OLIGOMETASTASERING
Mötet inleddes med en rapport och diskussion om hur oligometastasering av bröstcancer bör hanteras. Man vet rätt så mycket om hur multipla metastaser skall behandlas, men hur gör man när det finns en eller fler metastaser? Skall man eller skall man inte vara aktiv med kirurgi? Här skiljer sig omhändertagandet i Sverige. Barbro Linderholm, Onkologiska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg presenterade kunskapsläget om oligometastasering. Data saknas i stor utsträckning eftersom få randomiserade studier har gjorts, oavsett grundsjukdom. Prognosen är sämst om det rör sig om lever och hjärnmetastaser. Beträffande hjärnmetastaser finns en konsensus att bröstcanceropererade kvinnor med ett fåtal hjärnmetastaser skall genomgå kirurgi eller stereotaktisk strålbehandling. Helhjärnebestrålning kan vara motiverad men man måste beakta risken för neurocognitiv påverkan. Oligometastasering vid bröstcancerdiagnos är vanligare än vi trott. I ett stort kliniskt material var det 17 %. I första linjens läkemedelsstudier vid spridd bröstcancer för selekterade patienter hade 50 % 1-2 metastaser och 75 % 3-4 metastaser. Ju färre metastaser som finns ju längre lever kvinnan. Mellan 1-5 metastaser är medianöverlevnaden 107,7 månader jämfört med 22 om utbredd sjukdom (p=0,001) och 5 års överlevnad 59,6 % jämfört med11,6 % för de med generell spridning (p=0,001). Vid behandling av oligometastaserad bröstcancer med cytostatika är siffran för stabil sjukdom efter 15 år 1,9 % och med kirurgi/ stereotaktisk strålbehandling så hög som 20-25 % (CNS, lever, lunga och binjurar). Lungmetastaser av bröstcancer opereras ibland. I ett material på 460 patienter från olika centra som opererats för 1-3 metastaser var 10-årsöverlevnaden 20 % och 15 årsöverlevnaden 18 %. 86 kvinnor som opererades för enstaka levermetastaser uppvisade en 5 års överlevnad på 20 %. Leveroperationerna innebar dock ett flertal komplikationer. Stereotaktisk strålbehandling utanför hjärna är inte så studerat, speciellt inte på skelett. Behovet av kliniska prövningar är därför stort. En pågående Fas II-prövning (NRG BR002) undersöker värdet av tillägget av stereotaktisk radioterapi till standardbehandling. Om man i denna studie kan bekräfta en förlängning av PFS kan nästa steg bli en randomiserad Fas III studie.
BOF´s Höstmöte 2015
Senaste nytt inom bröstcancerforskningen
Mötet inleddes med en serie presentationer om immunologi och immunologisk behandling. En av dessa rörde Avelumab, en human anti-PD-L1-antikropp, som givits till 168 patienter med metastatisk bröstcancer. Patienterna var tungt förbehandlade, i en fas 1b JAVELIN-studie på solida
tumörer (L Dirix, S1-04). De var oselekterade för PDL1-expression, 58 stycken var trippelnegativa. Behandlingen gav i huvudsak grad I/II-toxicitet såsom trötthet, illamående, diarré men hos 10 % av patienterna också immunrelaterad toxicitet (hypo/hyperthyreos, hepatit, trombocytopeni). Svarsfrekvensen var låg, bara 4,8 % ORR i hela populationen, men något högre i trippelnegativa gruppen (8 % ORR). Mediandurationen på responserna var 25 veckor. I efterhand analyserades PD-L1 i immunceller och tumörceller, man såg korrelation med respons om PD-L1 uttrycktes i immunceller i tumören (33 % respons om uttryck, 2 % om ej uttryck). Ett annat immunologiskt preparat är pembrolizumab, som inom ramen för fas 1b-studien KEYNOTE-028-studien, testats vid PD-L1-positiv, ER-positiv, HER2 negativ bröstcancer (H Rugo, S5- 07). Pembrolizumab är en PD-1 hämmare, som är godkänd för behandling av malignt melanom och NSCLC. Tidigare har effekt visats i trippelnegativ bröstcancer med PD-L1 uttryck (18 % ORR med flera långa responser, Nanda et al SABCS 2014). Behandlingen gavs q2w och de 25 metastatiska bröstcancerpatienter som ingick var tungt förbehandlade, med PD-L1 uttryck antingen i primärtumör eller i metastas (19 % av de screenade). Pembrolizumab var väl tolererat men man såg även här en del immunologiska biverkningar som autoimmun hepatit, thyroideaproblem och pneumonit. ORR var 12 % samt 16 % hade SD (clinical benefit rate 20 %). Speciellt med flera av de immunologiska preparaten är att det tar tid innan men ser respons och att man därför inte ska avsluta för tidigt. Flera av responserna hade lång duration, hos tre patienter mer än sex månader. Dr Rugo föreslog fortsatta studier av preparatet för ER+, HER2- bröstcancer i kombination med annan antitumoral behandling.
57:e ash-mötet, orlando, 5-8 december 2015: Precisionsläkemedel och nya kombinationer
Det var några teman som dominerade bland den mängd forskningsresultatsom presenterades på den 57:e kongressen för ASH, American Society of Hematology, som är världens största hematologiska konferens. Mötet hölls i Orlando den 5-8 december 2015 och samlade 25 319 deltagare från 112 länder, däribland 178 från Sverige. Antalet accepterade abstracts var 5 633.
NYA TERAPIER MOT REFRAKTÄRA MYELOM
På ASH-mötet presenterades flera studier som visar att tillägg med nya läkemedel kan förlänga överlevnaden för patienter med multipelt myelom. I en internationell fas III-studie (Tourmaline- MM1 Study, NCT0156437, abstract 727) kombinerades den första orala proteasomhämmaren, ixazomib, med lenalidomid och dexametason till patienter med recidiverande och/eller refraktärt multipelt myelom (r/r MM). I studien randomiserades sammanlagt 722 patienter vid 147 centra i 26 länder mellan augusti 2012 och maj 2014. Patienternas medianålder var 66 år (varierade mellan 30 och 91 år), och 59 procent hade tidigare fått en linjes behandling, de övriga två eller tre linjer.
Framgångsrik målstyrd behandling har ändrat naturalförloppet för HER 2-positiv bröstcancer
Mötets moderatorer, professorerna Jonas Bergh och Mårten Fernö inledde med att hälsa deltagarna välkomna till det åttonde HER2 SOTA- mötet.
– Årets möte innefattar allt från senaste data gällande neoadjuvant behandling, hur länge man bör ge adjuvant anti HER2 riktad behandling, samt hur man ska optimera behandling av metastaserad sjukdom, inledde Jonas Bergh.
Förste talare var professor Gunter von Minckwitz, Universitetet i Frankfurt, Tyskland, som började med att belysa adjuvant behandling av HER2-positiv bröstcancer. Han konstaterade att det hittills inte kommit några nya data som förändrat synen på ett års behandlingsduration med trastuzumab (Herceptin) som standardbehandling. HERA-studien har inte kunnat visa att längre tid än ett år ger någon ytterligare effekt.
– Det finns ändå några frågor att diskutera kring hur vi ska använda trastuzumab, sa Gunter von Minckwitz. Bland annat uttryckte han en viss skepsis till kombinationen TCH (taxotere, karboplatin och trastuzumab) och dess långtidseffekter jämfört med ACTH (doxorubicin, cyklofosfamid följt av paklitaxel och trastuzumab), eftersom det ännu saknas tioårsdata.
– TCH-kombinationen verkar också mer toxiskt jämfört med AC följt av paklitaxel tillsammans med trastuzumab, sa Gunter von Minckwitz. En annan kvarstående fråga är hur trastuzumab ska användas vid väldigt små tumörer, mindre än två centimeter och vid liten eller ingen lymfkörtelspridning, där evidensen för effekten fortfarande är lägre.
– I de senaste tyska behandlingsriktlinjerna rekommenderar vi att ge trastuzumab samtidigt som taxandelen i den sekventiella antracyklin-taxaninnehållande regimen, vilket har stark evidens. Taxan, karboplatin och trastuzumab i kombination har något svagare evidens, antracyklinfri behandling av mindre tumörer har ännu svagare evidens.
