Ny karta ritas upp för framtidens cancervård vid ESMO 2025

Det låg något elektriskt i luften när årets ESMO-kongress slog upp dörrarna. Det var inte bara 50-årsjubileet eller mängden nya datagenombrott som bidrog till stämningen – utan känslan av att vi befinner oss mitt i ett paradigmskifte. Forskaren  och läkaren Sharmineh Mansoori ger en rapport från mötet i Berlin.

Hallarna fylldes av över 37 000 forskare, kliniker och innovatörer, alla samlade kring en gemensam fråga: hur ser framtidens cancervård ut? Det blir varje år svårare att överblicka hela kongressen, men här följer en fördjupad sammanfattning av centrala nyheter från några av de största tumörgrupperna.

Bröstcancer

Överlevnadsdata från adjuvant CDK4/6-hämmare och ADC-fortsätter att flytta sig framåt.

Inom bröstcancerområdet var det framför allt två spår som stack ut: överlevnadsdata för adjuvant CDK4/6-hämmare och den snabba framflyttningen av ADC:er i behandlingsarsenalen för HER2-positiv och trippel negativ bröstcancer (TNBC).

De två stora välkända studierna monarchE och NATALEE ligger idag till grund för godkännande av adjuvant abemaciclib och ribociclib vid hormonreceptorpositiv, HER2-negativ bröstcancer. På ESMO 2025 kom det som många väntat på: första rapport från överelevnadsdata.

I monarchE visade uppföljning vid omkring sju år att adjuvant abemaciclib i kombination med hormonell
behandling inte bara fortsätter att minska risken för återfall och fjärrmetastaser, men nu även uppvisar en total förbättring på 1.6procent i totalöverlevnad HR 0.842; p=0.0273).

NATALEE studien ligger 2 år efter monarchE med rapportering av data och även här visade kombination av ribociclib med hormonbehandling en begynnande trend mot förbättrad överlevnad (HR 0.800; nominal p=0.026). Även om man gläds år överlevnads datan får det fortsatt betraktas som ganska omogen och det krävs en längre uppföljning för rättvis analys av OS vid bröstcancerbehandling.

ADC framgångar fortsätter sätta sina spår i bröstcancerbehandling, Trastuzumab deruxtecan (T-DXd), som de senaste åren revolutionerat den metastaserade situationen för HER2-positiv bröstcancer, flyttades nu in i både adjuvant och neoadjuvant behandling. I DESTINY-Breast05, där T-DXd jämfördes med det etablerade trastuzumab emtansine (T-DM1) hos patienter med kvarvarande invasiv sjukdom efter neoadjuvant behandling, visade resultaten en ungefär halverad risk för invasive sjukdomdfri återfall (IDFS) med T-DXd (HR 0.47; p<0.0001). Att 92 procent av patienterna lever och är återfallsfria efter 3 år för denna högriskgrupp (patienter med kvarvarabde invasive sjukdom) i högriskgruppen (patienter som får neoadjuvant behandling) är väldigt imponerande. Värd att även nämna att det var en trend mot bättre kontroll av hjärnmetastaser för patienter behandlade med T-DXd (HR 0.64) – en välkänd akilleshäl i HER2-positiv bröstcancer. Den omtalade risken för interstitiell lungsjukdom med T-DXd, som återigen betonades är något som kräver aktiv monitorering – extra viktigt när man behandlar patienter i en botbar situation.

I systerstudien DESTINY-Breast11, undersöktes tillägg av T-DXd till cytostatika neoadjuvant för HER2-positiv bröstcancer. Det framför allt de höga nivåerna av patologisk komplett respons (pCR) [67.3 procent vs 56.3 procent], även hos hormonreceptorpositiva patienter (61.4 procent vs 52.3 procent), som imponerade. Att kunna driva upp pCR-nivåerna samtidigt som man minskar exponeringen för antracykliner och deras hjärttoxicitet sågs av flera talare som början på en ny behandlingsstandard.

För patienter med TNBC, särskilt de som inte kan eller bör få immunterapi, har förstalinjebehandlingen länge sett ungefär likadan ut: olika cytostatika kombinationer, och tyvärr ofta med begränsad effekt. ESMO 2025 förändrade den bilden. Två stora studier, ASCENT- 03 och TROPION-Breast02, studerade ADC:er riktade mot TROP2 – sacituzumab govitecan respektive datopotamab deruxtecan hos obehandlade patienter med metastaserad TNBC som inte kunde få immunterapi – man såg inte bara en ökad progressionfri överlevnad (PFS) [ASCENT-03 PFS 9.7 mån vs 6.9 mån; TROPION-Breast02 PFS 10.8 mån vs 5.6 mån], utan i TROPION-Breast02 ser man även en signifikant överlevnadsvinst jämfört med kemoterapi (23.7 vs 18.7 mån; HR 0.79; p=0.0291).

Diskussionerna på kongressen kretsade inte längre kring om ADC:er har en plats, utan snarare kring hur man ska välja mellan dem och hur biverkningar som stomatit, ögonpåverkan eller gastrointestinala symtom kan förebyggas och hanteras så att patienterna inte bara lever längre, utan också mår bättre undertiden.

Pankreascancer

GI-cancer: Nya hopp vid pankreascancer
Inom magtarmcancer var årets ESMO-data ett tydligt steg mot mer finmaskigt, biomarkörstyrt beslutsfattande – samtidigt som några klassiska “tunga” diagnoser, som ventrikel- och pankreascancer, för första gången på länge kändes mer hoppfulla.

För patienter med resektabel ventrikel- och kardiacancer blev de uppdaterade resultaten från MATTERHORN-studien ett av de verkliga glädjeämnena som sannolikt kommer att förändra klinisk praxis inom kort. I denna stora fas III-studie jämfördes standard perioperativ FLOT-kemoterapi med samma regim plus durvalumab. Kombinationen förbättrade både event-fri överlevnad (mEFS ej uppnådd för experimentell armen vs 32.8 mån; p<0.001) och totalöverlevnad (HR 0.78), och – viktigt i praktiken – effekten sågs oavsett PD-L1-status.

Inför årets kongress fanns stora förhoppningar om att cirkulerande tumör-DNA (ctDNA) skulle kunna användas för att guida adjuvant behandling vid stadium III koloncancer. Men två centrala studier, DYNAMIC-III och PEGASUS, visade att tekniken ännu inte är mogen att ersätta dagens etablerade rutiner. I DYNAMIC-III, där 702 ctDNA-negativa patienter randomiserades till standardbehandling eller ctDNA-styrd de-eskalering av kemoterapi, misslyckades studien med att visa non-inferiority. Efter nästan fyra års uppföljning hade ctDNA-gruppen något sämre återfallsfri överlevnad (85,3 procent vs 88,1 procent) än standardarmen och korsade gränsen för vad som anses kliniskt acceptabelt. Även PEGASUS, som testade ctDNA-styrd behandling i stadium II och III, misslyckades med sitt primära mål. Trots att ctDNA-negativitet var starkt prognostiskt, inträffade 12 återfall hos 100 ctDNA-negativa patienter – för många för att tekniken ska kunna användas som säkert beslutsstöd i kliniken. Detta påpekar även att testmetoder har fortsatt för låg känslighet, med upp till 12 procent falskt negativa resultat.

Den kanske största överraskningen inom pankreascancer – en diagnos som länge förknippats med små framsteg och tuff prognos – kom från tidiga studier av KRAS-riktade läkemedel, särskilt mot den vanliga mutationen KRAS G12D. Nya data för bland annat den per orala KRAS-hämmaren GFH375 visade en response rate på 41procent och mycket hög sjukdomskontroll hos patienter med avancerad, tidigare behandlad pankreascancer med G12D-mutation. Andra G12D-inhibitorer, som INCB161734, visade också tydlig aktivitet, vilket sammantaget gör att KRAS mutation nu seglar upp som ett verkligt behandlingsmål även i pankreas. Än så länge rör det sig om fas I/II-data, men entusiasmen på plats i Berlin var tydlig.

Lungcancer

Tablettbehandling får sällskap av skalpell och strålning.
Ett av årets mest diskuterade resultat kom från NorthStar-studien, där patienter med EGFR-muterad avancerad icke småcelling lungcancer (NSCLC) först behandlades med induktion osimertinib och därefter, vid bra behandlingseffekt, randomiserades till fortsatt tablettbehandling eller till en kombinationsbehandling med fortsatt tablettbehandling och konsoliderande lokalbehandling där kvarvarande sjukdom behandlades lokalt med kirurgi och/eller strålning. Kombinationen gav en klart längre mPFS (25.3 vs 17.5m; p=0.025) och blev ett exempel på hur modern målstyrd behandling och klassisk lokalbehandling kan samspela.

Samtidigt presenterades flera viktiga studier för patienter med EGFR muterade NSCLC som har sviktat på EGFR-hämmare. Den mest robusta var OptiTROP-Lung04, där den TROP2-riktade ADC:n sacituzumab tirumotecan nästan fördubblade mPFS jämfört med standardkemoterapi (8.3 vs 4.3 mån; p<0.0001) och också gav en tydlig överlevnadsvinst (Ej uppnådd för experimentella armen vs 17.4m; HR 0.60; p=0.0006). Eftersom tillgängliga data för sacituzumab tirumotecan hittills kommer från studier genomförda i Kina behövs nu en bredare, internationell validering.

Ett av de mest uppmärksammade fynden kom dock från HARMONi-6, där den bispecifika antikroppen ivonescimab — riktad samtidigt mot PD-1 och VEGF — visade betydande förlängning av progressionsfri överlevnad i kombination med kemoterapi jämfört med kemoterapi och tislelizumab (PD1-hämmare) hos patienter med avancerad skivepitelcancer i lungan (mPFS 11.1 vs 6.9 mån; p<0.0001). Effekten sågs oavsett PD-L1-nivå, och säkerhetsprofilen var särskilt anmärkningsvärd då allvarliga blödningar var oväntat få trots tidigare erfarenheter av VEGF-hämning vid denna histologi. Eftersom studien genomfördes enbart i Kina krävs dock globala data och överlevnadsanalys innan behandlingen kan förändra praxis internationellt.

Urologi

Urologiska tumörer – MRD-styrd behandling, nya perioperativa koncept och skiftande roller för hormonell intensifiering
Uro-onkologifältet bjöd på några av årets mest riktlinjepåverkande resultat, där både blåscancer och prostatacancer tog tydliga steg mot mer individualiserad behandling.

För muskelinvasiv blåscancer var det framför allt två studier som stack ut. I den stora fas III-studien KEYNOTE-905/EV-303 visade kombinationen av enfortumab vedotin och pembrolizumab, perioperativ vid cystektomi jämfört med enbart cystektomi, en påtaglig förbättring i både återfallsfri överlevnad (mEFS ej uppnådd för experimentell armen vs 15.7 mån; p<0.0001) och total överlevnad (mOS ej uppnådd för experimentella armen vs 41.7mån; p=0.0002) hos patienter som inte kunde få cisplatin. Det är inte överraskande resultat utifrån att kombinationen enfortumab vedotin och pemrolizumab har tidigare visat sig vara mycket effektiv hos patienter med metastaserade urotelialcellscancer.

Det kanske mest banbrytande bidraget kom dock från IMvigor011, den första randomiserade studien som visar att adjuvant behandling kan styras av molekylär restsjukdom (MRD) i form av ctDNA. Patienter som efter cystektomi var ctDNA-positiva fick tydligt längre sjukdomsfri (mDFS 9.9 vs 4.8 mån; p=0.0047) och total överlevnad (mOS 32.8 vs 21.2 mån; p=0.013) med atezolizumab än med placebo. Däremot hade ctDNA-negativa patienter utmärkt prognos utan adjuvant behandling. Resultaten öppnar för en framtid där adjuvant behandling inte längre ges rutinmässigt, utan skräddarsys utifrån molekylär riskprofil unikt för varje patient.

Även inom prostatacancer syntes ett tydligt skifte i hur risk definieras och vilka patienter som verkligen gynnas av intensifierad behandling. I ENZARAD – en stor fas III-studie i högrisk lokaliserad eller lokalt avancerad sjukdom – gav tillägg av enzalutamid till hormonbehandling och strålbehandling ingen förbättring av vare sig metastasfri (74procent vs 72procent; p=0.34) eller total överlevnad (83procent vs 80procent; p=0.40) efter åtta års uppföljning. Resultatet var oväntat i ljuset av tidigare positiva studien STAMPEDE, men pekar på att inte alla patienter med hög risk behöver eller svarar på intensifierad antiandrogen behandling. Viss nytta sågs dock hos män med mer avancerad lokal utbredning eller lymfkörtelmetastaser, vilket kan vara behjälpligt i framtida patientselektioner.

Samtidigt var resultaten från EMBARK betydligt mer positiva för en annan patientgrupp – män med biokemiskt återfall efter tidigare kurativ behandling. Här förbättrade kombinationen enzalutamid + leuprorelin totalöverlevnaden med över 40 procent (HR 0.597; p=0.0006), ett av de tydligaste bevisen hittills för att tidig hormonell intensifiering kan förlänga livet i detta stadium. Det är värd att nämna att behandlingslandskapet förändrats snabbt: PSMA-PET används i dag i stor utsträckning och avslöjar ofta spridning som inte synts i äldre studier. EMBARK-resultaten är övertygande – men att framtida studier måste anpassas till modern bilddiagnostik för att rätt patient ska få rätt behandling.

AI och biomarkörer – när datorn blir medtolkare av tumörens språk

Slutligen var ett av de mest tvärvetenskapliga inslagen den våg av presentationer där artificiell intelligens, digital patologi och avancerade bildanalyser användes för att förutsäga behandlingssvar. Precisionsmedicin handlar inte längre om att utveckla nya målinriktande läkemedel – utan minst lika mycket om att förstå vem, när och i vilken dos läkemedels ska användas; och till vår hjälp har AI visat fram fötterna.

Flera studier visade hur AI integrerar bilddiagnostik och molekylära data och omics-profiler för att förutsäga behandlingssvar. I NERO kunde en kombination av radiomik, genomik och transkriptomik förutsäga respons på niraparib vid mesoteliom. I AEGEAN predicerade radiomik tillsammans med ctDNA-nivåer både patologisk komplett respons och event-free överlevnad i NSCLC. Och i en post hoc-analys av CROWN kunde AI bättre förutse respons på ALK-hämmare i ALK-positiv NSCLC jämfört med traditionell RECIST-mätning.

Sammanfattning. En kongress som pekar framåt

Sammanlagt lämnar ESMO 2025 en tydlig känsla av att onkologin står mitt i en övergång: ADC:er förflyttas som förstalinjes behandling, adjuvant CDK4/6-hämmare visar nu överlevnadsvinst som lugnar både läkare och patienter, konsoliderande lokalbehandling får en ny roll i en värld av målriktade läkemedel, och med hjälp av ctDNA och AI börjar vi närma oss en situation där vi kan behandla när det verkligen behövs – och avstå när det inte gör det.

Text: Sharmineh Mansoori