I Sverige har vi fri sjukvård. Det innebär att när någon blir sjuk, ska sjukvården diagnosticera och behandla på lämpligt vis. För Leif Klints patient, Sara Nilsson med tarmcancer, blev det inte så. Här intervjuas han av Hanna Brodda.
– Sara insjuknade hösten 2024 i en tjocktarmscancer som redan från början måste betraktas som mycket avancerad då den från start hade spridit sig till andra organ som till exempel bukhinnan. Hon behandlades då hösten 2024 med ett stort kirurgiskt ingrepp som benämns som cytoreduktiv kirurgi inkluderande så kallad HIPEC-behandling. Detta innebär att man gör ett försök att kirurgiskt avlägsna all synlig tumörbörda och i samband med kirurgin sköljer man också bukhålan med uppvärmd cellgiftsbehandling i syfte att försöka avdöda eventuellt kvarvarande mikroskopisk cancersjukdom. Efter det kirurgiska ingreppet erhöll Sara sex månaders adjuvant cellgiftsbehandling i form av dropp som också hade syftet att försöka avdöda eventuellt kvarvarande mikroskopisk cancersjukdom. Trots all denna behandling kunde man under sensommaren 2025 konstatera ett återfall med tumörsjukdom på åtminstone tre ställen i buken.
Mer om fallet här: Dumpens Sara Nilssons behandling betalades med crowdfunding
Hur såg patientens prognos ut då, hösten 2025?
– När man får ett återfall efter tidigare så kallad primärbehandling mot en cancersjukdom är det enligt mitt sätt att se framför allt två omständigheter som avgör patientens prognos. Den ena omständigheten är hur pass omfattande återfallet är och den andra är hur pass snabbt efter tidigare avslutad primärbehandling som återfallet kommer. En patient som får ett snabbt återfall efter tidigare primärbehandling med mycket uttalade tecken på sjukdom lokaliserat på många olika ställen i kroppen har enligt mitt sätt att se det en mycket sämre prognos jämfört med en patient som får ett sent återfall med liten tumörbörda lokaliserat på till exempel enbart ett litet ställe. Sara fick ju tyvärr sitt återfall mycket snabbt efter avslutad primärbehandling vilket prognostiskt är ogynnsamt, återfallet konstaterades enbart några få månader efter avslutad primärbehandlig. När man konstaterade Saras återfall drogs fallet på en multidisciplinär konferens där bland annat både kirurger och onkologer närvarar. Beslutet då blev att starta en systemisk behandling vilket avser läkemedelsbehandling som syftar till att få kontroll på sjukdomen och om man lyckas med detta ny bedömning om det finns möjlighet till kirurgi mot alla patientens tumörmanifestationer.
Leif Klint, överläkare på onkologiska kliniken, vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset och behandlande läkare för Sara Nilsson, känd som Dumpen-Sara, innan och efter att hon gått till en privat klinik för att få behandling.
Vilken behandling tänkte du skulle kunna fungera, baserat på vad?
– När man kunde konstatera Saras återfall där behandlingsbeslutet blev att starta upp systemisk behandling är det ganska självklart vilken typ av cellgiftsbehandling som hade varit standard idag i denna situation. Utöver detta finns det ytterligare behandlingsprediktiva markörer som man kan testa på patientens unika tumörvävnad. Dessa behandlingsprediktiva markörer syftar till att ta reda på vilka läkemedel utöver cellgifter som kan tänkas ha effekt mot den enskilda patientens unika tumörsjukdom. När det gäller tjocktarmscancer gör man därför kompletterande analyser för att efterse vilka godkända läkemedel mot spridd tjocktarmscancer som kan tänkas ha effekt utöver cellgiftsbehandling. Beträffande tjocktarms/ändtarmscancer är dessa analyser så kallad MMR-status samt KRAS, NRAS och BRAF-status. Sara visade sig tyvärr ha en pMMR-tumör vilket innebär att immunterapi inte kan ha effekt mot hennes sjukdom. Utöver detta konstaterades frånvaro av mutationer i KRAS, NRAS och BRAF vilket innebär att en typ av läkemedel som kallas för EGFR-hämmare kan ha effekt mot Saras sjukdom. Vi gjorde just i Saras fall en mer utvidgad analys som kunde påvisa att hon även hade en HER2-positiv sjukdom som enligt litteraturen förekommer hos cirka tre till fem procent av alla patienter med tjocktarms- och ändtarmscancer. HER2-positiv sjukdom är annars mest förknippat med bröstcancer där cirka 10 -15 procent av patienterna har just en HER2-positiv sjukdom och vi har haft specifika HER2-riktade läkemedel mot HER2-positiv bröstcancer i över 25 år. Inom EU finns det inga godkända läkemedel mot HER2-positiv tjocktarms- eller ändtarmscancer men i USA har deras läkemedelsnämnd (FDA) godkänt två läkemedel mot HER2-positiv tjocktarms- och ändtarmscancer.
Leif Klint fortsätter:
– Ett av dessa läkemedel är Enhertu som är det läkemedel som Sara fått på en privat klinik. Orsaken till att Enhertu inte är godkänt mot HER2-positiv tjocktarms- eller ändtarmscancer inom EU är att läkemedelsbolaget som tillverkar Enhertu (Astra-Zeneca) inte ansökt om att få det godkänt mot HER2-positiv tjocktarms/ändtarmscancer hos EU:s läkemedelsnämnd EMA. Orsaken till detta är troligen att det inte finns någon stor randomiserad fas 3 studie som påvisar effekt av Enhertu vid HER2-positiv tjocktarms/ändtarmscancer. Det finns en mindre enarmad fas 2 studie som påvisat god effekt hos tungt förbehandlade patienter med HER2-positiv tjocktarms/ändtarmscancer. För att ett läkemedel skall ha en tydligt bevisad effekt behövs oftast en välgjord randomiseras fas 3 studie.
Hur kändes det att inte kunna förskriva det?
– Det är med delvis blandade känslor. Jag anser att Enhertu är det mest potenta läkemedel man kan ge till en patient med HER2-positiv spridd bröstcancer. Jag tror att det därför också troligen är det mest potenta läkemedel man kan ge även till en patient med en spridd HER2-positiv tjocktarms/ändtarmscancer. Problemet är dock att jag inte med 100 procent säkerhet kan veta att det är så. För att jag skulle kunna veta detta med större säkerhet hade det krävts en välgjord randomiserad fas 3 studie som hade visat på god effekt av Enhertu vid HER2-positiv tjocktarms/ändtarmscancer och som i Saras fall i det vi kallar för 1:a linjens behandling där inga tidigare läkemedel har givits mot spridd cancer.
Har du varit med om liknande fall tidigare som läkare? Är det vanligare nu med fler behandlingsalternativ (och fler är på väg)?
– Jag har arbetat som specialistläkare inom onkologi i snart 20 år och min tillvaro har med tiden blivit mer och mer komplex i och med att läkemedelsutvecklingen går framåt i en rasande fart. I och med att vi kan göra mer analyser på varje enskild patients tumörvävnad med förmåga att upptäcka mer behandlingsprediktiva markörer i kombination med utvecklingen av nya onkologiska läkemedel så blir denna frågeställning mer och mer vanlig. Jag har ju även tidigare varit med att man träffat patienter med spridd cancersjukdom där vävnadsanalyser har påvisat förekomst av en behandlingsprediktiv markör mot ett läkemedel som inte är godkänt inom EU för patientens unika tumörsjukdom och det är alltid ett problem. Ibland har man via läkemedelsbolaget kunnat få använda läkemedlet genom så kallat compassionate use. Om man annars behandlar en patient med ett icke godkänt läkemedel så kallas det för off-label användning och det förekommer ibland men då måste man oftast som enskild läkare få sin verksamhetschefs lov för att göra detta. Jag har vid enstaka tillfällen fått detta godkänt om det rör sig om en patient där jag har en stark övertygelse att ett icke godkänt läkemedel skulle ha stor chans att vara till nytta för min patient.
Borde godkännandeprocessen förändrades?
– Det är höga beviskrav för att få ett läkemedel godkänt inom EU av EMA vilket jag ändå tycker är bra. Kostnaden för att ta fram nya cancerläkemedel är skyhög med resultat att de flesta nya cancerläkemedel är jättedyra att använda. För att vi skall ha råd att behandla alla cancerpatienter med läkemedel men även patienter med andra diagnoser är det bra att det är höga beviskrav på det nya läkemedlets effektivitet. Det finns exempel på hur FDA i USA godkänt nya läkemedel på lovande resultat i mindre fas 2 studier men där man i ett senare skede när resultat kommer fram i större mer välgjorda fas 3 studier att det läkemedel som FDA godkänt visar sig vara ineffektivt mot sjukdomen med konsekvens att patienter fått behandling med ett svindyrt läkemedel i onödan. Om jag ändå får önska något beträffande denna frågeställning är det att jag ibland tycker att det tar på tok för lång tid från det att ett läkemedel fått godkännande av EMA till det att Svenska regulatoriska myndigheter (Tlv/NT-rådet) gett OK för användande beträffande finansiering med konsekvens att den enskilda patienten fått vänta på att starta behandling med ett potentiellt lovande läkemedel.
Hur skulle du vilja att man värderade ett liv?
– Oj, detta var en stor och delvis filosofisk fråga. Min grundinställning är naturligtvis ändå att jag värderar alla människors liv lika. Samtidigt är man ändå bara en människa med känslor och har arbetat många år som onkolog. Det kan ju till exempel ibland vara mycket lättare att känna ett starkt engagemang för en ung småbarnsförälder med en svår cancersjukdom jämfört med en riktigt gammal patient med samma sjukdom. Det mest tragiska fall jag arbetat med var en 35-årig kvinna som var inlagd på ett sjukhus i Västsverige för att föda sitt andra barn. Efter förlossningen tyckte ansvarig gynekolog att min patient hade lite väl mycket buksmärtor varför man remitterade patienten för skiktröntgen av buken och man fann då tecken på en tjocktarmscancer med mycket stor spridning till levern och man fick betrakta detta som en palliativ situation från början. När jag träffade denna patient på nybesök hade hon sin lilla nyfödda dotter i knät och i denna situation vill jag ge denna patient ALLT jag kan beträffande bromsmedicinering för att hon skall kunna få se sin dotter växa upp så många månader extra som möjligt. Om man nu jämför denna unga kvinna med tex 95-åriga Agda som är både gravt dement men är även gravt hjärtsjuk så pratar vi om 2 olika patienter där jag ändå kan ha delvis olika inställning till hur jag värderar ett liv då jag ändå bara är en människa.
Hur mår din patient Sara Nilsson idag av den behandling hon fick privat (Nilsson är tillbaka som patient hos Klint på Sahlgrenska)?
– Den behandling som Sara får med Enhertu är ju jämfört med många andra cancerbehandlingar väldigt målriktad vilket innebär att hon upplever en mycket lindrigare biverkningsprofil jämfört med tidigare cellgiftsbehandling. När vi utvärderat Sara efter 3 månaders behandling med Enhertu ser det ut som om hon har god effekt av behandlingen och den fortsätter efter att ha dragits på en ny multidisciplinär konferens.
Har hennes prognos ändrats?
– Det är för tidigt i nuläget att säga. Jag kan bara konstatera att hon i nuläget har god effekt av behandlingen med avsevärt mycket mindre biverkningar jämfört med de cellgiftsbehandlingar hon fått tidigare.
*Leif Klint som intervjuas i denna artikel har fått fullmakt av sin patient Sara Nilsson att öppet prata om kliniska överväganden, beslut som fattats under behandlingen och resultat.
