Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

PDGFRb – Ny markör förutsäger nytta av strålning vid tidig bröstcancer

Forskare vid bland annat Karolinska Institutet och Göteborgs universitet har funnit att låga nivåer av ett protein kallat PDGFRb är kopplat till särskilt goda resultat av strålbehandling hos kvinnor med tidig bröstcancer. Studien, som publicerats i tidskriften Clinical Cancer Research, antyder också att nyttan av strålbehandling kan ökas med läkemedel som blockerar detta protein. Här beskriver Carina Strell, forskare vid Uppsala universitet och Karolinska Institutet, senaste nytt från det högintressanta ämnesområdet.

Dagens behandlingsstrategier innebär att många kvinnor med duktal bröstcancer in situ, DCIS, överbehandlas och att strålning ges till kvinnor som inte har nytta av behandlingen. Därför behövs nya biomarkörer för ökad individualisering av strålbehandling vid DCIS. I ett samarbete mellan Arne Östmans och Fredrik Wärnbergs forskningsgrupper, nyligen publicerat i Clinical Cancer Research1, har vi visat att lågt uttryck av en stromacellsmarkör kan identifiera kvinnor med DCIS som har en relativt större nytta av adjuvant strålbehandling. Bröstcancer är den vanligaste cancerformen bland kvinnor och utgör cirka 30 procent av all cancersjukdom bland kvinnor. I Sverige diagnostiseras varje år omkring 900 kvinnor med DCIS, vilket är ett förstadium till invasiv bröstcancer. Förekomsten av DCIS har ökat sedan introduktionen av det nationella mammografiscreeningsprogrammet, och står nu för cirka en femtedel av alla screeningupptäckta bröstcancrar2.

Prognosen för DCIS är överlag god, men 10-20 procent av patienterna drabbas av återfall inom tio år3. Idag är standardbehandlingen vid DCIS bröstbevarande kirurgi följt av strålbehandling av hela bröstet (Nationellt vårdprogram bröstcancer, 2020). DCIS är dock en heterogen sjukdom där naturalförloppet är oklart och man har visat att effekten av strålbehandling är ytterst individuell. Det är därför troligt att dagens behandlingsregim innebär att många patienter överbehandlas4. Till följd av detta upplever många kvinnor med DCIS en betydande sjukdomsrelaterad ångest och utsätts för behandlingsrelaterade biverkningar5, även om majoriteten har en normal förväntad livslängd. Att identifiera markörer som kan förutspå vilka patienter som har nytta av strålbehandling är därför av största vikt.

DEN OMGIVANDE VÄVNADENS BETYDELSE
För detta ändamål har de flesta tidigare studier fokuserat på markörer eller histopatologiska karaktäristika i själva tumörcellerna hos DCIS. Nyligen har man dock upptäckt att även celler i tumörens omgivning, det så kallade tumörstromat eller tumörmikromiljön, har betydelse både för hur DCIS utvecklas till aggressiv sjukdom respektive svarar på behandling. Tumörstromat utgörs av ett samspel mellan infiltrerande och vävnadsbaserade celler, inklusive immunceller, fibroblaster, kärl- och fettceller, faktorer dessa olika celler utsöndrar samt extracellulärmatrix. När man studerat olika cell- och musmodeller har särskilt cancerassocierade fibroblaster visat sig vara av vikt för effekten av strålbehandling6– 9.

I ett samarbete mellan Karolinska Institutet, Uppsala och Göteborg universitet har vi undersökt om fibroblastmarkören ”platelet derived growth factor receptor beta” (PDGFRb) är relevant för DCIS-patientens prognos, eller alternativt kan förutsäga effekt av adjuvant strålbehandling. I detta syfte har vi utfört en retrospektiv analys av en stor samling vävnadsprover från en svensk randomiserad studie avseende strålbehandling (SweDCIS)3, som inkluderade 1 046 kvinnor som diagnostiserats med primär DCIS mellan
åren 1987 och 1999, vilka genomgått bröstbevarande kirurgi och blivit slumpmässigt indelade i strålbehandlingsrespektive kontrollgrupp. Vävnadsprover från 590 patienter som ingick den ursprungliga studien kunde erhållas till vår analys. Hos dessa patienter var mediantiden för uppföljning 17,4 år. PDGFRb-uttryck i DCIS-associerade stromaområden visualiserades genom immunohistokemisk färgning, och graden av uttryck bedömdes enskilt av två oberoende personer.

PDGFRb-uttryck var inte associerat med några kliniska/ patologiska karaktäristika relevanta för DCIS-sjukdomen, förutom en svag tendens för att högt PDGFRb-uttryck oftare
sågs hos yngre patienter.

Läs hela artikeln

Nu kan ny kunskap leda till bättre vård vid benigna binjuretumörer

Nya forskningsresultat kan leda till förbättrad vård för patienter med godartade tumörer i binjurarna. Forskare på Skånes universitetssjukhus och vid Lunds universitet har identifierat vilka nivåer av kortisol som tumörerna producerar som kan leda till ökad dödlighet. Här beskriver Albin Kjellbom, en av forskarna, senaste nytt från det intressanta forskningsfältet.

Det har sedan länge varit känt att binjuretumörer är vanligt i den vuxna befolkningen. I en svensk obduktionsstudie från 60-talet var prevalensen nio procent.1 Mer samtida material baserat på radiologisk undersökning anger en prevalens mellan fyra och tio procent, stigande med ålder. 2,3

De flesta binjuretumörer upptäcks av en slump när patienter genomgår röntgen av annan orsak än misstänkt binjuresjukdom, tumörer upptäckta på detta sätt kallas binjureincidentalom (adrenal incidentaloma (AI)). Etiologin bakom tumörerna är multipla, från cystor och metastaser till tumörer primärt utgående från binjureceller.
Den vanligaste tumören är ett adenom utgående från binjurebarken. Utredning rekommenderas av samtliga patienter med AI större än 1 cm och handläggningen sker standardiserat i Sverige.4

Utredningen syftar till att identifiera de AI som utgörs av primära binjuremaligniteter eller metastaser, samt hormonproducerande tumörer som feokromocytom och barkadenom med överproduktion av aldosteron eller kortisol. Genom klinisk undersökning, radiologisk bedömning och biokemisk utredning kan man med god säkerhet hitta de patienter där AI utgörs av malignitet samt de med overt hormonöverproduktion.

ENKELT TEST – MEN FELKÄLLOR FINNS
Majoriteten av AI utgörs av barkadenom som inte medför några kliniska tecken till hormonöverproduktion hos den drabbade patienten. I upp till hälften av fallen ses biokemiska tecken till kortisolöverproduktion utan att patienterna har de kliniska tecken som ses vid Cushings syndrom, detta tillstånd kallas autonom kortisolsekretion (ACS).5-7 Diagnostiken av ACS grundar sig på 1 mg-dexametasonhämningstest (DST). Testet undersöker graden av hämning av den endogena kortisolproduktionen. Testet genomförs genom att patienten tar 1 mg dexametason i tablettform klockan 23 på kvällen och p-kortisol mäts nästföljande morgon klockan 08, i fasta. Kortisol < 50 nmol/L efter DST är normalt och utesluter ACS, medan kortisol ≥ 50 nmol/L kan indikerar ACS.2 Testet är enkelt och har god sensitivitet, däremot finns en del felkällor med falskt positivt resultat som följd. Några av dessa utgörs av;
snabb metabolism av dexametason som kan orsakas både av läkemedel (till exempel karbamazepin och fenytoin) och polymorfism i cytokrom p450 systemet, njurfunktionsnedsättning med eGFR < 60 ml/min och kortisonbehandling. 4,8 Patienter med kortisol ≥ 50 nmol/L efter DST rekommenderas därför att genomgå ytterligare ett diagnostiskt test som till exempel 48-h DST, salivkortisol vid midnatt eller 24-h urinkortisol. Valet av test styrs bland annat av tillgången till analysmetoder och lokala rutiner.

I dagsläget råder inte konsensus om vilket test som bör användas.2
ACS kan ses som ett tillstånd längs ett kontinuum av olika grad av kortisolöverproduktion, från värden nära det normala till kraftigt förhöjda som närmar sig de som ses vid Cushings syndrom. Ett flertal studier har visat att ACS är associerat med en ökad förekomst av hypertoni, diabetes mellitus typ-2, hyperlipidemi och osteoporos.2 Under de senaste tio åren har tre studier indikerat att patienter med ACS har en ökad mortalitet jämfört med patienter med AI med normal kortisolfunktion. 5-7 Studierna belyser att ACS är ett kliniskt relevant tillstånd och resultaten har väckt frågan om vid vilken grad ACS blir farligt för den enskilda patienten.9

Läs hela artikeln

Framgångsrik metod räddar cancersjuka kvinnors bröst

En tumör behöver inte betyda att hela bröstet måste tas bort. I många fall går det att göra en operation som tar bort tumören, men bevarar bröstet. På Centralsjukhuset Kristianstad lyckas man med detta i 79 procent av fallen. En av metoderna som används kallas för onkoplastisk bröstreduktion. Bakom orden döljer sig en metod att ta bort en cancertumör och på samma gång bevara bröstet, om än i ny form.
”Man minskar storleken på brösten i samband med bröstcanceroperationen. Det gör man för att uppnå bästa möjliga resultat med tanke på cancern, men också för att få det så fint som möjligt”, skriver här Kim Gulis, specialistläkare i kirurgi och doktorand, och Tor Svensjö, överläkare i kirurgi vid CSK.

Bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos kvinnor och drabbar både unga och äldre1. Operation av bröstet med borttagande av hela eller en del av bröstet är en grundpelare i behandlingen1. Det var på 1890-talet som Halsted beskrev en teknik för radikal mastektomi. Detta var ett stort och stympande ingrepp som förutom borttagande av bröstkörteln även inkluderade lymfkörtlar samt musklerna under bröstet2. Ungefär 100 år senare genomfördes studier på bröstbevarande ingrepp, där bröstbevarande kirurgi i kombination med strålbehandling visade likvärdig överlevnad jämfört med mastektomi3, 4.

Enligt Nationella Kvalitetsregistret för bröstcancer (NKBC) var riksgenomsnittet på andelen bröstbevarande kirurgi i Sverige 2009 enbart 50 procent5. Tio år senare låg snittet på 68 procent men det är stor spridning över landet 5. Majoriteten av patienterna som drabbas av bröstcancer i Sverige idag har en tioårsöverlevnad på omkring 80 procent
och de allra flesta kommer leva många år med resultatet av operationen1. Patientens möjligheter för att få en bröstbevarande kirurgi skiljer sig beroende på vilken region och
sjukhus man tillhör, från cirka 50 procent upp till omkring 80 procent5.

Den observerade skillnaden kan ha flera förklaringar. En bidragande orsak till ökningen under det senaste årtiondet är implementeringen av onkoplastikkirurgin i Sverige. Att bröstkirurger lär sig onkoplastikkirurgiska tekniker som tillåter generösa operationsmarginaler men samtidigt bevarar bröstets form är essentiellt för att uppnå bättre resultat
både onkologiskt och kosmetiskt. Det handlar även om ett välfungerande arbete mellan olika specialiteter, oftast bröstkirurgin och plastikkirurgin. På vissa sjukhus och bröstenheter finns dubbelspecialister med kompetens inom både plastikkirurgi och allmänkirurgi.

INTERNATIONELL ACKREDITERING
Möjligheterna för kirurger att få fortbildning inom onkoplastik och vidareutbilda sig är olika över landet och det krävs generellt att kliniken själv finansierar utbildningen. Det finns en internationell ackreditering inom bröstkirurgi och en svensk tilläggsutbildning inom onkoplastikkirurgi för bröstkirurger. I skrivande stund innehar 12 kirurger den
europeiska bröstkirurgiackrediteringen och 13 den svenska tilläggsutbildningen i onkoplastikkirurgi av SFFBs (svensk förening för bröstkirurgi) totalt 182 medlemmar6. På vissa kliniker finns möjlighet till randning inom plastikkirurgi under ST-utbildningen. I Sverige har det årligen anordnats en nationell kurs i onkoplastikkirurgi som bland annat involverar onkoplastisk bröstreduktion, sponsorer för kursen är bland annat Bröstcancerförbundet och SFFB. Det finns även flera internationella möten som ORBS (oncoplastic
and reconstructive breast surgery meeting) och London breast meeting samt en europeisk samarbetsorganisation för onkoplastik vid namn OPBC (Oncoplastic breast consortium).

Läs hela artikeln

Efter 50 år – Jan-Erik Damber är ständigt upptagen med att hitta nya spår och strategier

Efter snart 50 år i yrket tycker han fortfarande att det är roligt att gå till jobbet varje dag – trots att han numera är pensionär. På pappret.
– Det som alltid har drivit mig är en stor nyfikenhet. Och den är oförändrat stark trots att min roll som aktiv forskare nu tyvärr långsamt håller på att fasas ut, säger den Göteborgsbaserade norrlänningen Jan-Erik Damber, seniorprofessor i urologi och en av landets främsta specialister inom prostatacancer.

Våra levnads- och yrkesbanor kan se mycket olika ut. Ibland är de vägar vi väljer väldigt krokiga, ibland är de närmast spikraka. Det sistnämnda gäller definitivt för Jan-Erik Damber, född i Skellefteå 1949 och uppvuxen i Umeå där han både gick på gymnasiet och direkt efteråt utbildade sig till läkare. Att han skulle komma att ägna sig åt något naturvetenskapligt var en självklarhet, intresset för biologi fanns tidigt, men han tvekade ändå under en period mellan att utbilda sig till ingenjör eller att välja läkarlinjen.

– För den som intresserade sig för naturvetenskap på den tiden var det brukligt att välja ingenjörsyrket.
– Det var ganska svårt att komma in på läkarutbildningen i början av 70-talet, men jag var nog inspirerad av min fyra år äldre bror som också är läkare och valde den vägen. Min syster är fysioterapeut så tre av fyra syskon hamnade i vården, men det finns inga sjukdomar i släkten som ligger bakom dessa yrkesval, säger Jan-Erik Damber,
som tog läkarexamen 1975 och disputerade 1978.

– Jag hoppade av AT-tjänstgöringen och forskade istället på heltid i tre år direkt efter utbildningen. Det ämne som lockade mig mest då var fysiologi och jag hade under en tid ett extraknäck som amanuens på fysiologen.
– Innan jag doktorerade i fysiologi blev jag inlockad i ett spännande projekt som handlade om reproduktionsendokrinologi. I samband med det började jag längta till kliniken och jag hade även ett stort intresse för kirurgi på den tiden.

Alla erfarenheter skulle visa sig vara till stor nytta för honom när han sedan bestämde sig för att utbilda sig till specialist i urologi med prostatacancer som främsta kliniska arbetsområde.
– Jag hade egentligen kunnat välja att bli endokrinolog för under alla år sedan tidigt 80-tal har mitt huvudspår varit hormonell behandling av prostatacancer. Ett mycket stimulerande samarbete med Anders Bergh, numera professor i patologi i Umeå, hade också stor betydelse för mitt val att fortsätta med prostatacancerforskning, berättar
han och tillägger att han alltid har arbetat parallellt som kliniker och forskare.

Läs hela porträttet

Hälsoekonomisk bedömning av Enhertu vid bröstcancer

TLV har tagit fram en hälsoekonomisk bedömning till regionerna för läkemedlet Enhertu. Utredningen gäller behandling av vuxna patienter med så kallad HER2-positiv bröstcancer som är spridd eller som inte går att operera och som tidigare har fått två eller fler typer av behandlingar riktade mot HER2.

Bröstcancer är den vanligaste cancersjukdomen hos kvinnor såväl i Sverige som globalt. Medianåldern vid insjuknande är 64 år. Prognostiska faktorer som även avgör valet av läkemedelsbehandlingen är bland annat så kallad human epidermal tillväxtfaktorreceptor 2 (HER2)-status. HER2 är en gen som normalt finns i alla celler i kroppen. HER2-positiva tumörer har många kopior av HER2-genen vilket stimulerar snabb cancertillväxt och om cancertumören inte behandlas ökar både risken för återfall och för att dö.

Enhertu innehåller den aktiva substansen trastuzumab deruxtekan. Företaget har jämfört behandlingseffekten av trastuzumab deruxtekan med behandlingseffekten av trastuzumab i kombination med cellgifter (kemoterapi) genom så kallade indirekta jämförelser.

Baserat på dessa jämförelser bedömer TLV att det är rimligt att anta att trastuzumab deruxtekan har bättre effekt när det gäller hur länge patienten lever utan att sjukdomen förvärras samt hur länge patienten lever totalt sett jämfört med trastuzumab i kombination med kemoterapi. TLV kan dock inte bedöma exakt hur mycket bättre effekt Enhertu har jämfört med trastuzumab i kombination med cellgifter eftersom direkt jämförande studier saknas och de indirekta jämförelserna är förknippade med osäkerheter.

I TLV:s analyser uppgår kostnaden per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår till cirka 1 miljon kronor. Osäkerheten i resultaten bedöms som hög.

Läs hela utvärderingen här