Vendela Ekmark - Onkologi i Sverige

Cancerpatienter som testat allt får ny chans

Klinisk prövning ska testa befintliga läkemedel på cancerpatienter som testat allt.

– I bästa fall hittar vi kanske helt nya indikationer för redan befintliga läkemedel, det vore det allra bästa, säger Edvard Abel, onkolog och ansvarig för studien på Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Text: Hanna Brodda

Patientföreningarna med Nätverket mot cancer i spetsen har varit drivande i den här frågan. Utvecklingen inom behandling av cancer har exploderat

Edvard Abel, onkolog på Sahlgrenska Universitetssjukhuset

de senaste decennierna och överlevnaden går upp, men alla patienter kan inte räddas.

Varje läkemedel har en eller ett par indikationer de får användas för. Det beror på att stora studier har genomförts för den specifika cancern och resultat har påvisats. Om de fungerar för fler cancersorter, vet man inte, eftersom det inte gjorts någon studie.

Nu har en klinisk studie blivit godkänd som ska kunna testa bredare.

– När en behandlande läkare anser att patienten har gått igenom de behandlingar som finns och cancern fortfarande är kvar, då ska de ha möjlighet att komma till oss, förklarar Edvard Abel.

Focu.se är namnet på den nya studien som kommer att koordnieras från Sahlgrenska Universitetssjukhuset i samarbete med landets sju universitetssjukhus. Målet är att ge fler cancerpatienter tillgång till individanpassad behandling oavsett var i landet de bor. Protokollet för den kliniska prövningen blev godkänd nu i september av de europeiska myndigheterna.

Metoden är att först kartlägga cancertumörens hela genetiska profil och synkronisera det med befintliga behandlingar, för att hitta andra läkemedel som kan tänkas fungera emot patientens tumör. En process som kallas repurposing, det vill säga hitta ett nytt användningsområde för en redan godkänd behandling.

Cirka 1 500 patienter per år kan komma att bli aktuella för den kliniska prövning som kommer att ledas från Sahlgrenska Universitetssjukhuset, i samarbete med alla universitetssjukhus i Sverige. Liknande studier har gjorts i bland annat USA, Danmark och Nederländerna.

Vad visar de tidigare studierna i form av resultat?

– De har alla visat att det går att få resultat för cirka 30 procent av patienterna, det vill säga att tumörens tillväxt åtminstone inte ökar.

Edvard Abel tror att de patienter som kommer att bli aktuella för studien i Sverige kommer att ha de cancerformer som har färre godkända behandlingar, som bukspottkörtelcancer, gallvägscancer, vissa gynekologiska cancersorter och eventuellt några med lung- eller prostatacancer. Egentligen alla solida cancertumörer kan ingå.

– Med detta kommer vi också att utveckla en plattform som kommer att kunna användas framöver i fler kliniska prövningar av som bygger på att hitta genetiskt anpassade behandlingar, förklarar Edvard Abel.

Från början i utvecklingen av Focu.se bildades ett patientråd som aktivt medverkat i framtagandet av studieprotokoll och samtyckesformulär.

– Det har inte varit helt smärtfritt, men vi har lyckats visa hur viktigt det är att patienter är med tidigt i utformningen av studier. Vårt engagemang har också gjort det lättare att inkludera patienter i studien, säger Margareta Haag, patientrepresentant och ordförande för Nätverket mot cancer i ett uttalande på GMS hemsida.

Med nyligen beviljade statliga anslag på 44 miljoner från Socialdepartementet kommer studien att kunna komma igång redan i början på 2026.

Om Molecular Tumor Board

Studien kommer att administreras med verktyget Molecular Tumor Board Portal, där analyserna visar matchning mellan tumör och läkemedel, som ger underlag för behandlingen. Med hjälp av denna kan läkare från olika sjukhus delta i nationella konferenser och diskutera behandlingsalternativ i realtid. Den tekniska lösningen testades först inom det europeiska forskningssamarbetet Cancer Core Europe och anpassas nu för nationellt bruk i Sverige.

Nestorn i strålterapi: på en strålande väg mot nya cancerläkemedel

Hon är ännu ung, inte ens fyllda 50, men kanske har det kraftfulla soldatefternamnet gett henne styrkan att redan vara något av en nestor inom sitt område.

Marika Nestor är professor i biomedicinsk strålningsvetenskap vid Uppsala universitet och hennes uppmärksammade forskning inom målsökande radioaktiva läkemedel, som kan användas för att behandla många olika typer av cancer, börjar nu bära frukt. Den tvärvetenskapliga forskargruppen, som består av enbart kvinnor, får stora årliga anslag – och i det egna bolaget Akiram Therapeutics finns lovande läkemedel under utveckling.

Marika Nestor föddes för 49 år sedan i Nyköping, där hon växte upp med en tre år äldre syster (som idag är intendent på Livrustkammaren) och föräldrar som arbetade som lärare i matematik och fysik.

— Det var nog det som gjorde att jag valde samhällsvetenskaplig linje på gymnasiet. Det var en liten markering att jag ville gå min egen väg men jag var egentligen redan då intresserad av naturvetenskap och uppfinningar. Men det var ändå givande att gå den linjen, jag gillade att skapa med ljud och bild och hade ett tag lösa planer på att arbeta med reklam.

Vägen framåt efter gymnasiet och ett år på college i Illinois, USA var fortfarande inte riktigt tydlig och för att köpa sig tid att fundera på vad hon skulle bli när hon blev stor valde hon – kanske till föräldrarnas lättnad – att läsa ett naturvetenskapligt basår.

— Då kände jag att jag hade hamnat rätt. Det blev tydligt att jag hade en naturlig fallenhet för naturvetenskap, säger Marika, som efter drygt fyra års studier i Uppsala blev civilingenjör i molekylär bioteknik.

Under en kort period funderade hon på att bli läkare.

— Jag insåg att det inte passade mig att komma riktigt så nära sjukdomar och elände. Jag kände att jag kanske kunde göra lika mycket nytta för patienterna som forskare och genom att utveckla effektiva läkemedel.

Hon berättar att hon har mycket erfarenheter av cancer i släkten och bland vänner.

— När sjukdomen drabbar nära och kära kan det vara både en gåva och en förbannelse att veta så mycket om sjukdomen. Det är faktiskt precis som de säger, att en av tre får cancer men att alla drabbas. Jag kände inget behov av att arbeta direkt med patienter men min forskning har alltid varit kliniknära. Hela syftet med det vi gör inom cancerforskning är ju att göra något bra för patienterna. Att våra resultat ska komma samhället till godo på något sätt.

Att läsa till civilingenjör i molekylär bioteknik betydde inte att Marika Nestor ännu riktigt hade funderat klart på vad hon skulle bli när hon blev stor…

— Jag visste att jag inte ville stå i ett labb hela dagarna och jag ville få mer utlopp för min kreativitet. En dag när jag gick i korridoren på universitetet tittade jag på fotografier av alla nya professorer och såg att det bara fanns en enda kvinna i samlingen. Det var Karin Caldwell, professor i ytbioteknik, och jag bestämde mig direkt för att kontakta henne.

Det var ett beslut som skulle visa sig vara livsavgörande.

— Jag fick ett sommarjobb hos henne som handlade om att testa olika material som kan motverka att bakterier fäster till ytan. Det bästa var att hon gav mig helt fria händer att lösa problem själv och att få det förtroendet som student var helt fantastiskt. Jag fick också följa med henne på en konferens i Washington och under denna period föddes mitt intresse för forskning.

— Jag hade äntligen hittat hem, jag insåg att forskning var riktigt roligt, konstaterar hon och ger en intressant definition av skillnaden mellan forskning och ingenjörskonst.

— Om man lyckas lösa ett problem på en gång är det ingenjörskonst. Att forska är däremot att ta små små steg framåt och att inte bara vara ständigt beredd på att misslyckas utan framförallt att alltid vara öppen för att kunna lära sig även av oväntade resultat. De kan nämligen vara de mest lärorika.
Marikas väg framåt i forskarvärlden blev allt tydligare efter ett exjobb på Öron-näsa-halskliniken på Akademiska sjukhuset i Uppsala.

— Att få arbeta så tätt ihop med den här kliniken och att ha nära kontakt med verkligheten, både med läkarna och patienterna, var så viktigt och värdefullt. Jag fick till och med vara med och observera på en operation, berättar hon och tillägger att det var dessa erfarenheter som ledde fram till att hon valde att gå vidare med att arbeta med cancerceller med fokus på att forska om målsökande radioaktiva läkemedel bland annat mot den ovanliga och aggressiva cancerformen anaplastisk sköldkörtelcancer.

Marika Nestor, som är professor i biomedicinsk strålningsvetenskap, valde av olika skäl bort kliniskt arbete men hennes forskning är mycket patientnära – och hon ser cancerforskning som en samhällsnyttig verksamhet. Foto: ERIKA GERDEMARK

Det är läkemedel som kombinerar antikroppar eller peptider med radionuklider och som idag används både för diagnostik och behandling genom att det blir möjligt att stråla lokalt i tumörområdet, utan att skada omkringliggande frisk vävnad. Marika Nestor var med andra ord tidigt ute med att förstå fördelarna med precisionsmedicin.

Efter sitt examensarbete inom biomedicinsk strålningsvetenskap disputerade hon 2006.

— Samtidigt erbjöds jag också att starta en egen forskargrupp vilket var en unik chans. Under denna tid (2009-2011) gjorde jag även min postdoc hos professor Jörgen Carlsson, idag professor emeritus vid Institutionen för Immunologi, Genetik och Patologi (IGP)

— Han hade en fantastisk förmåga att skapa en vänlig och hjälpsam atmosfär på labbet. Det var självklart att hjälpa varandra istället för att tävla. Uppsala är verkligen rätt stad när det gäller att arbetat med strålterapi, hela stan är ju full av legendarer inom området strålterapi, konstaterar hon.

Idag, 19 år efter disputationen, är hon sedan två år själv professor vid IGP och hennes noggrant utvalda tvärvetenskapliga forskargrupp består av tio kvinnor. Att det bara är kvinnor i gruppen tror hon inte bara är en slump.

— Jag blir oftast kontaktad av kvinnor som har idéer till forskningsprojekt och flera stannar sedan kvar i gruppen. Precis som Karin Caldwell en gång väckte mitt intresse för forskning tror jag att jag själv kan väcka nyfikenhet hos unga forskare. Det finns ett behov av kvinnliga förebilder inom forskningen och med en kvinna som leder arbetet är det lättare att relatera till en egen karriär inom forskningen. Det visar vilken kraft det finns i förebilder och i mångfald.

— Eftersom jag har tre söner mellan 11 och 17 år, känns det ibland som om mina medarbetare blir lite som mina ”vetenskapsdöttrar”. Forskningsgruppen blir ju som en slags andra familj, tillägger hon med ett leende.

Att leda en forskargrupp är något hon ser som ett stort ansvar. Och därför har hon ambitionen att ha tät kontakt med var och en i gruppen.

— Vi arbetar med många olika projekt samtidigt och min uppgift är att sprida entusiasm för det man jobbar med, att tydliggöra vad forskningen kan leda till. Det gäller att ha både helikopter- och tunnelseende på samtidigt, att satsa på att utforska även sådant som inte verkar lovande och att alltid vara beredd på att misslyckas.

— Jag kanske inte är på jobbet fysiskt hela tiden men jag försöker att vara väl insatt i vad alla gör. Så när någon kommer in och säger ” Det blev 25” så ska jag veta vad det handlar om. Det är den sortens engagerade ledarskap jag strävar efter, säger hon och tillägger att hon har ett grundläggande krav på sina medarbetare.

— De måste ha en nyfikenhet och ett genuint intresse för forskningen, trots att allt inte alltid går som på räls. Det har till exempel verkligen inte varit lätt att kämpa sig till anslag under åren. För innan man kan få sitt första anslag måste man helst kunna visa att man redan har anslag. Det är verkligen ett så kallat ”Moment 22”, men jag är en stor och uthållig optimist och ger inte upp i första taget.

Hennes egna första stora anslag kom från Cancerfonden och det öppnade upp allt. Idag får hon stora anslag från Vetenskapsrådet, Barncancerfonden, Sjöbergstiftelsen med flera. Nyligen fick hon även ett så kallat Flagship-projektbidrag på upp till 100 miljoner kronor för utveckling av molekylär antikroppsbaserad strålterapi.

— Idag har jag marginal att testa nya saker och jag tycker att de som bedömer vilka som ska få anslag ibland borde fokusera även på lite mer udda saker. När jag började min forskning om målsökande radioaktiva läkemedel var det få som trodde på att de kunde användas som terapi. Då, för snart tjugo år sedan, var den allmänna ståndpunkten att denna teknik bara fungerade för diagnostik, att det inte fanns någon framtid för att även kunna behandla cancer med denna metod. Men idag har mycket av det jag hoppades på då blivit verklighet. Vi har tagit vår ursprungliga hypotes in i ett mycket spännande fas I-projekt och vi har ytterligare läkemedel under preklinisk utveckling i forskardrivna studier, berättar Marika.

Att denna glada och dynamiska person verkligen älskar sitt jobb råder det ingen tvekan om och hon nämner tre egenskaper som präglar henne mest: passion, nyfikenhet och tålamod. Med sådant i bagaget var det inte svårt att ta nästa stora steg i livet. In i den kommersiella världen.

— När jag tillsammans med två kollegor grundade Akiram Therapeutics för tre år sedan blev det ett naturligt steg för att föra forskningen närmare patientnytta. Även om min bas är i akademin har företaget gett mig viktiga erfarenheter och perspektiv. För mig handlar bolaget framförallt om att omsätta forskning i nytta-att utveckla ett läkemedel som kan hjälpa den enskilde patienten.

Marika Nestors forskargrupp fortsätter att utveckla radioaktiva läkemedel inom cancerprecisionsmedicin, bland annat i kombination med immunterapi. Målet är att med denna teknik inte bara kunna behandla en rad olika cancerformer som huvud/halscancer, neuroblastom, sköldkörtel- och tarmcancer mer effektivt än idag, utan även att kunna diagnosticera sjukdomarna tidigare. Molekylär strålterapi är en känsligare och mer specifik metod för att karakterisera, lokalisera och behandla flera sorters cancersjukdomar, alltså inte bara den ovanliga formen anaplastisk sköldkörtelcancer, som drabbar cirka 40 personer årligen. Tekniken kan även användas för att monitorera behandlingsresultat. Det övergripande målet är att hitta mer effektiva, individanpassade cancerbehandlingar med ökad överlevnad och färre biverkningar, något Marika Nestor skrev om i en artikel i OiS 2019.

Att ha tre barn och ett mycket krävande arbete hindrar inte Marika Nestor från att koppla av med både böcker och musik. Hon sjunger bland annat i ett feministiskt punkband. Foto: ERIKA GERDEMARK

— Om fem år tror jag att man har kommit ännu mycket längre med olika kombinationsbehandlingar inom precisionsmedicin, att det kommer att finnas mycket större kunskap och en betydligt större verktygslåda än idag.

Att forskningen ska komma både patienter och samhället till nytta är viktiga hörnstenar för denna sprudlande, entusiastiska forskare. Och hur var det nu med det kraftfulla efternamnet, har det bidragit till kämparglöden?

— Det vet jag inte riktigt, säger hon med ett skratt, men det är ett gammalt soldatnamn som kommer från min farfars farfars far Anders som var knekt i Andra livgrenadjärregementet i Drothem socken nära Söderköping och då fick efternamnet Nestor. Vi har faktiskt kvar hans sabel i släkten.

Idag bor Marika och familjen i det som kallas ”docentghettot” i Flogsta i Uppsala och på något mirakulöst sätt lyckas hon få ihop det så kallade livspusslet.

— Som forskare arbetar man hårt men man har samtidigt flexibla arbetstider vilket verkligen underlättar vardagslivet. Jag ägnar mig inte åt någon särskild fysisk aktivitet men jag är med i en bokklubb sedan 20 år där jag dras till kluriga pusseldeckare och fantasifull science fiction. Dessutom sjunger jag i ett feministiskt punkband som fortfarande dyker upp på scenen ibland.

Text: Evelyn Pesikan

Nära vård – vägen till bättre livskvalitet för cancerpatienter

Cancerområdet befinner sig i en intensiv utvecklingsfas. I november 2024 presenterades den första uppdateringen av Sveriges nationella cancerstrategi sedan 2009 – en milstolpe för både vården och forskningen. Samtidigt pågår EU:s arbete med den europeiska cancerplanen, där Sverige bidrar aktivt med erfarenheter och innovationer. På kliniker och i forskningslabb ser vi framsteg inom precisionsmedicin, immunterapi och genetisk screening – utvecklingar som håller på att förändra behandlingsmöjligheterna i grunden. I den här dynamiska kontexten har Regionala cancercentrum i samverkan (RCC) ett särskilt ansvar: att samordna, driva och utveckla cancervården i Sverige.

Att boka din egen läkartid på nätet, eller få din cytostatikabehandling i ett köpcentrum nära dig, kanske till och med i ditt eget hem. Men också att slippa slussas runt till olika vårdgivare när du utreds för dina symtom. Nära vård kan se ut på många olika sätt men målet är gemensamt – en mer autonom patient med bättre livskvalitet och ett liv som inte enbart kretsar kring sjukdomen.

Kjell Ivarsson är Sveriges nationella cancersamordnare.

I förslaget till uppdatering av cancerstrategin, som presenterades för ett år sen, lyfts nära vård fram som en grundpelare inom cancervården. Där 2009 års strategi beskrev vård nära hemmet som en framtidsvision, är formuleringarna nu betydligt mer konkreta: patienterna ska möta vården där de är, med fast vårdkontakt, bättre samordning och rehabilitering som en del av vardagen. Kjell Ivarsson, Sveriges cancersamordnare, gläds åt cancerstrategins starka fokus på nära vård, vilket är en av hans hjärtefrågor.

– Nära vård är oerhört viktigt för att cancerpatienter ska få bättre livskvalitet och större autonomi. Men för att nå hela vägen måste vi göra en förflyttning inom vården och gå från att vara så uppdelade som vi hittills har varit i specialistvård, primärvård och kommunal hemsjukvård. Vi måste jobba med överlappningar i stället för gränsdragningar för detta är en gemensam fråga och det finns inte en enda rätt modell utan flera. Flexibilitet är nyckelordet.

Cancervård på shoppingrundan

Nära cancervård kan ta sig många olika former. Allt från det enklaste exemplet där patienten själv bokar sin egen tid på nätet i stället för att bli tilldelad en tid, till det betydligt mer avancerade där hen får sin behandling utanför sjukhuset, närmare hemmet.

Ett sådant exempel finns i Uppsala där Akademiska sjukhusets behandlingsmottagning öppnade i Gränbystadens köpcentrum 2024. Hit kan patienter med blod- och tumörsjukdomar komma för att få blodtransfusioner, immunterapi och enklare cytostatikabehandlingar utan att behöva resa långt eller anpassa hela livet efter sjukhusets schema. Det är lätt att hitta parkering och i samma centrum finns butiker och restauranger. Helt enkelt en mer vardagsnära miljö än den man möter på ett stort sjukhus.

– Det är inte bara mer lättillgängligt för patienterna, det blir också ett sätt för dem att känna sig mindre sjuka, när de kan få sin behandling i en mindre dramatisk miljö än den på sjukhuset. Gränby är ett väldigt bra exempel på ett lyckat arbete med nära cancervård, som dessutom har kommit till som ett initiativ direkt från verksamheten, säger Kjell Ivarsson.

Nära vård handlar också om att ge patienten verktyg för att få överblick och trygghet. Ett sådant är Min vårdplan, som varje cancerpatient ska erbjudas. Där finns information om diagnos, behandling, kontakter och uppföljning samlat på ett ställe – samordnat och lättåtkomligt på 1177.

– Tydlig patientinformation är helt central för att patienter ska vara trygga genom sin behandling men den är otroligt tidskrävande att skriva. Genom att vi skriver den nationellt skapar vi jämlika förutsättningar för patienterna och vi sparar också otroligt mycket tid för alla verksamheter som annars skulle behöva skriva all patientinformation själva. I år har vi börjat dra nytta av AI i processen och sparar massor med tid, säger Kjell Ivarsson.

Akademiska sjukhuset öppnade mottagning i Gränbystadens köpcentrum dit patienter med blod- och tumörsjukdomar kommer för blodtransfusioner, immunterapi och enklare cytostatikabehandlingar.

Bilder med dermatoskop till hudspecialist

Ett annat exempel där nära vård lyckats i praktiken är teledermatoskopi, en metod som var ny för tio år sedan men som idag är etablerad i hela landet. När patienten kommer till sin vårdcentral för att undersöka en hudförändring kan allmänläkaren fotografera den med ett dermatoskop kopplat till en vanlig mobiltelefon och sen skicka bilden till en hudspecialist som gör en bedömning. Patienten slipper slussas runt till olika kliniker och får ett snabbt och säkert svar. I många fall kan förändringen också åtgärdas direkt på vårdcentralen.

– Detta är ytterligare ett bra exempel på nära vård som verkligen fungerar i praktiken. Genom ny teknik och en enkel metod kan du överföra bilden, och tack vare att vi har en mycket mer nära dialog mellan varandra i hela vårdkedjan, slipper patienten att förflytta sig utan vi flyttar på bilden i stället. Jag tror att vi kommer se ännu mer av liknande metoder i framtiden, säger Kjell Ivarsson.

Han poängterar att det är oerhört viktigt att inte se omställningen till nära vård som att primärvården ska ”ta över” specialistvårdens patienter och därmed få ännu högre arbetsbelastning. Tvärtom handlar det om ett samskapande på många olika plan – mellan specialistvården, primärvården och den kommunala hemsjukvården – för att göra vårdkedjan mer sammanhållen och närvarande i patientens egen vardagsmiljö.

Just den kommunala hemsjukvården kommer, enligt Kjell Ivarsson, att spela en allt viktigare roll i framtidens cancervård.

– I takt med att vi blir äldre och fler lever längre med samsjuklighet, samtidigt som vi bor kvar hemma, kommer den kommunala hemsjukvården behöva ta ett större grepp om cancervården, både i de stöttande och i de omvårdande delarna. Och alltid i samskapande med övriga delar av vårdkedjan.

Nära vård – en gemansam fråga

Kjell Ivarsson vill undvika att fastna i diskussioner om vem som ska ta ansvar för vad och vem som ska betala för vad.

– Det handlar snarare om att vi måste jobba gemensamt i de här frågorna och att vi tillsammans ser till att patienterna flyttar sig horisontellt i systemet. Alla aktörer måste bidra till att patienten får rätt stöd och får ha kvar sin autonomi under hela vårdprocessen. Processen måste vara överordnad organisationen.

Att se nära vård som en gemensam fråga är ett första steg. Men det räcker inte att bara förändra strukturer och ansvarsfördelning mellan olika aktörer. Det är minst lika viktigt att alla som arbetar i vården också hittar sina nya roller i det här arbetet. Plötsligt är inte fokus enbart på att behandla och vårda, utan på att utbilda och coacha patienterna så att de blir redo att själva ta ett större ansvar. Det kan vara en tuff omställning att vänja sig vid att få en delvis ny yrkesroll, påpekar Kjell Ivarsson.

– De som arbetar inom vården behöver göra en förflyttning från det mer omvårdande till att bli mer av coacher som utbildar sina patienter. De har en viktig uppgift i att bidra till att vi har välutbildade patienter som klarar av mycket av det som sjukvårdspersonalen tidigare har gjort åt dem. Paybacken är att du får en mycket mer autonom patient med bättre livskvalitet som känner att han eller hon kan styra sitt liv på ett helt annat sätt.

Nya tankesätt för blivande läkare

För att få till förändringen på ett bredare plan krävs det att vi börjar redan på landets lärosäten, menar han.

– Vi måste förankra det här nya tankesättet redan hos de studenter som idag utbildar sig till läkare och sjuksköterskor, så att de, när de kommer ut i arbetslivet, är inställda på att deras roll framför allt är stöttande, coachande och utbildande.

Det handlar med andra ord om ett samskapande tillsammans med patienten, och det behöver inte ens ske alltid i fysisk form. Ett nytt exempel på det är ett digitalt verktyg där prostatacancerpatienter kan få sexuell rehabilitering genom stöd till egenvård. Vårdpersonalen fungerar som coacher och kan stötta även om de inte har sexologisk kompetens. Det gör att patienter som annars kanske inte skulle ha fått tillgång till sexuell rehabilitering nu kan få det.

– Jag tror att vi kommer se alltmer av vård på distans även inom cancerområdet. Det handlar fortfarande om nära vård, men den kommer allt oftare att ske genom digitala möten mellan patient och vårdpersonal, till exempel kontaktsjuksköterska, säger Kjell Ivarsson.

Han drar paralleller till diabetesvården, där egenmonitorering och egenvård i hemmet, i nära kontakt med en diabetessköterska, länge har varit ett självklart och lyckosamt arbetssätt. Det finns även goda exempel inom dialysbehandling där patienter i vissa av landets regioner idag själva kan boka sin dialysapparat, komma till sjukhuset, koppla upp sig, genomföra hela dialysproceduren på egen hand och sedan gå hem. Dessa patienter har ofta färre komplikationer än de som fortfarande får dialys med hjälp av vårdpersonal.

– De här patienterna, som naturligtvis har fått en gedigen utbildning och information om hela processen av sin vårdpersonal innan de får genomföra dialysen själva, känner ju sig själva bäst och vet hur det ska kännas vid dialysen. Därför blir resultatet så bra. Samtidigt får de ökade möjligheter att styra över sin egen tid, säger Kjell Ivarsson.

För att nära vård ska fungera är det förstås a och o att få patienten med sig på det nya arbetssättet. Det kanske inte passar alla, men väldigt många patienter har glädje av det.

– Du måste få patienten med dig och skapa tillit och trygghet genom hela vårdprocessen när du gör den här omställningen. Incitamentet är att patienten får mycket större självständighet, mer tid och bättre livskvalitet. Och de patienter där det inte fungerar tar vi förstås fortsatt hand om på traditionellt vis.

Hur bemöter du kritiker som säger att nära vård bara handlar om att skära kostnader?
– Det kommer alltid att finnas sådana röster, men faktum är att vissa delar i nära vård till och med kan vara dyrare innan du har hämtat hem det. Allt från utrustningen till resurserna som behövs. Så det handlar inte om att spara pengar i första hand. Det handlar om att skapa värde för patienten, säger Kjell Ivarsson och fortsätter:

– Ta bara detta med tid – tänk så mycket tid som patienter idag lägger på att åka runt på undersökningar och behandlingar runtom på olika ställen. Om vi med dessa olika förändringar kan hjälpa cancerpatienter att spara tid så har vi ökat deras livskvalitet rejält.

Men det finns fortfarande hinder för arbetet med nära vård ska kunna blomma fullt ut. Lagstiftningen till exempel.

– Ta cytostatikabehandling – den skulle i många fall kunna ske i patientens hem i stället för på en klinik. Tänk så mycket bekvämare det hade varit för patienten, som kan sitta hemma i sin favoritfåtölj medan behandlingen pågår. Men cytostatika finns inte på recept i dag, vilket förstås är ett stort hinder. Där har vi en lagstiftning och en modell som inte hänger med. Vi skulle vi behöva en mycket mer flexibel diskussion kring hur vi kan hantera detta och annat. Här kan vi på RCC vara med och lyfta frågan.

Hur kan RCC ytterligare underlätta utvecklingen av nära vård inom cancersjukvården?
– Om vi ska få till nära vård måste det finnas stödmaterial så att alla som är involverade i vårdprocessen kan känna sig trygga med sina arbetsuppgifter. Där kan vi på RCC jobba mycket med att skapa informationsmaterial och stöd till regionerna. Bland annat genom olika utbildningar. Vi kan också stötta i de svårare frågorna kring teknik och läkemedel, samt förstås sprida de goda exemplen så att fler kan ta del av dem.

En omställning krävs

Däremot vill han till varje pris undvika att stigmatisera och placera in olika aktörer i de olika rollerna. För det finns inte ett enda rätt sätt, utan flera olika lösningar där man arbetar på olika vis beroende på behoven.

– Det är viktigt att komma ihåg att det inte finns en enda lösning för alla patienter utan att vi ger möjlighet till de patienter som vill få sin behandling i hemmet att få det, om det går att göra det möjligt, säger Kjell Ivarsson och avslutar:

– Alla har ett gemensamt ansvar i detta, och vi måste samverka för att det ska bli bra.
Jag är helt övertygad om att vi inte kommer klara hälso- och sjukvården i framtiden om vi inte gör denna omställning.

Text: Karin Cedronius

Forskare och kliniker möttes över nya behandlingar

Mötet Karolinska Hematology Seminar bjöd på en anstormning av nya behandlingar som redan introducerats eller är på intåg inom hematologin, ibland med potential att helt omkullkasta hur vi tar hand om våra patienter. Läs hematologen Tove Wästerlids rapport från mötet.

En varm septemberdag gick den 23:e upplagan av Karolinska Hematology seminar av stapeln, arrangerad av professor emeritus Magnus Björkholm och modererad av överläkare Martin Jädersten. I år bjöd dagen på uppdateringar av internationella experter inom indolenta lymfom, myelom, autoimmun hemolys (AIHA), myeloproliferativa neoplasmer (MPN) samt akut myeloisk leukemi (AML). Ett gemensamt tema för samtliga presentationer var den anstormning av nya behandlingar som redan introducerats eller är på intåg inom hematologin, ibland med potential att helt omkullkasta hur vi tar hand om våra patienter. Vi kliniker som var med och modererade konstaterade att vi har ett väldigt roligt, men ibland väldigt svårt jobb.

Överläkare Johan Lund till vänster och dagens moderator överläkare Martin Jädersten till höger. Foto: BOSSE JOHANSSON

Först ut var professor Pier Luigi Zinzani från Universitetet i Bologna som gav åhörarna en uppdatering om det senaste inom indolenta lymfom. Största delen av hans föreläsning ägnades som väntat åt att diskutera de nyligen godkända CD3/CD20-riktade bispecifika antikropparna. Flera olika preparat finns, vilka hittills visat likvärdigt imponerande effekt med komplett remission hos ca 70-80 procent av patienterna i 3:e linjen. Mosunetuzumab ges som tidsbegränsad behandling och är hittills den enda bispecifika antikroppen som är godkänd för follikulära lymfom i Sverige, i 3:e linjen.

Kombination ger remission

För närvarande pågår ett flertal fas III-studier där bispecifika antikroppar kombineras med lenalidomid (Revlimid) i andra linjen. Den immunmodulerande effekten av lenalidomid verkar potentiera effekten av bispecifika antikroppar och preliminärt visar kombinationen ännu högre andel patienter med komplett remission. Tillägg av lenalidomid verkar också ge snabbare behandlingssvar, av vikt för att minska den behandlingsrelaterade men också den finansiella toxiciteten. Som väntat har läkemedelsföretagen siktet inställt på första linjens behandling och ett flertal randomiserade fas III-studier pågår nu med bispecifika antikroppar + lenalidomid vs immunokemoterapi som primärbehandling. Det blir mycket intressant att se vad dessa studier kommer fram till.

Vidare diskuterades CAR-T cellsbehandling vid indolentalymfom. Pier Luigi Zinzani visade att en ännu större andel patienter uppnår komplett metabol remission med CAR-T cellsbehandling än med bispecifika antikroppar. De är dock behäftade med fler och allvarligare biverkningar, samt en högre kostnad. Både liso-cel (Breyanzi) och axi-cel (Yescarta) är numera godkända av EMA, men av ovanstående skäl har NT-rådet rekommenderat att avvakta användning i Sverige.

Åhörare lyssnar på professor Sonnevelds (till höger) föredrag om myelom, modererat av överläkare Johan Lund och överläkare Martin Jädersten (till vänster). Foto: BOSSE JOHANSSON

Bitr överläkare Anna Ravn Landtblom samt överläkare Martin Jädersten till vänster under professor Claire Harrisons (till höger) föreläsning. Foto: BOSSE JOHANSSON

Teknikerna ser till att kameran är på plats. Foto: BOSSE JOHANSSON

Mycket att hålla reda på för teknikerna med många internationella föreläsare med på länk. På skärmen skymtas professor Barcellini vid Universitetssjukhuset i Milano. Foto: BOSSE JOHANSSON

Tidsbegränsad behandling

Efterföljande diskussion, som undertecknad modererade, handlade om hur vi praktiskt ska hantera dessa nya preparat. Vi konstaterade att tidsbegränsad behandling är av stor vikt vid behandling med bispecifika antikroppar, både för att minimera kostnaden och också för att minska risken för infektionskomplikationer. Med tanke på de indolenta lymfomens ofta snälla förlopp, där vi redan har tillgång till flera effektiva och ofta tolerabla behandlingar, var vi också överens om att de bispecifika antikropparna bör ha en potential till nästintill bot innan de prioriteras i första linjen. Om så visar sig bli fallet har vi ett helt nytt läge där vi behöver omvärdera inte bara hur vi behandlar patienter med indolenta lymfom, utan också hela vår bild av sjukdomens naturalförlopp och prognostiska faktorer.

Näste talare, professor Pieter Sonneveld från Erasmus MC Cancer Institute i Nederländerna, bjöd på minst lika många nya behandlingsalternativ, men nu vid myelom. Över 17 nya preparat har introducerats sedan millenieskiftet. För att använda alla dessa på bästa sätt konstaterade Sonneveld att bättre och mer precisa metoder att riskstratifiera patienter behövs. Här pågår studier med både helgenom och transkriptom men Sonneveld lyfte även vikten av att utvärdera MRD (minimal residual disease) vid myelom, vilket etablerats som surrogatmarkör för progressionsfri överlevnad i myelomstudier. Patienter med dåligt initialt behandlingssvar blir funktionellt högriskpatienter oavsett övrig karakteristika vid diagnos. Vidare har flera studier visat att MRD negativitet kan användas för att avgöra längd av underhållsbehandling. Över 90 procent av patienterna förblev MRD-negativa efter avslutad underhållsbehandling om de var MRD-negativa vid avslut.

Stamceller som standard

En het fråga i myelomvärlden är huruvida autolog stamcellstransplantation (ASCT) fortfarande bör inkluderas i standardbehandling för de som bedöms tåla intensiv behandling. Här har en MRD-guidad studie visat att ASCT inte förbättrade progressionsfri överlevnad hos patienter som var MRD-negativa efter induktionsbehandling och att tandem-ASCT inte förbättrade resultaten jämfört med singel-ASCT för patienter som var MRD-positiva efter induktion. Prof Sonneveld spådde oavsett att användningen av ASCT troligen kommer minska i takt med ökad användning av bispecifika antikroppar och CAR-T cellsbehandling. Även vid myelom har bispecifika antikroppar (här riktade mot BCMA/ CD3) adderats till behandlingsarsenalen. Elranatamab (Elrexfio) och teclistamab (Tecvayli) är båda godkända i Sverige som 4:e linjens behandling vid myelom och används allt mer.

Även denna sessions diskussionspartner, överläkare Johan Lund från Karolinska Universitetssjukhuset, lyfte det praktiska och finansiella perspektivet. CAR-T cells behandling riktat mot BCMA (Carvykti) har nyligen godkänts av NT-rådet för behandling av myelom redan i andra linjen. Pieter Sonneveld hade förståeligt svårt att svara på frågan huruvida det är rimligt resursanvändande, både rent kostnadsmässigt, men också vårdplatsmässigt, att erbjuda CAR-T cellsbehandling redan i andra linjen. Frågan om potentiell bot lyftes också. Ännu finns inget svar, men svaret på ovanstående fråga blir förstås ett annat om bot vid myelom faktiskt visar sig vara möjligt. Det blir helt klart spännande att se hur detta fält utvecklats om några år.

Överläkare Stefan Deneberg, bitr överläkare Anna Ravn Landtblom, överläkare Martin Jädersten samt professor Courtney DiNardo med på länk från Texas i bakgrunden. Foto: BOSSE JOHANSSON

Överläkare Stefan Deneberg och överläkare Martin Jädersten till vänster modererade professor Courtney DiNardos (till höger) föreläsning om AML. Foto: BOSSE JOHANSSON

Orsaker till anemi

Nästa session presenterades av professor Wilma Barcellini från universitetssjukhuset i Milano och avhandlade autoimmun hemolys. Åhörarna fick en uttömmande genomgång av patogenesen vid AIHA och Wilma Barcellini betonade att en bidragande faktor till anemin vid AIHA kan vara en samtidig autoimmun attack på prekursorer i benmärgen, då ett adekvat retikulocytsvar också uteblir. Hon konstaterade vidare att AIHA är en mycket heterogen sjukdom med ett brett symptompanorama inkluderande alltifrån stroke till njursvikt till pneumoni, utöver anemin i sig.

Underliggande genes är också den varierad. Cirka 50 procent av alla fall bedöms vara idiopatiska medan underliggande lymfoproliferativ- respektive autoimmun sjukdom förklarar cirka 20 procent av fallen vardera. Resterande fall bedöms bero på exempelvis underliggande infektion, läkemedel och vissa solida tumörer.

Behandlingsalternativen har inte ökat i samma takt vid AIHA som vid andra hematologiska tillstånd. För varm AIHA (IgG-positiva) kvarstår kortison som förstahandsval, vilket ger behandlingssvar hos 75-80 procent av alla patienter. Vid otillräcklig effekt bör rituximab läggas till. Barcellini nämner också möjligheten till splenektomi vid varm AIHA, vilket potentiellt kan vara botande men är behäftat med en del långtidskomplikationer. Vid kall AIHA (C3d-positiva/IgM-positiva) rekommenderas varken steroider eller splenektomi, vilket beror på att hemolysen här drivs av komplementaktivering och fram för allt sker intravaskulärt. Den hämning av cellulär cytotoxicitet och extravaskulär hemolys i mjälten, som kortison ger, är således inte verksam mot kall AIHA. Kall AIHA har generellt sämre behandlingssvar och rituximab rekommenderas primärt, med tillägg av cytostatika såsom bendamustin vid otillräcklig effekt.

Vid refraktär sjukdom uppgav Wilma Barcellini att behandlingsval är svårare. Här finns ett otal, men små studier, på olika preparat med eventuell effekt, såsom BTK-hämmare, bortezomib och daratumumab. Glädjande nog finns också nya behandlingsalternativ i form av komplementinhibitorer. Exempelvis har C1-inhibitorn sutimlimab visat mycket god effekt. Nackdelen med dessa preparat är att de måste ges som kontinuerlig tills vidare behandling, då återfall noterats kort efter avslut. Wilma Barcellini förordade också erytropoetinstimulerande preparat som ett bra tillägg både vid kall och varm AIHA, särskilt till patienter med retikulocytopeni.

Slutligen lyfte Barcellini vikten av trombosprofylax, fram för allt för patienter med riskfaktorer för trombos samt hos de med förhöjt LD, samtidig infektion, transfusionsbehov, intravaskulär hemolys eller som behandlas med rituximab. Sammantaget således majoriteten av patienter med AIHA.

Svårt med differentialdiagnostiken

Denna session modererades av Christian Kjellander, överläkare vid Södersjukhuset. Han undrade om det finns några nya diagnostiska labprov för att underlätta differentialdiagnostiken vid hemolys. Svaret blev tyvärr nej. Däremot har metoderna för att mäta köldagglutinin förbättrats, vilket kan underlätta diagnostiken vid kall AIHA, även om titern i sig inte nödvändigtvis säger något om sjukdomens allvarlighetsgrad.

Eftermiddagen började med ett föredrag om MPN med professor Claire Harrison från Guy’s and S:t Thomas sjukhus i London. Stora framsteg avseende kunskap kring genes och evolution av MPN har skett de senaste åren. Det innebär möjlighet att i större utsträckning än tidigare påverka sjukdomens naturalförlopp, vilket i sig visat sig leda till bättre symtomkontroll och överlevnad.

Exempelvis har användande av interferon visat sig kunna reducera sjukdomsbördan, mätt i form av lägre variant allel frekvens av drivande mutation. Även användande av JAK2-hämmare såsom ruxolitinib tidigt i förloppet ger bättre effekt vid splenomegali och högre andel patienter med molekylärt svar. Även om flera nya, mer selektiva, JAK-hämmare nu finns tillgängliga menade prof Harrison att ruxolitinib fortsatt är en väldigt effektiv behandling och bör användas primärt. Den nya JAK-inhibitorn fedratinib kan däremot vara fördelaktig vid trombocytopeni som försvårar behandling med ruxolitinib. Likaså kan momelotinib vara ett bra alternativ hos patienter med uttalad anemi, där ruxolitinib inte har så stor effekt.

Antikroppar på väg

Ett exempel på hur snabbt fältet rör sig framåt är att det nu, bara tio år sedan mutationen CALR vid MPN upptäcktes, finns antikroppar riktade mot muterad CALR. Hittills har dessa antikroppar bara utvärderats i fas I-studier men man har där sett lovande effekt med snabb, tydlig minskning av trombocytos och lägre andel CALR-muterade megakaryocyter i benmärgen hos en stor majoritet av patienterna. Dessutom verkar preparatet tolerabelt med få biverkningar.

Med tanke på det kroniska förloppet av MPN är grundförutsättningen dock fortsatt “do no harm” och att behandla för att undvika långtidskomplikationer. I efterföljande diskussion, som leddes av biträdande överläkare Anna Ravn Landtblom från Karolinska Universitetssjukhuset, var man överens om att trippelnegativa ET patienter ofta inte bör behandlas. Troligen har en del av dessa patienter snarare sekundär trombocytos till följd av övervikt och exempelvis insulinresistens.

Överläkare Christian Kjellander till vänster, docent och specialistläkare Tove Wästerlid i mitten och överläkare Martin Jädersten till höger. Foto: BOSSE JOHANSSON

Innan beslut fattas bör dock bredare genpanel utföras för att vara säker på att det inte finns en annan sjukdomsdrivande mutation.

Dagen avslutades med en uppdatering om akut myeloisk leukemi (AML) med professor Courtney DiNardo från MD Anderson, Houston, Texas, USA. Även här dominerades presentationen av det stora antal nya preparat och behandlingsalternativ som nu finns vid AML. Många patienter med AML är äldre och tål inte intensiv induktionsbehandling. Här har introduktionen av azacitidin- venetoclax (AZA-Ven) revolutionerat behandling med många patienter som uppnår lång remission även om de inte är kandidater för intensiv cytostatika. Courtney DiNardo diskuterade förslag på hur AZA-Ven kombinationen kan optimeras ytterligare, exempelvis med hjälp av tillägg av ett riktat preparat beroende på patientens mutationssstatus, ex FLT3/ IDH1/IDH2-hämmare vid förekomst av sådana mutationer. Nyligen har även menininhibitorer (Revumenib) godkänts, vilket DiNardo tror kommer förbättra överlevnaden för patienter med den prognostiskt ogynnsamma mutationen KMT2A. DiNardo diskuterade också en ny cytostatikakombination med kladribin, lågdos cytarabin samt venetoclax (CLAV) som kan ses som ett “medelintensivt” val till patienter som inte tål intensiv cytostatikaterapi men där intensivare behandling än AZA-VEN behövs på grund av exempelvis ogynnsam genetik. Kombinationen har visat sig ge gott kliniskt svar och kan möjliggöra allogen stamcellstransplantation även hos patienter som inte bedöms tåla intensiv cytostatikabehandling. Nackdelen med CLAV-behandlingen är de ofta uttalade penierna som uppstår till följd av kladribinet, varför få patienter tål långvarig behandling.

I takt med den genetiska kartläggningen av AML är det tydligt att här finns många olika subtyper och DiNardo var tydlig med att hon tycker att behandlingen bör skräddarsys efter patientens specifika mutationsstatus. I stor utsträckning görs detta redan, med exempelvis tillägg av FLT3-inhibitorer till patienter med FLT3-mutation. Fortsatt finns dock vissa genetiska avvikelser, mot vilka riktad behandling saknas eller är otillräcklig, som är associerade med mycket dålig prognos. Exempel är MECOM rearrangemang eller biallelisk TP53-mutation. Här ska risk vs nytta med eventuell intensiv behandling noga övervägas.

Diskussionspartner var överläkare Stefan Deneberg vid Karolinska Universitetssjukhuset. Han ställde frågan om, och i så fall när, man vågar avsluta AZAven på patienter med bra svar på behandlingen. Här konstaterade Courtney DiNardo att hon inte vet, men att hon blir nervös när det avslutas för tidigt. Hon betonar att AZA-Ven inte har kurativt potential hos den stora majoriteten av patienter, varför hon själv brukar vara försiktig med att avsluta behandlingen.

Sammantaget fortsatt mycket nytt på den hematologiska arenan. Väldigt spännande men stundtals svårt för klinikern att välja bland alla tillgängliga terapiförslag. För samhället kommer den finansiella toxiciteten bli en utmaning. Otvetydigt är att framtiden ser ljusare ut för patienter med en hematologisk sjukdom. Som vanligt ser vi fram emot nästa års upplaga av Karolinska Hematology Seminar för fortsatta uppdateringar.

POST ESMO MELANOMA WEBINAR

We are delighted to invite specialists with interest for Melanoma to hear about the latest data presented at the ESMO congress. There will also be the opportunity to discuss and exchange thoughts on the topic.

Agenda

Chair: Kalle Mattila, MD, PhD, Comprehensive Cancer Center, Helsinki University Hospital and University of Helsinki, Finland

Speaker: Gustav Ullenhag, MD. PhD Professor at Department of Immunology, Genetics and Pathology; University of Uppsala, Sweden

16:00 Opening remarks – Kalle Mattila
16:05 Overview of ESMO data on Melanoma – Gustav Ullenhag
16:45 Questions & discussions – all
16:55 Closing remarks – Kalle Mattila

Best regards,
Veronika Kalhori
Medical Advisor
[email protected]

Please register here: