Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

Pancreascancer – Svår cancerform som ökar över världen – nu behövs nya strategier och mer grundforskning

Pancreascancer – Svår cancerform som ökar över världen – nu behövs nya strategier och mer grundforskning
Möjligheterna att radikalt förbättra pankreascancerns dystra prognos genom ytterligare förfining av kirurgiska metoder eller nya kombinationer av befintliga kemoterapier måste anses små. För att verkligen revolutionera pankreascancerfältet måste vi tillbaka till ritbordet och finna nya strategier och utnyttja andra sjukdomsmekanismer och på så sätt angripa nya patofysiologiska aspekter. Här finns alltså ett stort behov av grundforskning. Det konstaterar ST-läkaren Daniel Öhlund och specialistläkaren Christina Edwinsdotter Ardnor vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå i denna brett upplagda state of the artgenomgång av området bukspottkörtelcancer.

Cancer i pankreas (bukspottkörteln) kan vara av duktal, acinär, eller endokrin typ. Den absoluta majoriteten av alla tumörer i bukspottkörteln (85 procent) utgörs av de duktala adenokarcinomen, och det är även dessa denna artikel kommer att behandla. Kännetecknande för duktal pankreascancer är att mortalitet och incidens i stort sett är lika, det vill säga att nästan alla som får sjukdomen också avlider av den. Femårsöverlevnaden är endast sex–åtta procent i patientgruppen som stort, men detta är ändå en väsentlig förbättring jämfört med före introducerandet av kemoterapi och förbättrad kirurgi som gjort att femårsöverlevnaden stigit från de cirka tre procent som gällde får 40 år sedan. Även medianöverlevnaden har nästan fördubblats de senaste tio åren, men ligger trots det endast på cirka sex månader. Pankreascancer är som tur är en relativt ovanlig tumörsjukdom och i snitt drabbas tio personer per 100 000 årligen. Detta ger omkring 1 000 nya fall i Sverige per år och utgör därav cirka tre procent av alla cancerfall. Sjukdomen debuterar oftast sent, i 60–80-årsåldern, och incidensen är något högre hos män än hos kvinnor. Trots den låga incidensen är sjukdomen den fjärde ledande orsaken till cancerrelaterad död. Drygt 300 000 dödsfall beräknas i världen varje år. Trenden är dessutom att antalet dödsfall i pankreascancer ökar och prognoser pekar på att sjukdomen kommer att bli den näst vanligaste orsaken till cancerrelaterad död år 2030. Bakomliggande orsaker till denna trend är en hög mortalitet och en åldrande befolkning.

Läs hela artikeln som PDF

Ananya Choudhury om varför kemoradioterapi vid urinblåsecancer är betydligt vanligare i England

Ananya Choudhury om varför kemoradioterapi vid urinblåsecancer är betydligt vanligare i England
I England används strålbehandling i kombination med cytostatika betydligt oftare än i Sverige som behandling för invasiv urinblåsecancer. Vid årets uro-onkologiska möte i Arild redogjorde Ananya Choudhury, onkolog vid Christie Hospital i Manchester, för evidens och erfarenheter för denna behandlingsform. Här följer ett referat av hennes föredrag.

I Sverige betraktas i allmänhet strålbehandling för urinblåsecancer som sämre än cystektomi. Strålbehandling erbjuds därför huvudsakligen till patienter som inte bedöms klara ett omfattande kirurgiskt ingrepp. Av de drygt 150 patienter som år 2015 fick primär radikal behandling för urinblåsecancer i Sverige genomgick 85 procent cystektomi och 15 procent strålbehandling. I vårt nationella vårdprogram från år 2015 står: ”Patienter med muskelinvasiv blåscancer T2–T4a N0M0 bör erbjudas neoadjuvant cytostatikabehandling och radikal cystektomi (starkt vetenskapligt underlag).” Strålbehandling nämns inte i rekommendationsrutan för muskelinvasiv sjukdom. I ett senare avsnitt om strålbehandling anges dock att ”patienter som inte kan eller vill genomgå radikal cystektomi bör erbjudas strålbehandling som ett kurativt behandlingsalternativ (begränsat vetenskapligt underlag)” och att samtidig kemoterapi i så fall bör ges för att öka lokoregional kontroll och överlevnad (måttligt starkt vetenskapligt underlag). I England ser man annorlunda på detta. Enligt de engelska nationella riktlinjerna från National Institute of Health and Care Excellence (NICE) ska personer med muskelinvasiv urotelial blåscancer erbjudas ett informerat val mellan cystektomi och kemoradioterapi, det vill säga kurativt syftande strålbehandling kombinerad med läkemedel som ökar strålkänsligheten (se faktarutan). Samtliga patienter som är aktuella för kurativt syftande behandling remitteras till tertiärsjukhus och får där träffa såväl en ”cystektomist” som en strålbehandlande onkolog. Strålbehandlingen ges antingen i 20 fraktioner till 55 Gy under 4 veckor eller i 32 fraktioner till 64 Gy under drygt 6 veckor.

Läs hela artikeln som PDF

Onkologiskt säkert och färre komplikationer med fördröjning av kirurgi efter strålbehandling hos patienter med rektalcancer

Onkologiskt säkert  och färre komplikationer med fördröjning av kirurgi efter strålbehandling hos patienter med rektalcancer
Sannolikt kommer det vi idag betraktar som standardbehandling vid rektalcancer att ändras inom fem till tio år. Konventionell kemoradioterapi kan komma att ersättas med terapier där syftet är att behandla mikroskopisk fjärrspridning före operation. Här sammanfattar specialistläkare Johan Erlandsson och professor Anna Martling vid Karolinska Universitetssjukhuset och Karolinska Institutet en tvåårsuppföljning av Stockholm IIIstudien. Slutsatsen är att fördröjd kirurgi ger färre komplikationer och bibehållet onkologiskt resultat. I en framtid, skriver de båda, skulle intervallet kunna utnyttjas för att optimera situationen för patienten, eventuellt tillägg av annan onkologisk behandling samt för att identifiera patienter med mycket gott behandlingssvar där kirurgi helt kan undvikas.

I Sverige insjuknar årligen drygt 2 000 personer i rektalcancer. De senaste decennierna har omhändertagandet av rektalcancerpatienter förbättrats bland annat genom införandet av den kirurgiska TME-tekniken (total mesorectal excision), som innebär att rektum borttages tillsammans med de lokala lymfkörtlarna i anatomiska plan, samt tillägg av neoadjuvant strålbehandling. Överlevnaden har förbättrats och idag är den relativa 3-årsöverlevnaden för patienter med icke-metastaserad sjukdom över 90 procent.1 För att kunna erbjuda rätt behandling värderas sjukdomens lokala utbredning med MR-undersökning av lilla bäckenet samt eventuell fjärrspridning med CTthorax och buk. Den lokala utbredningen av tumören leder till klassificering i tre grupper, ”good-bad-ugly ”.2 Tillsammans med den kliniska bedömningen av patienten kommer indelningen sedan att ligga till grund för den multidisciplinära konferensens behandlingsförslag, vilket baserar sig på det svenska vårdprogrammet för tjockoch ändtarmscancer. Sammanfattningsvis innebär det att patienter med tumörer som klassificeras som ”good” det vill säga T1-T2, (vissa T3), N0, utan hotad mesorektal fascia (MRF-) inte kommer att erbjudas neoadjuvant behandling utan behandlas med enbart kirurgi. Patienter med ”bad” tumörer; T3/T4a(b), N1/N2, MRF- erbjuds preoperativ strålbehandling med 5×5 Gy med operation inom en vecka. Patienter med ”ugly” tumörer; T4, eller tumörer med hotad MRF (MRF+) erbjuds konventionell kemoradioterapi. Syftet med denna preoperativa behandling är således främst att minska risken för lokalt återfall hos patienter med medeltill hög risk för detta.3,4

FÖRDRÖJD KIRURGI – ETT ALTERNATIV
En vanlig fraktionering i Sverige är 5 x 5 Gy med operation nästkommande vecka (SRT). Ett möjligt alternativ till detta skulle kunna vara att istället fördröja kirurgin 4-8 veckor med syfte att låta tumören krympa ihop och på så sätt underlätta kirurgi (SRT-delay). Ett tredje alternativ som i synnerhet använts internationellt är att ge mindre fraktioner under en längre tid, 25 x 2 Gy, med operation efter 4-8 veckor (LRT-delay). I Sverige behandlas över 60 procent av patienterna med rektalcancer med preoperativ strålbehandling och det är alltså väl etablerat. Den optimala fraktioneringen och tiden mellan strålbehandling och operation är dock inte avgjord. Stockholm III-studien designades för att svara på några av dessa frågor. Här presenteras en sammanfattning av resultaten där samtliga patienter har följts i minst två år.

 

Cellterapi mot cancer kan fira 60 år

Cellterapi mot cancer kan fira 60 år
Just nu pågår en omvälvande kunskapsutveckling inom det tumörgenetiska området. Framtidens utmaning för transplantations- och cellbiologifältet blir att sätta detta i relation till immunsystemets komplicerade nätverk och den ständigt ökande kunskapen om nya immunsubset för att förstå hur tumören manipulerar immunförsvaret. Det skriver Andreas Björklund, Karolinska Institutet, i en översikt av några av de mest intressanta inslagen under årets EBMT-möte.

I en tid då immunologiskt verksam cancerterapi har revolutionerat behandlingen av flera cancerformer var det fascinerande att delta på European Society for Blood and Marrow Transplantations (EBMT) årliga möte och höra en av benmärgstransplantationsmetodens pionjärer, Rainer Storb, Seattle, berätta om de första kliniska försöken med allogen benmärgstransplantation – för 60 år sedan. Han berättade hur forskningsgruppen i Seattle bestående av Rainer Storb, Donnall Thomas och Bob Epstein genomförde patienternas helkroppsbestrålning (TBI) i en gammal nedlagd bunker från andra världskriget och hur de köpte säckar med cyklosporin i pulverform som de sedan doserade ut till patienterna. Det var tänkvärt att höra hur de hanterade det stora bakslaget som kom när en majoritet av patienterna visade sig få dödlig graft-versus-host disease (GVHD), hur de var nära att ge upp men fick nytt hopp när kunskapen om transplantationsantigenen (HLA) började utvecklas under 60-talet. De kunde sedan lägga den huvudsakliga grunden för dagens transplantationsprotokoll. De utvecklade konditionering med fraktionerad TBI eller Busulfan i kombination med Cyklofosfamid, och GVHD-profylax med antitymocytglobulin (ATG), Methotrexat och Cyklosporin som används på samma sätt idag, 30–40 år senare. Detta avspeglar hur centrala deras upptäckter var, men också att det var betydligt lättare att använda obeprövade metoder på denna tid. Vi har ju idag ett helt annat regelverk inkluderande GCP och GMP vilket medför att vägen mellan idé och klinisk nytta blir mycket längre, men också betydligt säkrare både ur patientperspektiv och ur vetenskapligt perspektiv. En annan faktor som speglat transplantationsforskningen är att utvecklingen i huvudsak bedrivits som akademiska studier, utan större bidrag från läkemedelsindustrin, eftersom möjligheterna till kommersialisering tidigare varit små. Detta håller nu på att ändras i och med att nya preparat med immunologisk verkningsmekanism blir allt vanligare och intresset för cellterapi växer, även inom läkemedelsindustrin.

Läs hela artikeln som PDF

Lena Claesson-Welsh ger sig inte förrän alla frågor är besvarade

Själv anser hon sig vara av den senare typen, som envist och målmedvetet vrider och vänder på en tankemodell tills den är undersökt ur alla tänkbara vinklar.
– Även om modellen till slut visar sig vara felaktig så ger den strukturerade kartläggningen en kunskapsbas att bygga nästa modell på. Vägen till kunskap går sällan rakt framåt, den går i sick-sack, säger hon. Lena Claesson-Welsh är professor i medicinsk biokemi vid Uppsala universitet, knuten till Institutionen för immunologi, genetik och patologi. Hennes eget mångåriga sicksackande har varit framgångsrikt och bland annat gett ny viktig kunskap om hur blodkärl fungerar i cancertumörer.
– kunskap som även kan användas för att ge cancerpatienter bättre och skonsammare behandlingar.

TÅLMODIG KARTLÄGGNING HAR GETT RESULTAT
Forskningen om cancer och blodkärl är ett bra exempel på just det där med hur kurvig vägen till betydelsefulla och hållbara forskningsresultat kan vara. I slutet av 1990-talet rapporterade amerikanska forskare under ledning av pionjären Judah Folkman att ämnen som stoppar angiogenes, nybildning av blodkärl, hade kunnat bota cancer hos möss. Det gav stora rubriker. Antiangiogenes utnämndes till ett hett och lovande terapiforskningsområde.
– Angiogeneshämmare beskrevs nästan som en framtida universalmedicin. Genom att strypa blodkärlsbildning skulle man kunna krympa tumörer och kanske till och med bota cancer, säger Forskarportrattet .

– Nu vet vi att det inte är riktigt så enkelt. De stora förväntningarna på angiogeneshämning som cancerbehandling byttes i besvikelse när de substanser som togs fram inte alls var så effektiva som många hade hoppats när det gällde att behandla cancer hos människor. Det har till och med visat sig att angiogeneshämning kan driva på cancerutveckling i stället för att stoppa den.

– Om man stryper blodkärlen mår tumörvävnaden dåligt. Den kan då svara genom att växa aggressivt lokalt och att sprida sig, förklarar Lena Claesson-Welsh. Hon och hennes medarbetare hör till de forskare som tålmodigt fortsatte att undersöka hur blodkärl fungerar i cancertumörer, även när de upphaussade förhoppningarna på angiogeneshämning sprack. Lena Claesson-Welsh leder en forskargrupp på ett drygt tiotal (”det varierar men normalt är vi 12–13”) personer vid Rudbecklaboratoriet i Uppsala. Gruppen har kommit en god bit på väg i studierna av hur bildningen av blodkärl i tumörer regleras och kan påverkas. En viktig upptäckt är att blodkärl i tumörer ofta läcker och att detta kan förvärra sjukdomen och försvåra behandlingen.

Läs hela artikeln som PDF