Nu kan nya beräkningsmodeller ge färre lymfkörteloperationer
Det är välkänt att kunskap om spridning av bröstcancer till armhålans lymfkörtlar ger viktig information om sjukdomens förlopp, och lymfkörtlarna opereras rutinmässigt ut för undersökning. Hos cirka 70 procent av patienterna finner man friska lymfkörtlar och operationen skulle kunna avvaras om lymfkörtlarna istället kunde bedömas utan kirurgi. Det skriver professor Lisa Rydén och hennes medarbetare vid Lunds universitet och Skånes universitetssjukhus i en aktuell översikt.
Idag diagnostiseras majoriteten av bröstcancerpatienter i ett tidigt stadium av sjukdomen och allt färre har lymfkörtelmetastaser. Lymfkörtelstatus i armhålan bestäms idag rutinmässigt med portvaktskörtelbiopsi, sentinel lymfkörtelbiopsi (SLNB) och med denna metod har 70–85 procent av patienterna metastasfria lymfkörtlar. För patienter utan lymfkörtelmetastaser saknar det diagnostiska kirurgiska ingreppet med SLNB behandlingsvärde, och operationen skulle kunna avvaras om lymfkörtelstatus kunde bedömas utan kirurgi. Intresset för att använda bilddiagnostisk teknik för diagnostik och kartläggning av axillens lymfkörtlar har tilltagit och ultraljud har inom bröstcancervården länge varit rutin för att bedöma lymfkörtelstatus. Tekniken har god tillförlitlighet och hög precision för prediktion av lymfkörtelstatus vid utbredd metastasering till lymfkörtlarna, men träffsäkerhet för att visualisera mindre metastatiska härdar, eller säkerställa om metastaseringen enbart innefattar ett fåtal lymfkörtlar
är fortsatt omdebatterad1,2. Bilddiagnostik har följaktligen i nuläget inte kunnat ersätta axillkirurgi för prediktion av lymfkörtelstatus men resultat från pågående randomiserande studier förväntas bidra med viktig kunskap i ämnet3.
IFRÅGASATT NYTTA
Valet av medicinsk tilläggsbehandling efter bröstcancerkirurgi baseras idag framförallt på tumörens biologiska egenskaper och begränsas inte längre enbart till informationen om antalet metastatiska lymfkörtlar. Nyttan av extensiv axillkirurgi för att förhindra återfall har även ifrågasatts i takt med ökande användning av adjuvant terapi som bidragit till allt bättre sjukdomskontroll. Vidare har resultat från randomiserade studier påvisat att kompletterande axillutrymning (ALND) kan undvaras hos selekterade patienter där metastaseringen till portvaktskörtlar är begränsad4-6. Studierna har visat att komplikationer till axillkirurgin minskar hos patienter som endast genomgått SLNB jämfört med de som genomgått kompletterande ALND utan någon ökad risk att dö i bröstcancersjukdomen. Att tidigt kunna definiera omfattningen av lymfkörtelmetastasering är avgörande för planering av bröstcancerbehandlingen och det kirurgiska ingreppet i armhålan. Kännedom om axillmetastasering vid diagnos föranleder ställningstagande till neoadjuvant terapi och ett övervägande om patienten ska genomgå ALND direkt utan ett kirurgiskt mellansteg via portvaktskörteldiagnostik med SLNB. Lika angeläget är möjligheten att prediktera friska lymfkörtlar för att kunna identifiera de patienter med mycket låg risk för lymfgekörtelspridning, som potentiellt skulle kunna undvara onödig SLNB (Figur 1).
Tvärprofessionellt samarbete över flera fakulteter vid Lunds universitet och Skånes universitetssjukhus har resulterats i tre publicerade studier som presenterar nya beräkningsmodeller för prediktion av lymfkörtelstatus. Resultaten har bekräftat tidigare kunskap om att brösttumörens storlek vid diagnos och förekomst av lymfovaskulär invasion (LVI), är av dominerande betydelse för risken för lymfkörtelmetastasering vid primär bröstcancer. De två första studierna utgår från 1 172 patienter som opererats vid Skånes universitetssjukhus i Lund under 2009–2012 till följd av bröstcancer eller cancermisstänkt bröstförändring. Den första studien utgående från denna kohort publicerades i British Journal of Surgery och presenterade tre grafiska beräkningsdiagram (nomogram)7 för bedömning av utbredningen av lymfkörtelmetastasering. Faktorer som patientens ålder vid diagnos och om tumören upptäcktes via mammografiscreening uppvisade relevans för denna prediktion. Dessa faktorer påverkade, tillsammans med tumörstorlek, multifokalitet, LVI och molekylär subtyp genom surrogatklassifikation, både risken för lymfkörtelmetastasering och graden av den totala sjukdomsbördan i axillen. Genom poängskalor ger nomogrammen uppskattning om patientens möjlighet att ha friska lymfkörtlar (Figur 2), om risken att ha begränsad lymfkörtelmetastasering (definierat som 1–2 metastatiska lymfkörtlar, i enlighet med ACOSOG Z0011-studien6), och om risken för en mer omfattande tumörbörda i axillen där ALND eller neoadjuvant terapi är indicerad. AUCvärden för de tre utfallsmåtten var 0,70–0,81 och bootstrap-metoden användes för att bedöma precisionen genom intern validering.
