Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

Viktig hjälp vid vaginal atrofi – ny studie ger glädjande besked

En ny studie visar att det inte finns några hinder att ge vaginalgel med lågdos estriol (0,05 mg estriol per dos) till bröstcanceropererade kvinnor som står på aromatashämmare. För var och en som träffat och samtalat med bröstcancerkvinnor med besvär av vaginal atrofi är den här studien av stor betydelse. På ett enkelt sätt kan man hjälpa dem, lindra deras besvär och förbättra deras livskvalitet, skriver här Elisabet Lidbrink, överläkare vid Bröstcentrum, Karolinska Universitetssjukhuset.

Bröstcancer är den vanligaste cancersjukdomen hos svenska kvinnor. Cirka 9 000 kvinnor drabbas varje år. Mellan 70 och 80 procent av dessa kvinnor har en hormonreceptorpositiv tumör och nästan samtliga av dessa kommer att erbjudas antihormonell terapi antingen i fem år eller tio år. För de premenopausala kvinnorna erbjuds vanligen tamoxifen, men yngre kvinnor med större risk för återfall och död i bröstcancer erbjuds GNRH-analog i kombination med antingen tamoxifen eller aromatashämmare.
Postmenopausala kvinnor med hormonreceptorpositiv bröstcancer erbjuds vanligen aromatashämmare även om tamoxifen är ett gott alternativ. Aromatashämmare har i ett
flertal stora randomiserade studier visat på några procents högre effektivitet avseende sjukdomsfri överlevnad och är därför oftast förstahandsalternativ för dessa kvinnor. Biverkningarna av hormonbehandlingarna är många och väl kända och leder i olika studier till att många kvinnor avstår från att fullfölja behandlingen. Den biverkan som kommer att diskuteras här är den vaginala atrofi som är vanlig vid behandling med aromatashämmare. Den kan vara så svår att kvinnan blöder från vagina, har smärtor och i många fall är ett sexliv med penetrerande sex omöjligt. För kvinnor som ordinerats aromatashämmare har all form av östrogenbehandling varit totalförbjudet och för de som utvecklat
vaginal atrofi har vaginalkräm utan östrogen erbjudits, till exempel Replens som ingår i läkemedelsförmånen.

BAKGRUNDEN TILL RESTRIKTIV SYN
En liten engelsk studie baserad på sju kvinnor med bröstcancer och pågående behandling med aromatashämmare (Kendall et al 2006) har bidragit till den restriktiva synen på att erbjuda vaginala östrogenpreparat till dessa kvinnor. I denna studie gavs estradioltabletter och man såg att absorptionen av östrogen från vaginal tillförsel renderade höga österogennivåer i blodet hos några av studiepopulationens kvinnor. Man kan dock inte med säkerhet säga om det var behandlingen som gav de höga nivåerna eller om några av kvinnorna inte var helt postmenopausala.

Detta var bakgrunden till tankar om att testa en vaginalgel med låg dos östrogen. Jag och dåvarande professor Bo von Schoultz, gynekolog på Karolinska Universitetssjukhuset,
började fundera på en klinisk prövning. Läkemedelsföretaget som gör Blissel (ultralågdos vaginalgel) nappade på våra idéer och då initierades Blissafe-studien. I studien som är en dubbelblind, randomiserad, prospektiv och placebokontrollad fas II-studie ingår 61 kvinnor med bröstcancerdiagnos. Alla deltagare stod på adjuvant behandling med aromatashämmare och alla hade angivit vaginala besvär. Professor Angelica Lindén Hirschberg, Enheten för obstetrik och reproduktiv medicin, Karolinska Universitetssjukhuset, genomförde den kliniska prövningen tillsammans med sina medarbetare.

Läs hela artikeln

Satsning på prevention – ett effektivt sätt att använda vårdens begränsade resurser

Om människors levnadsvanor varit i linje med rekommendationer som återfinns i den europeiska kodexen mot cancer hade en tredjedel av cancerfallen i Sverige kunnat undvikas. Vinsterna är omfattande, för såväl patienter som samhället i stort. Nu görs ett kraftfullt omtag i Sverige för att öka och stärka det preventiva arbetet.

Under nästa år införs exempelvis ett standardiserat och personcentrerat vårdförlopp för levnadsvanor. Arbete pågår även för att föra in preventionsparametrar i kvalitetsregister.
– Det pågår omfattande aktiviteter och insatser. Vår förhoppning är att vi ska kunna bidra till att frågor och strategier som rör levnadsvanor blir en självklar del i hela vårdkedjan, säger Ellen Brynskog, utvecklingsledare vid Regionalt cancercentrum väst, samt ordförande för den nationella arbetsgruppen för cancerprevention. Fler och fler insjuknar i cancer och antalet fall har ökat över tid. Utvecklingen beror till viss del på att vi lever allt längre, ju högre ålder desto större är risken att insjukna i cancer. Men det handlar också om vår livsstil – rökning, alkohol, för mycket sol, för låg nivå av fysisk aktivitet, övervikt och fetma samt en hög konsumtion av charkuterier och rött kött är välkända riskfaktorer för cancer.

Samtidigt som fler insjuknar överlever också allt fler. Dödligheten har minskat i flera cancerformer, tack vare förbättrad diagnostik och effektiva behandlingar. Vissa blir
botade, andra lever med cancer som en kronisk sjukdom.

EJ RÅD ATT LÅTA BLI
I februari presenterades den nationella cancerpreventionsplanen, framtagen av den nationella arbetsgruppen för cancerprevention inom Regionalt cancercentrum. Planen är
baserad på den europeiska kodexen mot cancer som består av tolv rekommendationer för att minska risken att insjukna i cancer.

– Vårt arbete handlar övergripande om att stärka det cancerpreventiva arbetet, dels på nationell nivå, dels ute i regionerna. Vi har inte råd att låta bli. Vi vet att cancerincidensen
kommer att öka och ta en allt större del av vårdens och samhällets resurser.

– Dessutom efterfrågar fler och fler patienter stöd och råd om vad som är viktigt att tänka på när det gäller hälsa och att förebygga cancer, men också hur man ska förbättra sin chans att överleva om man redan har insjuknat i cancer eller lever med en kronisk cancersjukdom.

Att arbeta förebyggande är ett av de mest effektiva sätten att använda vårdens resurser, menar hon. Trots det är endast tre till fyra procent av den offentliga vårdens resurser riktade till prevention.

Läs hela artikeln

Cancerpatienter positiva till journal på webben

När journaler blev tillgängliga via webben var många oroliga för cancerpatienter. Nu visar ny forskning från Örebro att cancerpatienter tycker webbjournalen är bra – de ser till och med fler möjligheter än andra patienter. ”De får en överblick över hälsohistoriken och en chans att förbereda sig för läkarbesök”, skriver här Jonas Moll, forskare i informatik vid Örebro universitet.

Införandet av e-hälsotjänster för patienter med möjligheten att läsa sin journal via nätet har drivits från politiskt håll både i Sverige och på internationell nivå. Målet med att ge patienter tillgång till sin journal via nätet har varit att bidra till patientens egenmakt och delaktighet men också att bidra till ökad vårdkvalitet och kostnadseffektivitet inom hälso- och sjukvården. Utvecklingen är också en del av en större rörelse i samhället som betonar patientens rätt till att vara en likvärdig partner i sin vård och behandling. År 2012 beslutade samtliga landsting och regioner att göra patientjournalen tillgänglig via Vårdguiden 1177. se och 2013 möjliggjorde Uppsala län, som första region, för sina invånare att
läsa sin journal via nätet. Dagens lösning av journal via nätet, Journalen, bygger på det system som infördes i Uppsala och idag är Inera ansvarig för Journalens utveckling, finansiering och förvaltning. Journalen används idag av mer än fyra miljoner personer och varje månad loggar över en miljon in på e-tjänsten (Inera.se).

Införandet av Journalen har varit kontroversiellt både i Sverige och internationellt. Vårdpersonalen framförde farhågor om att patienterna kan fara illa om de tar del av oroande provresultat, att de ska misstolka information och självdiagnostisera sig själva, och att etjänsten ska bidra till mer arbete genom till exempel ökad telefonkontakt (Grünloh, Cajander & Myreteg, 2016; Erlingsdóttir & Lindholm, 2015; Moll & Cajander, 2020). Liknande farhågor har också rapporterats i internationella studier från länder som USA och Storbritannien (Gerard m. fl.2017). Framför allt framförs oro för hur direktåtkomst till journalen påverkar svårt sjuka patienter (Rodriguez, 2018).

OENIGHET I FORSKNINGEN
Det finns en oenighet i forskningen om cancerpatienters tillgång till sin journal via nätet. Ett fåtal studier har påvisat att cancerpatienters tillgång till journalen via nätet kan öka oron, andra har påvisat att väntan på provresultat är en större källa till oro (Rodriguez, 2018; Rexhepi m. fl. 2018). Det finns också evidens som pekar på att tillgång till journalen via nätet förbättrar nyligen diagnostiserade cancerpatienters upplevelse av vårdprocessen utan att bidra till ökad oro (Gravis m. fl. 2010). Vidare har Wass och Vimarlund (2018) i sin studie påvisat att tillgången till journalen via nätet ökar patientens delaktighet genom att 1.) främja en mer balanserad relation mellan patient och vårdpersonal samt 2.) förbättra tillgången till information.

Liknande resultat har också rapporterats av Bell m. fl. (2017) och Bell m. fl. (2021). Studier av Esch m. fl. (2016); Wright m. fl. (2015) och Vermeir m. fl. (2017) har också påvisat att tillgången till journalen via nätet förbättrar egenvård och följsamheten till behandling. Viss forskning har också kunnat påvisa samband mellan ökat deltagande i delat beslutsfattande och tillgången till sin journal via nätet (Fossa m. fl. 2018). Utöver befintlig forskning gällande effekten av att konsultera journalen via nätet finns det ett stort antal studier om patienters inställning till denna och liknande e-hälsotjänster (Zanaboni m. fl. 2020; Mishra m. fl. 2019; Klein m. fl. 2018; Shah m. fl. 2015; Ralston m. fl.2007). Det finns också tidigare forskning om cancerpatienter och deras användning av journal via nätet (Gerber m. fl. 2014; Wiljer m. fl. 2010; Rexhepi m. fl. 2018).

Såvitt vi vet finns det dock ingen jämförande forskning om hur journalen via nätet uppfattas och används beroende på om du är allvarligt sjuk (till exempel diagnostiseras med cancer) eller har andra kroniska tillstånd som högt blodtryck och diabetes. Syftet med denna studie var således att undersöka hur cancerpatienter specifikt upplever e-Hälsotjänsten Journalen i relation till patienter som inte har denna diagnos.

Läs hela artikeln

Utvidgad receptskrivning

Sedan 2003 utges boken FYSS (Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling) av en fristående delförening inom Svenska Läkaresällskapet: Svensk Förening
för Fysisk Aktivitet och Idrottsmedicin (SFAIM), som tidigare utgjordes av Svensk Idrottsmedicinsk Förening och Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet. Det är en evidensbaserad
handbok som redovisar i vilken utsträckning fysisk aktivitet kan användas för att förebygga och behandla olika sjukdomstillstånd, vilka typer av fysisk aktivitet som är mest lämpade för olika grupper och vid olika tillstånd samt vilka eventuella risker som är förknippade med fysisk aktivitet.

Boken har i varje ny upplaga fått mycket goda recensioner – med rätta, det är en fantastiskt genomarbetad och dataspäckad bok lämplig både som uppslagsbok och lärobok med 53 kapitel
– men har trots det fått relativt liten klinisk betydelse. Boken har en allmän del och en del som ger en evidensbaserad och detaljerad rekommendation om fysisk aktivitet vid en mängd olika sjukdomstillstånd som exempelvis ”Långvariga utbredda smärttillstånd” och ”Cancer.” Den borde användas mycket, mycket mer.

ETT VIDGAT KONCEPT
I en artikel i New England Journal of Medicine (2020; 383: 97–99) vidgas konceptet ”Fysisk aktivitet på recept ytterligare” av Martin Roland, Sam Everington och Martin Marshall under rubriken ”Social prescribing – Transforming the relationship between physicians and their patients.” Författarna utgår från att många patienter har sjukdomar som – trots mycket välbelagd ”medicinsk” patofysiologi – också påverkas mycket påtagligt av sociala omständigheter och att därför sociala insatser också borde vara av värde.

Det är på intet sätt några nya tankegångar men de har aktualiserats i England där National Health Service (NHS) nu ska ge alla läkare i primärvård tillgång till ”link workers” som ska kunna verkställa de sociala recept som läkarna skriver ut. Man planerar att utbilda 1 000 sådana personer under en tvåårsperiod och siktar mot en miljon sociala receptskrivningar per år. Målet är att minska antalet besök på akutmottagningarna och förbättra både den fysiska och mentala hälsan. Det är också kopplat ett forskningsprogram till satsningen för att undersöka om insatsen är värd resursåtgången. Ett mål är också att bryta läkarnas och patienternas beroende av laboratorietester och mediciner och istället
kunna se patienten ur ett helhetsperspektiv där en diagnos endast är en del av helheten – idag har ju läkaren i stort bara tillgång till sin medicinska verktygslåda och kommer då att använda den när patienten söker hjälp.

Läs hela artikeln

Så kan strålbehandling ges ännu mer exakt

En markant utveckling har skett de senaste decennierna inom extern strålbehandling gällande avbildningsmetoder för att visualisera och verifiera patientens behandlingsposition1- 4. Detta möjliggör att den konforma dosfördelning som dagens avancerade behandlingsapparater kan producera verkligen hamnar exakt på tumören och därmed maximerar dosen till tumören och minimerar dosen till normal vävnad. Här beskriver Kenneth Wikström, sjukhusfysiker i Uppsala, den senaste utvecklingen av kunskapsläget på området.

Strålbehandlingsprocessen börjar med att avbilda patientens inre anatomi då patienten ligger i behandlingsposition. Ofta används datortomografi men ibland också magnetkamera för att bland annat få bättre mjukvävnadskontrast. Baserat på dessa bilder görs en individuell datorsimulering (dosplan) av behandlingen för att hitta bästa sätt att fokusera stråldosen till tumören. För att ytterligare skona normalvävnad delas behandlingen oftast upp på flera tillfällen.

Det är därför viktigt att patientens behandlingsposition går att återskapa på ett snabbt och effektivt sätt utan att kompromissa vad gäller noggrannhet. Traditionellt har hudmarkeringar och rumslasrar använts för att återskapa behandlingspositionen tillsammans med efterföljande verifiering med någon form av avbildningsmetod.

De vanligaste metoderna är att använda Cone beam CT (CBCT) eller att kombinera ett antal 2D-röntgenbilder. CBCT bygger på att man roterar ett röntgenrör och detektorplatta
runt patienten och baserat på insamlade projektioner kan 3D-bilder rekonstrueras. Dessa matchas sedan mot dosplaneringsbilderna för att hitta hur behandlingsbordet ska förflyttas eller vinklas för att patienten ska ligga enligt dosplanen.

Däremot kan det vara svårt att hitta eventuella fel i patientens ställning med CBCT eftersom volymen är begränsad i kraniell-kaudal riktning, till exempel om en arm ligger snett eller att patientens rygg är krökt. Även om man skulle hitta ställningsfel är det tidsödande att åter gå in till
patienten, rätta till ställningsfelet och sedan verifiera med nya bilder utifrån kontrollrummet. Dessutom har CBCT begränsningar vad det gäller rörelseövervakning medan
strålning ges och att detektera andningsrörelsen för andningssynkroniserade behandlingar.

TUSENTALS PUNKTER PÅ HUDYTAN
Ytskanning är en annan avbildningsmetod som funnits kommersiellt tillgängligt i ungefär 15 år med vilken man kan detektera både positioneringsfel och ställningsfel. På senare år har metoden även utvecklats till att också möjliggöra rörelseövervakning och andningssynkronisering. Principen för body surface laserscanning-systemet (BSLS, Sentinel ®, C-rad AB, Uppsala), som använts i min avhandling som presenterades i februari i år, bygger på en takmonterad enhet som sveper en laserstråle över patienten och en kamera som detekterar reflektionen.

Systemet räknar ut avståndet till tusentals punkter på hudytan och avbildar patientytan i rummet på några sekunder med hög precision. Genom att jämföra aktuell patientyta och med en referensyta, till exempel patientytan ifrån dosplaneringsunderlaget eller en BSLS-skannad patientyta, kan justeringsförslag presenteras i form av bordsförflyttning och färgkodning på ytan för justering av patientställning.

Läs hela artikeln