Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

Från råd om fysisk aktivitet till känslor av skuld och skam

Från råd om fysisk aktivitet till känslor av skuld och skam

Fysisk aktivitet, alkohol och cancer, goda råd om solande, unga vuxna efter cancerbehandling, genetik, symtomlindring och känslor av skuld och skam. Några olika delar av Onkologidagarnas breda program sammanfattas här av Katarina Karlsson, onkologisjuksköterska vid Centralsjukhuset i Karlstad och doktorand inom omvårdnad vid Karlstads universitet.

FYSISK AKTIVITET – HUR KAN VI NÅ FLER PATIENTER? VAD SÄGER DEN SENASTE FORSKNINGEN?
Professor Yvonne Wengström, Stockholm, inleder med att berätta om de allmänna positiva hälsoeffekter vi kan få av fysisk aktivitet. Det som WHO rekommenderar är 150 min/vecka, måttlig intensitet eller 75 min/vecka hög intensitet. För patienter med cancer innebär deras sjukdom och behandling ofta en negativ påverkan på deras möjligheter till fysisk aktivitet, till exempel minskad lungvolym eller ofrivillig viktuppgång. Hur kan vi inom hälso- och sjukvården stötta dem och bidra till en bra och aktiv rehabilitering? Patienterna drabbas många gånger av sena biverkningar och kan känna sig övergivna när de inte får det stöd inklusive den stöttning till egenvård de önskar och behöver i rehabiliteringsfasen. Yvonne Wengström menar att det inte behöver vara komplicerad träning utan att vi kan stötta med enkla råd och tips utifrån patientenslivssituation, och att patienterna ska kunna veta var de kan vända sig om de önskar stöd. Träning kan vara enkla övningar som kan göras var som helst och när som helst, till exempel genom att använda gummiband, eller att arbeta i trädgården. Pågående behandling är inget hinder för att fortsätta vara aktiv. OptiTrain-studien visar att de patienter som var mer aktiva mådde bättre under behandlingsperioden och även vid 2-årsuppföljningen efter avslutad behandling. Dessutom hade 70 procent av deltagarna PICC-line, så ja – det går att träna och vara aktiv med

PICC-line!
Från råd om fysisk aktivitet till känslor av skuld och skam Fysisk aktivitet, alkohol och cancer, goda råd om solande, unga vuxna efter cancerbehandling, genetik, symtomlindring och känslor av skuld och skam. Några olika delar av Onkologidagarnas breda program sammanfattas här av Katarina Karlsson, onkologisjuksköterska vid Centralsjukhuset i Karlstad och doktorand inom omvårdnad vid Karlstads universitet. Yvonne Wengström berättar om annan forskning som har påvisat en positiv effekt av fysisk aktivitet avseende mortaliteten, för patienter som 8 år efter en bröstcancerdiagnos levt ett fysiskt aktivt liv är risken 5–8 procent, motsvarande för stillasittande är 12–14 procent. Andra studier har visat att stillasittande
innebär en 20-procentig ökad risk för att få cancer, 13 procent ökad risk för dödsfall (all cancer, ej specifik diagnos), och att fysiskt aktiva patienter har en 37 procents mindre risk för återinsjuknande jämfört med de patienter som är mer stillasittande.

Läs hela artikeln

Intressanta studier på mekanism bakom ökade risker för cancer med antioxidanter

Intressanta studier på mekanism bakom ökade risker för cancer med antioxidanter

Ny kunskap visar på ett orsakssamband mellan antioxidanter och ökad risk för cancer. Sambandet ses dock än så länge endast i lungcancer. Materialet behöver även reproduceras av andra grupper, men erbjuder redan nu en förklaringsmodell till tidigare studiers fynd att antioxidanter snarare bidrar till cancer än minskar risken för tumörsjukdom. Det skriver ST-läkaren i onkologi, André Lindqvist, i ett referat från en intressant föreläsning under Onkologidagarna i våras.

Försäljning av vitamintillskott är idag en miljardindustri. Bakom detta ligger bland annat antioxidanthypotesen
– att antioxidanter neutraliserar fria radikaler, minskar oxidativ stress och därmed minskar mängden DNA-skada som i sin tur leder till färre cancerfall. 10–30 procent i olika befolkningsgrupper har setts använda kosttillskott. Tanken går i användandet ofta till ”ju mer desto bättre”. I exempelvis USA har läkare som rutin skrivit ut antioxidanter som del i onkologisk behandling.

Martin Bergö, professor i molekylär medicin, föreläste under Onkologidagarna på temat antioxidanter och cancerprogression. Flera prospektiva randomiserade studier har genomförts i
ämnet, bland annat den amerikanska SELECT-studien (2011) där 70 000 deltagare fick tillskott av selen och vitamin E. Resultatet visade oväntat på en ökad risk för prostatacancer. Riskerna med kosttillskott och antioxidanter har inte fått genomslag i media. Professor Bergös forskningsgrupp har försökt besvara frågan om antioxidanter skyddar mot cancer. Är det någon skillnad om de används kurativt eller preventivt? Forskningsgruppen har tittat på ämnet genom företrädesvis stupå dier på KRAS-muterade möss. N-acetylcystein (NAC) är en syntetisk antioxidant som finns i enkel per oral beredning. Valet föll även på att studera Evitamin då den är dietär och fettlöslig.

TYDLIG SKILLNAD I DJURMODELL
I en första studie virusinducerades KRAS-mutationer i lunga hos sex veckor gamla möss. En vecka senare lades antioxidanter till kosten (NAC och E-vitamin). Mössen följdes till 12 veckors ålder. En tydlig skillnad sågs med ökad tumörbörda för antioxidantkosten i jämförelse med kontroller. Tumörbördan ökar mer med högre doser E-vitamin. En Kepler Mayer-kurva visar liknande förkortad överlevnad för mössen med respektive antioxidanter i jämförelse med kontroller, som lever flerdubbelt gånger så länge. Därefter studerades en annan tumörtyp i möss, maligna melanom. Idag finns det ett flertal hudprodukter på marknaden med E-vitamin i. Maligna melanom kan därför exponeras för antioxidanter både dermalt och via kosten.

Musmodellen i denna studie var BRAF+/PTEN- och antioxidanter administrerades topikalt. Både NAC och E-vitamin visade ökad metastasering hos maligna melanom. Resultatet visade både större tumörstorlek samt antalet lokala metastaser. Det sågs även fler lymfkörtelmetastaser. Med två typer av tumörer hos möss, starkt misstänkt orsakade av antioxidanter,
riktades så fokus mot in vitrostudier. Hos humana maligna melanomceller kunde man inte se någon minskning av tumörbördan med tilllägg av NAC eller E-vitamin. Man kunde dock påvisa ökad invasion och uppreglering av flertalet gener viktiga för detta. Resultaten gav misstanke om att tillförda antioxidanter sänker fria radikaler och skyddar cancerceller från ytterligare detrimentell skada.

Läs hela artikeln

Uppskattad ST-kurs med gedigen genomgång av screeningprogram

Uppskattad ST-kurs med gedigen genomgång av screeningprogram

Årets Onkologidagar anordnades i Stockholm den 19–21 mars. I anslutning till det övergripande arrangemanget hölls traditionsenligt en ST-kurs där temat i år var screening. ST-dagarna, som här refereras av Anna Larsson, själv ST-läkare i onkologi, bjöd på ett gediget program om de redan etablerade och de planerade framtida screening -programmen i Sverige.

Kursansvarig för ST-dagarna var Hildur Helgadottir, onkolog vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna, som bjudit in flertalet framstående föreläsare inom ämnet för att presentera de senaste rönen. Screeningens primära syfte är att förhindra för tidig död i cancer vilket görs genom en aktiv sållning av en population för att finna cancer i en tidig botbar fas. Först ut på agendan var kolorektalcancerscreening som presenterades av Sven Törnberg, onkolog och forskare vid Karolinska Institutet. Han har under lång tid varit engagerad inom Socialstyrelsens
screeningutredningar och ansvarig för screeningprogrammen i Stockholm. Screening för kolorektalcancer (CRC) har omfattats av ett EUdirektiv sedan 2003, men än så länge finns bara ett screeningprogram för individer i Stockholm-Gotlandregionen. Screeningen består av ett självtest som skickas hem vartannat år till alla mellan 60 och 74 år. Testet är ett avföringsprov
som mäter förekomsten av hemoglobin i avföringen. Vid positivt resultat fortsätter utredningen med koloskopi. 2017 diagnostiserades 0,16 procent (n=123) av den screenade populationen med CRC. Förhoppningen med screeningen är att se en mortalitetsreduktion via en förskjutning till mer botbara stadier.

Sven Törnberg tror att en utvärdering av screeningprogrammet kan göras först om 1–2 år, och staten har redan nu tillsatt medel för införande av screeningen nationellt. Från kolorektalcancer fördes blickarna vidare mot den redan etablerade bröstcancerscreeningen som presenterades av Sophia Zackrisson, radiolog vid Skånes Universitetssjukhus och Per Hall, forskare vid Karolinska Institutet. I Sverige erbjuds alla kvinnor mellan 40 och 74 år screening med mammografi med 1,5–2 års mellanrum beroende på ålder och region. Studier har påvisat en mortalitetsreduktion i den regelbundet inbjudna gruppen med drygt 20 procent. Det är högst evidens för screening i åldrarna 50–69 år där man säger att 760 kvinnor måste screenas vartannat år för att rädda livet på en kvinna.

Läs hela referatet

Ny vägledning ska ge efterlängtad hjälp då gravida drabbas av cancersjukdom

Ny vägledning ska ge efterlängtad hjälp då gravida drabbas av cancersjukdom

Cancer under graviditet är sällsynt. Få känner till att kunskapsläget på området förändrats en del på senare år. Inte minst därför har det länge funnits behov av en vägledning i ämnet. Nu finns en sådan.

Fosterutveckling, cytostatikas påverkan, bemötande, etiska överväganden … I RCC:s nyligen framtagna Cancer under graviditet tas en rad olika aspekter upp som rör vårdgivare som kommer i kontakt med patienter i denna situation. Vägledningen kom i våras och är resultatet av en beställning till SKL från staten, inom satsningen Kvinnors hälsa.

– Vi fick i uppgift att utreda behovet av stöd i samband med cancer och graviditet och började med att inventera vilka stödjande dokument som fanns på området, säger Helena Brändström, samordnare för nationella vårdprogram och standardiserade vårdförlopp på SKL. Det visade sig att även om det finns mycket diagnosspecifik vägledning i de nationella vårdprogrammen, saknades ett mer grundläggande dokument som kan användas till exempel av den vårdpersonal som möter kvinnorna i samband med utredning, diagnos och behandling. SKL tillsatte därför, via RCC, en multiprofessionell nationell arbetsgrupp med representanter från berörda vårdprogramsgrupper, kontaktsjuksköterskor, barnmorskor, patientrepresentanter med flera som sammanstrålade i Sigtuna i två dagar. Två personer från 1177 samt två före detta patienter deltog också, liksom RCC:s egen språkvårdare. Totalt ingick 17 personer i gruppen. Det hela utmynnade i en text som sedan varit ute på remiss och stötts och blötts i några omgångar och nu finns tillgänglig på nätet i form av en 15-sidig vägledning. Den innehåller vetenskaplig information och rådgivning utifrån dagens kunskapsläge då det gäller cancer under graviditet.

Läs hela artikeln här

Utmaningen vid omhändertagandet av män med peniscancer är att göra ”lagom mycket”

Utmaningen vid omhändertagandet av män med peniscancer är att göra ”lagom mycket”

Fyra år av nivåstrukturerad kurativt syftande peniscancerkirurgi har gått snabbt. Vi som arbetar med peniscancer uppfattar att patienterna är nöjda och upplever en trygghet i det erfarna multidisciplinära och multiprofessionella omhändertagande vi erbjuder. Även forskningen på området har utvecklats positivt. Vid de nationella vårdenheterna bedrivs idag forskning kring lymfkörteldiagnostik, lymfkörtelkirurgi, etiologi – med fokus på humant papillomvirus, immunologi, precarcinösa penila förändringar, onkologi samt registerforskning. Det skriver överläkare Peter Kirrander vid Universitetssjukhuset i Örebro i en aktuell översikt.

Peniscancer är en ovanlig tumörform som drabbar cirka 200 män per år i Sverige. Incidensen har ökat något över tid. Majoriteten av tumörer på penis utgörs av skivepitelcancer (99 procent) men enstaka maligna melanom, basaliom och metastaser från andra organ förekommer. Liksom vid flertalet andra tumörsjukdomar drabbas oftast äldre, medianåldern vid diagnos är 68 år. Enstaka patienter diagnosiseras dock vid en ålder under 30 år.1

En mängd bakomliggande faktorer har beskrivits såsom rökning, fimosis och inflammatoriska tillstånd av typen lichen sclerosus. Även persisterande infektion med humant papillomvirus (HPV) anses vara en riskfaktor och idag delar man upp sjukdomen i en HPV-beroende och en HPVoberoende del. I metaanalyser finner man HPV i knappt 50 procent av penistumörerna.2 Peniscancer sprider sig primärt lymfogent och i första hand till de inguinala lymfkörtlarna. De flesta män som diagnostiseras med peniscancer i Sverige har dock en lokaliserad sjukdom och enbart tre procent har fjärrmetastaser vid diagnos.3

SÅ UTREDS SPRIDNING
Vid utredning av patienter med invasiv peniscancer undersöks förutom penis även de regionala lymfkörtelstationerna och förekomst av fjärrmetastaser utreds med datortomografi. Av de patienter som kliniskt är lymfkörtelnegativa (i ljumskarna) har cirka 15 procent trots allt ett mikroskopiskt lymfkörtelengagemang. Dessa män utreds med lymfkörteldiagnostik, i första
hand så kallad dynamisk sentinel node-biopsi. Vid palpabel lymfadenopati är risken för metastaser däremot hög och mer omfattande lymfkörtelkirurgi måste vidtas.4 Män med lokaliserad sjukdom har en mycket god prognos. I en studie från nationella kvalitetsregistret var den relativa femårsöverlevnaden vid lokaliserad peniscancer (pN0) 94 procent.

Motsvarande siffra sjunker till 46 procent vid lymfkörtelmetastaserad sjukdom.5 Utmaningen vid omhändertagandet av män med peniscancer är att göra ”lagom mycket”. Organbevarande behandling vid lokaliserad sjukdom försämrar inte prognosen men förbättrar livskvaliteten.6 Därav rekommenderar vårdprogrammet organbevarande kirurgi, i synnerhet vid tidiga tumörstadier. Lymfkörtelmetastaser förekommer och behöver identifieras tidigt för att ge patienten bästa möjliga prognos. Traditionellt utfördes tidigare diagnostiska lymfkörtelutrymningar men på bekostnad av hög morbiditet. Idag rekommenderas lymfkörteldiagnostik i form av dynamisk sentinel node-biopsi för att balansera vågskålen morbiditet – prognos.7

Sverige har välfungerande kvalitetsregister. Det nationella peniscancerregistret (NPECR) startade år 2000 och omfattar idag över 2 500 fall. Täckningsgraden är mycket hög vilket innebär att data är riksheltäckande och befolkningsbaserade. Registret är till sin populationsbaserade natur och storlek världsunikt.8

Läs hela artikeln

Nya möjligheter till handläggning av patienter med urinblåsecancer

Nya möjligheter till handläggning av patienter med urinblåsecancer

Utredning och behandling av patienter med urotelial cancer har varit oförändrad under många år. Några nya läkemedel har inte tillkommit i den utsträckning som vid prostata och njurcancer. Detta kan vara orsaken till att överlevnaden inte har förbättrats i samma utsträckning som vid andra cancerformer. Men nu står vi inför ett paradigmskifte med nya diagnostiska metoder och effektivare behandlingar, skriver professor emeritus Per-Uno Malmström i en översikt av området.

2017 upptäcktes 2 469 nya fall i Sverige och det är den tredje vanligaste cancerformen hos män och hos kvinnor den åttonde vanligaste1. År 2017 avled 870 personer och prevalensen var
26 000 personer. Under många år förelåg en kraftig ökning av den åldersstandardiserade incidensen i Sverige medan den under senare decennier endast visat en måttlig ökning. Om man däremot analyserar det totala antalet fall har incidensen ökat med 40 procent de senaste tjugo åren.

Orsaken är sannolikt den förändrade åldersstrukturen med en ökande andel åldringar.
För det talar också att 80+ står för den största ökningen. Andelen kvinnor ökar mer än antalet män – möjligen beroende på att kvinnor röker mer, medan männen snusar istället. Överlevnaden i sjukdomen förbättrades under 1960- och 70-talen, men har sedan legat oförändrad fram till de senaste fem åren. Därefter har det skett en signifikant förbättring i alla stadier av sjukdomen i Sverige2. Det finns ingen anledning att tro att detta beror på upptäckt av ”ofarliga tumörer” eller tidigare diagnos utifrån ledtidsdata i Nationella Urinblåsecancerregistret. Mer sannolikt är förbättrat omhändertagande vilket också kunnat registreras via kvalitetsindikatorerna i nationella registret.

Viktigaste måttet på förbättring är om man kan dokumentera en minskad mortalitet, men detta har ännu inte kunnat påvisas. Sannolikt kräver det en längre uppföljningstid för att kunna säkerställa minskad mortalitet, men viktigast av allt är att minska antalet nydiagnostiserade patienter genom prevention.

Läs hela artikeln

Standardisering av strukturdefinitioner inom strålbehandling

Standardisering av strukturdefinitioner inom strålbehandling

Strålbehandling används i botande eller lindrande syfte för ungefär varannan cancerpatient och är en av de mest avancerade teknologiska disciplinerna inom sjukvården. En viktig förutsättning för att ge strålbehandling är att det finns utförlig information om patientens tumörområde och de strukturer som ligger i anslutning till denna (riskorganen) så att behandlingen skyddar frisk kroppsvävnad samtidigt som den tar bort de sjuka cellerna. Idag saknas ett standardiserat sätt att definiera riskorgan inom strålbehandling vilket begränsar förståelsen av samband mellan stråldos och biverkningar. Här presenterar docent Caroline Olsson och överläkare Alexander Valdman projektet STRÅNG – för standardisering av struktur – definitioner inom strålbehandling.

Avsaknaden av ett standardiserat sätt att definiera riskorgan inom strålbehandling hindrar utveckling av bättre behandlingsmetoder då jämförelser av dosmått och behandlingseffekt mellan patienter och olika vårdinrättningar försvåras. Standardisering av det här området är också centralt för att möjliggöra digitalt informationsutbyte vilket bland annat behövs för automatiserad, storskalig hantering av bildunderlag som stöd för behandlingsplanering.

STRÅNG (STRÅLbehandling NormalvävnadsGruppen)
har bildats av undertecknade, Caroline Olsson och Alexander Valdman, inom ramen för det nationella kvalitetsregistret för strålbehandling (RT-registret). Gruppens primära målsättning är att ta fram standardiserade riktlinjer för hur olika anatomiska strukturer definieras inom strålbehandling. Projektet bygger vidare på tidigare arbeten inom RT-registret med framtagande av standardiserad nomenklatur för riskorgan inom svensk strålbehandling vilket innebär att det finns ett gemensamt språk för hur dessa namnges. Resultatet av detta arbete är att samtliga 17 strålbehandlingsavdelningar i landet använder samma begrepp för riskorgan i kliniskt arbete vilket gör att Sverige är det första och enda landet i världen som har infört en gemensam nomenklatur nationellt.

Trots att vi använder ett gemensamt språk inom strålbehandling och kallar riskorgan likadant menar vi dock inte alltid samma sak. De underliggande volymerna i dosplaneringssystemen
kan fortfarande skilja sig avsevärt. Vanliga skillnader handlar om att ett riskorgan i vissa situationer definieras utifrån sin fullständiga anatomi men i andra situationer som en delvolym som ligger i angränsning till tumören. Det är just detta problem som STRÅNG adresserar och avser att lösa genom en helt unik arbetsmodell.

NÄTVERK AV EXPERTER
Redan från början inkluderas läkare som gör sin specialisttjänstgöring (ST) inom onkologi aktivt i framtagandet av nationella riktlinjer. Dessa förankras sedan via ett nationellt nätverk som inkluderar alla berörda sjukhusfysiker och läkare. Enligt Socialstyrelsens målbeskrivningar ska den specialistkompetenta läkaren behärska extern strålbehandling vid vanliga tumörsjukdomar. Detta ska uppnås genom teoretiska studier såväl som klinisk tjänstgöring under handledning. Idag introduceras och utbildas ST-läkare och annan strålbehandlingspersonal i hur riskorgan inom strålbehandling ska definieras på olika sätt. STRÅNG-projektet erbjuder ett sätt att harmonisera och likrikta detta så att varje riskorgan definieras utifrån samma kriterier. Praktiskt innebär detta att ST-läkare inom onkologi och deras kliniska handledare (seniora strålonkologer) kommer att engageras i delprojekt innefattande olika kroppsområden.

Varje ST-läkare har flera veckor avsatta för att genomföra ett utvecklings-/ forskningsprojekt under sin kliniska tjänstgöring. För det här syftet kommer STRÅNG att erbjuda alla intresserade ST-läkare ett projekt som handlar om att ta fram standardiserade riktlinjer för konturering av riskorgan. ST-läkarna ska systematiskt samla in beskrivningar av hur konturering av riskstrukturer inom tilldelad kroppsregion görs. Beskrivningarna ska baseras på vetenskapliga publikationer och kontureringsatlas/protokoll för större nationella/internationella studier och sammanställas i skrift (anatomiska riktmärken) samt i bild (kontureras på bildunderlag [CT+MR] som används för planering av strålbehandling).
Konturering ska göras för några representativa patientfall per kroppsregion vilka väljs ut efter inhämtat samtycke från representativa patienter (godkänd etikansökan, Göteborgs etikprövningsnämnd Dnr: 641–17+T1115-18). Varje anvisning kommer slutligen att remitteras till landets samlade expertis inom strålbehandling för kritisk granskning och kommer att antas som nationell standard utifrån expertgruppens rekommendationer givet att en majoritet av landets strålbehandlingsavdelningar ställer sig bakom den.

Läs hela artikeln

EAU 2019: Checkpointhämmare prövas nu på allt fler indikationer

EAU 2019: Checkpointhämmare prövas nu på allt fler indikationer

Under våren arrangerades EAU i Barcelona – denna gång European Association of Urologys 34:e kongress som alltid samlar tusentals deltagare. Här bjuder professor Fredrik Liedberg på en gedigen sammanfattning av ny kunskap och senaste nytt från den uroteliala forskningsfronten. Det handlar bland annat om en utökad användning av checkpointhämmare, något som kan innebära ändrade behandlingsstrategier.

Ett soligt Barcelona med försommarvärme bjöd också på en del matnyttigt, och då menar jag inte bara alla pintxos och tapas, utan också innehållsmässigt på kongressen. Denna reseberättelse är fokuserad på det i mina ögon matigaste rörande urotelial cancer.

KLINISKA BLÅSCANCERPROBLEM
Vid några sessioner diskuterades vanliga problem och scenarios, bland annat under första dagens session ”Vanliga problem vid muskelinvasiv blåscancer”, till exempel hur gör man bäst i den kliniska situationen med blåscancer med skivepitelhistologi stadium cT3bN1? Alla behandlingsvarianter diskuterades, men den tyske kollega som föredrog fallet opererade, och fann då pT3bN1 med urotelial histologi inklusive sarkomatös differentiering. Lärdomen var nog snarast inte valet av primär cystektomi som behandlingsregim, utan vikten av att alltid eftergranska TURB-preparetet vid invasiv cancer.

Denna lärdom presenterades också i abstrakt 486, där ett konsekutivt invasivt (T1-T4) material med 301 blåscancerfall hade undersökts med patologisk eftergranskning av uropatolog vid tre holländska enheter, med följden att handläggningen ändrades i 9 procent av fallen. Ännu högre andel ändrad behandling vid patologisk eftergranskning av invasiv blåscancer finns ju också redan rapporterat i den äldre litteraturen (Kurpad et al Urol Oncol 2011 och van Rhijn et al BJU Int 2010). En session om blåscancer hos unga fokuserade på funktionsbevarande cystektomi. Emmanuel Chartier-Kastler, som är obstetriker från Paris, uppmärksammade risken för urinvägsinfektioner hos gravida med rekonstruerad urinkanal (64 procent).

Detta kan vara bidragande till ökad risk för prematurt värkarbete/förlossning hos dessa individer. Andra tänkvärda råd var att använda en paramedian incision vid navelstoma som ett alternativ till medellinjeincision eller pfannenstielsnitt, för att undvika skada på utloppet till en urinavledning i samband med kejsarsnitt. Urolog ska alltid vara närvarande vid sectio hos patienter med kontinent kutan urinavledning/blåssubstitut för att försöka minimera risk för intraoperativ skada av urinavledningen. Vidare menade E C-K att kontinent reservoar kan vara att föredra i samband med kejsarsnitt jämfört med blåssubstitut av samma skäl!

CHECKPOINTHÄMMAR-BEHANDLING PRÖVAS NU PÅ MÅNGA INDIKATIONER
Bland de vetenskapliga nyheter som rönte mest uppmärksamhet och som utgjorde potentiellt ändrade behandlingsstrategier, var användningen av systemisk checkpointhämmare vid BCG-refraktär eller höggradigt recidiv efter induktionsbehandling med BCG för icke muskelinvasiv blåscancer (”BCG unresponsive”). Det finns flera pågående studier, men Keynote-057 (abstract 571) är den första studien som rapporterat data. Motsvarande studier pågår med atezolizumab (SWOG S1605) och nivolumab (CA209- 9UT) med tillägg av s k IDO1-inhibitor och BCG i fyra armar. Även jämförande studier, där BCG jämförs med kombinationen BCG+atezolizumab vid primär höggradig icke muskelinvasiv sjukdom pågår (ALBAN-studien i
Frankrike). I keynote-057 rapporterades en av de två delkohorterna med CIS med eller utan höggradig Ta/T1 (n=130) i Barcelona. Komplett respons sågs hos 41/130 (40 procent) av patienterna.

Varannan av de 41 patienterna med komplett respons hade under pågående pembrolizumab var tredje vecka ny tumör vid 9 månader. Biverkningar (AE grad 3–5) sågs hos 29 (28 procent) patienter. Ytterligare uppföljning för att förstå hur länge patienterna responderar, utvärdering av den andra delstudien innefattande patienter med höggradig tumör Ta/T1 utan CIS krävs innan några slutsatser kan göras. Det fordras också fas III-data med cystektomi i kontrollgruppen, och inte bara fas III-studier som jämför förnyad BCG-induktion med kombinationen pembrolizumab och ny BCG-induktion (Keynote-676). Eftersom det varje år globalt ges 1,2 miljoner BCG-behandlingar, finns det goda förutsättningar att pröva alternativa behandlingsstrategier.

Läs hela referatet som PDF

Efterutbildningskurs för specialister. ”The small nine!”

Syfte:             Att ge en ”state of the art update” av onkologisk behandling vid nio tumörsjukdomar

Målgrupp:   Specialister i onkologi

Plats:             Lejondals Slott, Lejondals Allé 6, 197 34 Bro
http://www.lejondalsslott.se/

Tid:                6-8 november 2019 (v. 45)

Kursavgift:     Kursavgiften 7.800 exkl moms, och inkluderar helpension (logi samt alla måltider).

Resor ombesörjs av deltagarna själva och ingår inte kursavgiften.

Anmälan:       Anmälan sker via Cancerakademin

www.cancerakademin.se

Begränsat antal platser, först till kvarn gäller!

Ny kunskap om ovanlig cancerform – sarkom i livmodern kan misstas för ofarligt myom

Ny kunskap om ovanlig cancerform – sarkom i livmodern kan misstas för ofarligt myom

Odifferentierat sarkom i livmodern, en mycket sällsynt men dödlig cancersjukdom, kan indelas i fyra grupper med olika egenskaper av viktig klinisk betydelse, visar en kartläggande studie vid Karolinska Institutet, nyligen publicerad ”online first” i  Clinical Cancer Research. Här skriver forskaren bakom studien, docent Joseph Carlson, om resultaten. Bland annat är överlevnaden hos patienter med en viss typ av tumören bättre än väntat.

Livmodersarkom är en grupp ovanliga tumörer med varierande prognos. I Sverige är det cirka 100 kvinnor som drabbas varje år. De flesta av dessa tumörer är aggressiva, med en hög dödlighet. Ännu mer tragiskt är att de kan misstas för det betydligt vanligare problemet myom. Detta gör att cirka hälften av alla livmodersarkom av misstag opereras som myom, vilket kan få svåra konsekvenser för kvinnans fortsatta vård. Dessutom blir det svårt att forska på dessa tumörer, eftersom myom opereras på många mindre enheter runt om i landet medan sarkom opereras på endast tre universitetssjukhus. Livmodersarkom delas som regel upp i olika subtyper. Detta arbete utförs av patologer som tar emot cytologi eller biopsier, men även större operationsprover. Undersökningen ligger till grund för patientens fortsatta behandling, och ingen cancerpatient bör behandlas utan att en diagnos har ställts utifrån ett vävnadsprov. Sarkom i livmodern utvecklas i livmoderns stödjevävnader och utgår från endometrieslemhinnan eller glatt muskulatur. Sarkom kan biologiskt delas in i två grupper. Den första gruppen består av tumörer med en genfusion eller translokation. Dessa fusioner brukar inträffa med gener som kontrollerar genexpression. Således visar dessa sarkom mest en störning av genexpression. Den andra gruppen är så kallade ”karyotypically complex”-sarkom. Här finns ingen upprepad genfusion eller mutation utan istället extremt mycket instabilitet i kromosomerna1.

Läs hela artikeln

Nya kombinationer av immunterapi kan leda till ytterligare förbättrad behandling av cancer

Nya kombinationer av immunterapi kan leda till ytterligare förbättrad behandling av cancer

Försök att bekämpa cancer m ed patientens eget immunsystem har pågått i årtionden, men det är bara under det senaste decenniet som cancerimmunterapi har genomförts framgångsrikt på kliniker och på några år fullständigt revolutionerat hur vi tänker på och behandlar cancer. Det skriver professor Magnus Essand vid Uppsala universitet i en gedigen genomgång av forskningsfältet där han bland annat förklarar utmaningarna i den fortsatta utvecklingen av CAR T-cellsterapi och onkolytiska virus och beskriver kunskapsläget inom området cancervacciner baserade på muterade kroppsegna antigen, så kallade neoantigen. En förhoppning för framtiden är nu att nya kombinationer av immunterapi kan leda till effektivare cancerbehandling.

Vårt immunsystems primära roll är att skydda oss från infektionssjukdomar orsakade av virus, bakterier, parasiter och svampar. Dess roll då det gäller att skydda oss mot cancer har länge varit omdebatterad men det har nu övertygande visats att det spelar en avgörande roll om en cancersvulst infiltrerats av vita blodkroppar i form av T-celler. Hög T-cellsinfiltration indikerar att immunsystemet försöker attackera cancern och det korrelerar i de allra flesta fall till bättre prognos för patienten och förlängd överlevnad. På senare år har även immunterapi fått stort genomslag inom cancerbehandlingen. Det gäller framför allt så kallade checkpoint-hämmare som blockerar immundämpande signalering hos T-celler och därmed ger dem större spelrum att attackera cancerceller. Inte nog med att en hög T-cellsinfiltration är en positiv prognostisk faktor, patienter med tumörer som infiltrerats av T-celler svarar dessutom betydligt bättre då de behandlas med checkpoint-hämmare. Det är på sätt och vis logiskt eftersom checkpoint-hämmare inte inducerar nya T-celler utan hjälper de T-celler som redan finns genom att blockera dess broms. Ett övergripande mål för forskningsfältet är nu att få fler patienter att svara på behandling med checkpoint-hämmare. För att uppnå detta måste man förbättra T-cellsinfiltrationen i tumörer, dels genom att bryta ner barriärer i de fall där T-celler finns i tumörens utkant men inte lyckats ta sig in, och dels genom att inducera ett antitumoralt T-cellssvar ånyo i de fall där Tceller helt saknas.

Läs hela artikeln

Ny avhandling från Sahlgrenska följer upp långtidseffekten av PSA-screening

Ny avhandling från Sahlgrenska följer upp långtidseffekten av PSA-screening

En ny studie visar att de män som bjuds in till organiserad PSA-screening minskar risken för död i prostatacancer med cirka 30 procent – jämfört med män som inte bjuds in. Män som deltar i ett organiserat PSA-screeningprogram halverar sin risk jämfört med män som idag enbart har tillgång till självvald opportunistisk testning. Det skriver överläkare Maria Frånlund vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i en sammanfattning av den uppmärksammade avhandling som hon nyligen presenterade vid Sahlgrenska Akademin.

Prostatacancer är den vanligaste cancerformen i Sverige. Sjukdomen drabbar främst äldre män och medianåldern vid död i prostatacancer är 82,6 år. Mer än 70 procent av de cirka 10 500 män, som årligen diagnostiseras, är över 65 år. Denna sjukdom är vanligen långsamt växande och har en lång och symptomfri fas, då cancern (om den upptäcks) kan behandlas och botas. Genom tidig upptäckt kan man undvika spridning till andra delar av kroppen. Män som får symtom av sin tumör har ofta en långt gången och icke botbar sjukdom. Sedan mitten på 90-talet kan män, genom ett enkelt blodprov, testa sig med så kallat prostataspecifikt antigen (PSA). PSA-provtagning/diagnostik bland friska, symtomfria män syftar till att upptäcka prostatacancer i en tidig och botbar fas. Den största nackdelen med PSA-testning i denna grupp är att många av de män som diagnostiseras aldrig skulle ha utvecklat en farlig eller dödlig sjukdom. Detta kan medföra oro, onödiga behandlingar och behandlingsrelaterade biverkningar som påverkar livskvaliteten negativt, såsom nedsatt sexualfunktion, urinläckage och besvär från tarmen.

Läs hela artikeln

AKUT ONKOLOGI – nytt vårdprogram om cancerpatienter som kräver akutvård

AKUT ONKOLOGI – nytt vårdprogram om cancerpatienter som kräver akutvård

Personer som haft eller har cancer kan senare drabbas av allvarliga och livshotande tillstånd till följd av sin sjukdom eller behandling. Kunskapen om dessa akuta tillstånd och vikten av ett snabbt omhändertagande är inte så utbredd inom alla delar vården. Ett färskt nationellt vårdprogram ska förhoppningsvis råda bot på det.

Personer som har eller har haft cancer och som söker vård för ett allvarligt tillstånd kan behöva ett akut omhändertagande. En snabb handläggning kan då vara helt avgörande för utgången för dessa patienter. Allt fler cancerpatienter behandlas dessutom långt från sina hem, vilket gör att de söker vård för biverkningar och seneffekter inom andra delar av vården än vid den cancerbehandlande kliniken. Kunskapen om dessa akuta tillstånd och vikten av ett snabbt omhändertagande är inte så utbredd inom övriga delar av vården. Regionala cancercentrum i samverkan har därför låtit ta fram ett nationellt vårdprogram för akut onkologi, som vänder sig till vårdpersonal på andra kliniker än de som vanligtvis behandlar cancerpatienter. Genom att ge handfasta råd för det akuta omhändertagandet ska det nya vårdprogrammet underlätta och förbättra omhändertagandet av cancerpatienter med behov av akutvård och som söker vård exempelvis i primärvården, hemsjukvården eller på akuten. Tanken med vårdprogrammet är att det akuta omhändertagandet av dessa patienters tillstånd ska bli så likvärdigt som möjligt i hela landet. De har rätt till ett snabbt och adekvat omhändertagande, oavsett var de söker vård. Däremot är syftet inte att ge stöd i den fortsatta handläggningen på onkologklinik eller liknande. Där hänvisas till diagnosspecifika vårdprogram och lokala riktlinjer.

Läs hela artikeln

GALLBLÅSECANCER – en diagnos, två strategier

GALLBLÅSECANCER – en diagnos, två strategier

Gallblåsecancer tillhör de mindre omtalade sjukdomarna i lekmännens media, medan den hos läkare snarast väcker en rysning på grund av den ytterst dåliga prognosen. Det finns emellertid anledning att intressera sig för gallblåsecancer eftersom den kirurgisk behandlingsindikationen har kunnat definieras allt bättre, samtidigt som en del mytbildningar skulle vara bra att kunna förpassa till historiens arkiv.

Enligt den senaste upplagan av Statistics on Cancer Incidence 2017 (det nya namnet på Socialstyrelsens serie ”Cancer Incidence in Sweden”) diagnostiserades år 2017 144 kvinnor med gallblåsecancer och 57 män. Motsvarande siffror för 2007 var 115 respektive 32 och för 2012 110 respektive 43. Detta skulle kunna tala för en reell ökning, men eftersom siffrorna från 2001 var 153 respektive 45 bör incidensskillnader ses med betydande kritiskt sinne
– kanske är det en fråga om ändrad diagnostik snarare än verkliga incidensskillnader. Säkerställt är det emellertid att antalet nya patienter i Sverige kan antas vara cirka 175 per år samt att sjukdomen drabbar cirka tre gånger så många kvinnor som män.
Endast 2 fall hos män och 5 fall hos kvinnor upptäcktes 2017 hos individer yngre än 50 år och de högsta incidenssiffrorna förekommer mellan 70 och 80 års ålder. Det är således en sjukdom som tillhör åldrandet, vilket man måste ha i åtanke när behandling diskuteras.

INTERNATIONELL UTBLICK
Incidensen för gallblåsecancer karaktäriseras av stora geografiska variationer. De högsta incidenserna som stadigvarande uppmäts avseende gallblåsecancer härrör för kvinnor och kommer från Chile (Valdivia, 25.3/100 000), Indien (Delhi, 21.5/100 000) och Ecuador (Quito, 12.9/100 000), vilket ska jämföras med en incidens på cirka 3 per 100 000 svenska kvinnor. I Chile är gallblåsecancer den vanligaste cancerdödsorsaken bland kvinnor, och ligger kvar på samma höga nivå sedan registreringen startade på 1980-talet. Incidensen är hög också i Pakistan, Korea, nordöstra Kina samt Japan och i vissa delar av Östeuropa. I de flesta länder är förhållandet kvinnor till män avseende gallblåsecancer 3 till 1 (som i Sverige) men i exempelvis Spanien och Colombia är relationen 5 till 101. Generellt har det skett en 10–30 procents minskning av incidensen för kvinnor i stora delar av Europa, USA och Australien senaste decennierna, medan den ligger oförändrat högt i Japan. Minskningen för män har varit betydligt mindre. I Chile är överdödligheten högst på landsbygden, i fattiga områden och bland vissa indianstammar (exempelvis Mapuche)02.
Om man vågar dra några konklusioner av de geografiska olikheterna är det att gallblåsecancer visserligen har ett enhetligt histologiskt utseende, men att det ändock sannolikt rör sig om flera olika sjukdomar sett från ett etiologiskt och molekylärbiologiskt perspektiv.

Läs hela artikeln

Tema Cancer på NKS: Vård i ny organisation uppbyggd kring diagnoser och patientflöden

Tema Cancer på NKS: Vård i ny organisation uppbyggd kring diagnoser och patientflöden

Skandalerna har avlöst varandra och kritiken har varit massiv mot allt från dyra konsult avtal till enorma byggkostnader, tekniska fel och organisationsproblem. Så hur står det till med cancervården på NKS ungefär ett år efter flytten?
– Man ska inte blanda ihop bygget och avtalen med själva verksamheten som fungerar utmärkt. Det har varit ett tufft år men patienterna är jättenöjda och vi har utvecklat nya och bra samarbeten, säger onkologen och patientområdeschefen (PO) Signe Friesland.

Huvudentréer på sjukhus brukar inte vara något man uppmärksammar för annat än rent praktiska funktioner
– är det enkelt att hitta, bra skyltat och inte alltför trångt? Entrén på NKS är inte bara enormt stor med en imponerande, närmast astronomisk takhöjd. Här råder även en skön, lugn stämning som påminner mycket om en gigantisk och ganska lyxig hotell-lobby. Trots takhöjden är ljudnivån dämpad och det är säkert ytornas förtjänst att det inte alls känns som om det är mycket folk i rörelse. Här får väldigt många människor plats, både sjuka och friska. Och det kanske man också kan förvänta sig av Sveriges i särklass dyraste sjukhusbygge. Vi är här för att göra ett klinik-reportage men får genast veta av Signe Friesland att det inte finns några kliniker på NKS.

– Nej, här finns det sju Teman, varav Tema Cancer är ett. I Tema Cancer som har cirka 2 000 anställda och 170 vårdplatser, finns det 6 patientområden och 1 Funktionsområde (strålterapi), berättar hon och fortsätter:
– Den nya organisationen är uppbyggd kring diagnoser och patientflöde. Den gamla strukturen, som var baserad på professionens olika specialiteter, är borta. Här är det patienten och cancerdiagnosen som står i centrum och både patienten och de medarbetare som arbetar med hans eller hennes sjukdomsområde är samlade på ETT ställe här (kring en gemensam organisation). Det innebär att kirurger och onkologer arbetar inom samma patientområde, och att den som är patientområdeschef (PO) är den gemensamma chefen.
– I den nya organisationen har vi nu en tydlig process som är kopplad till olika cancerdiagnoser, förtydligar hon.

Läs hela reportaget

Stor fördel att möta patienter som fått relevant information

Stor fördel att möta patienter som fått relevant information

—Detta är en bok som jag har saknat i många år. Den kan förhoppningsvis hjälpa till att lyfta fram de ofta missgynnade tarmcancerpatienterna. Så säger pensionerade onkologen och professorn Maria Albertsson, tidigare verksam på Universitetssjukhuset Linköping, om Lilla Tarmcancerboken som hon har skrivit tillsammans med ett tvärprofessionellt team.

Den rykande aktuella boken som kommer att distribueras till patienterna via kontaktsjuksköterskor innehåller ALLT en person med tarmcancer – och hans eller hennes närstående – behöver veta. Sjukdomsfakta, behandlingar, stomiinformation, rehabilitering, krishantering, vård vid livets slut, närståendestöd. Allt skrivet på ett tydligt, lättförståeligt språk och med ett korrekt och vänligt tilltal. På mindre än 150 sidor lyckas boken förmedla en heltäckande bild av alla faser i sjukdomsprocessen.

TYST OM TARMCANCER
– Jag har arbetat inom onkologi i större delen av mitt liv och har sett att till exempel bröst-och prostatacancerpatienter har fått mer uppmärksamhet och tillgång till mer information än människor med tarmcancer. En undersökning som gjordes på uppdrag av Socialstyrelsen 2014 visade vid en jämförelse av tre patientgrupper också att det bedrivs mindre forskning inom GI-området, säger Maria Albertsson, som precis har gått i pension men ska fortsätta att arbeta som konsult. Förutom onkolog är hon även legitimerad psykoterapeut. Tarmcancer är den tredje vanligaste cancerformen i Sverige och drabbar lika många kvinnor som män. Ofta insjuknar man i 70-årsåldern.

– Det finns tyvärr begrepp som fulcancer och fincancer. Tarmcancer tillhör den förstnämnda, det är en samling sjukdomar man inte gärna talar om och därför är denna patientgrupp inte lika stark och högröstad som till exempel bröstcancerpatienter. De syns sällan på TV-galor och det är svårt att få fram portalfigurer, fortsätter Maria Albertsson som hoppas att boken ska ta bort en del av stigmat och skamkänslan som ofta drabbar denna patientgrupp. Hon prisar det arbete som teamet, bestående av läkare, sjuksköterskor och representanter för två patientföreningar, har utfört tillsammans.

– På onkologen i Linköping är vi sedan många år vana vid att arbeta i multidisciplinära team och det här skrivarbetet har gått som en dans, alla har bidragit med sin bit.

”Lost in transition” – Nobelkonferens på KI belyser hur cancerceller förlorar sin identitet och börjar sprida sig

”Lost in transition” – Nobelkonferens på KI belyser hur cancerceller förlorar sin identitet och börjar sprida sig

Under det senaste decenniet har banbrytande upptäckter gjorts som visar att cancercellers förmåga att sprida sig och bilda metastaser är kopplad till förändrad cellidentitet. Resultaten har lett till utvecklandet av ett helt nytt forskningsfält som kallas ”Epithelial-Mesenchymal Plasticity”. Under Luciadagarna 13-14 december 2018 anordnade Jonas Fuxe, Theresa Vincent, Aristides Moustakas och Mikael Karlsson, forskare vid Karolinska Institutet och Uppsala universitet, den första Nobelkonferensen på Karolinska Institutet på temat ”Epithelial-Mesenchymal Plasticity in Cancer Metastasis”. Här publiceras en rapport från Nobelkonferensen där världens ledande forskare träffades för att presentera sina senaste resultat och diskutera utvecklingen inom fältet.

Metastatisk spridning av cancerceller till vitala organ är den avgörande orsaken till att människor dör i cancer. Brist på förståelse för hur spridningsprocessen sker och regleras har gjort att det saknas behandlingsstrategier som riktar sig mot metastasering. Medan genetiska och epigenetiska förändringar i onkogener, tumör-suppressorgener och DNA-reparationsgener bidrar till celltransformation och okontrollerad celltillväxt har det länge varit oklart vilka mekanismer som reglerar cancercellers förmåga att sprida sig. Ny forskning har visat att cancerceller kan bli plastiska och byta identitet genom en process som kallas epithelial- mesenkymal transition (EMT)1, 2. EMT är en process som normalt är aktiv under fosterutvecklingen då den är avgörande för att epitelceller ska kunna migrera och bilda nya vävnader. Det som sker när EMT-programmet aktiveras är att epitelcellerna förlorar sin ”epiteliala” identitet inklusive de komponenter som gör att de kan interagera med varandra. Det skapar förutsättningar för cellerna att likt båtar i en hamn lossa från sina förtöjningar. Celler som genomgår EMT får även förändrade cellskelett och andra karakteristika som ökar deras migratoriska kapacitet. EMT-processen är alltså en typ av metamorfos där cellerna förändrar sin identitet och erhåller andra egenskaper. Vad som upptäckts är att EMT-processen kan aktiveras i tumörer och bidra till att cancerceller blir invasiva och börjar sprida sig via lymfkärl och blodkärl (Figur 1). Cancerceller som befinner sig i olika stadier av EMT-processen har påvisats i primärtumörer, i blodbanan och i metastatiska organ hos cancerpatienter. Inflammatoriska faktorer, som transforming growth factor beta (TGF-β), vilka ofta överuttrycks hos cancerpatienter, har kapacitet att inducera EMT. Reaktivering av EMT i cancervävnader är alltså kopplat till inflammation.

HÖG TID FÖR EN FÖRSTA KONFERENS
EMT-fältet har utvecklats enormt under de senaste åren. Nya resultat antyder en mer komplex bild av hur EMT regleras och bidrar till metastaseringsprocessen. Allt fler forskare och kliniker har börjat få upp ögonen för EMT och dess betydelse för spridning av cancer och vi tyckte därför att det var hög tid att anordna den första EMTkonferensen i Sverige. Huvudmålen med konferensen var att bjuda in de internationellt sett främsta EMT-forskarna samt kollegor från KI, Uppsala och andra svenska universitet för att:
• Belysa de senaste rönen när det gäller mekanismer som styr EMT och metastaseringsprocessen.
• Ge insikt i de nya modeller och tekniker som utvecklats för att kunna studera en dynamisk process som EMT.
• Skapa möjligheter för forskare och kliniker med intresse för området att interagera med varandra och skapa en grogrund för nya nätverk och samarbeten.

Läs hela referatet

Så kan tumörsekvensering ge en individanpassad cancersjukvård

Så kan tumörsekvensering ge en individanpassad cancersjukvård

Vi lever i en otroligt spännande tid med möjligheter att tillgängliggöra individanpassad cancersjukvård genom tumörsekvensering. Men vad är det som gör att så många talar om NGS, Next Generation Sequencing, just nu? Det förklarar docent Johan Hartman vid Karolinska Institutet och överläkare Anders Edsjö vid Skånes universitetssjukhus i en bred och kunskapsspäckad översikt av det högaktuella fältet. De konstaterar dock att det kommer att krävas fortsatta, omfattande investeringar och mycket arbete innan landstingsdriven bred panelsekvensering finns tillgänglig för alla patienter.

1. BAKGRUND – VAD ÄR DET SOM GÖR ATT NGS SLÅR IGENOM JUST NU?
Molekylärpatologisk diagnostik för cancersjukdomar genomgår just nu en snabb utveckling – från PCR-baserade tekniker och in situ-hybridiseringar till sekvenseringsbaserad diagnostik. Denna utveckling initierades till stor del av den kapplöpning på 90-talet som syftade till att avkoda det mänskliga genomet, det så kallade HUGO-projektet.1 På den tiden tog det över 10 år att lyckas sekvensera hela genomet, i dag tar samma analys några dygn. Lika viktigt för klinisk implementering är den samtidigt snabbt sjunkande kostnaden där den tidigare drömgränsen för sekvensering av ett genom, 1 000 USD, redan brutits (Fig. 1).

Hur har detta blivit möjligt? Det finns flera anledningar, framförallt teknikutveckling av så kallad parallell sekvensering. Istället för att långa DNAtrådar analyseras bas efter bas analyseras många korta fragment parallellt. Men också utveckling av processorer och mjukvara för att snabbt hantera stora datamängder. Sekvensering kan ske på både DNAoch RNA-nivå. DNA-sekvensering kan identifiera förändringar i enskilda baspar, så kallade mutationer, DNAfragment som byter plats inom och mellan kromosomer, så kallade translokationer och förändringar i antal kopior av en gen eller ett DNA-fragment. Men endast en procent av genomet består av gener som i sin tur ger instruktionerna för att bilda proteiner, det vill säga exoner.2 Resterande DNA utgörs av icke-kodande sekvenser av till största del okänd betydelse. Med RNA-sekvensering kan uttryck av specifika gener mätas, något som i sin tur kan ge viktig behandlingsprediktiv information. Ett exempel på det är uttrycket av så kallade gensignaturer i bröstcancer (till exempel PAM50). Denna genexpressionsanalys kan dela in bröstcancrar i olika undergrupper, med olika prognos och med olika behandlingsalternativ.3 När man sekvenserar DNA måste man först ta ställning till hur mycket DNA som ska sekvenseras och hur många gånger varje gen eller DNA-region ska sekvenseras.

I forskningssyfte vill man ofta ha sekvensdata från hela genomet eller åtminstone alla exoner. Men det innebär också med dagens teknik att vissa delar av genomet kommer att bli sekvenserat ytterst få gånger (med så kallat lågt läsdjup) och med större osäkerhet. Med bibehållet läsdjup och bred täckning blir kostnaden mycket hög. För klinisk sekvensering är det fortfarande inte en rimlig metod utan här riktar man sig mot mindre delar av de proteinkodande regionerna, så kallade genpaneler eller panelsekvensering. Dessa metoder är avpassade för att ge högkvalitativ information även från det sparsamma rutinmaterial som genom bland annat genom formalinfixering är svårt att genomföra heltäckande sekvensering på. De mer avgränsade områden som analyseras vid paneldiagnostik ger också mindre datamängder som är mer lätthanterliga ur ett analysperspektiv, vilket
medger möjliggörande av de kortare svarstider som krävs inom cancervården.

Läs hela artikeln

Digital brösttomosyntes – potentiell kandidat för FRAMTIDA SCREENING

Digital brösttomosyntes – potentiell kandidat för FRAMTIDA SCREENING

Resultat från The Malmö Breast Tomosynthesis Screening Trial visar att screening med brösttomosyntes är en potentiell kandidat till framtidens screeningmodell. Det skriver docent Sophia Zachrisson, överläkare vid Skånes universitetssjukhus i Malmö, men menar också att några kvarstående frågeställningar behöver besvaras innan man kan ta ställning till frågan om att införa brösttomosyntes i den allmänna screeningen i Sverige.

Mammografi är den etablerade och rekommenderade metoden för bröstcancerscreening1. Det är dock välkänt att digital mammografi (DM) har begränsningar eftersom det är en tvådimensionell metod och överlappande vävnad kan dölja eller simulera tumörer på bilderna. Detta är särskilt uttalat hos kvinnor som har täta bröst, där sensitiviteten vid mammografiscreening kan vara lägre än 50 procent2. Digital brösttomosyntes, DBT, är en pseudo-3D-metod och en utveckling av mammografin där ett antal lågdosprojektioner tas över ett begränsat vinkelomfång av bröstet och informationen rekonstrueras till mmtunna skikt som radiologen kan bläddra igenom på skärmen, likt en datortomografi3. Ett normalstort bröst genererar cirka 50 tomosyntesskikt. I Malmö fick vi Siemens första prototyp för brösttomosyntes redan 2006 och har utfört ett antal optimeringsstudier i vår tvärprofessionella forskargrupp, Lund University breast Cancer Imaging group, LUCI. Genom ett tätt samarbete mellan radiologer, strålfysiker, ingenjörer och statistiker har vi på olika sätt belyst tekniska parametrar och klinisk optimering av metoden. Vi insåg tidigt att metoden skulle göra störst nytta inom screeningen, bland asymtomatiska kvinnor. Den är givetvis även en användbar modalitet vid klinisk upparbetning av kvinnor som återkallats från screening eller söker med symtom, men i det läget har man flera diagnostiska möjligheter inkluderande ultraljud, magnetresonsanstomografi och punktioner med mera att ta till, vilket inte är fallet vid screeningundersökningen. Många mammografiavdelningar i Sverige använder redan brösttomosyntes i kliniskt arbete eftersom samtliga tillverkare av mammografiutrustning tillhandahåller tekniken.

STORA STUDIER KRÄVS
För att utvärdera DBT i screening krävs stora populationsbaserade studier och 2010 startade vi Malmö Breast Tomosynthesis Screening Trial, MBTST (ClinicalTrials.gov, number NCT01091545). Huvudresultaten publicerades online i oktober 2018 och här följer en sammanfattning av studien och resultaten4. Mellan januari 2010 och februari 2015 screenade vi 14 848 kvinnor i Malmö med DM (enligt rutin i två projektioner, kraniokaudal och snedprojektion) och DBT (i en projektion, snedprojektion). Vid DBT-undersökningen var målet att använda lägre tryck än vid mammografi eftersom vi visat i en tidigare publikation att 50 procent minskad tryckkraft över bröstet vid DBT inte påverkar bildkvaliteten5. En Siemens Mammomat Inspiration maskin användes för båda undersökningarna och kvinnorna är således sina egna kontroller. Kvinnorna var 40–74 år gamla och slumpmässigt utvalda ur screeningregistret och bjöds in att delta i studien via den skriftliga rutininbjudan per post. Informerat samtycke inhämtades när kvinnorna kom till Unilabs Bröstcentrum vid Skånes universitetssjukhus i Malmö för sina undersökningar. Bilderna granskades i två separata granskningsarmar med dubbelgranskning i båda och radiologerna graderade malignitetsmisstanken enligt klinisk rutin mellan 1 och 5 i varje steg. I DBT-gruppen granskades bilderna i tre olika steg: första steget var DBT i snedprojektion följt av DBT + den kraniokaudala projektionen av DM och i ett tredje steg lades den föregående DM-screeningen till om den var tillgänglig. I DM-gruppen skedde granskningen enligt screeningrutin (steg 1: DM i två projektioner, steg 2: som steg 1 + tillägg av föregående DM-screening om den var tillgänglig) och i ett tredje steg gjordes en visuell uppskattning av brösttätheten vid DM enligt BI-RADS av den granskande radiologen. Sammanlagt deltog sju radiologer med mellan 2 och 41 års erfarenhet av bröstdiagnostik i granskningarna och alla hade erfarenhet av att granska DBT från kliniskt arbete samt från våra tidigare, mindre studier som hade genomförts i Malmö. De undersökningar som graderades 3 eller högre i en eller båda granskningsgrupperna diskuterades vid konsensusmöten, där beslut om återkallning eller ej togs. Samtliga kvinnor i studien följdes minst två år efter screeningtillfället. Cancerdiagnos verifierades genom histologisk analys från biopsi eller operation samt genom uppföljning i Regionala Tumörregistret.

Läs hela artikeln

 

Hur kan precisionsmedicin tillämpas på bröstcancer?

Hur kan precisionsmedicin tillämpas på bröstcancer?

Hur kan precisionsmedicin användas för att göra diagnostik, prognostisering och behandling av bröstcancer alltmer träff säker – idag och inom den närmaste tioårsperioden? Det var temat för ett seminarium som hölls i Göteborg den 3 oktober 2018 under ledning av Ana Bosch, onkolog och forskare vid Lunds universitet och Jonas Bergh, professor och överläkare vid Karolinska Universitetssjukhuset.

Moderatorerna konstaterade inledningsvis att utvecklingen inom bröstcancerområdet går mycket snabbt, inte minst inom den translationella forskningen. Väsentliga rön från grundforskningen och kliniska prövningar omsätts allt snabbare i nya diagnostiska och terapeutiska tillämpningar, och det är därför mycket svårt att sia om vilka genombrott vi kan förvänta oss inom den närmaste framtiden. Linda Lindström, docent och gruppledare vid Institutionen för biovetenskaper och näringslära, Karolinska Institutet, redogjorde för sin forskning om östrogen-receptorns heterogenitet. Hon betonade att bröstcancer i många avseenden är en heterogen sjukdom, till exempel när det gäller tumöraggressivitet, långtidsrisk för metastaser och hur östrogenreceptorn (ER) uttrycks i tumörerna. Hon listade några tumörkarakteristika som är viktiga för långtidsöverlevnaden hos kvinnor med bröstcancer. Lymfkörtelstatus vid diagnosen är en avgörande faktor. Linda Lindström refererade en meta-analys1 av 88 studier med sammanlagt 62 923 kvinnor med ER-positiv bröstcancer. De hade alla fått endokrin behandling i fem år och var sjukdomsfria när den avslutades. Resultaten visade bland annat att risken att inom 20 år drabbas av fjärrmetastaser var mer än dubbelt så hög för de som vid diagnosen hade 4–9 lymfkörtelmetastaser (N4-9) än för de som inte hade någon lymfkörtelspridning alls (N0).

ULTRALÅG RISK – TRÖSKELVÄRDE
Tack vare mammografi-screeningen upptäcks allt fler bröstcancrar i tidigt skede, men det medför också en ökning av andelen patienter som har långsamväxande tumörer med god prognos. Om man tidigt kunde identifiera sådan bröstcancer som innebär mycket låg risk för metastasering skulle en hel del överbehandling kunna undvikas. I en studie2 användes testet MammaPrint, som mäter uttrycket av 70 gener, med huvudsyftet att identifiera bröstcancer där risken för återfall och spridning inom 20 år är mycket liten. Med MammaPrint analyserades prover från primärtumörerna hos kvinnor som deltagit i studien Stockholm tamoxifen (STO-3) mellan år 1976 och 1990. Kvinnorna, som alla var lymfkörtelnegativa, hade behandlats med mastektomi eller bröstbevarande kirurgi plus strålbehandling och sedan i två år fått antingen tamoxifen eller ingen systemisk behandling alls. Därefter randomiserades de 652 kvinnor som inte fått något återfall till antingen ytterligare tre års behandling med tamoxifen eller ingen behandling. Enligt MammaPrint-testerna av de tidiga preparaten klassificerades 42 procent av bröstcancrarna som högrisk och 58 procent som lågrisk, varav 15 procent (98 av 652) bedömdes som ultralåg risk. Denna ”retrospektiva” analys jämfördes sedan med det verkliga utfallet efter 20 års uppföljning. Resultaten visade att den bröstcancerspecifika överlevnaden efter 20 år var klart högst i gruppen med ultralåg risk, 97 procent för de som behandlats med tamoxifen respektive 94 procent för de som inte fått någon behandling. Linda Lindström, som är studiens sisteförfattare, konkluderade att tröskelvärdet för ultralåg risk enligt MammaPrint är en bra prediktor för god prognos samt att testet kan identifiera kvinnor som har synnerligen låg risk att på lång sikt avlida i sin bröstcancer efter enbart kirurgisk behandling.

Läs hela artikeln som PDF