Det är väl känt att män med prostatacancer i släkten har en ökad risk att drabbas av sjukdomen. Man räknar till exempel med att bröder till män med prostatacancer har en dubblerad risk. Men vad innebär egentligen en dubblerad risk? Prostatacancer är många gånger en beskedlig åkomma som inte behöver behandlas, andra gånger är det en dödlig sjukdom. Det är naturligtvis en viktig skillnad om en man har ökad risk att drabbas av den ena eller den andra formen, men det har fram till nu inte funnits någon kunskap om hur stora dessa risker är. Redan 1960 publicerades en amerikansk studie där man visade att män som avlidit av prostatacancer hade större sannolikhet än män utan prostatacancer att ha bröder och fäder med prostatacancer1. Metodiken på den tiden var omständlig: forskarna identifierade familjemedlemmar till patienter som dött av prostatacancer genom att läsa dödsrunor i dagstidningarna. När jag skrev min avhandling om ärftlighet och prostatacancer på 1990-talet var det bara aningen lättare. Via cancerregistret kunde vi identifiera män med nydiagnostiserad prostatacancer, men släktingarna spårades i kyrkoböckerna i den församling som mannen var folkbokförd i. Om mannen hade flyttat, fick vi skicka brevet vidare till nästa församling. I en annan studie skrev vi brev till den patientansvarige läkaren, som i sin tur lämnade ut ett frågeformulär om cancer i släkten. Många liknande epidemiologiska studier publicerades under 1990-talet och resultaten var anmärkningsvärt samstämmiga: Söner till män med prostatacancer hade ungefär dubblerad och bröder en trefaldig risk; män med flera fall av prostatacancer i familjen hade ännu högre risk, särskilt om familjemedlemmarna hade diagnostiserats i förhållandevis unga år.
CHRISTINAKLINIKEN
CHRISTINAKLINIKEN
Privata Christinakliniken kombinerar den lilla enhetens fördelar med storsjukhusets resurser
Onkologi i Sverige träffar Magnus Bäcklund och Christinaklinikens chef och grundare Eva af Trampe en fredagseftermiddag när det är ganska lugnt på mottagningen och de har tid med en pratstund. Kliniken är en något i Sverige så ovanligt som en privatdriven onkologisk specialistmottagning. Mottagningen har särskilt fokus på bröstcancer men kompetens att ge vård och second opinion även vid bland annat prostatacancer, mag- och tarmcancer, malignt melanom och hjärntumörer. Eva af Trampe har en etablering ansluten till den nationella taxan inom onkologi och mottagningen är upphandlad underleverantör till Karolinska Universitetssjukhuset. Bland patienterna finns därför många som kommer på vanlig landstingstaxa. Andra har en privat sjukvårdsförsäkring som betalar. Det finns också en liten andel som betalar för vården helt privat, bland dem ambassadpersonal och utlandssvenskar som ofta inte passar in någon annanstans i det svenska sjukvårdssystemet. Mottagningen är en av ett 50-tal självständiga vårdgivare vid Sophiahemmets sjukhus. Tillsammans med omkring 350 specialistläkare med olika inriktningar som har sin verksamhet här skapar dessa ett brett vårdutbud – ”en modern vårdgalleria”, som Sophiahemmets webbsida uttrycker det.
– Detta är en riktig sjukhusmiljö med tillgång till specialistsjukhusets alla resurser och det är viktigt för oss och våra patienter, förklarar Eva af Trampe.
MRD-analyser allt viktigare
Det säger professor Ola Landgren, en av världens ledande myelomexperter och även en av pionjärerna när det gäller att utveckla tester för MRD (minimal residual disease) vid myelom. Han har publicerat en lång rad myelomstudier och leder nu flera pågående internationella kliniska studier. Ola Landgren utbildades vid Karolinska Institutet och Karolinska Universitetssjukhuset, där han också har tjänstgjort. Han är sedan år 2014 chef för Myeloma Service, Division of Hematologic Oncology, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York. Dessförinnan var han chef för Multiple Myeloma Section vid National Cancer Institute (NCI), Bethesda, USA. Onkologi i Sverige fick en intervju med Ola Landgren efter en av hans föreläsningar i samband med EHAkongressen i Köpenhamn i början av juni. Genetiken vid myelom är mycket komplex, och en rad betydelsefulla mutationer har identifierats. Den gen som oftast är muterad är KRAS (i cirka 25 procent av fallen), därefter NRAS (drygt 15 procent) och DIS3 (mellan 10 och 15 procent). Mutationer i TRAF3, BRAF, TP53, FAM46C respektive CYLD förekommer i mellan 5 och 10 procent av myelomen. För CCND1, STAT3 respektive IRF4 är frekvensen lägre än fem procent. Cirka 50 procent av de mutationer som kan identifieras hos en given patient förekommer endast i en fjärdedel av alla myelomceller i patientens benmärg.
– En orsak till att myelom är svårbehandlad är att sjukdomen är så mångfacetterad, säger Ola Landgren. Nya mutationer kan uppstå under sjukdomsförloppet, men troligen finns ganska tidigt de allra flesta cellkloner i benmärgen. Det betyder att varje patient som regel har flera parallella myelom redan när diagnosen ställs. Det kan vara fråga om upp till tio subkloner, kanske fler, och varje subklon svarar olika på respektive läkemedel. Den initiala terapin eliminerar de ”enklaste”, medan de mer svårbehandlade subklonerna tar överhand och orsakar återfallen.
– Vår pågående forskning fokuserar på att försöka kartlägga klonal dynamik i förhållande till behandling, fortsätter Ola Landgren. Vi studerar genetiska signaturer av MRD för att identifiera måltavlor som vi kan använda för att eliminera kvarvarande celler. Vi undersöker även betydelsen av immunologisk återhämtning för att motverka återfall.
Standardiserade vårdförlopp
Standardiserade vårdförlopp
Att införa nya tvärprofessionella arbetssätt – det har varit den viktigaste framgångsfaktorn när personalen vid den urologiska kliniken på Södersjukhuset summerar erfarenheterna av att införa standardiserade vårdförlopp för patienter med prostatacancer och urinblåsecancer. Andra nycklar har varit samverkan, förankring och återkoppling. Förståelsen för andras arbetsuppgifter har ökat och det har bildats viktiga nätverk samtidigt som många fått insikten att det faktiskt går att förändra sådant som man ibland tror är omöjligt. Med denna erfarenhet kommer klinikens personal att vara väl förberedd inför 2017 då SVF för njurcancer och testikel – cancer införs, skriver Nina Hageman, sjuksköterska och verksamhetsutvecklare vid kliniken i en sammanfattning av erfarenheter och angreppssätt.
Riksdag och regering satsar 500 miljoner kronor per år under perioden 2015–2018 för att förkorta väntetiderna för cancerpatienter genom att införa standardiserade vårdförlopp (SVF) inom alla landsting i Sverige. Projektet förväntas genomföras genom ett utökat multidisciplinärt samarbete mellan olika specialiteter som är involverade i patientens diagnos och behandling. Utöver att förkorta väntetiderna syftar SVF också till att patienterna ska uppleva en välorganiserad, helhetsorienterad professionell vård. Regionala skillnader i cancervården ska försvinna och linjeorganisationen ska knytas närmare de regionala cancercentrumen. Patienterna ska få en mer jämlik vård med högre kvalitet och de ska känna sig nöjdare. Varje process utgår från det nationella vårdprogrammet för respektive diagnos och ska inte på något sätt avvika från vårdprogrammet. Modellen är inspirerad av den danska modellen ”pakkeforløb” som infördes 2007 och som där gett påtagligt förkortade väntetider i cancervården. En förutsättning för att lyckas är ett personcentrerat arbetssätt som också kräver kommunikation och involvering av patient och närstående. Först ut i Sverige för detta projekt var fem olika cancerdiagnoser där bland annat prostatacancer och cancer i urinblåsan och övre urinvägar ingår. Prostatacancer är med cirka 9 000 diagnostiserade patienter per år den vanligaste cancersjukdomen i Sverige. När det gäller blåscancer diagnostiseras 2 400 nya fall per år. Regionalt cancercentrum för Stockholm/Gotland utsåg Danderyds sjukhus som pilot för att införa SVF för cancer i urinblåsan och Södersjukhuset fick uppdraget att införa SVF för prostatacancer som pilotprojekt.
Individualiserad läkemedelsbehandling – här är vi och så kan framtiden se ut
Vi har utvecklat ett cellkultursbaserat test av läkemedelskänslighet för individualiserad cancerbehandling. Analysen ingår sedan 2005 som en del av Akademiska laboratoriets sortiment i Uppsala. Cellbaserade
tester är ett av flera alternativ för individualiserad cancerbehandling som finns tillgängligt idag men som inte vunnit allmän spridning inom klinisk praxis. Individualisering innebär att behandlingsval för den enskilda patienten görs på basen av preterapeutiska analyser av de faktorer som vi idag vet borde påverka behandlingssvaret. Men vad menas egentligen med individualiserad cancerbehandling? Utöver individualiserad cancerbehandling används begrepp som ”skräddarsydd” behandling och på engelska ”individualized”, ”tailored” eller ”personalized” therapy liksom ”precision medicine”. Begreppen är ingalunda väldefinierade och vissa tycks mena att vi idag redan har individualiserad behandling då vi inför ett terapibeslut väger in olika faktorer som har med individens cancersjukdom att göra. De grundläggande faktorerna på tumörnivå är sedan länge cancerdiagnosen, kompletterad med sjukdomsutbredning enligt TNM och till exempel tumörens differentieringsgrad. På organismnivå vägs patientens allmäntillstånd, samsjuklighet och annan medicinering in då sådana faktorer påverkar behandlingseffekt och tolerans.
