Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

DENNA WEBBPLATS ANVÄNDER KAKOR (COOKIES). Vi använder kakor för att kunna ge dig en bra upplevelse när du besöker vår webbplats. Kakor används för webbstatistik för att kunna göra förbättringar på webbplatsen. Läs mer om vår cookie policy. Du kan välja att godkänna att vi använder kakor under ditt besök genom att klicka på “Jag godkänner”.

Genexpressionsanalys inför beslut om adjuvant behandling av bröstcancer

NT-rådet har under en försöksverksamhet yttrat sig gällande medicintekniska produkter och metoder som utvärderats inom ramen för TLV:s medicinteknikuppdrag. Rekommendationerna har getts på samma grundval som för läkemedel och i dialog med nationella programråd och vårdprogramgrupper. Från och med mars 2020 har MTP-rådet tagit över yttranden om nya medicintekniska produkter.

Genexpressionsanalys inför beslut om adjuvant behandling av bröstcancer

MTP–rådet uppdrog till TLV att genomföra hälsoekonomiska utvärderingar av fyra produkter inom produktgruppen prognostiska plattformar inom bröstcancer i september 2020. Avgränsningen för utvärderingen var kvinnor som är över 50 år med nodnegativ, ER–positiv, HER2–negativ bröstcancer av tumörgrad 2 och Ki–67–analys där det kvarstår osäkerhet kring tumörens riskkategorisering inför beslut om att ge eller att avstå adjuvant behandling.

De fyra identifierade produkter som ingick i beställningen var: MammaPrint (Agendia), Oncotype DX (Exact Sciences), PAM50/Prosigna (Veracyte) och EndoPredict (Myriad Genetics). Företaget Myriad Genetics avböjde att medverka med produkten EndoPredict i utvärderingen. Avseende produkten MammaPrint kan MTP–rådet i dagsläget inte uttala sig om produkten p.g.a. otillräckliga underlag i relation till ställd fråga.

Rekommendation och sammanvägd bedömning MTP–rådets sammanfattande rekommendation till regionerna är:
• att Prosigna kan användas inför beslut om adjuvant cytostatikabehandling av kvinnor med  bröstcancer när osäkerhet om nyttan med behandling föreligger.

• att Oncotype kan användas inför beslut om adjuvant cytostatikabehandling av kvinnor med bröstcancer när osäkerhet om nyttan med behandling föreligger under förutsättning att hantering av personuppgifter kan ske i enlighet med gällande svensk och EU–lagstiftning (se nedan).

• att för närvarande avstå användning av produkten EndoPredict och produkten MammaPrint på grund av avsaknad av efterfrågat underlag.

Läs hela rekommendationen här

Nya rön om sambandet mellan genredigering med CRISPR och muterade cancerceller

Iluustration CRISPR-Cas9

Illustration av gensaxen CRISPR-Cas9. Illustration: NIH.

Ett protein som skyddar celler mot DNA-skador, p53, aktiveras vid genredigering med CRISPR. Det leder till att celler med muterat p53 får överlevnadsfördel vilket kan leda till cancer. Nu har forskare vid Karolinska Institutet hittat nya samband mellan CRISPR, p53 och andra cancergener, som eventuellt kan förhindra ansamlingen av muterade celler men samtidigt bevara gensaxens effektivitet. Studien som publicerats i Cancer Research kan bidra till att utveckla framtidens precisionsmedicin.

Det finns stora förhoppningar om att genredigering med CRISPR-metodiken, gensaxen, kommer att spela en viktig roll i framtidens precisionsmedicin. Men för att metoden ska få kliniskt genomslag finns det några utmaningar som återstår att lösa.

En av dessa utmaningar är kopplat till hur celler beter sig när de utsätts för DNA-skador, som genredigering med CRISPR på ett kontrollerat sätt skapar. När celler skadas aktiveras proteinet p53, som fungerar som cellens “första hjälpen” vid skador på DNA.

Det är känt sedan tidigare att gensaxen är mindre effektiv när proteinet p53 är aktivt. Samtidigt innebär brist på p53 att celler kan börjar växa okontrollerbart och omvandlas till cancerceller. I mer än hälften av alla cancertumörer är genen för p53 muterad och skyddar därmed inte mot okontrollerad celldelning. Därför är det viktigt att undvika anrikning, ansamling, av sådana muterade celler.

Kortvarig p53-hämning möjlig strategi

Nu har forskare vid Karolinska Institutet visat att celler med inaktiverande mutationer i p53-genen får en överlevnadsfördel när de utsätts för CRISPR och kan därmed ansamlas i en blandad cellpopulation.

Forskarna identifierade även ett nätverk av kopplade cancergener med mutationer som har en liknande effekt som vid mutationer i p53. De kunde dessutom visa att kortvarig hämning av p53 var en möjlig farmakologisk strategi för att förhindra anrikningen även av sådana celler.

Porträtt av forskaren Long Jiang.

Long Jiang. Foto: Erik Holmgren.

– Det kan verka motsägelsefullt att hämma p53 i CRISPR-sammanhang. Det finns dock litteratur som stödjer att det kan göra CRISPR mer effektivt. I vår studie visar vi att detta också kan motverka anrikningen av celler med mutationer i p53 och kopplade gener, säger studiens försteförfattare Long Jiang, doktorand vid institutionen för medicin, Solna vid Karolinska Institutet.

Forskningen skulle kunna bidra till framtida implementering av klinisk CRISPR-användning genom att identifiera ett nätverk av möjliga muterade gener, kandidatgener, som bör kontrolleras noga när celler utsätts för CRISPR. En annan möjlig slutsats av resultaten är att kortvarig p53-hämning skulle kunna vara en strategi för att minska anrikningen av muterade celler.

Utveckling av säkrare guide-RNA

Forskarna har också studerat DNA-skaderesponsen som en möjlig markör vid utvecklingen av mer exakta guide-RNA-sekvenser, som används för att visa CRISPR var en DNA-sekvens ska ändras.

Porträtt av Fredrik Wermeling

Fredrik Wermeling. Foto: Erik Holmgren

– Vi tror att uppreglering av gener som är involverade vid DNA-skador kan vara en känslig markör för hur mycket ospecifik (”off-target”) aktivitet ett guide-RNA har, och därmed hjälpa till att selektera fram ”säkrare” guide-RNAn, säger studiens sisteförfattare Fredrik Wermeling, forskare vid institutionen för medicin, Solna vid Karolinska Institutet.

Studien är huvudsakligen baserad på CRISPR och CRISPR-screenförsök i isolerade celler, samt analys av databasen DepMap.

Nästa steg i forskningen är att förstå hur relevanta de beskrivna mekanismerna är.

– I cellkulturer ser vi en snabb och stark anrikning av celler med mutationer i p53 när vi utsätter cellerna för CRISPR. Detta är dock förutsatt att celler med mutationer finns där från början. Vi kan alltså påvisa att mekanismen existerar och faktorer som påverkar den, men vet i nuläget inte till vilken nivå detta är ett reellt problem och det vill vi utforska vidare i mer kliniknära prover, säger Fredrik Wermeling.

Forskningen genomfördes i samarbete med David P. Lanes grupp (MTC) och finansierades av Vetenskapsrådet, Cancerfonden, Karolinska Institutet, Magnus Bergvalls stiftelse, China Scholarship Council, och Nanyang Technological University–Karolinska Institutet Joint PhD Program (VSI).

Publikation

“CRISPR/Cas9-induced DNA damage enriches for mutations in a p53-linked interactome: implications for CRISPR-based therapies”, Long Jiang, Katrine Ingelshed, Yunbing Shen, Sanjaykumar V. Boddul, Vaishnavi Srinivasan Iyer, Zsolt Kasza, Saikiran Sedimbi, David P. Lane, och Fredrik Wermeling. Cancer Research, 18 november 2021, doi:10.1158/0008-5472.CAN-21-1692.

Nya analyser av två covid-19-studier i fas 3 med AZD7442 visar effekt i högriskgrupp

Astra Zeneca visar i nya analyser av två covid-19-studier i fas 3 med läkemedelskandidaten AZD7442 på en stabil effektivitet och långsiktig prevention av covid-19. En sex månaders uppföljning av en preventionsstudie med AZD7442visar på 83 procent minskad risk för symtom av covid-19 utan någon allvarlig sjukdom eller dödsfall.

En behandlingsstudie påvisar en 88 procents minskad risk för allvarlig covid-19 eller dödsfall vid behandling av med AZD7442 inom tre dagar från symtom på sjukdom.

De två studierna Provent och Tackle omfattar en högriskgrupp för covid-19 i fas 3.

Ungefär 2 procent av alla människor bedöms ha en ökad risk för ett otillräckligt svar på ett covid-19-vaccin. Det omfattar bland annat personer med blodcancer eller andra cancerformer och som behandlas med kemoterapi eller patienter som behandlas med immunosupprimerande läkemedel.

Läs hela pressmeddelandet här

Unik forskning i Örebro ger säkrare operation vid tjock- och ändtarmscancer

Varje år får cirka 6 000 individer tjock- och ändtarmscancer. Mer än 4 000 individer behöver opereras. Under operationen är den mest oroande komplikationen att det blir ett läckage i skarven mellan tarmändarna efter att tarmbiten med cancer tagits bort, vilket kallas anastomosläckage. ”Syftet med forskningen var att hitta sätt att tidigt identifiera anastomosläckage och sedan behandla det”, säger forskaren Ioannis Oikonomakis.


Forskaren Ioannis Oikonomakis. Foto: Elin Abelson

Anastomosläckaget, som innebär att det blir ett läckage av tarminnehåll i buken efter operationen, har en stor inverkan på efterföljande sjuklighet och dödlighet. I sina studier har Ioannis Oikonomakis, specialistläkare på kirurgiska kliniken vid Universitetssjukhuset Örebro samt tidigare doktorand på Institutionen för medicinska vetenskaper vid Örebro universitet, använt metoderna intraperitoneal mikrodialys och analys av inflammatoriska ämnen som kallas cytokiner i blod och bukhålan.

– I våra studier har vi sett flera ämnen i bukhålan och blod som verkar stiga tidigt vid anastomosläckage innan vanligen använda inflammationsmarkörer som snabbsänka. Det här är viktiga resultat även inom annan kirurgi, säger Ioannis Oikonomakis.

Det är viktigt att hitta komplikationen så fort som möjligt efter operation eftersom det innebär en bättre prognos för patienten. I  en experimentell modell som efterliknar anastomosläckage analyserades förändringar av budbärar-RNA-uttryck, mRNA, i blod. mRNA fungerar som genetiska ritningar eller instruktioner för uppbyggnad av äggviteämnet protein.

– Vi undersökte drygt 19 000 budbärar-RNA, så kallade mRNA-gener. Resultatet visade då ökade nivåer av gener som främst är involverade i inflammatoriska svar. De kodar således för proteiner som skulle kunna vara potentiella kliniska biomarkörer för anastomosläckage som förhoppningsvis stiger tidigare än de vi använder idag, säger han.

Effekten av ett helt täckt nät undersöktes

Om skarven mellan tarmändarna går upp kan det bli aktuellt med en ny operation för att operera bort skarven på patienten.

– Vi undersökte effekten av en helt täckt metallstent över en tarmskarv i tjocktarmen. Det innebär att man sätter ett nät över skarven. Täckta metallstentar har använts för behandling av anastomosläckage i bland annat matstrupscancerkirurgi. Forskningen visade inga negativa effekter vid tarmändarna avseende lokala metabolismen, det vill säga blodförsörjningen. Det behöver dock göras mer studier för att utvärdera detta, avslutar han.

Faktaruta

Vid en intraperitoneal mikrodialys går kirurgen in med ett rör via en hudöppning i bukhålan. Röret är tunt som ett hårstrå. Via en kateter tas vätska upp och sen görs en analys på ämnesomsättningen, den så kallade metabolismen. Det är för att se om kroppen får tillräckligt med syre. Genom en kartläggning får man veta hur kroppen och cellerna mår.

Prostatacancervården behöver en total översyn!

Ingela Franck Lissbrant, överläkare onkologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska Akademin och en av Mustaschkampens ambassadörer 2021. Foto: Ewa-Marie Rundquist.

 

Prostatacancervården behöver en total översyn!

På 25 år har antalet som lever med prostatacancer fyrdubblats och patienternas behov av vård och uppföljning är av helt annan karaktär än tidigare. Såväl diagnostik som behandling har utvecklats explosionsartat. Vårdens organisation och resurser är däremot i det närmaste oförändrade.

– Det måste till en total översyn av prostatacancervården. De stora landvinningar vi gjort inom diagnostik och behandling ska omsättas i praktiken. Vårdens erbjudande måste innefatta ett sömlöst omhändertagande med stor tillgänglighet där såväl vård och omhändertagande kvalitetssäkras och individualiseras på ett tydligare sätt än vad som görs idag. Det finns alltför stora olikheter mellan regionerna och vården har inte anpassats till förhållandena idag, säger Ingela Franck Lissbrant, överläkare onkologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska Akademin och en av Mustaschkampens ambassadörer 2021.

För 25 år sedan levde 30 000 män med diagnosen prostatacancer. De som upptäcktes med sjukdomen var vanligen åldrade män med redan spridd cancer som inte gick att bota. Eftersom prognosen var dålig och verksamma behandlingar saknades var intresset för sjukdomen inte stort i vården. En dramatisk förändring skedde när PSA-testet började användas i stor skala i slutet av 90-talet. Sjukdomen kunde nu upptäckas tidigt, långt innan den börjat sprida sig och ge symtom. Antalet män som gick igenom botande behandling i form av kirurgi och strålning ökade mycket snabbt. Idag är antalet män som lever med sjukdomen fyrdubblat, över 120 000, varav många har biverkningar till följd av behandlingarna. Medelåldern har sjunkit kontinuerligt och nu är medianåldern för de som drabbas 69 år. Patienterna upptäcks tidigare och de har kanske 20–40 år av livet framför sig. Dagens patienter ställer därför högre krav på kompetens och resurser för utredning, behandling i tid och för rehabilitering.

– Regionernas oförmåga att följa vårdprogrammet har lett till alltför stora variationer, vilket skapar en ojämlik vård. Det kan delvis förklaras av att den gamla organisatoriska strukturen inte är anpassad efter patientvolymen, som fyrdubblats och de helt nya behov som följt av utvecklingen. Vården är fragmentiserad med begränsad förmåga att på ett någorlunda likvärdigt sätt ta till sig ny kunskap och nya metoder samt teknik för diagnostik och behandling. Redan stora skillnader är på väg att bli ännu större. Därför behövs en nationell översyn av prostatacancervården, säger Kent Lewén, ordförande Prostatacancerförbundet.

Prostatacancerförbundet föreslår följande:

1. En nationell översyn av prostatacancervården
På 25 år har antalet män som lever med prostatacancer fyrdubblats och patienternas behov av vård och uppföljning är av helt annan karaktär än tidigare. Såväl diagnostik som behandling har utvecklats explosionsartat. Vårdens organisation och resurser är däremot i det närmaste oförändrade. Sveriges vanligaste och för män dödligaste cancerform borde mötas med en vård som har patienternas behov som utgångspunkt. Det behövs multidisciplinära och tekniskt välutrustade enheter för de avancerade ingreppen och medicinska behandlingarna samt specialiserade närvårdsenheter för diagnostik, uppföljning och rehabilitering. Det behövs förändrad organisation i prostatacancervården.

2. Ett omtag för minskning av väntetiderna
Enligt Nationella Prostatacancerregistret så har väntetiderna istället för att minska, fortsatt att öka. För prostatacancer är målet att ingen ska behöva vänta mer än maximalt 68 dagar mellan remiss och den vanligaste behandlingen kirurgi. Ingen region nådde målet. År 2020 har väntetiderna tillfälligtvis blivit kortare inom flera regioner men sammantaget har väntetiderna i median ökat från 133 dagar (år 2019) till 135 dagar (år 2020). Prostatacancer har i särklass längst väntetider av alla cancersjukdomar. För alla övriga cancerformer är väntetiderna under 60 dagar.

Prostatacancerförbundet har haft stora förhoppningar på regeringens stora projekt att minska väntetiderna, särskilt med tanke på att prostatacancer står för det största antalet cancerpatienter. Tyvärr kan konstateras att satsningarna hittills misslyckats och endast lett till marginella förbättringar. Trots det uttalade syftet att resurstillskottet förutsatte förändringar av organisation och resurser i prostatacancervården så har medlen bara på några få platser använts för att identifiera och åtgärda flaskhalsar eller andra flödeshinder.

3. Förnyat beslut i screeningfrågan behövs!
Den senaste bedömningen (2018) fastställde att PSA-testet inte är tillräckligt precist för att fördelarna med screening väsentligt skulle överstiga nackdelarna och att risken för att många män behandlas i onödan var för stor. De senaste åren har prostatadiagnostiken förändrats genom att utöver PSA-testet också använda MR-kamera och tilläggstester. Detta tillsammans med försöksprojekt om organiserad prostatacancertestning (OPT) bör skapa evidens för ett förnyat screeningbeslut. Om screening införs kan 1 000 liv räddas varje år och antalet med spridd prostatacancer minskas.

4. Ojämlikheterna måste bort i prostatacancervården!
Det finns betydande skillnader i prostatacancervården som saknar medicinsk förklaring vilket bekräftats i en rapport från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.

  • Skillnaden mellan regioner som låter patienter genomgå multidisciplinär bedömning före behandlingsbeslut är stor.
  • Stora socioekonomiska skillnader i prostatacancervården.
  • Väntetiderna för behandling konstateras vara betydligt längre än för andra cancerformer. Det finns också stora regionala skillnader i väntetid. Enligt Nationella Prostatacancerregistret varierade väntetiderna från misstanke till operation, mellan regionerna från 79 till 196,5 dagar (2020).
  • Variationen är också stor när det gäller hur tidigt prostatacancer upptäcks, och omvänt hur stor andel som upptäcks för sent för att botande behandling ska vara möjlig.
  • Vårdens kvalitet varierar inte bara inom de olika diagnoserna utan också mellan dem. Den mest adekvata jämförelsen är mellan bröstcancer och prostatacancer som båda är dominerande cancerform för respektive kön, med cirka 8 500 nya varje år för bröstcancer och 10 000 för prostatacancer. I båda fallen har tidig upptäckt stor betydelse för utgången. Dödligheten i bröstcancer är väsentligt lägre, 1 400 per år mot 2 300 för prostatacancer, vilket bäst förklaras med mammografi och effektiv vård. Bröstcancervården hanteras vanligen vid specialiserade enheter med ansvar för hela vårdkedjan och med fast vårdkontakt i form av bröstsköterskor. Prostatacancervård bedrivs vid en stor mängd olika ofta mindre enheter utan specialisering på sjukdomen och med stor variation i kvalitet. Väntetiderna skiljer sig dramatiskt mellan diagnoserna.

5. Staten bör ta ansvar för beställning av prostatacancervården
Det nationella vårdprogrammet för prostatacancer beskriver i detalj hur vården ska bedrivas för att motsvara vetenskap och beprövad erfarenhet. Men vårdprogrammen är endast rekommendationer. Regionerna och klinikerna väljer själva i vilken utsträckning de vill följa dem. De vanligaste orsakerna till avsteg är att vårdgivaren tycker att det blir för dyrt eller tror sig veta bäst själv. En missnöjd patient har därför inget att hänvisa till.

Med tillgänglig vård avses rimligen att patienten ska få vård utan onödig väntetid och att man fritt kan söka var som helst i landet. Rätten att välja vårdgivare i landet är inte heller given utan stöds i lagen endast när det gäller öppenvård. Men regionerna värjer sig även mot detta. Vård i annan region leder till administrativ oreda och oönskade fakturor. Attraktiva verksamheter kringgärdas av köer, tveksamt lagliga remisskrav och annat krångel.

Slutenvård utomläns är möjlig endast med regionens goda vilja, vilket korsar en annan lagstiftning som säger att patienten har rätt att välja mellan likvärdiga behandlingar, rimligen ännu mer rätt att välja en bättre behandling i en annan region. Det enda sättet för en patient att runda frågan är att flytta till den region som erbjuder önskad vård, en ovärdig lösning som en del tvingas välja.

Fjolårets pengaregn från staten gav ett historiskt överskott till sjukvården i hela landet. Syftet var bland annat att minska köerna som uppstått på grund av coronapandemin. Men utan styrning hur de statliga pengarna ska användas är risken stor att regionerna använder pengarna till annat.

6. Fler åtgärder behövs för ökad överlevnad
Flera förbättringar har under de senaste åren skett för dem med spridd cancer. Det har kommit flera nya livsförlängande och livskvalitetshöjande läkemedel men det finns mycket kvar att göra och det behövs mer forskning för att öka överlevnad och livskvalitet.

 

Källor: 

Socialstyrelsen
Nationella Prostatacancerregistret
Nationellt kvalitetsregister för bröstcancer