag. Men frågan är om regeringen vågar genomföra förslagen.

Under pandemin har antalet män som undersökts med PSA-prov minskat, vilket medfört att färre fall av prostatacancer upptäckts. Redan under coronapandemins första våg mellan mars och juni 2020 diagnosticerades 36 procent färre män med prostatacancer jämfört med motsvarande period 2017-2019 visar en studie ledd av forskare vid Uppsala universitet.

Trots minskningarna av nyupptäckta fall har väntetiderna fortsatt att öka enligt Nationella Prostatacancerregistret. För prostatacancer är målet att ingen ska behöva vänta mer än maximalt 61 dagar mellan remiss och den vanligaste behandlingen kirurgi. Ingen region nådde målet.

År 2020 har väntetiderna tillfälligtvis blivit kortare inom flera regioner men sammantaget har väntetiderna i median ökat från 133 dagar (år 2019) till 135 dagar (år 2020). För övriga cancerformer är väntetiderna under 60 dagar.

Det närmaste året förväntas väntetiderna bli ännu längre för det är lika många som får prostatacancer varje år oberoende av om de upptäcks eller inte. Särskilt allvarligt är det i Stockholm där väntetiderna från remiss till operation år 2020 ökat till 166 dagar jämfört med 150 dagar år 2019 och i Dalarna där väntetiderna år 2020 ökat till 183,5 dagar jämfört med 150 dagar år 2019.

– Regeringens miljardsatsningar på att minska väntetiderna i vården har inte lyckats. Att skicka pengar till regionerna som sedan används till annat än syftet är meningslöst. Det behövs statliga krav och instruktioner. Det finns flera åtgärder som skulle kunna göras, som till exempel att regioner med de längsta köerna skulle kunna skicka patienter till de med de kortaste. Staten behöver bara bestämma hur ersättningarna ska gå till. Bara inom några regioner kan operationer flyttas mellan sjukhus. Det är katastrof att staten skjuter till pengar till ett viktigt och gott syfte och sedan inte följer upp att pengarna hamnar rätt. I stället för att pengarna går till åtgärder som minskar väntetiderna användes de bland annat till uppbyggnad av administrativa system för att mäta uppnådda resultat, säger Kent Lewén, ordförande Prostatacancerförbundet.

Prostatacancerförbundet kräver krafttag mot de orimligt långa väntetiderna för prostatacancerpatienter, som leder till ett oerhört lidande för de drabbade och medför risk för att sjukdomen förvärras. Dagens situation är närmast skandalös, väntetiderna måste helt enkelt bli kortare. Dessutom är prostatcancervården ojämlik då den varierar för mycket beroende i vilken del av landet man bor och vilken social grupp man tillhör. Målet är att alla ska vara opererade inom två månader. För att nå uppsatta mål krävs ett större engagemang av sjukvårdspolitiker och ansvariga inom vården. Väntetiderna bara måste ned!

 

Referens: G. Fallara et al. (2021), Prostate cancer diagnosis, staging, and treatment in Sweden during the first phase of the COVID-19 pandemic, Scandinavian Journal of Urology. DOI: 10.1080/21681805.2021.1910341

Flera tumörer utan släktskap uppstår samtidigt i tunntarmen

Neuroendokrin cancer kan yttra sig som många små tumörer i ett kluster i tunntarmen. Ny forskning visar att dessa tumörer förvånande nog har sitt ursprung i olika celler som muterat oberoende av varandra. Fyndet att tumörerna inte är släkt med varandra publiceras i Nature Communications, och är ett resultat av ett välfungerande samarbete mellan kliniska och grundvetenskapliga forskare vid Göteborgs universitet och Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Neuroendokrin cancer i tunntarmen är en förhållandevis ovanlig cancerform, som drabbar några hundra personer i Sverige varje år. Samtidigt är det den vanligaste formen av cancer i tunntarmen. Sjukdomen kallas också SI-NET, efter engelskans Small intestine neuroendocrine tumor. Eftersom det är en långsamt växande cancerform kan patienter leva länge med sjukdomen.

Konkret klinisk fråga

– När vi opererar bort neuroendokrina tumörer i tunntarmen hittar vi ofta många tumörer på samma ställe, vilket är ovanligt. Ingen annan cancersjukdom ser ut riktigt på det sättet. Cancerformen är också ovanlig på det sättet att kända drivande mutationer i stort sett saknas, säger Erik Elias, kirurg inom endokrin kirurgi på Sahlgrenska Universitetssjukhuset och disputerad forskare vid Göteborgs universitet.


Erik Elias och Erik Larsson Lekholm. Foto: Elin Lindström

Han vände sig till Erik Larsson Lekholm, professor i bioinformatik vid Göteborgs universitet, för att de tillsammans skulle söka svar på frågan hur tumörklustren bildas. De konstaterar att deras samarbete i hög grad präglas av ett translationellt arbetssätt, där bioinformatiska analyser i forskningsfronten applicerats på en konkret fråga från den kliniska vardagen.

Forskarna började med att kartlägga kompletta genomsekvenser från elva tumörer och metastaser funna i en och samma patient. Genom att jämföra icke-drivande genetiska förändringar (så kallade passagerarmutationer) i de olika tumörerna kunde deras släktträd kartläggas.

Överraskande svar

Resultatet var både entydigt och överraskande. Tarmtumörerna hade utvecklats oberoende av varandra. Metastaserna var däremot tydligt besläktade och kunde spåras tillbaka till en specifik tarmtumör.

– Vanligtvis tänker man sig att cancer utgår från en enda cell, där balansen i celldelningen rubbats på grund av genetiska förändringar. Tumörutvecklingen sker sedan i steg och kan i värsta fall slutligen leda till metastatisk cancer, som kan sprida sig både lokalt och till andra platser i kroppen. Här har den processen satts igång inte bara en gång, utan flera gånger i samma vävnad, säger Erik Larsson Lekholm som menar att fyndet slår upp dörren till ett nytt forskningsfält:

– Hur kan det egentligen kan bli så här? Hur kan flera olika celler på ungefär samma plats i kroppen samtidigt utveckla liknande canceregenskaper, dessutom utan uppenbara drivande mutationer? Vår hypotes är att det kan ha skett en förändring i den miljö där cellerna finns, och vi har påbörjat arbete för att undersöka det närmare.

Stor klinisk betydelse

Efter det första överraskande resultatet upprepades helgenomsekvenseringen på tumörer, metastaser och blod från ytterligare tio patienter, delvis med hjälp av material från en lokal biobank som byggts upp under många år genom ett samarbete mellan endokrinkirurgen och patologen på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Arman Ardalan, postdoktor inom bioinformatik i Erik Larsson Lekholms grupp, har gjort ett stort arbete med dataanalysen.

Alla tumörer måste bort

Förutom fyndet att tumörerna uppstått oberoende av varandra ger studien en annan förvånande insikt: ofta ger inte bara en, utan flera av dessa tumörer upphov till metastaser. För kirurgen Erik Elias har upptäckten stor klinisk relevans:

– Den här studien visar hur viktigt det är att vi tar bort alla tumörer i tarmen. Inom den kirurgiska vården behöver vi diskutera om vi ska ha större marginaler vid operationen, det vill säga operera bort mer tarm för att bli säkrare på att vi fått bort samtliga tarmtumörer. Det fullt möjligt att de sena återfall i sjukdomen som vi tyvärr ibland ser kan förebyggas genom en sådan åtgärd och detta skulle förstås ha stor betydelse för den enskilda patienten.

Titel: Independent somatic evolution underlies clustered neuroendocrine tumors in the human small intestine