Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

Kraftens Hus – en mötesplats för att komma på fötter igen

Kraftens Hus – en mötesplats för att komma på fötter igen

Underbar utsikt, vackra möbler, fin färg sättning och en härligt varm, hemtrevlig och välkomnande atmosfär. Det låter som en bostadsannons men det är en beskrivning av den känsla man får som besökare på mötesplatsen Kraftens Hus i Borås – ett innovativt pilotprojekt med syftet att hjälpa cancerpatienter att komma på fötter igen via social samvaro, nära samarbeten med olika instanser och genomtänkta aktiviteter som patienterna själva valt.

Efter några år med förstudier, enkäter, workshops och planeringar slog Kraftens Hus upp sina portar i februari i år. Lokalerna ligger i ett trendigt industriområde i designstaden Borås, längst upp i ett stort hus som heter Träffpunkt Simonsland och redan kryllar av 40 olika föreningar.
Till Kraftens Hus Sjuhärad är alla cancerpatienter och deras närstående välkomna tre dagar i veckan.
– Detta är ett unikt samarbete mellan patienter, närstående, Regionalt Cancercentrum Väst, forskare från Chalmers, sjukvården, politiker och tjänstemän från landstinget, designers, kommunen, Försäkringskassan, representanter från olika välfärdsinstitutioner och näringslivet i Borås, säger projektledaren och verksamhetsansvariga Carina Mannefred, som har lång erfarenhet som kurator på sjukhuset i Borås. Sedan sju år tillbaka är hon utvecklingsledare på RCC Väst. Idén till projektet kom ursprungligen från cancerpatienter som ingår i RCC Västs patient- och närståenderåd.

KOMPLETTERANDE INSATSER
– Alla som är berörda vet att cancer är en sjukdom som kräver mer än bara medicinsk behandling. Vi ville skapa ett forum där vi tillsammans kan utveckla det psykosociala stödet, den nödvändiga rehabilitering som många patienter och anhöriga upplever att vården inte kan tillhandahålla idag, säger hon och tillägger att Kraftens Hus inte ska ta över sjukvårdens ansvar för cancerrehabilitering.

– Men vi kan komplettera med vår verksamhet. Efter bara nio månader har Kraftens Hus Sjuhärad, som drivs av en ideell förening, blivit den dynamiska mötesplats som initiativtagarna hoppats på. Hit kommer cancerberörda i alla åldrar för att fika, prata med andra i samma situation, måla, ta en promenad tillsammans, lyssna på en föreläsning, utöva yoga eller få massage. Detta är ett stödcenter med många strängar på sin lyra och alla aktiviteter är framtagna i tätt samråd med besökarna.

– Ja, detta är en helt användardriven verksamhet, patienterna har varit med på hela resan. Det var faktiskt en patient som kom på namnet Kraftens Hus, säger Carina Mannefred och berättar att man under det här första året har haft mellan 10 och 30 besök i veckan. Verksamheten stöttas delvis av Västra Götalandsregionen i tre år, därefter ska projektet utvärderas. Både politiskt och vetenskapligt. Forskaren Andreas Hellström på Center for Healthcare Improvement på Chalmers Tekniska Högskola är ansvarig för den vetenskapliga delen av pilotprojektet.

– Detta är ett mycket spännande projekt, ett innovationsprojekt med många olika samverkande aktörer. Det gemensamma syftet är att vara ett komplement till vården som står inför stora utmaningar. Initiativet kom från patienter och närstående som såg luckan i systemet, bristen på rehabilitering och psykosocialt stöd, och därefter har vi tillsammans med alla aktörer designat verksamheten för att möta det gemensamma behovet.

Läs hela reportaget som PDF

Upplevelser av cancer i PRIMÄRVÅRDEN

Upplevelser av cancer i PRIMÄRVÅRDEN

Efter att ha arbetat som kirurg i 43 år och då haft ett särskilt intresse för HPB-cancer är jag nu sedan tre år tillbaka huvudsakligen arbetande inom primärvården. Det är ett tämligen annorlunda arbete eftersom man som kirurg är mycket mera inriktad på att behandla en definierad sjukdom, medan man som läkare i primärvården har patienter som vanligen har flera symtom, flera diagnoser och flera läkemedel. Det finns visserligen en del unga och medelålders patienter, men tonvikten ligger tydligt på de äldsta patienterna och på patienter där det inte bara är symptom och diagnoser som är viktiga utan också deras funktion i samhället.

Helt klart är att utan primärvården skulle specialistsjukvården inte kunna fungera, men samtidigt som man utanför sjukhuset har ett distinkt utrednings- och behandlingsuppdrag har man också en grindvaktsfunktion gentemot specialisterna. Detta låter kanske inte så prestigefullt, men personligen är jag full av beundran för vilka svåra urval av patienter primärvårdsläkarna gör. Bland alla de med mer eller mindre diffusa symptom ska man kunna välja ut vilka som ska skickas till akutmottagningen under misstanke om appendicit, vilka som ska skickas till hjärtspecialisten och vilka som ska utredas för misstanke om malign sjukdom. Efter tre års arbete inom primärvården med ett oselekterat klientel av patienter tillåter jag mig att diskutera lite om vad som hänt inom cancerdiagnostik- och canceruppföljning inom min del av primärvården.

FÖLJS UPP PÅ ANNAT SÄTT
För det första är jag förvånad över hur få patienter med nyligen behandlade cancersjukdomar jag träffat på inom primärvården. Kanske beror det på att kirurger och onkologer följer upp sina patienter väl själva, kanske beror det på att jag inte sysslat med hemsjukvård och att det finns hospice i det område där jag arbetar. Av något större intresse är att jag då på 36 månader diagnostiserat 25 fall av behandlingskrävande tumörer; det vill säga en ny tidigare odiagnostiserad cancer var sjätte vecka
(se tabell )– detta kan ställas mot cirka 20 patienter per dag i 220 dagar per år i 3 år, det vill säga att 1,9 promille av patienterna haft tidigare inte känd malign sjukdom (en patient av 500). Några av cancerfallen kan klassificeras som diagnostiska framgångar medan andra var standradiserat (enkelt) handlagda och åter andra (retrospektivt) kunde ha utretts bättre.

Som exempel på detta kan tas de två fallen av pankreascancer. Den ena patienten kom med ikterus och viss viktnedgång och diagnosen fastställdes genom en CT inom några dagar och en Whipple-operation utfördes inom tre veckor. Den andra patienten hade under åratal tagit PPI och sökte nu eftersom hon inte tyckte att den verkade tillräckligt bra. Det ledde till åtskilliga mottagningsbesök, medicinändringar och blodprov som visade normala värden. Först efter ett halvt års resultatlösa åtgärder och några kilos viktnedgång gjordes CT som visade en stor pankreascancer i corpus samt levermetastaser. Hon avled inom några månader.

Läs hela artikeln

Sunda solvanor

Sunda solvanor – Hur ska framtidens arbete mot hudcancer se ut?

Under 2018 ska Regionala cancercentrum särskilt arbeta med prevention och tidig diagnostik av hudcancer. Uppdraget ingår i årets canceröverenskommelse och målet är att stoppa den kraftiga ökningen av antalet hudcancerfall i Sverige.

Uppdraget har två delar. Den första är att analysera vad som krävs för att införa ett nationellt program med effektiva metoder för tidig diagnostik av hudcancer, till exempel teledermatoskopi.
Den andra delen är att samla alla berörda aktörer för att diskutera hur arbetsfördelningen kring prevention kan se ut.
– Vi kommer att hålla två workshops i oktober där vi samlar berörda aktörer för att diskutera de här frågorna, säger Shirin Bartholdsson, projektledare och ordförande i nationella arbetsgruppen för cancerprevention.

VIKTIGT ATT TÄNKA LÅNGSIKTIGT
Den workshop som rör primär prevention hålls den 4 oktober på Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) i Stockholm. Syftet är att erbjuda en arena för samtal och att diskutera strategier för det framtida arbetet.
– Hur vill vi att preventionsarbetet i Sverige ska se ut om 40 år? Vilka insatser ska stå i fokus? Vem bör utföra dem? Ska arbetet bli framgångsrikt, så är det nu vi måste börja planera, säger Shirin Bartholdsson.
Prevention av hudcancer handlar om att påverka människors beteende i solen. Att upprepade gånger bränna sig i solen, särskilt som barn, ökar risken att få malignt melanom som är den farligaste formen av hudcancer.
– Strålsäkerhetsmyndigheten har ett tydligt uppdrag, men annars finns det inte så många aktörer som ser det som sitt ansvar att arbeta med den här frågan. Samtidigt är hudcancer den cancerform som ökar snabbast och en av de cancerformer som man faktiskt kan förebygga, säger Shirin Bartholdsson.

Läs hela artikeln

Lena Carlsson – kvinnan som byggde upp hela cancer vården vid Sundsvalls sjukhus

Lena Carlsson – kvinnan som byggde upp hela cancer vården vid Sundsvalls sjukhus

Nyfikenhet, intresse för personliga möten och en ambition att förbättra vården. Lägg därtill en massa spring i benen. Fram tonar bilden av Lena Carlsson, onkologen som byggt upp cancervården vid Sundsvalls sjukhus.

Många steg blir det. Som chef för onkologkliniken vid Sundsvalls sjukhus, men också för patologi och mammografi, tillbringar Lena Carlsson mycket tid längs de långa underjordiska kulvertarna. Strålbehandling, laboratorier och mammografi ligger nämligen i helt and ra delar av huset än mottagningar och vårdavdelningar.
– Men om några år, så!
Lena Carlsson tror visserligen inte att det hinner bli färdigt innan hon går i pension, men hon ser ändå fram emot den ombyggnad som kommer att innebära att cancervården här i sjukhuset blir mer samlad och samtidigt får större utrymmen.
– Det känns jätteroligt, dels för att vi är väldigt trångbodda nu, dels för att vi kan ge fler hjälp då. Lena Carlsson kom till Sundsvalls sjukhus 1991. Hon hade då under några år som AT- och så småningom STläkare följt sin man civilingenjören från den ena orten till den andra, för att kunna hålla ihop familjen, som utöver de två bestod av två söner, så småningom tre. Efter att ha utbildat sig i Umeå var de i Göteborg, Ludvika, Umeå igen, Skellefteå, Uppsala och Västerås. På varje ställe arbetade Lena Carlsson på de lokala sjukhusen.
– Det gav förstås oerhört många bra erfarenheter, inte minst kring hur man kan organisera verksamheter. Men jag lärde mig också att det inte finns något standardsätt.

”DAGS ATT STARTA EN KLINIK!”
Detta bildade en bra grund för henne den dag hennes man blev headhuntad till en tjänst i Sundsvall. Och Lena Carlsson visste att det inte fanns någon onkologenhet på Sundsvalls sjukhus.
– Så jag tyckte det var dags att starta en sådan!
Hon ringde chefen för kirurgkliniken i Sundsvall: ”Hej, här är jag, har du jobb åt mig?”. Och blev anställd.
– Det handlade förstås mycket om tajming, men också om att cheferna – tre äldre herrar – såg möjligheterna och vikten av att bygga upp en kompetens i allmänonkologi här. Nu hade hon nytta av att ha arbetat på Västerås lasarett, där en sådan verksamhet hade dragit i gång tio år tidigare. Hon fick många råd av sina forna kolleger därifrån och fick läsa deras utredningar. Eftersom Sundsvalls sjukhus redan samarbetade med Norrlands universitetssjukhus i Umeå i fråga om cytostatikabehandling var det naturligt att först bygga upp den delen, och börja med de stora tumörgrupperna; bröst-, mag-tarm- och urinvägscancer. Vårdplatserna lades på kirurgkliniken, sjuksköterskor utbildades på plats.
– Sedan slumpade det sig så himla bra att Petra Flygare, som redan då var en välkänd onkolog, ringde och undrade om det fanns jobb åt henne, eftersom hennes sambo hade fått jobb i stan. Så hon har varit med nästan hela resan och har gjort ett fantastiskt jobb!

Läs hela reportaget

Att konvertera från slutenvård till dagvård

Att konvertera från slutenvård till dagvård

Genom att arbeta i projektform med dedikerade resurser och brett engagemang i verksamheten genomförde personalen inom verksamhetsområdet Blod- och tumörsjukdomar (BoT) vid Akademiska sjukhuset i Uppsala på kort tid en omstrukturering där en slutenvårdsavdelning konverterades till en ny dagvårdsavdelning. Här beskriver två av de ansvariga, Maria Andersson, projektledare, och Peter Asplund, projektägare, såväl framgångs faktorer som utmaningar under uppdraget att tillsammans med personalen i hela verksamheten frigöra cirka 450 slutenvårdsdygn, styra om flödet av akuta patienter från behandlingsavdelningen till den nya dagsjukvårdsavdelningen och parallellt utveckla och anpassa ett antal vårdflöden och rutiner.

Hösten 2016 var situationen på Akademiska sjukhusets sektioner för onkologi och onkologisk endokrinologi prekär. På grund av framförallt sjuksköterskebristen krävdes ständiga platsneddragningar på de sammanlagt tre slutenvårdsavdelningarna, vilket innebar medicinsk risk för patienterna, personalstress och krävande logistik. Bemanningstalen var känt låga och arbetsbelastningen hög. Inom cancervården ser vi samtidigt en tydlig trend där nya och förbättrade diagnostiska metoder ökar möjligheterna att identifiera cancer i tidigt skede. Detta är förstås mycket positivt, men det innebär samtidigt att cancerincidensen ökar. Utöver förbättrad diagnostik bidrar även den demografiska samhällsutvecklingen med en allt äldre befolkning till att patienterna blir fler. Hand i hand med förbättrade diagnostiska möjligheter utvecklas även nya läkemedel och behandlingsmetoder som ändrar behoven och nivåerna av vård och allt mer behandling kan ges i öppenvård.

Det i sin tur leder till att slutenvården får ta hand om allt äldre och sjukare patienter. Ytterligare en faktor som vi måste anpassa oss till är att många patienter vill se en mer transparent vårdprocess samt vara mer delaktiga i sin egen vård. Organisationen och arbetssätten behövde därför förändras för att optimera cancervården med den personal och de medel som fanns till förfogande. Det handlade om att kunna behålla, utveckla och använda personalen på bästa sätt och att ge patienterna en god, informerad och jämlik vård med befintliga resurser.

Läs hela artikeln

Faktor som fördubblar risken för att dö i bröstcancer identifierad

Faktor som fördubblar risken för att dö i bröstcancer identifierad

Patienter med hög intra-tumör heterogenitet av ER (östrogenreceptor) har en ökad risk att dö av bröstcancer. Detta gäller även patienter med Luminal A bröstcancersubtyp som anses ha god prognos. Denna nya kunskap kan på sikt ha stor betydelse för kvinnor med östrogenreceptor- positiv bröstcancer genom att främja mer patientspecifika behandlingsval. Det skriver forskaren och gruppledaren Linda Lindström vid Karolinska Institutet i en sammanfattning av en stor randomiserad studie där bröstcancerpatologer utvärderat intra-tumör heterogenitet.

Bröstcancer är den vanligaste tumörsjukdomen hos kvinnor i Sverige, och en av åtta kvinnor diagnostiseras med bröstcancer under sin livstid. Av dessa kvinnor kommer cirka var fjärde kvinna att insjukna i metastatisk sjukdom och dö1,2. Orsaken till bröstcancer är mångfasetterad, men reproduktiva faktorer, hormonell miljö och tillförsel av kvinnligt könshormon är faktorer som påverkar risken för bröstcancer. Det är också känt att en andel patienter med bröstcancer har en nedärvd känslighet som gör att de har högre risk att drabbas av cancer. Av all bröstcancer uppskattas mellan fem och tio procent orsakas av en känd ärftlig genförändring. Det som förbättrat bröstcanceröverlevnaden över tid är det omfattande användandet av olika hormonellt baserade behandlingsmetoder, kemoterapi och mammografiscreening. Trots detta svarar endast omkring 50 procent av kvinnor med hormonkänslig bröstcancer på hormonell behandling1,3.

Bröstcancer är en mycket heterogen sjukdom med olika tumörutveckling, spridningsförmåga och tid till eventuell spridning av sjukdomen. Prognosen för en kvinna med bröstcancer bestäms med hjälp av ett antal tumöregenskaper såsom tumörens storlek, grad och lymfkörtelspridning, samt de kliniskt använda bröstcancermarkörerna som inkluderar östrogenreceptor (estrogen receptor, ER) och progesteronreceptor (PR) status, tillväxttakt (via Ki-67), samt om tumören innehåller tillväxtfaktorn HER2. Fyra av fem kvinnor som diagnostiseras med bröstcancer har ER-positiv bröstcancer. Sammanfattningsvis inkluderade STO-3-studien postmenopausala bröstcancerpatienter med lymfkörtelnegativa bröstcancertumörer som var mindre än 3 cm, och patienterna blev randomiserade för att få tamoxifenbehandling kontra ingen systemisk behandling. Vår retrospektiva analys inkluderade 593 patienter med ER-positiv bröstcancer samt nyligen annoterad detaljerad information kring tumörkarakteristika (ER, PR, HER2 och Ki-67 utvärderade 2014) och 25 års uppföljning av dessa patienter. Majoriteten av bröstcancertumörerna hade även information kring genuttryck via så kallad mikroarray-teknik (Agilent arrays, 32.1K prober) vilket användes för att klassificera tumörerna avseende bröstcancersubtyp8 där Luminala tumörer är de vanligaste subtyperna vid ER-positiv bröstcancer.

Läs hela artikeln

Så kan behandling mot lungcancer individanpassas på ett länssjukhus

Så kan behandling mot lungcancer individanpassas på ett länssjukhus

I en inte alltför avlägsen framtid kommer lungcancerbehandling att successivt bli allt mer komplicerad med tydligare individualisering och ständigt mer avancerade behandlings algoritmer. Nya biomarkörer, omfattande gensekvensering och kombinationsterapier kommer att ställa stora krav på uppdaterade behandlingsriktlinjer, samarbeten med laboratorier och utredningstekniker som möjliggör den testning som ligger till grund för alla nya behandlingar. Det skriver Johan Isaksson, överläkare vid Gävle sjukhus, i en redogörelse för hur behandling av lungcancer kan individanpassas på ett länssjukhus.

I Sverige diagnostiseras årligen cirka 4 000 patienter med lungcancer vilket gör det till den femte vanligaste cancersjukdomen i vårt land. Lungcancer är en diagnos med dålig prognos och är den vanligaste orsaken till cancerrelaterad död i Sverige. Sjukdomen upptäcks ofta i sena stadier, våra hitintills tillgängliga behandlingar har måttlig effekt och femårsöverlevnaden vid metastaserad sjukdom är några få procent. Medelåldern vid lungcancerinsjuknande är hög och ofta komplicerar samsjuklighet och allmäntillstånd både utredning och behandling. Sedan mitten av 2000-talet har det successivt tillkommit nya medicinska behandlingar som komplement till cytostatika och det i sin tur har lett till förbättrade behandlingsresultat för vissa undergrupper av lungcancerpatienter. Gemensamt för dessa nya behandlingar är att det utvecklats prediktiva tester av primärtumören som kan förutspå om behandlingen har chans att ge effekt eller ej. En betydande andel av patienterna med spridd lungcancer utreds och behandlas på länssjukhus och allt mer komplicerade utrednings- och behandlingsalgoritmer tillkommer som utmaningar för läkare som oftast inte är renodlade lungcancerspecialister utan också handhar övriga områden i det lungmedicinska spektrat. I den här artikeln beskrivs vardag och ambitioner ur ett länskliniksperspektiv. Lungkliniken i Gävle har ett upptagningsområde på knappt 300 000 individer och diagnostiserade 168 lungcancerfall under 2017. På kliniken är sju lungspecialister och ett flertal ST-läkare verksamma. Enheten består av en vårdavdelning, en bronkoskopienhet samt en mottagning med dagvård. Cytostatikabehandlingar ordineras av
lungläkare men administreras av sjuksköterskor på onkologklinikens cytostatikamottagning. Onkologkliniken i Gävle är en nära samarbetspartner och vi har en gemensam lungcancerrond varje vecka. Det är också onkologkliniken som bedömer, planerar och utför all strålbehandling, både palliativ och kurativ, med konventionell fotonstrålbehandling samt stereotaktisk strålbehandling. En gång per vecka finns möjlighet till diskussion med thoraxkirurger via videolänk.

Läs hela artikeln

Ett nytt cellskelett i kampen mot cancer

Ett nytt cellskelett i kampen mot cancer

Forskare vid Lunds universitet har upptäckt ett cellskelett som ger struktur åt mitokondrierna, cellens energifabriker. Skelettet är nödvändigt för mitokondriernas funktion, men forskarna fann även att cancerceller trots defekter utnyttjar skelettet för att kunna bibehålla sin energiproduktion – och därigenom överleva. Cellskelettet i mitokondrierna fungerar ungefär som ett armeringsnät och hjälper till att bibehålla cellens uppbyggnad och bidrar till stabiliteten i cellens olika rum. Det gör att olika molekyler lättare kan ta sig runt i cellen, skriver Maria Alvarado Kristensson, docent och forskare i molekylär patologi vid Lunds universitet.

Grunden till livet är cellens förmåga till självständig förökning. Födelsen av en cell är resultatet av en dynamisk process där proteiner utför ett reproduktionsprogram som kodas i arvsmassan. I eukaryota celler (mänskliga celler ingår i denna grupp) drivs reproduktionsprogrammet av energi som produceras genom att det bildas membranomslutna rum inne i celler. Energiproduktionen kräver då transport och kommunikation mellan de intracellulära rummen. Dynamiken i systemet uppnås genom olika cellskelettnät som formar och ger mekaniskt stöd för en cell, organiserar arvsmassan och hjälper till med intracellulär kommunikation, cellrörelse, celltransport och cell-cellkommunikation samt cell-cellkontakt. I praktiken möjliggör de olika cellskeletten att cellen duplicerar sitt innehåll före bildandet av två nya celler. I de flesta organ i kroppen är det viktigt att varje nyfödd cell är identisk med sin ursprungscell, annars aktiveras skyddsmekanismer så att de defekta nyblivna cellerna självdör. En cells livscykel och existens blir mer komplicerad när en människa ska bildas. Ursprunget för varje människa är att en cell från en moder och en cell från en fader blir till en annan cell som  bär på förmågan att bilda en hel individ. Resten är känt, vi blir barn, tonåringar, vuxna… Efterhand som vi åldras, åldras våra celler och deras förmåga till delning minskar. I alla åldrar finns celler vars kontrollerade förnyelse sker kontinuerligt i kroppen. Bland dessa celler finns celler i hud och i slemhinnor samt i immunförsvaret. När någon cell i kroppen drabbas av förändringar i reproduktionsprogrammet som leder till att cellen kan undgå tillväxthämmande signaler, kan detta orsaka att cellen förökas okontrollerat utan att ta hänsyn till närliggande strukturer, och då, om kroppen inte kan stå emot, kan cancer uppstå. Olika behandlingar finns då att tillgå – bland annat kirurgiska ingrepp, strålning och kemoterapi. Flera av dessa behandlingar kompletterar varandra.

Läs hela artikeln

STUDIE AV UNGA VUXNA CANCERÖVERLEVARE

STUDIE AV UNGA VUXNA CANCERÖVERLEVARE

Många unga canceröverlevare brottas med känslan av att inte vara attraktiva och de är i många fall också missnöjda med sin sexuella förmåga. Vi som arbetar i vården ska inte vara så rädda för att ställa svåra frågor om sex eller självmord. Den här gruppen behöver extra stöd och det finns ett stort behov av mer kunskap och en förändrad vårdorganisation, skriver Maria Olsson, disputerad i pediatrik vid Sahlgrenska akademin och specialistsjuksköterska inom cancerrehabilitering på universitetssjukhuset.

Att få en cancerdiagnos i åldrarna 15 till 29 år innebär stora påfrestningar för individen. Förutom de fysiska biverkningarna av cancer och cancerbehandling beskrivs även känslan av förlorad kontroll över sitt eget liv som enorm. Sjukdom och behandling innebär i många fall långa sjukhusvistelser vilket leder till avsaknad av det som pågår ute i det vanliga livet, som utbildning, fritidsaktiviteter, vänner och fester – delar som är viktigt för en ung människas utveckling. Idag är den medicinska behandlingen effektiv och flertalet tonåringar och unga vuxna överlever sin cancersjukdom, men vi vet lite om hur livet blir efter behandlingen. För att dessa unga individer ska kunna återgå till ett normalt liv med arbete, social samvaro, samliv och fungera som människor kan det finnas behov av rehabilitering. Det är därför av stor vikt att fylla de kunskapsluckor som finns och få en samlad kunskap kring möjliga följdtillstånd, följdsjukdomar och behov efter cancerbehandling för denna grupp. Denna studie hade som mål att ge tonåringar och unga vuxna som behandlas för cancer en röst, genom att belysa upplevda behov och fånga upp fysiska och psykiska följdtillstånd och följdsjukdomar relaterat till cancerbehandlingen.

BEHOV AV ÅLDERSANPASSAD MILJÖ
I en inledande fas av avhandlingsarbetet inbjöds tonåringar och unga vuxna, via sjukhusen där de vårdats, till fokusgrupps- intervjuer med målet att identifiera behov som var viktiga för gruppen canceröverlevare. De skulle vara i åldrarna 15 – 29 år och avslutat sin cancerbehandling. Intervjuerna bandades, skrevs ut och analyserades enligt den kvalitativa metoden, innehållsanalys. Resultatet visade bland annat behovet av en mer åldersanpassad miljö, både fysisk och psykosocial. De upplevde sig vara på fel plats, antingen bland barn med illaluktande blöjor eller bland äldre människor som talade om frågor som de upplevde som ointressanta. De talade om behovet av att få möta en personlig vård, de önskade bli sedda inte bara som sin diagnos. Vidare beskrev de behov av psykosocialt stöd under och efter behandlingen. De beskrev även avsaknad av samtal kring frågor som rör sexualitet.

Nästa fas av avhandlingen, den andra delstudien, hade en kvantitativ ansats och datainsamlingen genomfördes via Regionala Cancer Centrum i Väst, Sydöst, Uppsala-Örebro och Norr. Ett frågeformulär konstruerades baserat på tidigare studier, fokusgruppsintervjuerna samt mångårig erfarenhet från enheten för cancerepidemiologi i Göteborg. Detta formulär sändes ut till tonåringar och unga vuxna som behandlades under åren 2010–2011, samt till en kontrollgrupp. 540 deltagare, med en svarsfrekvens på 74 procent, besvarade en enkät som innehöll frågor om självskattad mental hälsa, depression och ångest, livskvalitet, kroppsuppfattning, sexuella funktioner och fertilitet samt demografiska fakta såsom ålder, kön, utbildning och civilstånd. Avslutningsvis fick de också frågor kring upplevelsen av att delta i undersökningen.

Läs hela artikeln

 

Så kan behandling vid svår halsbränna förebygga cancer

Så kan behandling vid svår halsbränna förebygga cancer

Långvarig och svår reflux är den största riskfaktorn för cancer i matstrupen – av typen adenocarcinom – som är en aggressiv och svårbehandlad cancer. Reflux behandlas vanligen med medicin som gör magsäcksinnehållet mindre surt, vilket oftast tar bort eller minskar symtomen. Ett alternativ är operation (antirefluxkirurgi), som hindrar magsäcksinnehållet att komma upp i matstrupen. Tidigare studier har inte entydigt visat att dessa behandlingar förebygger matstrupscancer, men studierna har inte varit tillräckligt stora och haft tillräckligt lång uppföljningstid för att säkra slutsatser ska kunna dras om eventuellt långsiktigt cancerförebyggande effekter. En studie vid Karolinska Institutet med närmare en miljon nordiska patienter visar nu att medicinsk eller kirurgisk behandling av svår halsbränna förebygger cancer i matstrupen. Bakom studien står professor Jesper Lagergren och läkaren John Maret-Ouda som här sammanfattar de intressanta
resultaten.

Gastroesofageal refluxsjukdom drabbar mellan 10 och 20 procent av den vuxna befolkningen i västvärlden.1, 2 Utöver att påverka livskvaliteten negativt är refluxsjukdom även den främsta riskfaktorn för att utveckla adenocarcinom i esofagus, en cancer med stigande incidens, krävande behandling och dålig prognos.3 Gastroesofageal reflux kan behandlas medicinskt med protonpumpshämmare, som verkar genom att göra maginnehållet mindre surt och därmed minska symtomen, eller kirurgiskt, där ett mekaniskt och fysiologiskt hinder skapas som förhindrar backflöde upp i matstrupen. Om behandling mot gastroesofageal refluxsjukdom minskar risken för att utveckla esofagusadenocarcinom har inte tidigare kunnat säkerställas vetenskapligt, då tidigare studiervarit små eller haft för kort uppföljningstid för att säkert kunna fastställa samband lång tid efter operationen. Syftet med studien var därför att undersöka hur effektiv behandling av gastroesofageal refluxsjukdom påverkar risken att utveckla esofagusadenocarcinom i en multinationell kohortstudie med lång och komplett uppföljning.

Läs hela artikeln

ADVINCE-STUDIEN I UPPSALA: Söker efter patienter med neuroendokrin tumörsjukdom

ADVINCE-STUDIEN I UPPSALA: Söker efter patienter med neuroendokrin tumörsjukdom

AdVince är en ny form av immunterapi som just nu utvärderas som behandling av cancer vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Patienter som behandlas har progressiv neuroendokrin tumörsjukdom med dottertumörer i levern. De har genomgått åtminstone två etablerade behandlingar för sin tumörsjukdom innan denna experimentella behandling kan prövas. Nu söks patienter som genomgått två etablerade behandlingar för sin neuroendokrina tumörsjukdom och som är friska nog att klara av en experimentell behandling. MAGNUS ESSAND, PROFESSOR, INSTITUTIONEN FÖR IMMUNOLOGI, GENETIK OCH PATOLOGI, UPPSALA UNIVERSITET, [email protected] KJELL ÖBERG, PROFESSOR EMERITUS I ONKOLOGISK EDOKRINOLOGI, UPPSALA UNIVERSITET OCH AKADEMISKA SJUKHUSET, KJELL.OBERG@

AdVince är ett onkolytiskt adenovirus (förkylningsvirus) som på genetisk väg byggts om så att det selektivt dödar tumörceller och aktiverar immunsystemet att attackera cancern. Glädjande är att positiva resultat redan uppnåtts för några av de patienter som behandlats. Den pågående AdVince-studien är en klinisk fas I-prövning där det huvudsakliga målet är att titta på behandlingens säkerhet. Studien syftar till att etablera läkemedlets maximalt tolererbara dos och den har fyra dosnivåer med tre patienter på varje nivå. Förutom att titta på biverkningar undersöks förstås om patienten svarar på behandlingen i form av bromsad tumörtillväxt eller om tumörer minskat i omfång. En komplett behandling består av fyra injektioner över cirka sex veckors tid. AdVince injiceras med hjälp av röntgenbaserad teknik via blodkärl från ljumsken in i levern. Patienten utvärderas en månad senare med kombinerad avancerad medicinsk teknik (CT, MR, PET).

Läs hela artikeln

CNS PÅ ASCO: HOPP OM KOMMANDE GENOMBROTT

CNS PÅ ASCO: HOPP OM KOMMANDE GENOMBROTT

Inga stora genombrott i fokus i år, men tonen i diskussionerna andas framtidstro och sessionerna är välbesökta. Det skriver ST-läkaren Karin Kårehed i en sammanfattande rapport från ASCO där hon flera gånger får associationer till Al Capone, gangsterfilmer och maffiametoder.

Hello, my name is Tony. Welcome to Chicago.” Med de orden slår chauffören igen dörren och limousinen glider iväg från Chicagos flygplats O´Hare och in mot centrum. Det skulle kunna vara en scen ur en gangsterfilm, men i bilen sitter inte Al Capone utan ett tiotal trötta onkologer från Sverige på väg till ASCO-möte. Golvet i bilen är fullpackat med våra resväskor och sätena är med nöd och näppe stora nog för antalet passagerare. Vi sitter alltså ordentligt ihopklämda med benen ovanpå vårt bagage. Trots den glamorösa auran konstaterar vi att det hade det varit betydligt bekvämare med en vanlig buss. Något missförstånd i bokningen har gjort att den första bussen enbart har plats för halva gruppen och efter en lång väntan är detta den transport som tydligen står till buds. Det är obekvämt men känns ändå passande för en stad som Chicago.
Jag reser till ASCO inom ramen för cancerakademins satsning där ST-läkare från hela landet får ansöka om att tillsammans med en specialist bevaka ett på förhand bestämt tumörområde och sedan rapportera detta vid ett möte i Sverige i augusti. Min uppgift är att bevaka CNS-tumörer tillsammans med Roger Henriksson från Umeå.

Läs hela referatet

Njurcancer och prostatacancer

Njurcancer och prostatacancer
EAU-kongressen i Köpenhamn i mars i år samlade som vanligt över 10 000 deltagare från hela världen som under fem dagar lyssnade och granskade över 2 000 abstracts av vilka nästan två tredjedelar var uroonkologiska. Det är, som alla för – står, ett omöjligt jobb att redogöra för all den kunskap och vetenskap som nästan 1 400 abstracts innebär, skriver docent Johan Stranne i en kunskapsspäckad sammanfattning där han ”identifierar några träd i den stora skog som visades upp”.

Till min hjälp har jag tagit den så kallade ”Congress Highlightsgruppen” (fd Oncoforum) från ISMAR healthcare, som skickar urologer och onkologer från olika europeiska länder till de stora uroonkologiska kongresserna i världen för att försöka samla in de 20–30 kliniskt mest relevanta nyheterna från varje kongress. Jag var själv på EAU som reporter för prostatacancer tillsammans med en belgisk onkolog, Dr Valérie Fonteyne, och tillsammans kunde vi till slut enas om ett 20-tal abstracts kring prostatacancer. Parallellt arbetade andra urologer och onkologer med njurcancer och blåscancer. Resultatet kommer ju aldrig att vara heltäckande för en så stor konferens, men här är ett litet axplock från ett axplock. Om vi börjar uppifrån med njurcancer så är det lätt att konstatera hur njurcancer och prostatacancer har bytt fokus med varandra de senaste åren. För några år sedan handlade njurcancerdiskussionerna mest om nya mediciner för avancerad sjukdom medan prostatacancerdiskussionerna handlade om screening, nervsparande kirurgi och aktiv monitorering eller möjligen fokalbehandling av småtumörer. Idag handlar prostatacancerdiskussionerna mer och mer om nya mediciner medan njurcancer handlar om screening, nefronsparande kirurgi och aktiv monitorering. Det gäller att hålla tungan rätt i munnen i diskussionerna.

HITTAS SOM BIFYND
Ett exempel gäller screening av njurcancer. Idag hittas de flesta njurcancrar som bifynd till andra undersökningar, till exempel DT njursten eller ultraljud aorta. Som följd av det har andelen metastaserade sjukdomsfall vid diagnos sjunkit över tid. Då det, förutom självklar direkt patientnytta för enskilda patienter, även är väldigt dyrt att behandla metastaserad njurcancer idag frågar sig Roizman et al om screening med ultraljud för njurcancer kan vara kostnadseffektivt för patienter äldre än 60 år (Roizman S. Eur Urol Suppl 2018 17(2);e296). I studien har man använt en så kallad Markovmodell för att beräkna hur mkt man skulle kunna spara i behandlingskostnader på att hitta fler tumörer tidigt genom screening. För att få en rimlig kostnad per QALY (quality adjusted life year), ett mått som ofta används i de här sammanhangen, behöver man få ner kostnaden för ett ultraljud till under 36 US-dollar/undersökning.

Överbehandling av njurcancer är ett annat parallellproblem till prostatacancer. Tanabalan et al redovisar därför en retrospektiv studie på 510 patienter om hur biopsier av små njurtumörer både har högt diagnostiskt värde i kombination med låg komplikationsfrekvens (Tanabalan C. Eur Urol Suppl 2018;17(2):e301). Ett ökat användande av biopsier i den här patientgruppen skulle därför potentiellt kunna minska överbehandling markant. Vad gäller robotassisterad operation av njurcancer tittade Larcher et al på hur kirurgisk erfarenhet påverkar risken för perioperativa komplikationer vid robotassisterad partiell nefrektomi (RAPN). I en prospektiv multicenterstudie på 457 patienter kunde man visa att ischemitiden minskar kraftigt under de första 150 fallen för att sedan plana ut (Fig 1a). Vad gäller Clavien-Dindo-komplikationer ≥2 fortsätter förbättringen fortfarande efter 300 fall (Fig. 1b) (Larcher A. Eur Urol Suppl 2018;17(2):e907).

Vad gäller betydelsen av positiva marginaler vid partiell nefrektomi kunde Jang et al visa, i en multicenterstudie, att positiva marginaler ökar risken för återfall av njurcancer med nästan åtta gånger, åtminstone om marginalen är över 1 mm ( Jang WS. Eur Urol Suppl 2018;17(2):e1035). Detta faktum är nog viktigt att ha i åtanke om man överväger enukleativ partiell nefrektomi av tumören. I en serie med 127 konsekutiva patienter vid ett italienskt center för njurkirurgi kan Campi et al visa att, trots att så många som 60 procent av patienterna har hel eller delvis tumörinväxt i kapseln, endast 2,5 procent har positiv marginal (Campi R. Eur Urol Suppl 2018;17(2):e1034). Om 2,5 procent är mycket eller lite kan man säkert diskutera, men efter fem år kunde man inte påvisa något återfall. Dock ska man nog påtala att 2,5 procent av 127 patienter endast innebär tre patienter. I andra änden av spektrumet av njurcancerkirurgi redovisar Bex et al resultat från SURTIME-studien, en fas IIIstudie på metastaserad njurcancer som randomiserats till direkt kirurgi med postoperativ Sunitinib jämfört med tre cykler av preoperativ Sunitinib före operation, följt av postoperativ fortsatt Sunitinibbehandling efter operationen. Studien är tyvärr stängd till följd av för låg inklusionstakt, men av de 94 patienter som randomiserats i studien har ingen av de patienterna som randomiserats till neoadjuvant Sunitinib progredierat så att nefrektomi blivit omöjligt. Dock uteblir all nytta av neoadjuvant cytoreduktion av tumören helt i studien. (Bex A. Eur Urol Suppl 2018;17(2):e1).

Läs hela artikeln

 

Multifokalitet som prognostisk markör – och svåra bedömningar av nyttan av profylaktisk mastektomi

Multifokalitet som prognostisk markör – och svåra bedömningar av nyttan av profylaktisk mastektomi
Vid Kicki Wallermötet 2017 belystes data som indikerar att det finns en liten överlevnadsvinst för kvinnor som genomgått bröstbevarande ingrepp (inkluderande strålbehandling) jämfört med de patienter som genomgått mastektomi. Detta ledde till mycket diskussioner under och efter mötet. I år belystes därför betydelsen av multifokalitet som prognostisk markör och huruvida det skulle förklara den sämre prognosen för kvinnor som på grund av multifokalitet behövt genomgå mastektomi.

Bröstkirurgen Irma Fredriksson, Karolinska Universitetssjukhuset, bjöd på en viktig uppdatering i ämnet. Multipla foci av invasiv bröstcancer åtskilda med minst fem millimeter frisk vävnad är vanligare än man tror. I en stor retrospektiv tysk studie inkluderande nästan 9 000 kvinnor med bröstcancer förekom det i drygt 20 procent av fallen. Multifokal bröstcancer är associerat med negativa tumörkarakteristika såsom högre tumörgrad, lymfkörtelpositivitet och Her2-positivitet men detta kan enbart till liten del förklara den högre risken för återfall och död. Den viktigaste förklaringen är att mätning av enbart den största härden ger en undervärdering av patientens totala tumörbörda. Om tumörkarakteristika analyseras enbart på den största härden finns också en risk för felaktigt behandlingsbeslut – i 20 procent av fallen skiljer sig tumörkarakteristika åt mellan härdarna. Multifokalitet är inte en absolut indikation för mastektomi utan kan behandlas med bröstbevarande kirurgi om tillräckliga marginaler och god kosmetik kan uppnås. Postoperativ strålbehandling ges på samma sätt som vid unifokal bröstcancer.

Tibor Tot, bröstpatolog i Falun och expert på storsnittstekniken och multifokalitet, har studerat växtsätt av bröstcancer och funnit att de med ett diffust växtsätt som saknar tumörkropp och mer sprider sig som ett nät, har en sämre prognos än både multifokala och unifokala tumörer. Molekylär subtyp är en viktig prognostisk markör och de diffust växande tumörerna tillhör oftast subtypen Her2-positiva eller Luminal B. Tibor Tots forskargrupp har dock visat att diffust växtsätt i sig är en oberoende negativ prognostisk markör. I Kvalitetsregistret för bröstcancer registreras idag både den största tumörens storlek samt tumörextent. Tibor visade att tumörstorlek är den viktigare prognostiska markören; exemplifierat av att en tumörstorlek över 40 mm har fyra gånger högre risk för död jämfört med tumörextent över 40 mm.

Läs hela artikeln

Aktuella diskussioner och svåra avväganden när bröstcancerexperter samlades i Åre 2018

Aktuella diskussioner och svåra avväganden när bröstcancerexperter samlades i Åre 2018
Kicki Waller-mötet i Åre lockar varje år bröstcancerspecialister från hela landet. 2018 års upplaga bjöd på en uppskattad gästföreläsning av Bella Kaufman från Israel och flera andra högintressanta uppdateringar från olika verksamhetsfält. Här sammanfattar överläkare Elisabet Lidbrink några av höjdpunkterna.

Bakgrunden till det årliga mötet är fantastisk och unik. Årefamiljen Waller drev Fjällgården i Åre och i bister vinter under andra världskriget föddes tvillingflickorna Waller. Kicki Waller avled i bröstcancer och det visade sig att hon var BRCA-muterad, likaså hennes syster Sessan. Efter Kickis död skapades en stiftelse till minne av Kicki Waller och sedan dess har man haft ett möte årligen. Mötet sponsras av många Årebor som bland annat lånar ut sina lägenheter så att kostnaden för mötet kan hållas nere. Kirurger, mammograförer, patologer och onkologer från Sveriges olika hörn samlas och diskuterar och lär sig senaste nytt om bröstcancer. Mötet har alltid en gästföreläsare för Kicki Memorial lecture, och den här gången kom Bella Kaufman ända från Israel. Det var hennes första möte med snö. Trots opraktiska skor och lite gångsvårigheter följde hon med i liften upp, fick lunch och beundrade den magnifika utsikten i det strålande vädret. Vid varje möte deltar också en patient som får berätta sin historia. På det här mötet var det en patient med BRCA-muterad bröstcancer som fascinerade oss med sitt vittnesmål om sjukdomen och om konsekvenserna av att bära på BRCAgenen.

Läs hela referatet

ASCO: Nya kombinationsbehandlingar öppnar terapeutiskt fönster i kampen mot lungcancer

ASCO: Nya kombinationsbehandlingar öppnar terapeutiskt fönster i kampen mot lungcancer
Årets upplaga av ASCO var en av de mer intressanta på många år i och med att kombinationsbehandlingar med traditionell cytostatikabehandling och molekylär/ immunologisk behandling nu förefaller vara en framtida realitet för patienter med icke-småcellig lung cancer. Det skriver Michael Bergqvist och Stefan Bergström, båda över läkare vid Gävle sjukhus, i en sammanfattning som visar att dessa kombinationsbehandlingar nu öppnat ett nytt terapeutiskt fönster som förhoppningsvis kan vara ytterligare ett delsteg i kampen mot lungcancer.

Men för att kunna administrera de nya läkemedlen behövs biopsier för att undersöka om patienten har det uttryck i sin tumör mot vilken de nya medicinerna är riktade. En av de nya analyser som har börjat få genomslag i framförallt USA är liquid biopsies. Dr Oxnard från Harvard University presenterade en sammanfattning av det vetenskapliga läget för liquid biopsies (=eller flytande biopsier). Dessa prov kan användas för att leta efter cancerceller från en tumör, alternativt undersöka cirkulerande tumör- DNA som finns i någon form av kroppsvätska, exempelvis blod, urin, cerebrospinalvätska eller pleuravätska. Flytande biopsier är känsliga avseende den mängd med cirkulerande tumör-DNA som erhålls vid provtillfället och patienter med en stor tumörbörda kan generera mer tillförlitliga resultat avseende mutationsstatus än patienter med en liten tumörbörda. Dr Oxnard påvisade att i analyser av plasma och tumörer från AURA-studien i vilken patienter med T790-mutationer behandlades med Osimertinib (tredje generationens EGFR- inhibitor) såg man att om patienten uppvisade dessa mutationer
– både i plasma samt i tumörmassa – uppnåddes en medianöverlevnad på 16,5 månader till skillnad från för gruppen som enbart uppvisade mutationer i plasma men ej i tumör (4,3 månader). Gällande fortsatt utveckling inom området påvisade Dr Meador att prov som innehåller en större mängd med cirkulerande tumör-DNA kan vara jämförbara med konventionella biopsier avseende mutationsanalyser, men att fortsatta studier inom detta område behövs och en förhoppning i nuläget är att flytande biopsier kan komma att ersätta re-biopsierna för analys av tumörspecifika mutationer.

SNABB UTVECKLING
Ett område där det sker en snabb utveckling är inom molekylärpatologin. I en sammanfattning berättade Dr Noah Brown att Next generation sequencing (NGS) nu har gjort det möjligt att genomföra analyser av hela genomet och man kan nu med denna teknik erhålla information om en majoritet av olika mutationer hos patienter med lungcancer. Majoriteten av dessa mutationer är i nuläget dock ointressanta i och med att vi ej har läkemedel som är riktade emot dessa, så för att kunna få ett kliniskt användbart test håller olika aktörer på att ta fram panelbaserade NGS-plattformar där drivande mutationer samt mutationer där terapeutisk intervention är möjlig undersöks. I en paneldebatt belyste Dr Peter Paul Yu att det saknas standardiserade/validerade test avseende NGS, test som är jämförbara mellan varandra. Dr Saltz belyste att Food and Drug Administration i november 2017 godkände FoundationOne CDx, ett NGS-test som kan detektera genetiska mutationer i 324 gener och två genomiska signaturer från solid tumörvävnad, ett test som vi i Sverige i nuläget ej har tillgång till, men som vi sannolikt kommer att behöva inom en snar framtid, alternativt ett jämförbart test. NGS-analyser är av yttersta vikt för att kunna analysera TMB (tumour mutation burden). TMB baseras på att tumörer kan ackumulera mutationer i sitt genom efterhand som de tillväxer. Dessa förvärvade (eller ”somatiska”) mutationer kan överföras till nya cancerceller under celldelning och individuella tumörceller kan innehålla hundratusentals mutationer. Inom immunoonkologin har man påvisat att förvärvade mutationer i tumörceller kan förändra uttrycket av proteiner, vilket resulterar i bildningen av partiella proteiner som presenteras på ytan av tumörcellen, dessa kan identifieras av T-celler och resultera i ett immunsvar. Zhang och kollegor undersökte uttrycket av TMB hos patienter med lokaliserade respektive metastaserade lungadenocarcinom och fann att nivån av TMB var lägre hos patienter med lokaliserad sjukdom jämfört med metastaserad sjukdom. Dr Yoh från Department of thoracic oncology, Kanshiwa, inkluderade 1 635 lungcancerpatienter i en biomarkörstudie och i denna undersöktes de med NGS-plattformen (Oncomine Comprehensive Assay, OCA) och följdes kliniskt var sjätte månad) samt att man undersökte fyra olika PD L1-antikroppar och genomförde whole-exome sequencing (WES) för att fastställa TMB-nivån hos dessa patienter. Man följde även patienter som behandlats med immunterapi och fann att höga nivåer av TMB var associerat med ökad effekt av behandling samt att nivån av TMB ej var korrelerad till PD L1-uttrycket.

Läs hela artikeln


KAN MAN DIAGNOSTISERA PANKREASCANCER TIDIGT

KAN MAN DIAGNOSTISERA PANKREASCANCER TIDIGT
Det finns statistiska indikationer som talar för att exokrin pankreascancer kommer att vara den cancerform i världen som förorsakar flest dödsfall år 20501. Det understryker vikten av att hitta vägar att förebygga, tidigt diagnostisera och behandla denna cancerform på ett mycket effektivare sätt än vad vi är mäktiga idag. Det skriver Åke Andrén-Sandberg, professor emeritus i kirurgi, i en översikt av kunskapen på området.

Avseende tidig diagnostik framhävs oftast vikten av avsaknad av symtom i tidigare stadier som den viktigaste faktorn. Både de exokrina och endokrina delarna har en sådan överkapacitet att insufficienser blir kliniska först då cirka 85 procent av körteln förstörts. Därutöver har pankreas inga sensoriska nerver, vilket innebär att processer i körteln inte kan ge smärta förrän kringliggande vävnader påverkas. Mot detta ska ställas att enligt Japan Pancreatic Cancer Registry ( JPCR) uppnår 80 procent av patienterna femårsöverlevnad i stadium TS1a (tumörer < 10 mm)2. Dessutom är det idag väl belagt att det finns en genetisk progression där pancreatic intraepithelial neoplasia (PanIN) gradvis förändras till cancer enligt ett bestämt mönster, och där de sista stadierna inte är stoppbara med nuvarande metoder3. Det är också visat de gradvisa genetiska förändringarna i förhållande till de morfologiska förändringarna: exempelvis Kras-mutationeri PanIN-1, inaktivering av p16 i PanIn-2 och inaktiverande mutationer av TP53 och SMAD4 i PanIn-3. Det finns således en systematik i cancerutvecklingen som borde vara möjlig att använda i cancerdiagnostiken.

PANCREASCANCERNS TIDSFÖRLOPP
I studier huvudsakligen baserade på tumörer funna vid obduktioner redovisades att man kan förvänta sig att det tar 11,7 år från den initierande cancerogena processen till dess det finns en malign cellklon, ytterligare 6,8 år i stadium I-II till utveckling av metastatiska cellkloner och sedan ytterligare 2,7 år i stadium III-IV till dess den obehandlade patienten avlider4, 5. Om detta stämmer borde det finnas åtminstone 2–3 år då patienten har en ”tidig pankreascancer” som vore möjlig att finna. I ytterligare en studie från samma forskningsgrupp värderades celltillväxthastigheter vid pankreascancer i en matematisk modell6. Modellen talar mycket starkt för att alla fall av pankreas cancer då de ger sig till känna kliniskt har alla egenskaper som fordras för att sätta metastaser. Om tumören är 10 mm är det sannolikt att det då finns metastaser utanför det alldeles närmaste tumörområdet i 28 procent av patienterna. Om tumören är 20 respektive 30 millimeter stor är risken för att den ska ha hunnit metastasera 73 respektive 94 procent. Dessa data talar för att man ska inrikta sig på att finna tumörer i storleksordningen 10 mm eller mindre, eftersom de då är upptäckbara med gängse bild-tekniker: ultraljud, datortomografi och magnetkamera.

RISKGRUPPER
Eftersom små pankreascancrar inte ger några kliniska symptom innebär det att de små tumörer som rapporterats exempelvis till Japanska Cancerregistret antingen upptäckts i samband med exempelvis CT för andra symtom eller som resultat av regelrätt screening – att de skulle varit asymptomatiska förutom
i undantagsfall. Det innebär att det är en högst selekterad grupp. Screening av oselekterade populationer har diskuterats i flera decennier, men har ännu inte befunnits kostnadseffektivt7. Däremot är man idag helt överens om att högriskgrupper kan och bör screenas8. Dessa screeningar kanske endast kommer att vara relevanta för 5–15 procent av samtliga som drabbas av pankreascancer – övriga är ”sporadiska” cancrar men om man borträknar den stora andel av pankreascancerpatienter, som uppnått en så hög biologisk ålder att kurativ kirurgi inte längre är möjlig, kommer andelen som bör erbjudas screening att bli mycket större och kostnaden per funnen, resekabel, cancer att bli rimlig.

Läs hela artikeln

AGGRESSIV BARNCANCER

AGGRESSIV BARNCANCER
Att ökningen i överlevnad de senaste 20 åren för alla barn med cancer har stagnerat indikerar att effekten av de konventionella cancerbehandlingarna redan har nått sin kulmen. Vi är därför i stort behov av att upptäcka nya riktade behandlingar för patienter med högriskneuroblastom, en av de vanligaste och dödligaste tumörerna hos små barn. Det skriver Anna Kock, forskare vid Institutionen för kvinnors och barns hälsa och Karin Larsson, forskarassistent vid Institutionen för medicin, båda vid Karolinska Institutet, i en översikt som öppnar för nya behandlingsstrategier för denna aggressiva barncancerform.

Barn med neuroblastom delas in i olika riskgrupper beroende på genetisk profil, ålder samt eventuell spridning av tumören. Trots aggressiv behandling är det endast cirka 40–50 procent av patienterna med metastaserande högriskneuroblastom som överlever, och dessa barn lider alltför ofta av svåra biverkningar som följd av sjukdomen och den intensiva terapin1,2. Tumörer består inte bara av maligna celler utan en mängd olika cellkomponenter som tillsammans utgör tumörens mikromiljö. Under tumörbildningen utvecklas cellerna i tumörmikromiljön tillsammans och samverkar på ett sätt som leder till ökad tumörtillväxt. I takt med att tumören växer bildas till exempel nya kärl för att möta tumörens ökade krav på näring och syre. Genom att styra produktionen av cytokiner och signalmolekyler byggs också en immunhämmande mikromiljö upp, karakteriserad av den dominerande fenotypen på makrofager och andra immunceller i tumören, vilket leder till att neuroblastomcellerna kan undvika kroppens eget immunförsvar. Prostaglandin E2 (PGE2) är en inflammatorisk signalmolekyl som driver tumörtillväxt genom att bland annat främja en immunhämmande tumörmikromiljö.
I neuroblastom är det så kallade cancerassocierade fibroblaster (CAFar) som är den primära källan till PGE2-produktion. PGE2 produceras genom enzymatisk omvandling av arakidonsyra (AA), av cyklooxygenasen (COX-1 och COX-2) till prostaglandin H2 (PGH2), som därefter omvandlas av det PGE2-specifika enzymet mikrosomalt prostaglandin E-syntas-1 (mPGES- 1). Cyklooxygenashämmare, det vill säga NSAID-preparat och Coxiber har genom epidemiologiska studier visat sig förebygga uppkomst av cancer men användningen av dessa läkemedel inom onkologin, i förebyggande syfte eller som behandling, har minskat på grund av de allvarliga bieffekter som orsakas av en ospecifik inhibering av alla produkter nedströms om PGH2 som är viktiga för normala cellulära funktioner. Hämning av det terminala enzymet för PGE2-biosyntes mPGES- 1 har därför föreslagits som en alternativ strategi för att uppnå samma tumörhämmande effekter som setts med COX-hämmare men utan de allvarliga bieffekterna på hjärt- och kärlsystemet.

BANBRYTANDE NY STUDIE
Trots goda resultat med genetisk deletion av mPGES-1 i musmodeller av koloncancer har det tidigare inte gjorts några studier med farmakologisk inhibering av mPGES-1 i experimentella tumörmodeller. En trolig anledning till detta är skillnaden på aminosyranivå i den katalytiska klyftan mellan mus och humant mPGES-13. Hämmare utvecklade till humant mPGES-1 har sämre eller ingen effekt på murint mPGES-1 vilket har stoppat prekliniska tester i möss. Compound III (CIII) är en mPGES- 1-inhibitor som hämmar både humant och murint mPGES-14 vilket gjorde vår studie med mPGES-1-hämning i musmodeller av neuroblastom möjlig. Högriskneuroblastom innefattar tumörer med amplifiering av onkogenen MYCN samt tumörer där den långa armen av kromosom 11 (11q-deletion) förlorats. För att studera effekten av CIII använde vi oss av två prekliniska modeller som efterliknar högriskneuroblastom. En MYCN-driven transgen musmodell som spontant ger upphov till aggressivt neuroblastom som uppvisar stora likheter med högriskneuroblastom samt en modell där celler med ursprung från ett högriskneuroblastom med bekräftad 11q-deletion transplanterats i möss.

Djuren behandlades dagligen med CIII och tumörtillväxten reducerades signifikant i båda musmodellerna. Profylaktisk långtidsbehandling med CIII i transplantationsmodellen resulterade i mer långsamtväxande tumörer utan tecken på toxicitet eller påverkan på tarmarna. Under tumörutveckling är bildandet av nya kärl, angiogenes, avgörande för cancerprogressionen. Studier har visat betydelsen av PGE2 för angiogenes i flera tumörer inklusive neuroblastom. Den farmakologiska effekten på angiogenes vid inhibering av mPGES-1 bedömdes genom immunohistokemisk analys av endotelcellsmarkören CD31 i tumörer från djur behandlade med CIII. Tumörer från djur behandlade med CIII hade signifikant lägre andel CD31 jämfört med tumörer från obehandlade möss och därmed en lägre vaskularisering. Resultaten från de två modellerna föreslår att selektiv inhibering av mPGES-1 i ett tidigt stadium hämmar nybildandet av kärl och därmed tumörutveckling.

Metastaserande högriskneuroblastom har en immunhämmande mikromiljö med högre infiltration av alternativt aktiverade makrofager (M2-polariserade) jämfört med lokaliserade lågriskneuroblastom. Vi utvärderade därför den immunmodulerande effekten av mPGES- 1-hämmning på mikromiljön genom att analysera polariseringen av makrofagpopulationen. Polarisationsmarkörerna, CD86 (klassiskt aktiverade Mlmakrofager) och CD206 (M2), utvärderades i tumör och mjälte från möss behandlade med CIII. Immunohistokemisk analys av polarisationsmarkörerna avslöjade en minskning av tumörfrämjande M2-polariserade makrofager. Flödescytometrisk analys av tumörerna visade dessutom en signifikant ökning av M1-polariserade makrofager medan totala makrofagpopulationen förblev oförändrad. Dessa resultat visar att inhibering av mPGES-1 resulterar i utbildning av tumörassocierade makrofager mot en M1-fenotyp som stöder immunförsvaret.

Läs hela artikeln

TARMCANCERSCREENING KAN RÄDDA LIV – nu ska Sverige starta införandet

TARMCANCERSCREENING KAN RÄDDA LIV – nu ska Sverige starta införandet
RCC, Regionala cancercentrum, har beslutat att rekommendera landsting och regioner att under 2019 starta ett nationellt införande av generell tarmcancerscreening. Beslutet har fattats med stöd av Socialstyrelsens screeningråd. Screeningverksamheten ska omfatta alla kvinnor och män i Sverige i åldern 60–74 år och genomföras med test av blod i avföringen.

Tjock- och ändtarmscancer är den tredje vanligaste cancerformen i Sverige med omkring 6 600 nya fall per år. Omkring 40 procent av patienterna dör av sin sjukdom. Men tarmcancer är också en sjukdom där tidig upptäckt medför att nästan alla patienter kan botas. Det lönar sig alltså att hitta sjukdomen i ett tidigt skede, vilket gör tarmcancer till en sjukdom som lämpar sig för screening. De patienter som riskerar att drabbas av en för tidig död är framförallt de med sent upptäckta tumörer. Studier har visat att tidig upptäckt genom screening minskar risken att dö av sin cancer med cirka 15 procent. Införandet av en generell tarmcancerscreening i Sverige beräknas kunna spara 300 liv per år.

AVVAKTAT TROTS REKOMMENDATIONER
WHO och EU rekommenderar sedan länge allmän screening för tjock- och ändtarmscancer. I Sverige lanserade Socialstyrelsen nya riktlinjer 2014, som anger att screening med test av blod i avföringen bör erbjudas alla män och kvinnor i åldern 60–74 år. Region Stockholm-Gotland beslutade redan 2008 att följa de internationella rekommendationerna och började då erbjuda alla män och kvinnor i regionen mellan 60–69 år att testa sig för blod i avföringen. Att Sverige är ett av få länder i Europa som ännu inte erbjuder allmän screening för tarmcancer har flera orsaker. Främst har det dock att göra med att Socialstyrelsen vid en nationell hearing 2011 menade att tarmcancerscreening fortsatt skulle bedrivas enbart inom ramen för forskning och utveckling. Regionala cancercentrum i samverkan tog då på sig att med finansiellt stöd av staten ta fram en nationell studie för tarmcancerscreening – den så kallade SCREESCO-studien.

NATIONELLT INFÖRANDE 2019
Med beslut och finansiering i 18 landsting startade studien 2014. Den är upplagd så att fram till och med 2019 bjuds 90 000 personer (män och kvinnor) in till screening, antingen med direkt koloskopi eller med högkänsligt avföringsprov och efterföljande koloskopi för de med blod i avföringen. Deltagarna ska sedan följas i 15 år för att det ska bli möjligt att utvärdera effekten av screeningen när det gäller förekomsten av och dödligheten i tarmcancer. Då Socialstyrelsen lanserade de nya riktlinjerna 2014 enades berörda aktörer inom området om att Sverige bör avvakta med generell screening tills SCREESCO inkluderat alla deltagare. Detta väntas nu bli klart under nästa år. Med stöd av Socialstyrelsens screeningråd har därför Regionala cancercentrum beslutat att rekommendera landsting och regioner att under 2019 starta ett nationellt införande av generell tarmcancerscreening med test av blod i avföringen för alla kvinnor och män i Sverige i åldern 60–74 år.

Läs hela artikeln

Möjligt att hitta cancerpatienter tidigt i primärvården ”Upprepat sökande ett varningstecken”

Möjligt att hitta cancerpatienter tidigt i primärvården ”Upprepat sökande ett varningstecken”
”Hur var det möjligt att missa att patienten hade cancer? Han hade ju typiska symtom och fynd för cancer och sjukskrevs av allmänläkaren för ryggont. Hade läkaren inte undersökt patienten?” Frågan ställdes av min onkologkollega för 15 år sedan när vi var på väg till röntgenronden på universitetssjukhuset. Frågan skakade om mig då, men den är lika aktuell idag. Det skriver specialisten i allmänmedicin och onkologi, Marcela Ewing, som nyligen disputerat på en avhandling om just möjligheten att via primärvården upptäcka fler cancerfall i ett tidigare skede.

Utmaningen för en onkolog är att behandla och om möjligt bota cancerpatienter som har blivit diagnostiserade – av någon annan. Men var det verkligen så enkelt att diagnostisera cancer, som kunde innebära någon av alla de cirka 200 olika cancersjukdomarna? När jag bytte klinisk bana från onkologi till allmänmedicin och hade en eller flera patienter varje dag som sökte för symtom där cancer var en av differentialdiagnoserna lärde mig min kliniska erfarenhet svaret. Ja, trots noggrann undersökning och utredning av en patient kunde det vara lätt att missa typiska cancersymtom för de liknade symtomen för vanligt förekommande benigna sjukdomar.

CANCER I PRIMÄRVÅRDEN
Primärvården i Sverige är (eller borde vara) grundstenen i hälso-och sjukvården. Allmänläkare som är specialister i allmänmedicin har en bred kunskapsbas och kompetens för att ta hand om en mängd olika sjukdomar och åkommor i befolkningen. Utmaningen ligger i att bland patienter som söker med olika symtom urskilja dem som har en potentiellt allvarlig sjukdom. Utmaningen är särskilt stor när det gäller cancerdiagnostik. Olika studier har visat att allmänläkare årligen diagnostiserar endast en handfull cancerfall, med cirka en var av kolorektal-, bröst-, lung- och prostatacancer. 1
Således har bara några promille av de patienter som söker i primärvården cancer, men var åttonde patient har alarmsymtom som signalerar cancer.2 (Figur 1) kan ha mer ospecifika, diffusa symtom eller inga symtom alls. Dessa patienter har också längre utredningstider.3
Hur snabbt cancerpatienter identifieras i primärvården och hur snabbt de får sin cancerdiagnos har en betydelse för deras prognos. Forskning har visat att långa diagnostiska intervall, det vill säga tiden från det patienten söker för sina symtom i primärvården till dess en cancerdiagnos ställs, leder till ökad dödlighet för de fem vanligaste cancerformerna. 4

Så hur kan en läkare på en vårdcentral överhuvudtaget navigera bland alla symtom och fynd? Finns det något sätt att identifiera patienter som behöver remitteras vidare för att bekräfta eller förkasta cancermisstanken? Det var avstampet för mitt avhandlingsarbete som startade flera år innan snabbspåren för cancer, de standardiserade vårdförloppen (SVF) infördes i Sverige.

Läs hela artikeln som PDF