Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

Cancerpatienter positiva till journal på webben

När journaler blev tillgängliga via webben var många oroliga för cancerpatienter. Nu visar ny forskning från Örebro att cancerpatienter tycker webbjournalen är bra – de ser till och med fler möjligheter än andra patienter. ”De får en överblick över hälsohistoriken och en chans att förbereda sig för läkarbesök”, skriver här Jonas Moll, forskare i informatik vid Örebro universitet.

Införandet av e-hälsotjänster för patienter med möjligheten att läsa sin journal via nätet har drivits från politiskt håll både i Sverige och på internationell nivå. Målet med att ge patienter tillgång till sin journal via nätet har varit att bidra till patientens egenmakt och delaktighet men också att bidra till ökad vårdkvalitet och kostnadseffektivitet inom hälso- och sjukvården. Utvecklingen är också en del av en större rörelse i samhället som betonar patientens rätt till att vara en likvärdig partner i sin vård och behandling. År 2012 beslutade samtliga landsting och regioner att göra patientjournalen tillgänglig via Vårdguiden 1177. se och 2013 möjliggjorde Uppsala län, som första region, för sina invånare att
läsa sin journal via nätet. Dagens lösning av journal via nätet, Journalen, bygger på det system som infördes i Uppsala och idag är Inera ansvarig för Journalens utveckling, finansiering och förvaltning. Journalen används idag av mer än fyra miljoner personer och varje månad loggar över en miljon in på e-tjänsten (Inera.se).

Införandet av Journalen har varit kontroversiellt både i Sverige och internationellt. Vårdpersonalen framförde farhågor om att patienterna kan fara illa om de tar del av oroande provresultat, att de ska misstolka information och självdiagnostisera sig själva, och att etjänsten ska bidra till mer arbete genom till exempel ökad telefonkontakt (Grünloh, Cajander & Myreteg, 2016; Erlingsdóttir & Lindholm, 2015; Moll & Cajander, 2020). Liknande farhågor har också rapporterats i internationella studier från länder som USA och Storbritannien (Gerard m. fl.2017). Framför allt framförs oro för hur direktåtkomst till journalen påverkar svårt sjuka patienter (Rodriguez, 2018).

OENIGHET I FORSKNINGEN
Det finns en oenighet i forskningen om cancerpatienters tillgång till sin journal via nätet. Ett fåtal studier har påvisat att cancerpatienters tillgång till journalen via nätet kan öka oron, andra har påvisat att väntan på provresultat är en större källa till oro (Rodriguez, 2018; Rexhepi m. fl. 2018). Det finns också evidens som pekar på att tillgång till journalen via nätet förbättrar nyligen diagnostiserade cancerpatienters upplevelse av vårdprocessen utan att bidra till ökad oro (Gravis m. fl. 2010). Vidare har Wass och Vimarlund (2018) i sin studie påvisat att tillgången till journalen via nätet ökar patientens delaktighet genom att 1.) främja en mer balanserad relation mellan patient och vårdpersonal samt 2.) förbättra tillgången till information.

Liknande resultat har också rapporterats av Bell m. fl. (2017) och Bell m. fl. (2021). Studier av Esch m. fl. (2016); Wright m. fl. (2015) och Vermeir m. fl. (2017) har också påvisat att tillgången till journalen via nätet förbättrar egenvård och följsamheten till behandling. Viss forskning har också kunnat påvisa samband mellan ökat deltagande i delat beslutsfattande och tillgången till sin journal via nätet (Fossa m. fl. 2018). Utöver befintlig forskning gällande effekten av att konsultera journalen via nätet finns det ett stort antal studier om patienters inställning till denna och liknande e-hälsotjänster (Zanaboni m. fl. 2020; Mishra m. fl. 2019; Klein m. fl. 2018; Shah m. fl. 2015; Ralston m. fl.2007). Det finns också tidigare forskning om cancerpatienter och deras användning av journal via nätet (Gerber m. fl. 2014; Wiljer m. fl. 2010; Rexhepi m. fl. 2018).

Såvitt vi vet finns det dock ingen jämförande forskning om hur journalen via nätet uppfattas och används beroende på om du är allvarligt sjuk (till exempel diagnostiseras med cancer) eller har andra kroniska tillstånd som högt blodtryck och diabetes. Syftet med denna studie var således att undersöka hur cancerpatienter specifikt upplever e-Hälsotjänsten Journalen i relation till patienter som inte har denna diagnos.

Läs hela artikeln

Utvidgad receptskrivning

Sedan 2003 utges boken FYSS (Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling) av en fristående delförening inom Svenska Läkaresällskapet: Svensk Förening
för Fysisk Aktivitet och Idrottsmedicin (SFAIM), som tidigare utgjordes av Svensk Idrottsmedicinsk Förening och Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet. Det är en evidensbaserad
handbok som redovisar i vilken utsträckning fysisk aktivitet kan användas för att förebygga och behandla olika sjukdomstillstånd, vilka typer av fysisk aktivitet som är mest lämpade för olika grupper och vid olika tillstånd samt vilka eventuella risker som är förknippade med fysisk aktivitet.

Boken har i varje ny upplaga fått mycket goda recensioner – med rätta, det är en fantastiskt genomarbetad och dataspäckad bok lämplig både som uppslagsbok och lärobok med 53 kapitel
– men har trots det fått relativt liten klinisk betydelse. Boken har en allmän del och en del som ger en evidensbaserad och detaljerad rekommendation om fysisk aktivitet vid en mängd olika sjukdomstillstånd som exempelvis ”Långvariga utbredda smärttillstånd” och ”Cancer.” Den borde användas mycket, mycket mer.

ETT VIDGAT KONCEPT
I en artikel i New England Journal of Medicine (2020; 383: 97–99) vidgas konceptet ”Fysisk aktivitet på recept ytterligare” av Martin Roland, Sam Everington och Martin Marshall under rubriken ”Social prescribing – Transforming the relationship between physicians and their patients.” Författarna utgår från att många patienter har sjukdomar som – trots mycket välbelagd ”medicinsk” patofysiologi – också påverkas mycket påtagligt av sociala omständigheter och att därför sociala insatser också borde vara av värde.

Det är på intet sätt några nya tankegångar men de har aktualiserats i England där National Health Service (NHS) nu ska ge alla läkare i primärvård tillgång till ”link workers” som ska kunna verkställa de sociala recept som läkarna skriver ut. Man planerar att utbilda 1 000 sådana personer under en tvåårsperiod och siktar mot en miljon sociala receptskrivningar per år. Målet är att minska antalet besök på akutmottagningarna och förbättra både den fysiska och mentala hälsan. Det är också kopplat ett forskningsprogram till satsningen för att undersöka om insatsen är värd resursåtgången. Ett mål är också att bryta läkarnas och patienternas beroende av laboratorietester och mediciner och istället
kunna se patienten ur ett helhetsperspektiv där en diagnos endast är en del av helheten – idag har ju läkaren i stort bara tillgång till sin medicinska verktygslåda och kommer då att använda den när patienten söker hjälp.

Läs hela artikeln

Så kan strålbehandling ges ännu mer exakt

En markant utveckling har skett de senaste decennierna inom extern strålbehandling gällande avbildningsmetoder för att visualisera och verifiera patientens behandlingsposition1- 4. Detta möjliggör att den konforma dosfördelning som dagens avancerade behandlingsapparater kan producera verkligen hamnar exakt på tumören och därmed maximerar dosen till tumören och minimerar dosen till normal vävnad. Här beskriver Kenneth Wikström, sjukhusfysiker i Uppsala, den senaste utvecklingen av kunskapsläget på området.

Strålbehandlingsprocessen börjar med att avbilda patientens inre anatomi då patienten ligger i behandlingsposition. Ofta används datortomografi men ibland också magnetkamera för att bland annat få bättre mjukvävnadskontrast. Baserat på dessa bilder görs en individuell datorsimulering (dosplan) av behandlingen för att hitta bästa sätt att fokusera stråldosen till tumören. För att ytterligare skona normalvävnad delas behandlingen oftast upp på flera tillfällen.

Det är därför viktigt att patientens behandlingsposition går att återskapa på ett snabbt och effektivt sätt utan att kompromissa vad gäller noggrannhet. Traditionellt har hudmarkeringar och rumslasrar använts för att återskapa behandlingspositionen tillsammans med efterföljande verifiering med någon form av avbildningsmetod.

De vanligaste metoderna är att använda Cone beam CT (CBCT) eller att kombinera ett antal 2D-röntgenbilder. CBCT bygger på att man roterar ett röntgenrör och detektorplatta
runt patienten och baserat på insamlade projektioner kan 3D-bilder rekonstrueras. Dessa matchas sedan mot dosplaneringsbilderna för att hitta hur behandlingsbordet ska förflyttas eller vinklas för att patienten ska ligga enligt dosplanen.

Däremot kan det vara svårt att hitta eventuella fel i patientens ställning med CBCT eftersom volymen är begränsad i kraniell-kaudal riktning, till exempel om en arm ligger snett eller att patientens rygg är krökt. Även om man skulle hitta ställningsfel är det tidsödande att åter gå in till
patienten, rätta till ställningsfelet och sedan verifiera med nya bilder utifrån kontrollrummet. Dessutom har CBCT begränsningar vad det gäller rörelseövervakning medan
strålning ges och att detektera andningsrörelsen för andningssynkroniserade behandlingar.

TUSENTALS PUNKTER PÅ HUDYTAN
Ytskanning är en annan avbildningsmetod som funnits kommersiellt tillgängligt i ungefär 15 år med vilken man kan detektera både positioneringsfel och ställningsfel. På senare år har metoden även utvecklats till att också möjliggöra rörelseövervakning och andningssynkronisering. Principen för body surface laserscanning-systemet (BSLS, Sentinel ®, C-rad AB, Uppsala), som använts i min avhandling som presenterades i februari i år, bygger på en takmonterad enhet som sveper en laserstråle över patienten och en kamera som detekterar reflektionen.

Systemet räknar ut avståndet till tusentals punkter på hudytan och avbildar patientytan i rummet på några sekunder med hög precision. Genom att jämföra aktuell patientyta och med en referensyta, till exempel patientytan ifrån dosplaneringsunderlaget eller en BSLS-skannad patientyta, kan justeringsförslag presenteras i form av bordsförflyttning och färgkodning på ytan för justering av patientställning.

Läs hela artikeln

Hälsoekonomisk bedömning av Sarclisa vid multipelt myelom

TLV har tagit fram en hälsoekonomisk bedömning till regionerna för läkemedlet Sarclisa i kombination med pomalidomid och dexametason (IsaPd). Utredningen gäller behandling av vuxna patienter med recidiverande och refraktärt multipelt myelom, som tidigare har genomgått minst två behandlingar, där tidigare behandling inkluderat lenalidomid och en proteasomhämmare och en uppvisad sjukdomsprogression vid senaste behandlingen.

Multipelt myelom är en form av cancer som drabbar en typ av vita blodkroppar, plasmaceller i benmärgen. Cirka 600 svenskar insjuknar i multipelt myelom varje år med en medianålder på 72 år vid diagnos. Sjukdomen leder till komplikationer i flera olika organ med symtom som blodbrist, smärtor, infektionskänslighet och njurpåverkan.

Isatuximab är en human monoklonal antikropp som binder till proteinet CD38, vilket uttrycks i höga nivåer på ytan av myelomceller. Därigenom aktiverar isatuximab immunsystemet till att döda cancercellerna.

Företaget har jämfört behandlingseffekterna av IsaPd med de daratumumab i monoterapi, Kd och PCd genom indirekta jämförelser. Baserat på dessa bedömer TLV att behandling med IsaPd resulterar i signifikant bättre effekt avseende PFS men jämförbar effekt avseende OS i förhållande till både daratumumab i monoterapi samt Kd. De indirekta jämförelserna mot daratumumab i monoterapi samt Kd innehåller dock stora osäkerheter. TLV bedömer vidare behandlingseffekterna av IsaPd och PCd som jämförbara avseende både PFS och OS.

TLV har utvärderat effekten av behandling med IsaPd i relation till kombinationsbehandlingen pomalidomid och dexametason (Pd).
Den kliniska fas III-studien ICARIA-MM visar att behandling med IsaPd har signifikant bättre effekt på progressionsfri överlevnad jämfört med Pd. Vid tidpunkten för denna analys var data avseende total överlevnad omogna och indikerade endast en trend mot bättre överlevnad i IsaPd-gruppen.

I TLV:s analyser för IsaPd i jämförelse mot Pd resulterar i en kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår på 4,1 miljoner kronor. Osäkerheten i resultaten är höga.

Läs hela utvärderingen här

Keytruda i kombination med kemoterapi för behandling av avancerad esofaguscancer i första linjen

NT–rådets rekommendation till regionerna är:
• att Keytruda i kombination med platinabaserad kemoterapi och fluoropyrimidin bör användas i första linjen vid behandling av patienter med lokalt avancerad inoperabel eller metastaserad esofaguscancer eller HER‑2‑negativt adenocarcinom i gastroesofageala övergången hos vuxna vars tumörer uttrycker PD‑L1 ≥ 10 enligt metoden Combined Positive Score (CPS).

NT-rådet har en arbetsmodell för framtagande av rekommendationer gällande PD1- och PD-L1- hämmare, som innebär att det finns möjlighet att utvärdera nya indikationer av PD1- och PD-L1- hämmare baserat på en bedömning av relativ effekt och säkerhet som görs av aktuell nationell vårdprogramgrupp samt baserat på det upphandlade priset för läkemedlet.

Eftersom budgetpåverkan bedöms liten har NT-rådet valt att utvärdera indikationen enligt ovan och inte baserat på en hälsoekonomisk värdering. Bedömningen har gjorts i samråd med nationella arbetsgruppen för cancerläkemedel (NAC) och aktuell nationell vårdprogramgrupp inom Regionala cancercentrum (RCC) i samverkan på uppdrag av NT-rådet.

Rekommendationen baseras på överlevnadsdata från en randomiserad fas 3-studie, Keynote-590, där Keytruda i kombination med kemoterapi jämförs med enbart kemoterapi. Resultatet i studien visade statistiskt signifikant klinisk förbättring för både total överlevnad och progressionsfri överlevnad vid behandling med Keytruda i kombination med kemoterapi jämfört med enbart kemoterapi. Keytruda i kombination med kemoterapi vid esofaguscancer graderas 4 av 5 på ESMO MCBS-skalan för bedömning av patientnytta. Kostnaden för kombinationsbehandling bedöms som rimlig i relation till dagens standardbehandling baserat på patientnytta, upphandlat pris för Keytruda samt pris för kemoterapi.

Inom ramen för regionernas samverkansmodell för läkemedel har nationella upphandlingar genomförts för samtliga nu godkända PD1- och PD-L1-hämmare. Avtal har tecknats som gäller från och med 2021-01-01. Avtalen innebär att regionerna får en del av kostnaden återbetald.

Läs hela rekommendationen här