Denna webbsida är endast avsedd för läkare och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt.

Tjock- och ändtarmscancer ökar inte efter fetmakirurgi

Risken för kolorektalcancer ökar inte efter fetmakirurgi, visar en studie från Göteborgs universitet. Resultaten väntas få betydelse för personer som överväger att genomgå fetmakirurgi. Fetma är en känd riskfaktor för flera cancerformer, däribland kolorektalcancer, alltså cancer i tjock- eller ändtarm. Det är sedan tidigare känt att den totala cancerrisken minskar för patienter med fetma om de genomgår fetmakirurgi, så kallad bariatrisk kirurgi.

Beträffande just kolorektalcancer har det dock kommit studier som visat på ökad risk efter bariatrisk kirurgi, medan andra rapporterat om minskad risk. Dessa motstridiga resultat har väckt oro kring kirurgin, och visat på behovet av mer långsiktiga studier som analyserar effekten av bariatrisk kirurgi på risken för kolorektalcancer, skriver här Magdalena Taube, docent i molekylär medicin vid Sahlgrenska akademin, och studiens försteförfattare.

Globalt har förekomsten av fetma nästan tredubblats sedan 1975. Fetma ökar risken för ett flertal allvarliga sjukdomar som hjärt-kärlsjukdom, diabetes och cancer. Risken att drabbas av någon eller några av de vanligaste cancerformerna – såsom bröstcancer, levercancer, njurcancer, bukspottkörtelcancer och magsäckscancer – ökar med stigande Body Mass Index (BMI).1 Kopplingen mellan fetma och 13 specifika cancertyper är i dagsläget vetenskapligt styrkt.2 Andelen av dessa fetma-relaterade cancerformer har i sin tur visat sig vara högre hos kvinnor än hos män. Som ett exempel har Centers for Disease and Control och National Institutes of Health rapporterat att – i USA – utgörs 55 procent av alla cancerformer som diagnostiserats hos kvinnor och 24 procent av de som diagnostiserats hos män av cancer som är associerade med övervikt och fetma.

Den globala fetmaepidemin medför därmed en ökning av antalet fetma-relaterade cancerfall, framförallt hos kvinnor. Fetma leder också till ökad risk för förtida död, och de vanligaste dödsorsakerna hos patienter med fetma utgörs av hjärt-kärlsjukdom och cancer.3 Allvaret kring fetma som en cancerriskfaktor illustreras ytterligare av cancerresearchuk. org som beräknar att fetma, under de närmaste 10–15 åren, kan komma att passera rökning som den största påverkbara riskfaktorn för cancer i Storbritannien.

FÖRLÄNGER LIVET MED TRE ÅR
Det är angeläget att fler cancerförebyggande strategier utvecklas för att bromsa denna utveckling. Ett flertal studier har tidigare visat att bariatrisk kirurgi leder till en substantiell
och långvarig viktnedgång, samt minskar cancerrisk och dödlighet hos patienter med fetma.4-6 Vi har nyligen kunnat visa att bariatrisk kirurgi förlänger den genomsnittliga livslängden hos patienter med fetma med tre år.7 Trots de många studier som fastställer att bariatrisk kirurgi leder till minskad cancerrisk, finns en ovisshet kring effekten på kolorektalcancerrisk.8 Ett antal retrospektiva studier med patienter från flera europeiska länder har rapporterat en ökad risk för kolorektalcancer efter bariatrisk kirurgi.9, 10 Samtidigt har andra retrospektiva studier visat att bariatrisk kirurgi är förknippad med en minskad risk för kolorektalcancer.5, 11, 12

Detta har skapat en oro kring kirurgisk behandling av fetma, hos såväl patienter som fetmakirurger vilket visar på det stora behovet av fler studier. En utmaning i sådana studier utgörs av att latensperioden vid kolorektal carcinogenes, vilket innebär att effekterna av bariatrisk kirurgi på efterföljande risk kan ta decennier att uppenbaras. För att bättre förstå effekten av bariatrisk kirurgi på kolorektalcancerrisk är det därför viktigt att använda välkontrollerade studiepopulationer med lång uppföljningstid. För detta ändamål har vi undersökt den långvariga förekomsten av kolorektalcancer efter bariatrisk kirurgi och konventionell fetmabehandling i SOS-studien, vilket är en pågående, matchad, prospektiv, kontrollerad interventionsstudie som undersöker långtidseffekterna av bariatrisk kirurgi.

Läs hela artikeln

Mutationer kan minska bröstcancerbehandling

En liten del av de kvinnor som efter en bröstcanceroperation får behandling med hormonella läkemedel, skulle kanske vara mer hjälpta av en annan behandling. Det visar en studie som forskare vid Lunds universitet genomfört och som publiceras i JNCI Cancer Spectrum. ”Kan resultaten bekräftas i ytterligare studier skulle det vara relevant att screena för de mutationer vi tittat på redan vid diagnos och då överväga andra behandlingsalternativ som fungerar bättre”, skriver här Malin Dahlgren och Lao Saal, som står bakom den största studien i världen som gjorts på resistensmutationer i östrogenreceptorn i primär bröstcancer.

I decennier har östrogenreceptor alfa (ER ), som kodas av genen ESR1 på kromosom 6, varit det viktigaste terapimålet för att förhindra återfall hos kvinnor som genomgått kirurgi för bröstcancer. Östrogen har visat sig kunna driva både utveckling och progression av bröstcancer, och blockad av denna signalväg är därför en viktig strategi i eradikeringen av de brösttumörer som uttrycker ER , cirka 80 procent av de diagnostiserade fallen. Standardbehandlingen består, för postmenopausala kvinnor, av aromatasinhibitorer (AI), som hämmar vävnadernas egen produktion av östrogen, medan premenopausala kvinnor behandlas med östrogenreceptormodulatorer, selective estrogen receptor modulators,
som tamoxifen.

ESR1-mutationer som ökar östrogenreceptorns aktivitet, trots behandling med anti-östrogenpreparat har länge varit kända1, 2, men sedan mer omfattande sekvenseringsstudier började utföras på metastaserad bröstcancer har det visat sig att mutationerna var mer kliniskt relevanta än vad man tidigare trott. Under 2013 publicerades flera studier som avslöjade att en betydande andel av avancerad bröstcancer, tidigare behandlad med adjuvant hormonell terapi, hade utvecklat resistensmutationer i östrogenreceptorgenen ESR13-7. Dessa mutationer, lokaliserade i eller nära den ligand-bindande domänen, stabiliserar receptorn i den aktiverade konformationen och tillåter aktivering av transkription även i frånvaro av östrogener. Farmakologiska in vitro-studier av muterade östrogenreceptorer har visat att deras känslighetsprofil gentemot olika anti-östrogenpreparat varierar. Majoriteten av mutanterna uppvisar sämre behandlingssvar vid minskade östrogennivåer, som vid terapi med AI, men de flesta är känsliga för tamoxifen och fulvestrant, även om
högre doser ofta krävs för komplett inhibition4, 6-8.

Läs hela artikeln

 

Mobilapp minskar upplevda symtom hos patienter som behandlas för bröstcancer

En ny studie visar att patienter som använt mobilappen Interaktor under behandlingstiden upplevde färre symtom två veckor efter avslutad behandling jämfört med de patienter i kontrollgruppen som inte använt appen. Signifikanta skillnader fanns för symtomen illamående, kräkningar, aptitlöshet, förstoppning samt symtom kopplade till känslomässig funktion såsom oro, irritation och nedstämdhet. Patienterna använde appen i hög grad och uppskattade dess användarvänlighet, rapporterar här Maria Fjell, specialistsjuksköterska i onkologisk vård och medicine doktor vid Karolinska Institutet.

Det är känt att patienter med bröstcancer ofta upplever flertalet symtom orsakade av såväl sjukdom som behandling och som kan påverka deras livskvalitet negativt
under både behandlingen och lång tid efter den1. Majoriteten av patienterna som får neoadjuvant cytostatikabehandling får idag sin vård och behandling i öppenvård och
måste hantera sina symtom hemma mellan behandlingarna2. Om symtomen inte hanteras i tid finns risk för sämre livskvalitet, men även risk för att behandlingen måste skjutas
upp eller i värsta fall avbrytas, vilket kan resultera i sämre behandlingsresultat3. Det är därför viktigt att både identifiera och hantera patientens symtom i tid för att förebygga ohälsa och främja tillfrisknande vilket i sin tur kan möjliggöra snabbare återgång till dagliga aktiviteter och arbetsliv.

Inom cancervården har patientens kontaktsjuksköterska det övergripande ansvaret för patienten genom hela vårdkedjan, där stöd, tillgänglighet, bedömning av behov och
information är några arbetsuppgifter. Studier har visat att patienter med bröstcancer upplever att de behöver ännu mer stöd för att hantera symtom orsakade av sjukdom och behandling. Ofta handlar det om behov av mer information om sjukdom och behandling, men också hur symtom ska hanteras under behandlingen4. För att möta dessa behov
behöver de regelbundet identifieras och utvärderas för att kunna hanteras i rätt tid. Ett sätt att göra detta på är genom att använda mHälso-verktyg, till exempel smartphones.

Studier har visat att regelbunden användning av sådan teknik för att samla in patient-rapporterade utfallsmått (PRO), kan underlätta symtomkontroll och förbättra livskvalitet hos patienter med cancer samt underlätta kommunikation med vårdgivaren5.

ETT STÖD FÖR PATIENTERNA
Appen Interaktor utvecklades av forskargruppen ICare på Karolinska Institutet för att kunna användas som ett stöd i vården i form av rapportering och hantering av symtom för patienter med olika cancerdiagnoser såsom bröst-, prostataoch pankreascancer, samt för äldre personer som får hemsjukvård. Idag används appen endast i forskningssyfte och
innehållet utvecklades genom litteraturstudier, genomgång av rutiner och riktlinjer på klinikerna samt intervjuer med personal och patienter för varje specifik tumörgrupp.
Grundidén med appen fokuserar på patientens perspektiv utifrån en personcentrerad vård och patientens delaktighet i vården. För patienter med bröstcancer som genomgår neoadjuvant cytostatikabehandling finns det få omvårdnadsstudier som beskriver hur patienterna upplever sina symtom och vilka vårdbehov de har under behandlingen6, vilket kan spegla bristen på stödjande interventioner för denna patientgrupp.

Detta var några aspekter som motiverade valet att utvärdera hur dessa patienter kunde få stöd under sin behandling med hjälp av appen. Interaktor består av flera olika komponenter och är även interaktiv vilket innebär att patienten och sjuksköterskan får återkoppling i realtid (Figur 1). I bröstcancerversionen av appen skattar patienten förekomst, frekvens och besvärsgrad av fjorton symtom som är vanligt förekommande under cytostatikabehandling: feber, andningssvårigheter, smärta, domningar/stickningar i händer och fötter, illamående, kräkningar, diarré, förstoppning, munproblem, depression, ångest/oro, trötthet, sömnlöshet och smärta/ svullnad/rodnad i armen (relaterad till PICC-linen).

KAN LÄMNA KOMMENTAR
I slutet av rapporteringen kan patienten lämna en fritextkommentar om det finns annat att rapportera. Patientens rapportering krypteras och överförs till en säker server och via ett tillhörande webbgränssnitt kan kontaktsjuksköterskan på kliniken avläsa rapporteringen. Om patienten rapporterar symtom av svårare grad går ett larm till kontaktsjuksköterskan via sms som leder till att kontakt tas med patienten för att diskutera symtomet och hur det ska hanteras.

Larmnivåerna fastställdes i samarbete med vårdpersonal och består av gula och röda larm. Gula larm innebär kontakt med patienten inom 24 timmar och röda larm leder till kontakt inom en timme. I appen har patienten kontinuerlig tillgång till egenvårdsråd kopplade till de symtom som patienten rapporterar och det finns även egenvårdsråd för andra områden såsom hud, hår, slemhinnor, nutrition och rökavvänjning. Utöver egenvårdsråden finns tillgång till länkar på web-sidor för ytterligare information.

Patienten har också möjlighet att via grafer se sina rapporterade symtom över tid. Om rapportering inte har inkommit från patienten finns en påminnelsefunktion som skickar en notifiering om detta7. För att utvärdera hur patienter med bröstcancer kan få stöd genom att använda Interaktor under neoadjuvant cytostatikabehandling gjordes en randomiserad och kontrollerad studie (RCT) som följde Medical Research Councils ramverk för komplexa interventioner8. RCT:n omfattar tre delstudier med såväl kvantitativt som kvalitativt tillvägagångssätt och genomfördes på två universitetssjukhus i Stockholm.

Läs hela artikeln

Behoven ofta stora – nu ökar satsningar på långtidsuppföljning efter barncancer

När barn och unga insjuknar i cancer väcks många svåra frågor och känslor som berör en hel familj. Vid sidan av medicinska frågor finns även stora behov av samtal och psykosocialt stöd. I vuxen ålder behöver många även sjukvårdens hjälp att hantera sena komplikationer till följd av cancer. För att möta behoven riktar Regionala cancercentrum i samverkan (RCC) särskilda satsningar till landets uppföljningsmottagningar för barn och vuxna efter cancer. Satsningarna beskrivs här av Cecilia Petersen, överläkare och barnonkolog vid Karolinska Universitetssjukhuset.

I Sverige diagnostiseras årligen cirka 350 barn och ungdomar upp till 18 år med cancer. En dryg tredjedel utgörs av leukemier och lymfom, cirka 25 procent av hjärntumörer och resterande av ett stort antal andra tumörformer. Även om en del, framförallt vissa hjärntumörer, enbart opereras, behandlas de flesta barncancerpatienter med cytostatika och ibland även med strålbehandling. Överlevnaden som ökade kraftigt under framför allt 1970- och 1980-talen (figur 1), femårsöverlevnaden är idag är kring 85 procent, har lett till
att antalet vuxna individer som behandlats för cancer i barndomen blivit fler. Man räknar idag med att det finns drygt 10 000 individer som överlevt barncancer i Sverige med en medianålder på cirka 30 år.

Det har visat sig att överlevnaden ofta har ett pris i form av sena komplikationer. Komplikationerna drabbar inte alla och är relaterade till kumulativa doser av olika typer av cytostatika, stråldoser mot specificerade riskorgan, ålder vid behandling samt sannolikt även till skillnader i individuell känslighet för toxicitet. Som grupp har runt 70 procent någon form av sen komplikation av sin tidigare sjukdom och behandling och hos cirka 25 procent rör det sig om en allvarlig komplikation som exempelvis hjärtsvikt, hormonsvikt,
neurokognitiv påverkan eller sekundär malignitet. 1-3 En del har även behov av psykosocialt stöd efter traumatiska upplevelser under behandlingen och många saknar information om sin tidigare cancerbehandling.

UPPFÖLJNINGSBEHOVET VARIERAR Sedan 2016 finns ett nationellt vårdprogram för långtidsuppföljning efter barncancer4 med riktlinjer och rekommendationer för omhändertagande och toxicitetsuppföljning av organfunktioner efter olika typer av cancerbehandling i barndomen. Vårdprogrammet bygger på de uppföljningsrekommendationer som tidigare utarbetats av Svenska arbetsgruppen för långtidsuppföljning efter barncancer (SALUB), en arbetsgrupp i Svenska Barnläkarföreningens sektion för pediatrisk hematologi och onkologi. Vårdprogrammet uppdaterades 2019 och är under pågående revision. Det finns också sedan några år ett internationellt samarbete för harmonisering av uppföljningsrekommendationer efter strukturerad genomgång av aktuellt evidensläge där nya guidelines publiceras fortlöpande5
och som det nationella vårdprogrammet anpassas till.

Uppföljningsbehovet för en individ kan variera mellan att inte behöva någon uppföljning alls av organfunktioner till att rekommenderas årliga kontroller av thyroidea, lung- och njurfunktion, ekokardiografi och arbetsprov vart femte år, livslång kontroll av hypofysfunktionen eller start av bröstcancerscreening med årlig MRT av brösten vid 25 års ålder. Oavsett behov av kontroll av organfunktioner finns ofta ett informationsbehov och inte sällan ett rehabiliteringsbehov. Vid sex universitetssjukhus i landet har uppföljningsmottagningar etablerats för vuxna efter barncancer, i några regioner har dessa mottagningar funnits i någon form i ett antal år, och i andra regioner är de relativt nystartade. Mottagningarnas huvuduppgifter är att ge information om tidigare cancerbehandling och aktuella uppföljningsrekommendationer samt att tillse att toxicitetskontroller utförs enligt vårdprogrammet. Mottagningarna ger även rådgivning och samarbetar ofta med ett rehabiliteringscenter, där dock resurserna skiljer sig åt betydligt inom landet. Mottagningarna har begränsade medicinska utredningsresurser och är beroende av att kunna remittera vidare för utredningar och uppföljningsundersökningar till både primärvård och specialistkliniker.

Läs hela artikeln

Viktig hjälp vid vaginal atrofi – ny studie ger glädjande besked

En ny studie visar att det inte finns några hinder att ge vaginalgel med lågdos estriol (0,05 mg estriol per dos) till bröstcanceropererade kvinnor som står på aromatashämmare. För var och en som träffat och samtalat med bröstcancerkvinnor med besvär av vaginal atrofi är den här studien av stor betydelse. På ett enkelt sätt kan man hjälpa dem, lindra deras besvär och förbättra deras livskvalitet, skriver här Elisabet Lidbrink, överläkare vid Bröstcentrum, Karolinska Universitetssjukhuset.

Bröstcancer är den vanligaste cancersjukdomen hos svenska kvinnor. Cirka 9 000 kvinnor drabbas varje år. Mellan 70 och 80 procent av dessa kvinnor har en hormonreceptorpositiv tumör och nästan samtliga av dessa kommer att erbjudas antihormonell terapi antingen i fem år eller tio år. För de premenopausala kvinnorna erbjuds vanligen tamoxifen, men yngre kvinnor med större risk för återfall och död i bröstcancer erbjuds GNRH-analog i kombination med antingen tamoxifen eller aromatashämmare.
Postmenopausala kvinnor med hormonreceptorpositiv bröstcancer erbjuds vanligen aromatashämmare även om tamoxifen är ett gott alternativ. Aromatashämmare har i ett
flertal stora randomiserade studier visat på några procents högre effektivitet avseende sjukdomsfri överlevnad och är därför oftast förstahandsalternativ för dessa kvinnor. Biverkningarna av hormonbehandlingarna är många och väl kända och leder i olika studier till att många kvinnor avstår från att fullfölja behandlingen. Den biverkan som kommer att diskuteras här är den vaginala atrofi som är vanlig vid behandling med aromatashämmare. Den kan vara så svår att kvinnan blöder från vagina, har smärtor och i många fall är ett sexliv med penetrerande sex omöjligt. För kvinnor som ordinerats aromatashämmare har all form av östrogenbehandling varit totalförbjudet och för de som utvecklat
vaginal atrofi har vaginalkräm utan östrogen erbjudits, till exempel Replens som ingår i läkemedelsförmånen.

BAKGRUNDEN TILL RESTRIKTIV SYN
En liten engelsk studie baserad på sju kvinnor med bröstcancer och pågående behandling med aromatashämmare (Kendall et al 2006) har bidragit till den restriktiva synen på att erbjuda vaginala östrogenpreparat till dessa kvinnor. I denna studie gavs estradioltabletter och man såg att absorptionen av östrogen från vaginal tillförsel renderade höga österogennivåer i blodet hos några av studiepopulationens kvinnor. Man kan dock inte med säkerhet säga om det var behandlingen som gav de höga nivåerna eller om några av kvinnorna inte var helt postmenopausala.

Detta var bakgrunden till tankar om att testa en vaginalgel med låg dos östrogen. Jag och dåvarande professor Bo von Schoultz, gynekolog på Karolinska Universitetssjukhuset,
började fundera på en klinisk prövning. Läkemedelsföretaget som gör Blissel (ultralågdos vaginalgel) nappade på våra idéer och då initierades Blissafe-studien. I studien som är en dubbelblind, randomiserad, prospektiv och placebokontrollad fas II-studie ingår 61 kvinnor med bröstcancerdiagnos. Alla deltagare stod på adjuvant behandling med aromatashämmare och alla hade angivit vaginala besvär. Professor Angelica Lindén Hirschberg, Enheten för obstetrik och reproduktiv medicin, Karolinska Universitetssjukhuset, genomförde den kliniska prövningen tillsammans med sina medarbetare.

Läs hela artikeln