HER2-analyserna utvecklas och får nya riktlinjer
HER2 är en prognostisk och prediktiv biomarkör som identifierar patienter som har nytta av HER2-riktad behandling och analyseras med immunhistokemisk färgning. Enligt de nya riktlinjerna ska svaret rapporteras med hela spektrat 0, 0+, 1+, 2+, 3+.1
I det nya nationella vårdprogrammet för bröstcancer ingår de uppdaterade riktlinjerna för patologi. Riktlinjerna är framtagna av Kvalitet- och standardiseringskommittén, KVAST, som är en del av svensk förening för patologi. Kvalitetsdokument för bröstcancerpatologi är en genomgång av evidens och praktisk information till patologer om hur analysen ska genomföras utifrån nya riktlinjer.
Balazs Acs, docent i bröstpatologi vid institutionen för onkologi-patologi vid Karolinska Institutet.
– De tidigare testerna och bedömningssystemen utvecklades egentligen för att hitta de starkt HER2-positiva tumörerna. Nu måste vi använda samma metodik på ett mer detaljerat sätt och verkligen leta efter mycket svaga uttryck. Det kräver utbildning och större uppmärksamhet i diagnostiken, säger Balazs Acs, docent i bröstpatologi vid institutionen för onkologi-patologi vid Karolinska Institutet och tidigare ordförande för styrgruppen när riktlinjerna arbetades fram.
De nya riktlinjerna gäller inte bara patologens arbete, utan berör även behandlande onkologer. Diagnostiserade patienter som utvecklar metastaser ska nu enligt riktlinjerna analyseras för HER2 igen, för att hitta den lägre nivån av förekomst. Ibland kan nya analyser göras på tidigare tagna biopsier, för att identifiera svagare uttryck som enligt tidigare riktlinjer klassificerades som negativa, HER2 0, men i vissa situationer krävs nya vävnadsprover.1
– Tumörbiologin kan förändras över tid och HER2-uttrycket kan ändras mellan primärtumören och metastaser. Därför rekommenderas ofta ny biopsi vid återfall eller metastaserad sjukdom, förklarar Balazs Acs.
Han påpekar också att äldre HER2-prov kan bli svårare att bedöma. Efter ungefär fem år kan själva färgningen bli svagare i äldre analys. Då kan man behöva göra om analysen i tidigare prov eller ta ett nytt prov i metastasen.Tidigare låg fokus på att analysera och hitta tumörer med tydligt HER2-positiv sjukdom. Nu blir även patienter med HER2-uttryck på 0+ aktuella.
Vilka patienter ska testas om?
– Framför allt patienter som tidigare klassificerats som HER2-0 enligt äldre riktlinjer. Förr gjorde man ingen tydlig skillnad mellan helt negativa tumörer och tumörer med mycket lågt uttryck enligt dåvarande riktlinjer. Därför kan vissa äldre HER2 0-fall behöva omvärderas om patienten utvecklar metastas.
Balazs Acs förklarar att patologerna sedan tidigare använde den etablerade HER2-skalan från 0 till 3+. Skillnaden nu är att de ska titta även efter de allra lägsta uttrycken, vilket har en ny kategori 0+.
Denna bild visar ett tydligt HER2 uttryck på 3+.
Här är en knappt synlig infärgning av HER2 uttryck, det vill säga 0+, med bara några enstaka tumörceller.
Vad innebär den nya bedömningen?
– Det är HER 2-proteinet som analyseras i patologin i första hand och även HER 2 genen för en del patienter, men proteinet som behandlingarna riktas mot. Tidigare delades tumörerna i praktiken upp i HER2-positiva eller HER2-negativa. Nu gör man en mer detaljerad bedömning även bland de negativa fallen som också borde dokumenteras i journalen.
Kvalitetsdokument för bröstpatologi. Bilaga till Nationellt vårdprogram för bröstcancer, publicerad 2025-11-11
– Om patienten senare utvecklar metastaser kan HER2-klassificeringen i tidigare tagna prov bli viktig för behandlingsval. Därför är det viktigt att rapportera HER2 status enligt nya riktlinjerna redan från början. I dag HER2-testas alla bröstcancrar rutinmässigt i Sverige. Skillnaden är att vi nu rapporterar HER2-status mer detaljerat, även hos patienter som inte har metastaserad sjukdom, förklarar Acs.
Arbetet med att uppdatera de svenska riktlinjerna pågår hela tiden, och det här mer omfattande dokumentet publicerades sommaren 2025. Därefter har utbildningar kring hur det lägre uttrycket av HER2 ska bedömas i praktiken hållits runt om i landet och klassificeringen har blivit vardag på laboratorierna. Det handlar inte om nya sorters tester utan om att tolka resultaten mer noggrant. Samma antikroppar och samma immunhistokemiska färgning används som tidigare. Artificiell intelligens och digital patologi kan användas, men det är inte ett krav.
– AI används ännu inte rutinmässigt för detta, även om många laboratorier arbetar med implementering AI-stöd. Det här går att göra utan AI, men det kräver erfarenhet och träning.
Vad innebär det här skiftet för patienterna?
– Det är mycket viktigt. Det handlar om att fler patienter kan bli aktuella för behandling som tidigare inte varit möjlig. Om vi identifierar även låga HER2-uttryck korrekt kan fler patienter få tillgång till behandling.
Referenser:
Viale G et al, ESMO Open, Volume 8, Issue 4, 2023. https://doi.org/10.1016/j.esmoop.2023.101615
Kvalitetsdokument för bröstpatologi. Bilaga till Nationellt vårdprogram för bröstcancer, 2025-11-11
SE/ADC/06/26/0001
Daiichi Sankyo Nordics ApS, Amagerfælledvej 106, 2300 København S, +45 88 44 45 45, www.nordics.daiichi-sankyo.eu
AstraZeneca AB Life City, Solnavägen 3, 113 63 Stockholm, +46 8 553 260 00, www.astrazeneca.se
