Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

TARMCANCERSCREENING KAN RÄDDA LIV – nu ska Sverige starta införandet

TARMCANCERSCREENING KAN RÄDDA LIV – nu ska Sverige starta införandet
RCC, Regionala cancercentrum, har beslutat att rekommendera landsting och regioner att under 2019 starta ett nationellt införande av generell tarmcancerscreening. Beslutet har fattats med stöd av Socialstyrelsens screeningråd. Screeningverksamheten ska omfatta alla kvinnor och män i Sverige i åldern 60–74 år och genomföras med test av blod i avföringen.

Tjock- och ändtarmscancer är den tredje vanligaste cancerformen i Sverige med omkring 6 600 nya fall per år. Omkring 40 procent av patienterna dör av sin sjukdom. Men tarmcancer är också en sjukdom där tidig upptäckt medför att nästan alla patienter kan botas. Det lönar sig alltså att hitta sjukdomen i ett tidigt skede, vilket gör tarmcancer till en sjukdom som lämpar sig för screening. De patienter som riskerar att drabbas av en för tidig död är framförallt de med sent upptäckta tumörer. Studier har visat att tidig upptäckt genom screening minskar risken att dö av sin cancer med cirka 15 procent. Införandet av en generell tarmcancerscreening i Sverige beräknas kunna spara 300 liv per år.

AVVAKTAT TROTS REKOMMENDATIONER
WHO och EU rekommenderar sedan länge allmän screening för tjock- och ändtarmscancer. I Sverige lanserade Socialstyrelsen nya riktlinjer 2014, som anger att screening med test av blod i avföringen bör erbjudas alla män och kvinnor i åldern 60–74 år. Region Stockholm-Gotland beslutade redan 2008 att följa de internationella rekommendationerna och började då erbjuda alla män och kvinnor i regionen mellan 60–69 år att testa sig för blod i avföringen. Att Sverige är ett av få länder i Europa som ännu inte erbjuder allmän screening för tarmcancer har flera orsaker. Främst har det dock att göra med att Socialstyrelsen vid en nationell hearing 2011 menade att tarmcancerscreening fortsatt skulle bedrivas enbart inom ramen för forskning och utveckling. Regionala cancercentrum i samverkan tog då på sig att med finansiellt stöd av staten ta fram en nationell studie för tarmcancerscreening – den så kallade SCREESCO-studien.

NATIONELLT INFÖRANDE 2019
Med beslut och finansiering i 18 landsting startade studien 2014. Den är upplagd så att fram till och med 2019 bjuds 90 000 personer (män och kvinnor) in till screening, antingen med direkt koloskopi eller med högkänsligt avföringsprov och efterföljande koloskopi för de med blod i avföringen. Deltagarna ska sedan följas i 15 år för att det ska bli möjligt att utvärdera effekten av screeningen när det gäller förekomsten av och dödligheten i tarmcancer. Då Socialstyrelsen lanserade de nya riktlinjerna 2014 enades berörda aktörer inom området om att Sverige bör avvakta med generell screening tills SCREESCO inkluderat alla deltagare. Detta väntas nu bli klart under nästa år. Med stöd av Socialstyrelsens screeningråd har därför Regionala cancercentrum beslutat att rekommendera landsting och regioner att under 2019 starta ett nationellt införande av generell tarmcancerscreening med test av blod i avföringen för alla kvinnor och män i Sverige i åldern 60–74 år.

Läs hela artikeln

Möjligt att hitta cancerpatienter tidigt i primärvården ”Upprepat sökande ett varningstecken”

Möjligt att hitta cancerpatienter tidigt i primärvården ”Upprepat sökande ett varningstecken”
”Hur var det möjligt att missa att patienten hade cancer? Han hade ju typiska symtom och fynd för cancer och sjukskrevs av allmänläkaren för ryggont. Hade läkaren inte undersökt patienten?” Frågan ställdes av min onkologkollega för 15 år sedan när vi var på väg till röntgenronden på universitetssjukhuset. Frågan skakade om mig då, men den är lika aktuell idag. Det skriver specialisten i allmänmedicin och onkologi, Marcela Ewing, som nyligen disputerat på en avhandling om just möjligheten att via primärvården upptäcka fler cancerfall i ett tidigare skede.

Utmaningen för en onkolog är att behandla och om möjligt bota cancerpatienter som har blivit diagnostiserade – av någon annan. Men var det verkligen så enkelt att diagnostisera cancer, som kunde innebära någon av alla de cirka 200 olika cancersjukdomarna? När jag bytte klinisk bana från onkologi till allmänmedicin och hade en eller flera patienter varje dag som sökte för symtom där cancer var en av differentialdiagnoserna lärde mig min kliniska erfarenhet svaret. Ja, trots noggrann undersökning och utredning av en patient kunde det vara lätt att missa typiska cancersymtom för de liknade symtomen för vanligt förekommande benigna sjukdomar.

CANCER I PRIMÄRVÅRDEN
Primärvården i Sverige är (eller borde vara) grundstenen i hälso-och sjukvården. Allmänläkare som är specialister i allmänmedicin har en bred kunskapsbas och kompetens för att ta hand om en mängd olika sjukdomar och åkommor i befolkningen. Utmaningen ligger i att bland patienter som söker med olika symtom urskilja dem som har en potentiellt allvarlig sjukdom. Utmaningen är särskilt stor när det gäller cancerdiagnostik. Olika studier har visat att allmänläkare årligen diagnostiserar endast en handfull cancerfall, med cirka en var av kolorektal-, bröst-, lung- och prostatacancer. 1
Således har bara några promille av de patienter som söker i primärvården cancer, men var åttonde patient har alarmsymtom som signalerar cancer.2 (Figur 1) kan ha mer ospecifika, diffusa symtom eller inga symtom alls. Dessa patienter har också längre utredningstider.3
Hur snabbt cancerpatienter identifieras i primärvården och hur snabbt de får sin cancerdiagnos har en betydelse för deras prognos. Forskning har visat att långa diagnostiska intervall, det vill säga tiden från det patienten söker för sina symtom i primärvården till dess en cancerdiagnos ställs, leder till ökad dödlighet för de fem vanligaste cancerformerna. 4

Så hur kan en läkare på en vårdcentral överhuvudtaget navigera bland alla symtom och fynd? Finns det något sätt att identifiera patienter som behöver remitteras vidare för att bekräfta eller förkasta cancermisstanken? Det var avstampet för mitt avhandlingsarbete som startade flera år innan snabbspåren för cancer, de standardiserade vårdförloppen (SVF) infördes i Sverige.

Läs hela artikeln som PDF

Småskaligheten på Skellefteå Lasarett gör att vi kommer närmare patienterna

Småskaligheten på Skellefteå Lasarett gör att vi kommer närmare patienterna
Planen var att stanna något år eller två, för att sedan vända söderut igen. Drygt trettio år senare är kirurgen Jonas Holm fortfarande kvar på Skellefteå lasarett och tänker fortsätta så. Han trivs med småskaligheten.
– Även ett mindre sjukhus kan hänga med i utvecklingen av cancerbehandlingar, säger han. Och här känner jag att jag gör något konkret, att jag bidrar.

Hej Lena, hur har du det? Jag läser dina prover hela tiden. De står ju still, men du svarar väldigt bra. När Jonas Holm kommer fram till Lena Sjöström ser hon glad ut, där hon sitter med utsikt över en skogsbacke och får sin cellgiftsbehandling. Det var Jonas Holm som opererade henne när hon fick sin första bröstcancerdiagnos 1999. Sedan dess har hon varit här till och från genom åren för behandling av metastaser, och mest varje gång har hon träffat Jonas Holm.
– Ja, en del patienter följer man under lång tid.

”PATIENTERNA SOM EN FAMILJ”
Jonas Holm är överläkare och allmänkirurg, med bröstcancer som subspecialitet och med ansvar för cytostatikabehandlingen på kliniken. Bortsett från några år vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå har han arbetat här i Skellefteå under hela sin tid i yrket. Och en av fördelarna med att ha jobbat länge på ett och samma ställe är just detta att man får följa patienterna, tycker han. De tre sjuksköterskor som sitter bakom en glasvägg i det ljusa rummet och övervakar behandlingarna via sina datorer håller med. De har Planen var att stanna något år eller två, för att sedan vända söderut igen. Drygt trettio år senare är kirurgen Jonas Holm fortfarande kvar på Skellefteå lasarett och tänker fortsätta så. Han trivs med småskaligheten.

– Även ett mindre sjukhus kan hänga med i utvecklingen av cancerbehandlingar, säger han. Och här känner jag att jag gör något konkret, att jag bidrar. arbetat här i en lång rad år och hunnit känna många av patienterna väl.
– De blir som en familj, säger Ulrika Bergqvist, ansvarig sjuksköterska som varit här sedan 2010 och uppskattar att arbeta i en verksamhet där behandlingsmetoderna utvecklas i hög hastighet.

– När jag kom hit använde vi väl tre, max fem preparat, nu har vi tjugofem. Vilket givetvis inte är unikt för Skellefteå lasarett, men visar att även ett mindre sjukhus självklart hänger med i den ständiga utveckling som sker inom cancerbehandling, påpekar Jonas Holm.
– Vi måste ju hålla samma kvalitet och klass som de större sjukhusen, säger han.

Vilket i sin tur förstås innebär att vårdpersonalen måste förkovra sig kontinuerligt.

– Det är en av de svårare sakerna på ett mindre sjukhus, säger Jonas Holm, som i många år var verksamhetschef och alltså hade det övergripande ansvaret för att personalen fick den fortbildning de behövde.

Läs hela reportaget som PDF

Ny kunskap kommer att radikalt förändra behandlingen av metastaserad njurcancer

Ny kunskap kommer att radikalt förändra behandlingen av metastaserad njurcancer
Vid årets uro-onkologiska möte i Arild konstaterade professor Christian Beisland, urolog vid Haukeland Universitetssykehus i Bergen, att det inte finns konsensus för hur man följer upp patienter efter kurativt syftande behandling av njurcancer. Det är oklart vilken typ och frekvens av undersökningar man har nytta av. Det finns heller inte evidens för att uppföljning lönar sig. Annika Håkansson, docent och överläkare vid den onkologiska kliniken på Skånes Universitetssjukhus och ansvarig för njurcancerverksamheten vid kliniken i Lund och Malmö, hade en genomgång av nyligen publicerade studier som helt kommer att förändra behandlingen av metastaserad njurcancer.

Med det ursprungliga syftet att utöka samarbetet mellan urologer och onkologer i Sverige som arbetar med omhändertagande och behandling av patienter med urologiska tumörer hölls den 21:a uro-onkologiska uppdateringen om urologisk cancer år 2018 med fokus på njurcancer och peniscancer. Som tidigare år presenterades översikter inom aktuella och kontroversiella områden vilket med automatik utmynnade i intensiva diskussioner och givande dialog mellan svenska specialister. Nedan följer ett referat av två viktiga föredrag under mötet.

UPPFÖLJNING AV LOKALISERADNJURCANCER
– VARFÖR, HUR OCH FÖR VILKA PATIENTER?
Nyligen visade en genomgång av alla internationella riktlinjer för njurcancer att det inte föreligger konsensus för uppföljning av opererade patienter (Williamson et al, BJU 2016). Man kan konstatera att riktlinjer och uppföljningsstrategier varierar väsentligt, speciellt vad gäller frekvens och tidpunkt för bilddiagnostik. I många länder har olika uppföljningsprotokoll utvecklats som tar hänsyn till både patient- och tumöregenskaper. Det saknas generellt evidens för huruvida fördelarna med olika protokoll överväger potentiell risk/börda. Istället har de flesta rekommendationer godkända av nationella styrgrupper utvecklats genom paneldiskussion och inte bara tagit hänsyn till aktuell litteratur utan även beprövad erfarenhet och subjektiv bedömning av panelmedlemmar. Inte överraskande resulterar detta i stora skillnader mellan publicerade riktlinjer. Ovan gäller även våra egna och EAU:s riktlinjer och Christian Beisland ”var overbevist om at noen utsagn var skrevet av noen senior professorer over en øl i baren”. Variationen mellan, och låg evidens för, riktlinjer gör att i slutändan kommer intensitet och längd av uppföljning ske efter den enskilde urologens gottfinnande efter riskstratifiering av individuella patienter. Det är angeläget att utveckla kliniska rekommendationer som bygger på analys av hur sjukdomen progredierar och vad som är fördelaktigt för det medicinska utfallet. Beisland visade att i ett modernt patientmaterial är det ungefär 60 procent som genomför uppföljning enligt protokoll. 10 procent faller ifrån med recidiv, 10 procent går ur med annan sjukdom eller död och återstående 20 procent går på kontroller, men ”slarvigt”, och utanför riktlinjerna.

Christian Beisland är medförfattare till en helt nyligen utkommen artikel (Dabestani et al, Eur Urol. In press 2018). ”Long-term Outcomes of Follow- up for Initially Localised Clear Cell Renal Cell Carcinoma: RECUR Database Analysis”. Man har retropektivt samlat data från 1 889 konsekutivt opererade patienter utan metastaser från 12 centra i åtta europeiska länder. Man valde att starta från 2006, det vill säga i början av tyrosinkinaseran och avslutade 2011, vilket möjliggjorde ett minimum av fyra års uppföljning. RECUR är en något krystad akronym av den längre titeln “the euRopEan association of urology renal cell carcinoma guidelines panel Collaborative multicenter consortium for the studies of follow-Up and recurrence patterns in Radically treated renal cell carcinoma patients”.

De äldre prognostiska modellerna som UISS (UCLA integrated staging system for renal cell carcinoma) eller Leibovich-score stämmer ganska väl även i ett modernt patientmaterial, men är förmodligen dåligt kalibrerade då de är baserade på vanlig lungröntgen vid diagnos vilket missar en del fall som är metastaserade redan vid upptäckt.

Läs hela artikeln som PDF

Ingen förhöjd återfallsrisk i bröstcancer efter rekonstruktion med DIEP-lambå

Ingen förhöjd återfallsrisk i bröstcancer efter rekonstruktion med DIEP-lambå
Kvinnor som fått sitt bröst rekonstruerat med bukvävnad efter att ha opererats för bröstcancer har inte högre risk för återfall än kvinnor som inte genomgått bröstrekonstruktion. Det visar en ny studie från Karolinska Institutet. Området är omdebatterat och tidigare studier har pekat åt olika håll, skriver Hannah Adam, AT-läkare och doktorand, i en sammanfattning av studieresultaten som publicerats i British Journal of Surgery.

Bröstcancer är den vanligast förekommande cancerformen bland kvinnor i västvärlden1. Hos de flesta patienter kan kombinationen av onkologisk behandling och kirurgi verka i kurativt syfte. Avseende bröstcancerkirurgi genomgår patienterna idag generellt sett antingen bröstbevarande kirurgi eller konventionell mastektomi, med tillägg av axillkirurgi i olika alternativ, beroende på bland annat tumörens och bröstets storlek. Patienter som planeras för mastektomi bör informeras om bröstrekonstruktion som antingen kan ske i direkt anslutning till canceroperationen, så kallad primär rekonstruktion, eller vid en senare operation, så kallad sekundär rekonstruktion. Tidigare studier har visat att bröstrekonstruktion ger en bättre skattad livskvalitet jämfört med patienter som inte genomgår bröstrekonstruktion2. Studier visar även att de patienter som genomgått rekonstruktion med egen vävnad skattar högre avseende estetik, livskvalitet samt sexualliv jämfört med implantatbaserad rekonstruktion3. De hittills främst förekommande rekonstruktionstyperna är implantat-baserad rekonstruktion, rekonstruktion med autolog (kroppsegen) vävnad eller en kombination av båda metoderna. Såväl den implantat-baserade som den autologa bröstrekonstruktionen genomförs i allt större utsträckning idag, den autologa framförallt hos de patienter som erhållit radioterapi. Den vanligast förekommande sekundära autologa bröstrekonstruktionen i Sverige idag är den som använder Deep Inferior Epigastric Perforator lambå (DIEP). Metoden beskrevs för första gången år 19944 och innebär en fri förflyttning av subkutan fett- samt hudvävnad från buken för att rekonstruera bröstet. Operationen görs med hjälp av mikrokirurgisk teknik.

KAN LEDA TILL PROGRESSION
Vävnadstrauman, till exempel större kirurgi dit DIEP borde kunna räknas, misstänks kunna leda till sjukdomsprogression och en ökad risk för återfall genom aktivering av dolda mikrometastaser, via bland annat frisättning av tillväxt- samt immunomodulerande faktorer5. Tidigare studier har rapporterat tvetydiga resultat och slutsatser har därför varit svåra att dra på grund av heterogenitet bland kohorterna och avsaknad av kontrollgrupper för jämförelse. I den aktuella studien undersöktes risken för recidiv samt död i bröstcancer hos kvinnor som har genomgått DIEPrekonstruktion med det primära utfallsmåttet bröstcancerspecifik överlevnad. Andra utfallsmått som studerades i studien var total samt sjukdomsfri överlevnad. För att utvärdera recidivrisken designades en retrospektiv matchad fall-kontroll-studie som inkluderade samtliga bröstcancerpatienter som genomgått bröstrekonstruktion med DIEP-lambå på kliniken för Rekonstruktiv Plastikkirurgi vid Karolinska Universitetssjukhuset mellan år 1999– 2013 (254 fall). Till varje fall matchades upp till fyra kontroller som var bröstcancerpatienter opererade med mastektomi utan att ha genomgått sekundär bröstrekonstruktion (729 kontroller). Matchningskriterier var tumörstadium, lymfkörtelstatus, operationsår och ålder vid bröstcanceroperation samt huruvida neoadjuvant behandling hade erhållits. Tumördata erhölls primärt från nationella bröstcancerregistret. Vid bilaterala ingrepp betraktades varje rekonstruktion som ett separat fall vid undersökning av sjukdomsfri överlevnad, medan bröstcancerspecifik överlevnad samt total överlevnad beräknades per individ.

Läs hela artikeln som PDF