Kan navelsträngsblod vara källa för allogena CAR-T-celler?
CAR-T-behandling blir allt viktigare för svårbehandlade patienter med akut lymfatisk leukemi, lymfom och myelom. Ett problem är att skörd och odla patientens T-celler är praktiskt omständligt med leukaferes och sen ett par veckors väntan på att de modifierade T-cellerna (CAR-T) skall komma tillbaka från speciella högrisklaboratorier, vilket tar 3–4 veckor. En del patienter har så aggressiv sjukdom att de blir för sjuka under väntetiden så CAR-T-behandling blir omöjlig att genomföra. En fördel vore om man kan ha allogena CAR-T-celler på ”apotekets hylla” för direkt användning.
Flera olika förslag finns för allogena CAR-T-celler som tex genetiskt modifierade (HLA-snöpta) celler och NK/T celler allt för att patienten skall acceptera cellerna som sina egna. En annan möjlighet är att använda navelsträngsblod. En fallrapport nyligen publicerad (Marra et al) har beskrivit sådan behandling. Det är en patient med Philadelphia positiv akut lymfatisk leukemi som efter återfall efter cytostatika, blinatumomab, ponatinib och allogen BMT får allogena CAR-T-celler från navelsträngsblod med vektorn brexucabtagen autocleucel. Patienten är följd i 6 månader och har inga tecken på återfall eller ”graft-versus-host” (GVH) problem.
Navelsträngs T-celler har flera fördelar för CAR-T-cellsproduktion:
- Lätt att få tag i
- T-cellerna har bra kvalité för CAR-T-produktion med mycket omogna T-celler och hög andel gamma/delta T-celler vilket borde ge bra behandlingsresultat
- T-cellerna har låg Il10 produktion och lågt antal T-regulatoriska celler vilket borde ge låg risk för de vanliga CAR-T-biverkningarna i form av cytokinfrisättningssyndrom och immunrelaterad neurologisk biverkan
- Troligen låg risk för immunologisk avstötning/biverkningar
Eftersom navelsträngsblod har använts vid allogena benmärgstransplantationer i många år borde det inte vara så stora regulatoriska problem att börja använda navelsträngsblod för CAR-T-cell produktion.
Kliniska och dermatoskopiska fynd för att förutsäga högrisk basalcellscancer
Basalcellscancer (BCC) kallas också basaliom, och är den vanligaste formen av hudcancer. Sedan 2004 registreras alla histopatologiskt verifierade BCC i ett register hos Socialstyrelsen och man har sedan dess sett en stadig ökning av antalet fall. 2004 diagnosticerades 31 770 tumörer och år 2021 över 70 000 nya fall i Sverige. Den växer långsamt och sprider sig nästan aldrig till andra delar av kroppen. Det finns dock högaggressiva former som riskerar att växa in i omgivande vävnad och då orsaka stora problem för de drabbade patienterna.
De viktigaste riskfaktorerna för utveckling av BCC är ljus hy, ultraviolett strålning, framför allt tidigt i livet samt immunsuppression. Tumörernas ursprung är omdiskuterat men det finns bevis för att de dels utvecklas från keratinocyter i basalcellslagret längst ner i epidermis, dels från keratinocyter i hårfolliklar. Mortaliteten är låg men med tanke på det stora antalet tumörer som förekommer är morbiditeten och kostnaderna för samhället desto större.
Behandlingen av BCC i ansiktet beror bland annat på den histopatologiska subtypen. BCC med låg-risk, nodulära eller ytliga histopatologiska subtyper är vanligtvis enklare att behandla än hög-risk subtyper. Den heterogena gruppen av mer aggressiva, högrisk-BCC inkluderar infiltrativa, mikronodulära, morfeaforma samt metatypiska BCC (även kallade basosquamösa BCC).
Det svenska registret för BCC använder ”Sabbatsbergs-modellen” som kategoriserar tumörer i tre subtyper. Typ I inkluderar lågrisk, medan typerna II och III inkluderar högrisk subtyper som beskrivs ovan. Skillnaden mellan typerna baseras på fyra histopatologiska kriterier: tillväxtmönster, invasionsdjup, avgränsningen av tumörens gränser samt storleken på tumörnästen.
För närvarande excideras en hög andel av ansikts- BCC utan föregående biopsi och ofullständiga kirurgiska excisioner är frekventa vid traditionell kirurgi. Mohs kirurgi rekommenderas därför för högrisk-BCC i ansiktet. Tyvärr är väntetiderna för Mohs kirurgi dock långa; i Göteborg just nu cirka ett år, och därför skulle det vara användbart att utveckla enkla metoder som hjälper läkare att identifiera högrisk- BCC preoperativt. Detta skulle ge information till klinikerna om vilka tumörer som enkelt kan excideras med traditionell kirurgi utan en preoperativ biopsi och vilka lesioner man bör ta prov ifrån för att identifiera högrisk-BCC som kräver Mohs kirurgi.
Sedan början av 2000-talet har dermatoskopi spelat en allt större roll i läkarnas kliniska bedömning av hudtumörer, vilket förbättrar sensitiviteten och specificiteten för att upptäcka BCC. De dermatoskopiska egenskaperna hos ytliga och nodulära BCC har redan beskrivits väl i flera studier, men färre studier har specifikt analyserat de kliniska och dermatoskopiska egenskaperna hos högrisk-BCC, särskilt i ansiktsområdet. Dessutom finns det begränsade data om interobservatörsöverensstämmelse mellan läkare vid bedömning av dessa tumörer. För att vara användbart i en klinisk miljö och för att lära ut dermatoskopi är en hög nivå av överensstämmelse mellan kliniker en förutsättning.
Huvudsyftet med den aktuella studien var att undersöka kliniska och dermatoskopiska fynd för att skilja högrisk-BCC från ytliga eller nodulära sådana i ansiktsområdet. Utöver detta ville vi utveckla en diagnostisk algoritm som kan hjälpa läkaren att förutsäga vilka ansikts-BCC som kan vara av högrisk histopatologisk subtyp och som i sin tur kan kräva en preoperativ biopsi för att optimera handläggningen och behandlingen.
Material och metoder
Denna retrospektiva studie genomfördes vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg, Sverige. Kliniska och dermatoskopiska bilder av histopatologiskt verifierade primära ansikts-BCC samlades in från patienter som hade ett besök på vår avdelning mellan januari 2019 och december 2022. Inklusionskriterier var ansikts-BCC med en specifik histopatologisk subtyp (dvs. inte blandade subtyper) och tillgång till högkvalitativa kliniska och dermatoskopiska bilder av tumören. Basosquamösa BCC exkluderades. Alla histopatologiska preparat undersöktes av dermatopatologer vid Patologiska avdelningen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, Sverige.
Ny bok om sjuksköterskor
De finns överallt omkring oss – från vår födelse till vår död. Men vad vet vi egentligen om sjuksköterskor- förutom att de kämpar i motvind för bättre löner och bättre arbetstider? I den nya boken ”Sjuksköterskor – på liv och död” (LAVA förlag) har medicinjournalisten Helena Mirsch intervjuat 30 sjuksköterskor från hela landet. Berättelserna vittnar om stress och dåliga lönevillkor men det som genomsyrar allt är en stark kärlek till det yrke de valt – en kärlek och yrkesstolthet som gör att de flesta väljer att stanna kvar trots alla svårigheter.
För den som har svårt att förstå varför landets sjuksköterskor ”bråkar” – och i år till och med har valt att gå ut i strejk- är denna intervjubok nyttig läsning. Under några månader under våren 2022 reste Helena Mirsch, som ha arbetat som journalist på tidningen Vårdfokus, från Malmö till Kalix för att intervjua 30 av landets cirka 126 000 sjuksköterskor.
De medverkande är i olika åldrar och har alla olika befattningar- allt från akutsjukvård till hemsjukvårdmen de har i stort sett samma syn på sin arbetssituation, som enligt samtligas utsagor, har försämrats kraftigt de senaste åren.
– Jag blev nyfiken på varför sjuksköterskor stannar kvar i yrket trots stress, skiftarbete, extrapass och övertid. Och varför så många fortfarande väljer att utbilda sig till sjuksköterskor trots försämrade arbetsvillkor, säger Helena Mirsch, som nu delvis har gått i pension men fortsätter att frilansa för bland annat Vårdfokus.
Och svaren på hennes frågor finns i berättelserna, som trots att de nästan entydigt handlar om dålig arbetsmiljö, ändå lyser av stark yrkesstolthet och människokärlek.
– Det är fel att kalla sjuksköterske klart egenskaper och en gemensam människosyn hos dem som väljer detta yrke. De som medverkar i boken är verkligen genuint intresserade av andra människor. Att kunna hjälpa andra gör arbetet meningsfullt, konstaterar Helena Mirsch, som har fått mycket uppmärksamhet för sin bok som kom ut i våras.
Hon har valt att låta alla intervjuade berätta om sin yrkesvardag med sina egna ord och har bara gjort en varsam redigering vilket ger en autenticitet och extra styrka till boken.
