NT-rådet beslutade den 25 februari 2022 att Opdivo (nivolumab) bör användas vid adjuvant behandling av vuxna med matstrupscancer eller cancer i gastroesofageala övergången som har kvarstående mikroskopisk sjukdom efter tidigare neoadjuvant kemoradioterapi.
Nya substanser ska ge bättre diagnos och behandling av prostatacancer
Anna Orlova (t h) och Sara Rinne, institutionen för läkemedelskemi. Foto/bild: Mikael Wallerstedt
Forskare vid Uppsala universitet har utvecklat två nya substanser som visar positiva resultat för tidig upptäckt av metastaser vid prostatacancer. ”Leder bara ett av våra två spår rätt hoppas vi kunna hjälpa alla män som drabbas av prostatacancer till längre och bättre liv” säger Anna Orlova, professor vid institutionen för läkemedelskemi.
Varje år diagnostiseras fler än tiotusen svenska män med prostatacancer. Därmed tar den plats bland våra vanligaste folksjukdomar, och trots att vården får tillgång till allt effektivare behandlingar är det idag den cancerform som skördar flest liv i vårt land. Svårigheten att i ett tidigt skede upptäcka metastaser utanför prostatakörteln har länge tillhört cancerforskningens främsta utmaningar, men nu visar en ny metod framtagen vid Uppsala universitets Farmaceutiska fakultet lovande resultat.
– När en prostatatumör börjar sprida sig är metastaserna initialt så små att de inte syns i magnetröntgen. Det kan orsaka både felaktiga diagnoser, ofullständiga kirurgiska ingrepp och onödigt lidande. Alltså behöver vi ett sätt att visualisera alla tumörer innan de växer sig för stora. Vår främsta ledtråd är två spårämnen, GRPR och PSMA, som bildas vid tidig prostatacancer, och nu har vårt team i samarbete med Ulrika Rosenström och Fanny Lundmark, forskare i preparativ läkemedelskemi vid Uppsala universitet, utvecklat en substans som binder specifikt till GRPR, säger Anna Orlova, professor vid institutionen för läkemedelskemi.
Ulrika Rosenström och Fanny Lundmark
Genom att fästa radionuklid vid substansen kan de minsta metastaserna lokaliseras dit en SPECT- eller PET-kamera anger höjt upptag av radioaktivitet. Metoden har med framgång genomgått en klinisk fas I-studie. Når den hela vägen till vården förväntas substansen även kunna användas för transport av läkemedel direkt till tumören, vilket i sin tur skulle begränsa onödig toxisk spridning vid behandling.
– Mest effektiv är naturligtvis en heltäckande diagnostik, och parallellt har vi utvecklat en molekyl som binder till båda spårämnena under tumörens samtliga faser. Vi har redan testat den på möss med positivt resultat, och går inom kort vidare med studier på människa. Leder bara ett av våra två spår rätt hoppas vi ge vården det verktyg som krävs för att hjälpa alla män som drabbas av prostatacancer till längre och bättre liv.
Positivt utlåtande för Opdivo i kombination med kemoterapi som första linjens behandling av patienter med avancerad matstrupscancer av skivepiteltyp
- Bristol Myers Squibb har fått positivt utlåtande från CHMP för Opdivo i kombination med kemoterapi som första linjens behandling av vuxna patienter med icke-resektabel avancerad, återkommande eller metastaserande esofaguscancer av skivepiteltyp (matstrupscancer) vars tumörer uttrycker PD‑L1 ≥1%.
- Rekommendationen baseras på positiva resultat från fas III-studien CheckMate -648 som visar att kombinationen ger en statistisk signifikant förbättrad totalöverlevnad (OS), jämfört med kemoterapi.
Bristol Myers Squibb meddelar att den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA:s rådgivande kommitté (CHMP) har givit ett positivt utlåtande om att Opdivo (nivolumab) i kombination med fluoropyrimidin- och platinabaserad kemoterapi bör godkännas som första linjens behandling av vuxna patienter med icke-resektabel avancerad, återkommande eller metastaserande esofaguscancer av skivepiteltyp (matstrupscancer), vars tumörer uttrycker PD‑L1 ≥1%. Det positiva utlåtandet från CHMP kommer nu granskas av EU-kommissionen som har behörighet att godkänna läkemedel för medlemsländerna i EU.
– Resultaten från CheckMate -648 har visat på den kliniska effekten för Opdivo i kombination med kemoterapi som behandling av patienter med icke-resektabel avancerad, återkommande eller metastaserande esofaguscancer av skivepiteltyp. Det positiva utlåtandet av CHMP innebär ett steg mot ytterligare ett lovande behandlingsalternativ för dessa patienter vars cancer ofta är snabbväxande och svårbehandlad, säger Karin Andersson, medicinsk chef på Bristol Myers Squibb Sverige.
Det positiva utlåtandet från CHMP baseras på resultaten från fas III-studien CheckMate -648 vid den förhandsspecificerade interimsanalysen. Dess resultat visade en statistisk signifikant förbättrad totalöverlevnad (OS) för Opdivo i kombination med kemoterapi hos patienter med icke-resektabel avancerad, återkommande eller metastaserande esofaguscancer av skivepiteltyp (matstrupscancer, ESCC), med PD-L1-uttryck ≥1%, jämfört med enbart kemoterapi (median, 15,4 månader jämfört med 9,1 månader, HR=0,54; 99,5 %KI: 0,37-0,80; p<0,001).
Säkerhetsprofilen för Opdivo i kombination med kemoterapi var likvärdig med vad som rapporterats i tidigare studier. Resultat från CheckMate -648 presenterades vid ASCO-kongressen, American Society of Clinical Oncology, i juni 2021.
Om CheckMate -648
CheckMate -648 är en multi-center, randomiserad fas III-studie som utvärderar kombinationen Opdivo och Yervoy (n=325), eller Opdivo och kemoterapi (fluorouracil och cisplatin, n=321), jämfört med enbart kemoterapi (fluorouracil och cisplatin, n=324) hos patienter med tidigare obehandlad, icke-resektabel avancerad, återkommandeeller metastaserande esofaguscancer av skivepiteltyp (ESCC, matstrupscancer).
Primärt effektmått i studien var totalöverlevnad (OS) och progressionsfri överlevnad (PFS) och som utvärderades av en oberoende granskningskommitté (BICR) hos patienter med PD-L1-uttryck på ≥1%. Sekundära effektmått enligt förhandsspecificerad hierarkisk testning inkluderade total överlevnad (OS), progressionsfri överlevnad (PFS) enligt BICR, hos alla randomiserade patienter.
I behandlingsarmen med Opdivo i kombination med kemoterapi randomiserades patienter till att få Opdivo 240 mg dag 1 och dag 15, fluorouracil 800 mg/m² per dag i fem dagar (dag 1 till dag 5) och cisplatin 75 mg/m2 dag 1 i cykler om fyra veckor. Patienterna behandlades med Opdivo upp till 24 månader eller tills sjukdomsprogression, oacceptabel toxicitet eller avslutande av behandling i samtycke, och med kemoterapi tills sjukdomsprogression, oacceptabel toxicitet, eller avslutande av behandling i samtycke.
I behandlingsarmen med Opdivo i kombination med Yervoy randomiserades patienter till att få Opdivo 3 mg/kg varannan vecka och Yervoy 1 mg/kg var sjätte vecka upp till 24 månader eller tills sjukdomsprogression, oacceptabel toxicitet eller avslutande av behandling i samtycke.
Om matstrupscancer
Tumörer i matstrupen (esofagus), även kallat esofaguscancer, är den åttonde vanligaste cancerformen i världen och den sjätte vanligaste orsaken till cancerrelaterade dödsfall globalt. Varje år diagnostiseras 53 000 nya fall av matstrupscancer i Europa och i Sverige får cirka 500 personer diagnosen matstrupscancer varje år. De två vanligaste typerna av matstrupscancer är skivepitelcancer (ESCC) och adenokarcinom, och i Europa är omkring 60 procent av all matstrupscancer av typen skivepitel. De flesta diagnostiseras när sjukdomen har nått ett avancerat stadium och påverkar patientens dagliga liv, inklusive deras förmåga att äta och dricka. Matstrupscancer av skivepiteltyp förekommer oftast i övre och mellersta delen av matstrupen, medan adenokarcinom börjar i cellerna i slemutsöndrande körtlar i matstrupen.
Tankar apropå dödshjälpsdiskussionen: Utan hopp kan man inte leva
Efter det uppmärksammade – nästan spektakulära – avslutande av livet i slutstadiet av plågsam ALS av en folkkär sommarpratare, med mera, har debatten om dödshjälp blossat upp igen. Dessvärre förs diskussionen i massmedia oftast med mycket obevekliga ord, trots att verkligheten är så mycket mer nyanserad. Jag vill därför här ge några personliga reflektioner av den arten som mer sällan hörs i diskussionen om assisterat självmord. Jag är emellertid helt ointresserad av att ge rekommendationer av hur andra bör tycka i frågan, mer än att det i denna fråga gäller att inte tänka i schabloner utan att förstå att ett problem kan ha mer än en lösning och att vi kan tänka olika men ha det mesta rätt på ömse håll ändå.
HUR LÅNGT HAR VI KOMMIT IDAG?
Jag var medicinstudent på 60-talet och ivrig att lära mig allt, allt. I första hand ingick då den praktiska medicinen – hur ska jag göra praktiskt för att bli en bra läkare? – men för oss som upplevde ”68-åren” var det naturligt att också ta upp sociala och psykologiska (ibland kallade etiska) aspekter på det vi stod inför. Såsom helt oerfarna hade vi ofta skarpa och djärva lösningar på problemen och var mycket nöjda med oss själva. När jag nu har 50 år bakom mig sedan jag började som AT-läkare är jag inte lika skarp och djärv i mina uttalanden längre (även om grundkoncepten finns kvar) och någon kanske säger att jag mjuknat i ryggen. Själv tror jag att jag fått erfarenheter av livets olikheter och förståelse för att man måste ta hänsyn till flera aspekter samtidigt.
Min far var distriktsläkare på 1960-talet och berättade att han underlåtit att behandla lunginflammationer och urinvägsinfektioner på döende människor, och det verkade så enkelt och rimligt. I flertalet fall är det kanske nästan lika enkelt idag för geriatrikern och distriktsläkaren, medan neonatologen, intensivvårdsläkaren, onkologen och neurologen– kanske, kanske – har det svårare idag. Svårigheterna består mest i att vi kan så mycket idag, och att vi människor har en större benägenhet att försöka göra något än att hejda oss och låta bli att agera. Tekniska möjligheter är emellertid inte liktydigt med tekniska skyldigheter. Kunskapen ger oss således inte rätt att enbart tänka i evidensbaserade termer eftersom livet självt har så få evidens om hur det ska levas respektive avslutas.
Det finns goda argument både för och emot assisterat döende. I Statens medicinsk-etiska råds (SMER) kunskapssammanställning (2017) ställs de vanligast förekommande argumenten i relation till empiriska data. De argument som är av värdekaraktär blir då oftast kvar i debatten, men de praktiska effekterna av sammanställning ger inte heller idag ett rakt svar på frågan.
NÄRMARE 100 000 SVENSKAR DÖR VARJE ÅR
När vi nu lever i en era då en majoritet av alla läkare och sköterskor tror på ”personcentrerad vård” är det svårt att tänka sig att alla som avlider ska göra det på samma sätt – och därför bör få samma vård. Några kommer att avlida plötsligt genom en trafikolycka, andra på minuter eller timmar efter en hjärtinfarkt eller hjärnblödning, en betydande andel dör i sömnen därhemma och många andra under ordnade och förutsedda förhållande på sjukhus. Vi avlider på olika sätt!
Min erfarenhet är emellertid att det finns några sätt att dö på som alla vill försöka undvika. Det ena är ett utdraget lidande i en situation då döden är den enda utvägen – lidande måhända var något moraliskt gott en gång i tiden, men det är det inte längre. Den andra situationen ingen vill avlida i är på en intensivvårdsavdelning kopplad till en respirator, med slangar och kanyler överallt och med total oförmåga att kunna påverka vad som sker. Men, de flesta avlider under ordnade förhållanden efter att ha kunnat ta adjö av sina anhöriga. Döden är i de flesta fall inte något som upplevs som ett stort problem, men snarare en händelse och ett förlopp som vi inte har någon vana vid.
Rybrevant nu tillgängligt för svenska patienter
Amivantamab använder en tredelad verkningsmekanism för att blockera onormala EGFR- och MET-receptorer, öka nedbrytningen av dessa samt aktivera immunförsvaret för att förstöra cancer-celler. 3,4,6
Janssen, en del av Johnson & Johnson, meddelar nu att Rybrevant (amivantamab) är tillgängligt för svenska patienter för behandling av vuxna patienter med avancerad icke-småcellig lungcancer (NSCLC), med aktiverande EGFR Exon 20 insertionsmutation vid behandlingssvikt på platinum-baserad terapi.
Amivantamab är den första och enda bispecifika antikroppen som finns tillgänglig för denna patientgrupp. Innan Rybrevant blev tillgängligt har det inte funnits några godkända målinriktade behandlingar för NSCLC med insertionsmutationer i EGFR Exon 20 insertionsmutationer. 2,3,7
”NSCLC-patienter som bär på insertionsmutationer inom Exon 20 i EGFR-genen utgör en begränsad patientpopulation som idag saknar effektiva behandlingsalternativ. Därför är det av yttersta vikt att hälso- och sjukvården får tillgång till effektiva, riktade och tolerabla behandlingar för denna patientgrupp”, säger Berkeley Vincent, vd Janssen Sverige.
I Europa, Mellanöstern och Afrika (EMEA) diagnostiserades över 500 000 patienter med lungcancer år 2020, 2) och cirka 85 procent av dem fick diagnosen NSCLC. 1) Ungefär 75 procent av NSCLC-patienterna diagnostiseras i ett sent skede av sjukdomen och för närvarande är medianen för femårsöverlevnaden för lungcancer mindre än 20 procent. 8,9
Data från fas 1-studien CHRYSALIS, där amivantamab har utvärderats som monoterapi hos patienter som genomgått behandling med platinum-baserad terapi och har där uppnått en väl tolererad säkerhetsprofil. 10,11
Janssen driver ett omfattande kliniskt forskningsprogram för att hitta framtida nya och effektiva behandlingsmetoder riktade till EGFR-positiva NSCLC-patienter.
Om amivantamab:
- Amivantamab använder sig av en tredelad verkningsmekanism genom aktivering av immunförsvaret, ökad nedbrytning av EGFR och MET-receptorer samt blockering av ligandbindning 3,4,6
- Amivantamab har utvärderats i kliniska Fas 1-studien CHRYSALIS, där patienter med avancerad NSCLC med EGFR exon 20 insertionsmutationer och som sviktat på behandling med platinumbaserad kemoterapi har behandlats med amivantamab monoterapi. Behandlingen har visat sig ha god effekt och en hanterbar biverkningsprofil. 10,11
- Tumörsvar observerades hos 40 procent av patienterna (n=32; 95 procent CI, 29 – 51), med en medianvaraktighet på behandlingssvaret på 11,1 månader (95 procent CI, 6.9 – inte uppnådd).11 Mediantiden utan progression (PFS) var 8,3 månader (95 procent CI, 6.5 – 10.9) och median total överlevnad (OS) var 22,8 månader (95 procent CI, 14,6 – inte uppnådd).11
- De biverkningar som patienterna upplevde av sin amivantamab-behandling var huvudsakligen av mild karaktär (grad 1/2) och överensstämde med de förväntade biverkningarna för läkemedel som riktar sig mot EGFR och MET.11 Få patienter behövde avbryta behandlingen på grund av amivantamab och de dödsfall som rapporterades bedömdes inte vara behandlingsrelaterade.11
Referenser:
1 European Medicines Agency. Rybrevant CMA Approval. December 2021.
2 Remon, J et al. EGFR exon 20 insertions in advanced non-small cell lung cancer: A new history begins. Cancer
Treatment Reviews. 90 (2020).
3 Yun et al. Antitumor Activity of Amivantamab (JNJ-61186372), an EGFR–MET Bispecific Antibody, in Diverse Models of EGFR Exon 20 Insertion–Driven NSCLC. Cancer Discov. 2020;10(8):1194-1209.
4 Grugan et al. Fc-mediated activity of EGFR x c-Met bispecific antibody JNJ-61186372 enhanced killing of lung cancer cells MAbs. 2017;9(1):114-126.
5 Moores et al. A Novel Bispecific Antibody Targeting EGFR and cMet Is Effective against EGFR Inhibitor-Resistant Lung Tumors. Cancer Res. 2016;76(13)(suppl 27216193):3942-3953.
6 Vijayaraghavan et al. Amivantamab (JNJ-61186372), an Fc Enhanced EGFR/cMet Bispecific Antibody, Induces Receptor Downmodulation and Antitumor Activity by Monocyte/Macrophage Trogocytosis. Mol Cancer Ther. 2020;19(10):2044-2056.
7 Riess JW, Gandar DR, Frampton GM, et al. Diverse EGFR Exon 20 insertions and co-occurring molecular alterations identified by comprehensive genomic profiling of NSCLC. J Thorac Oncolo. 2018;13(10):1560-1568. 10.1016/j.jtho.2018.06.019.
8 Knight S, et al. Progress and prospects of early detection in lung cancer. Open Biol 2017; 7(9): 170070.
9 Globocan. Cancer Today. Estimated number of incident cases and deaths Europe, Middle East and Northern Africa (MENA), Africa, both sexes, all ages. Available at: https://gco.iarc.fr/today. Accessed April 2021
10 Park, K. et al. Amivantamab, an Anti-EGFR-MET Bispecific Antibody, in Patients with EGFR Exon 20 Insertion-Mutated NSCLC. https://meetinglibrary.asco.org/record/184802/abstract. Accessed April 2021.
11 Sabari, J. et al. Amivantamab in Post-platinum EGFR Exon 20 Insertion Mutant Non-Small Cell Lung Cancer. WCLC Oral Presentation #3031. January 2021.
