Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

Stimulerande möte i vackra Bergen när SSG firade 40 år

Stimulerande möte i vackra Bergen när SSG firade 40 år

SSG, Skandinaviska Sarkomgruppen, firade sitt 40-årsjubileum genom ett välarrangerat möte i Bergen där ett gediget program gav deltagarnany kunskap, inspiration och även viss optimism. Mötet refereras här av Elisabet Lidbrink, Li Jalmsell och Antroula Papakonstantinou, samtliga vid Sarkomcentrum, Karolinska Universitetssjukhuset.

Att det 40:e SSG-mötet hölls i Bergen var ett fantastiskt gott val. Mötet riskerade visserligen att ställas in på grund av SAS-strejken men i grevens tid löste det sig och folk kom iväg till denna otroligt vackra stad. Det är Europas regnigaste stad har vi läst, men regnet lättade och utsikten över hela staden och skärgården från Flöyen där första middagen hölls var enastående. Tack vare det fuktiga kimatet prunkar växter överallt. Blommande träd och mängder av stora rhododendron. Mötet hölls i Hotell Terminus. Våra blickar föll då och då på den stora tavlan i föreläsningssalen som var en påminnelse om sprängningen under andra världskriget då Bergen var ockuperat av Tyskland. Det skedde en explosion i hamnen i slutet av kriget som ledde till att massor av fönsterglas krossades. Många Bergenbor som stod vid sina fönster och tittade fick glassplitter i ögonen och blev blinda. Mötet inleddes med en session om bensarkom. Först på plats var H.K Haugland från Bergen. Challenges in Bone Sarcoma var titeln på hans föredrag. Överlevnad i bensarkom hos barn i Norge är låg jämfört med alla övriga barntumörer. 57 patienter diagnostiserades under åren 2008–2017 och 5-årsöverlevnaden anges som 69 procent och har ej förbättrats jämfört med de som fick diagnos under åren 1993– 2002. Det går bättre för barn under 10 år jämfört med barn mellan 11 och 17 år. Euramosprotokollet är det som används för osteogent sarkom och därvidlag har ingen utveckling skett. Förhoppning om att nya droger som PDL- 1-hämmare ska vara av nytta även vid sarkom är givetvis stor. Vad har då immunterapi för plats i sarkombehandling? Osteogent sarkomvävnad har i
studie visat 23,7 procent högt och i 50 procent intermediärt uttryck av PD-L1. I SARC 028-studien var besvikelsen dock stor när bara en av 22 patienter responderade på PDL-1-hämmare. Lite mer hoppingivande är resultaten från en fallbeskrivning för två patienter med ASPS (alveolar soft part sarcom) som fått kombinationen durvalamab och tremelimumab. Här fick man både partiell respons och lång remission. I en studie fann man att 39 procent av undersökta Ewingtumörer överuttryckte PD L1 och att det var korrelerat till behandlingseffekt. Förväntningar hos sjuka patienter och anhöriga att immunterapi ska förbättra och till och med bota deras sarkom är stor, speciellt efter 2018 års Nobelpris, men än är vi långt från rutinanvänding av immunterapi vid sarkom. H.K:s kloka slutord var att så länge det inte finns tillräckligt med data är det ett misstag att teoretisera om vem som ska erhålla immunterapi. ”Defining multi-factorial biomarker algorithms for immuntherapy requires new approaches and methodo  logies that use deep molecular and cellular profiling of the tumor microenviroment,
systemic immunity with clinical metadata from clinical trials and other databases.”

Läs hela artikeln

ELEKTRISKA FÄLT och IMMUNTERAPI – nya möjligheter mot glioblastom

ELEKTRISKA FÄLT och IMMUNTERAPI – nya möjligheter mot glioblastom

Den statistiska prognosen är fortfarande dyster för de som drabbas av glioblastom, den svåraste formen av hjärntumör, men under 2000-talet har det ändå skett väsentliga framsteg som förlängt överlevnaden och förbättrat livskvaliteten. De senaste åren har en ny behandlingsmetod med elektriska fält (TTFields, tumour treating fields) introducerats och godkänts, och det pågår en rad fas III-studier med bland annat olika immunterapeutiska metoder. Vilka framtidsperspektiv kan skönjas inom glioblastomområdet? Onkologi i Sverige har intervjuat två av landets ledande experter på hjärntumörer, Roger Henriksson, senior professor vid institutionen för strålningsvetenskaper, Umeå universitet och Sara Kinhult, överläkare vid verksamhetsområde hematologi, onkologi och strålningsfysik, Skånes universitetssjukhus.

Varje år diagnostiseras i Sverige cirka 1 400 fall av tumörer i hjärna och ryggmärg, ungefär lika många hos män som hos kvinnor. Den åldersstandardiserade incidensen har ända sedan 1960-talet varit relativt konstant, cirka 15-20 fall per 100 000 invånare och år (figur 1). Detsamma gäller dödligheten, som (av hittills okänd anledning) är högre för män, omkring 8-10 dödsfall per 100 000 invånare och år jämfört med ungefär 5-7 dödsfall per 100 000 för kvinnor (figur 2). Numera avlider i vårt land cirka 600 personer årligen på grund av hjärntumör och cancer i övriga nervsystemet. Enligt modern diagnosklassifikation finns det mer än hundra olika former av hjärntumörer. De fyra mest kända huvudtyperna är astrocytom WHO grad I, astrocytom WHO grad II, astrocytom WHO grad III och astrocytom WHO grad IV (som också kallas glioblastom eller glioblastoma multiforme). Klassifikationen kan ibland vara lite förvirrande; exempelvis slår man i vissa forskningssammanhang och statistiska tabeller ihop astrocytom grad III och IV till en gemensam diagnosgrupp som kallas högmaligna
gliom, medan grad I och II betecknas som lågmaligna gliom (som har betydligt bättre prognos). Den här artikeln kommer så gott som uteslutande att handla om astrocytom grad IV, och i fortsättningen används benämningen glioblastom.

Glioblastom är både den vanligaste och svåraste formen (figur 3) och svarar för cirka 35 procent av de primära maligna hjärntumörerna hos vuxna. I vårt land får varje år omkring 400 personer diagnosen glioblastom, och vanligaste insjuknandeålder är 55–75 år. Trots de förbättringar som skett1,2 är medianöverlevnaden inte längre än cirka 15 månader. Ungefär en fjärdedel av glioblastompatienterna lever längre än två år efter diagnosen och femårsöverlevnaden är cirka fem procent. Men det finns också exempel på långtidsöverlevare som har sluppit återfall och som kan betraktas som helt botade från sin svåra sjukdom.
– De allra flesta fall av glioblastom är sporadiska, det vill säga orsakerna till att tumörerna har uppkommit är okända, säger Sara Kinhult. Det finns ingen stark ärftlighet, men i ungefär fem procent av fallen har en annan person inom familjen också drabbats av någon form av hjärntumör.
Man har inte identifierat någon enskild genetisk faktor som förklarar detta; troligen är det fråga om en kombination av flera olika genvarianter som var och en medför mycket låg risk men som tillsammans kan ge denna riskökning i vissa familjer.

Läs hela artikeln

Arvika visar vägen med både kurativ och palliativ enhet som ger behandling

Arvika visar vägen med både kurativ och palliativ enhet som ger behandling

Arvika sjukhus är inte bara småskaligt, lugnt och idylliskt beläget i den fina värmländska naturen. Här finns också en ovanlig och välfungerande sjuksköterskeledd verksamhet för regionens cytostatikapatienter – på enheten ges både kurativ och palliativ behandling och de som behöver får även palliativ vård i hemmet av det särskilda teamet som består av
läkare, certifierade cytostatikasjuksköterskor och en fysioterapeut.

Det korrekta namnet på den låga tegelbyggnaden som ligger på en höjd strax utanför stadens centrum är Sjukhuset i Arvika (SiA). Här tar man emot cirka 45 000 patienter om året, men i likhet med många andra sjukhus i landet har det skett stora förändringar i verksamheten här under senare år. 2018 stängde till exempel stora delar av kirurgkliniken, men man utför fortfarande smärre, planerade operationer där patienten får gå hem samma dag. Den speciella enhet vi ska besöka heter cytostatikamottagningen/palliativa teamet Arvika och vi möts i entrén av överläkaren Susann Plate som är dubbelspecialist – kirurg med inriktning på bröstkirurgi och specialist i palliativ medicin. – Jag har arbetat i Arvika sedan början av 80-talet då jag gjorde min AT-tjänstgöring här, berättar hon. Det som har gjort att jag har stannat kvar så länge är omväxlingen, att man som kirurg på ett litet sjukhus får göra allt från akuta ingrepp till ortopedi och mag-tarmoperationer.

Arbetet som bröstkirurg ledde så småningom till ett stort intresse för palliativ vård. Susann Plate var med i den kull läkare som 2005 gick den första nordiska specialkursen i palliativ medicin.
– Som kirurg såg jag att det fanns ett behov av att fånga upp en stor grupp patienter som ofta ”glömdes bort” efter avslutad kirurgisk vård, så under 80-talet startade vi som ett projekt ett palliativt team på kirurgkliniken, säger hon och anger ytterligare ett skäl till varför det är så trevligt att arbeta på ett litet sjukhus:
– De korta beslutsvägarna. Det är en enorm fördel om man vill förändra och utveckla något. Vi kunde visa att teamet tillförde mycket och därför blev det snart en permanent enhet under kirurgkliniken.

ERBJUDER KONTINUITET
Sedan något år arbetar hon inte längre som operativ kirurg men är fortfarande en del av det palliativa konsultteamet som finns kvar och har utökats. Idag består teamet av sex palliativt utbildade och cytostatikacertifierade kontaktsjuksköterskor och en fysioterapeut. Enheten leds av en sjuksköterska. Susann Plate har inget behov av att vara administrativ chef, hon är en hands on-person som trivs bäst när hon får arbeta nära patienterna. Hon är dock medicinskt ledningsansvarig.
– I den här enheten där vi har runt 100 inskrivna patienter per år får alla vara beredda att göra många olika saker, beroende på vad patienten behöver. Vi känner patienterna och de känner oss. Det finns inget ASIH eller hospice i Arvika men genom det palliativa teamet erbjuder vi kontinuitet och ett slags skyddsnät både inom sluten- och öppenvården.
– Teamet arbetar bara kontorstid men vi har ett nära samarbete med distriktsjuksköterskorna i våra kommuner. Vi gör hembesök, även på särskilda boenden och gör konsultbesök inom slutenvården. Sedan cirka 15–20 år anordnar vi regelbundet även utbildningar för all personal i palliativ vård i hela vårt distrikt.

Hon tillägger att omkring 85 procent av de patienter som är anslutna till teamet dör hemma om de så önskar, inte på sjukhuset och det är en statistik som hon är nöjd med. Men det unika med det här teamet är att de inte bara arbetar med palliativ utan även kurativ vård.
– Cancerpatienter som hör till vårt upptagningsområde behöver inte åka in till Karlstad för att få cytostatikabehandling. Alla våra sjuksköterskor är certifierade för att ge cytostatika och samtliga är även utbildade i smärt-och symtomlindring. Vi träffar alltså cancersjuka patienter under olika stadier i sjukdomsprocessen, inte bara i livets slutskede, vilket borgar för kontinuitet och trygghet för patienterna.

Läs hela reportaget

Så kan koncentrationsstyrd dosering förbättra onkologiska behandlingar

Så kan koncentrationsstyrd dosering förbättra onkologiska behandlingar

Dosjustering av läkemedel baserad på exponeringsgraden kan minska riskerna och/eller förbättra effekterna för flera cancerläkemedel som metotrexat, tiopuriner 6-merkaptopurin och 6-tioguanin, 5-fluorouracil (5-fu) samt imatinib. Individualiserad dosering av dessa medel kommer på ett kostnadseffektivt sätt att förbättra behandlingsresultaten. Det skriver Alan Fotoohi, biträdande överläkare i klinisk farmakologi vid Karolinska Universitetssjukhuset, i en översikt av ämnesområdet.

”Individanpassad medicin” är idag en accepterad princip men har ännu inte fått riktigt genomslag i onkologisk praxis1. Idag väljs och doseras läkemedel enbart utifrån genetisk karakteristik av patienternas tumörer. Koncentrationsstyrd dosjustering (Therapeutic Drug Monitoring, TDM) av cytostatika tillämpas i ringa grad. Cancer läkemedel har liksom många andra läkemedel ett terapeutiskt fönster definierat som intervallet mellan den minsta effektiva och den maximalt säkra koncentrationen. Det krävs en effektiv koncentration av läkemedlen i tumörmiljön för att uppnå behandlingseffekt. Det är förvånande att individualiserade val och dosering av läkemedel bara sker utifrån tumörens och patientens genetiska egenskaper. Det etablerade sättet att beräkna dosen av ett cancerläkemedel garanterar inte att koncentrationen av ett visst läkemedel uppnår sitt terapeutiska intervall.

Att säkerställa detta blir särskilt viktigt när det terapeutiska intervallet är smalt eller vid stor interindividuell variation i exponeringen genom framförallt ärftligt betingade skillnader i omsättning och transport av läkemedel mellan patienter2. Läkemedel lämpliga för TDM har flera, eller alla, av följande egenskaper: avsaknad av enkelt mätbara effekter (alternativt biomarkörer), stor interindividuell variation i läkemedelskoncentration på samma dos, smalt terapeutiskt intervall, tydligt koncentrations- och effekt- eller biverkningssamband, validerad och genomförbar strategi för dosanpassning samt alltid validerad och känslig bioanalytisk analysmetod. TDM används inom rutinsjukvården vid dosjustering av flera klasser av läkemedel, bland annat antibiotika, immunsuppressiva, antiepileptika och HIV-läkemedel1. Många cancerläkemedel borde också vara lämpliga kandidater för TDM.

Idag är evidensnivån otillräcklig för klinisk tillämpning av TDM för de flesta potentiella kandidater av cancerläkemedel. Rapporterad korrelation mellan koncentration och effekt/toxicitet in vitro och in vivo finns för många cancerläkemedel, till exempel flera cytotostatika (mitotan, busulfan, cisplatin, karboplatin, cyklofosfamid, och tiotepa), och många målinriktade cancerläkemedel inklusive flera tyrosinkinashämmare (erlotinib, gefitinib, sunitinib, sorafenib, dasatinib, nilotinib, sorafenib, pazopanib, lapatinib), några monoklonala antikroppar (rituximab, trastuzumab, Cetuximab), endoxifen (tamoxifens aktiva metabolit), och mTOR-hämmaren everolimus)1-3.

Läs hela artikeln

– extra kromosomer medför stor påverkan

– extra kromosomer medför stor påverkan

Den vanligaste cancerformen hos barn är akut lymfatisk leukemi, ALL. Nu har forskare vid Lunds universitet i sam arbete med Karolinska Institutet, SciLifeLab och University of Cambridge genomfört den största analysen av ALL på proteinnivå hittills, genom att studera aktiviteten i mer än 8 000 gener och proteiner. Resultatet visar en avvikande veckning i DNAsträngen, något som i sin tur påverkar genernas aktivitet. Här sammanfattar docent Kajsa Paulsson vid Lunds universitet de intressanta resultaten från den första stora studien av proteiner hos patienter med ALL.

Akut lymfatisk leukemi (ALL) förekommer i alla åldrar men utgör den vanligaste cancerformen hos barn, med cirka 60–70 fall årligen i åldersgruppen 1–18 år i Sverige. Ungefär 85 procent av fallen är av så kallad B-cell precursor (BCP) fenotyp, där leukemicellerna liknar omogna förstadier till B-celler. Under de senaste årtiondena har överlevnaden i denna sjukdom förbättrats kraftigt och idag har barn-ALL en god prognos med långtidsöverlevnad på över 90 procent1.

Redan i början av 1980-talet upptäckte man att BCPALL kan delas in i olika genetiska subtyper med stark koppling till kliniska parametrar och prognos. Subtyperna karakteriseras av specifika somatiska mutationer som initierat och driver leukemiutvecklingen. De två största genetiska subtyperna utgörs av fall med så kallad hyperdiploidi – 51– 67 kromosomer – samt fall med ETV6/RUNX1-fusionsgen, vilka utgör ca 25 procent vardera av alla BCP-ALL. Båda dessa grupper har en stark koppling till åldersspannet 2–4 år och en mycket god prognos2.

FLER ÄN 46 KROMOSOMER
Hyperdiploidi innebär att cellen innehåller fler kromosomer än de normala 46. I hyperdiploid ALL har leukemicellerna 5–21 till synes normala extra kromosomer. De extra kromosomerna är inte slumpvis utvalda, utan mer än 75 procent av fallen har extra kopior av kromosomerna X, 4, 6, 10, 14, 17, 18 och 21. I övrigt är arvsmassan relativt ”tyst” och innehåller få andra mutationer3. Leukemiutveckligen styrs alltså huvudsakligen av tillskott av specifika kromosomer, men mekanismerna bakom detta är idag relativt okända. Man vet från studier av mRNA att uttrycket av gener på de extra kromosomerna är förhöjt i hyperdiploid ALL men exakt hur det påverkar leukemin har varit oklart. För att undersöka detta närmare utförde vi en så kallad proteogenomisk analys av hyperdiploid ALL4. Vi kunde studera nivåerna av mer än 8 000 proteiner i 18 fall av hyperdiploid ALL samt 9 fall av ETV6/RUNX1-positiva ALL, som vi använde som jämförelsegrupp. Dessutom hade vi data på mRNA-uttryck, mutationer och kopietal från samma fall samt en utökad serie av leukemier med mRNA-uttryck.

Läs hela artikeln