Kombination har radikalt förbättrat behandlingen av blåscancer
Baserat på fortlöpande data från EV-302-studien, som utvärderar enfortumab vedotin och pembrolizumab vid tidigare obehandlad avancerad urotelial cancer, gav det danska läkemedelsrådet nya rekommendationer.
– Kombinationen har visat mycket god klinisk effekt, men samtidigt påtaglig biverkningsprofil, säger Jakob Lauritsen, överläkare vid Rigshospitalet.
EV-302 är en randomiserad, öppen fas III-studie där 886 patienter randomiserades 1:1 till behandling med antingen enfortumab vedotin i kombination med pembrolizumab eller standardbehandling med platinabaserad kemoterapi. Nu rekommenderas enfortumab vedotin i kombination med pembrolizumab som förstahandsbehandling för vuxna patienter med inoperabel eller metastaserad urotelial cancer som är kandidater för platinabaserad kemoterapi.
Enligt Jakob Lauritsen, överläkare vid Avdelningen för cancerbehandling, Klinik för urologiska och sällsynta cancerformer vid Rigshospitalet, har kombinationen av en antikropp-läkemedelskonjugat, ADC, och en PD-L1-hämmare visat mycket stark klinisk effekt. En utmaning är dock förekomsten och hanteringen av biverkningar, varav vissa kan vara irreversibla. Något som också framhölls av det danska läkemedelsrådet i deras rekommendation. Detta skapar ett dilemma mellan en mycket effektiv behandling och behovet av att hantera behandlingsrelaterade biverkningar.
Lauritsen framhåller dock att de flesta patienter som uppnår ett gott och långvarigt behandlingssvar är beredda att tolerera en betydande biverkningsbörda för att kunna fortsätta behandlingen.
Vilka kliniska erfarenheter har ni haft sedan läkemedlet godkändes?
– Inledningsvis kunde enfortumab vedotin endast användas som monoterapi. I december 2024 godkände Det danska läkemedelsrådet dess användning i kombination med pembrolizumab. Kombinationen av ett ADC-läkemedel och en PD-L1-hämmare har visat mycket god klinisk effekt, men är samtidigt förenad med en påtaglig biverkningsprofil, säger Jakob Lauritsen.
Hur hanterar ni biverkningar, och finns det kvarstående utmaningar?
– Neurotoxicitet och hudtoxicitet har varit särskilt utmanande och har i vissa fall lett till behandlingsavbrott eller dosreduktion hos många patienter. Inledningsvis var vi försiktiga med att reducera doserna, men med tiden har vi blivit mer proaktiva eftersom vissa biverkningar kan vara irreversibla. Nyckeln är att minimera toxiciteten genom att säkerställa att doserna är tillräckligt låga. Tidiga kliniska erfarenheter tyder på att dosreduktion inte försämrar behandlingseffekten.
Många patienter inleder behandlingen med kombinationsterapin och fortsätter därefter med enbart pembrolizumab. Det är avgörande att starta behandlingen med kombinationen och därefter övergå till underhållsbehandling med pembrolizumab för att bibehålla den terapeutiska effekten.
Hur ser ni och era patienter på balansen mellan effekt och biverkningar?
För patienter som uppnår ett starkt och långvarigt behandlingssvar är kombinationen av enfortumab vedotin och pembrolizumab utan tvekan en mycket effektiv behandling. När behandlingen fungerar är de flesta patienter beredda att acceptera en betydande biverkningsbörda för att kunna fortsätta behandlingen, även i komplexa kombinationer med immunterapi.
Neurotoxicitet är dock en biverkning som kan ha stor påverkan på livskvaliteten. Den kan uppträda plötsligt och ibland i svår form, vilket kan få betydande konsekvenser för patientens vardag.
Vid ESMO 2025 visade perioperativ behandling – före och efter cystektomi – särskilt lovande resultat, där 57 procent av patienterna uppnådde komplett patologiskt svar. Detta väcker frågan om vissa patienter i framtiden kan undvika cystektomi helt och hållet, vilket är ett omfattande kirurgiskt ingrepp.
