En av de stora höjdpunkterna på EHA var presentationer av studier angående möjligheten att avbryta behandling mot kronisk myeloisk leukemi, KML, med bibehållen sjukdomsfrihet, så kallad treatment free remission, TFR. Tyrosinkinashämmare, TKI, som imatinib, dasatinib och nilotinib, har avsevärt förbättrat överlevnaden för KML-patienter. En stor andel av patienterna uppnår djup molekylär respons motsvarande MR4 eller högre av behandlingen, vilket innebär att mängden BCR-ABL-transkript som kan mätas med PCR-teknik reducerats till 0,01 procent av en standardiserad baslinje. Det har lett till förhoppningen att behandling med TKI inte bara förlänger överlevnaden, utan på sikt även ska kunna bota sjukdomen helt i vissa fall. Flera studier har visat att många av patienterna med djup molekylär respons kan förbli i remission även om TKI-behandlingen avbryts, TFR. I dag deltar över 2 000 patienter i olika studier kring TFR. Vid mötets presidentsymposium presenterade Johan Richter, överläkare vid Skånes universitetssjukhus, resultaten från den stora kliniska studien EUROSKI (abstract S145). Elva europeiska länder har deltagit i studien, som är den största TKI-stoppstudien hittills. Målet med EURO-SKI har varit att definiera prognostiska markörer för att kunna öka andelen patienter som förblir i djup molekylär respons efter att de slutat med TKI-behandling.
Så kan helt nya metoder användas för att diagnostisera aggressiv prostatacancer
I Sverige får varje år ungefär 10 000 män diagnosen prostatacancer. Små multipla härdar av prostatacancer finns hos mer än hälften av alla medelålders och äldre män. De flesta prostatatumörer är kliniskt betydelselösa, det vill säga de är icke-aggressiva, långsamt växande tumörer och det är osannolikt att de sprider sig. Män med sådana tumörer förväntas leva i många år utan symtom, och så småningom dö av någon annan orsak. Men även om de flesta av tumörerna är ofarliga dör cirka 2 500 män årligen av sjukdomen i Sverige. Den dödliga formen av prostatacancer är alltså så vanlig att den i antal överträffar de flesta andra cancerformer. Den viktigaste frågan är således inte hur vi ska upptäcka prostatacancer, utan hur man kan förutsäga vilka män som behöver behandlas och vilka vi kan låta bli. Dagens diagnosmetoder gör det tyvärr inte möjligt att med säkerhet skilja en aggressiv behandlingskrävande tumör från en långsamt växande tumör som inte kommer att orsaka några större problem under den resterande livstiden. MR-undersökning som diagnosmetod har visat lovande resultat, men dess förmåga att säkert särskilja potentiellt dödande tumörer från ofarliga är fortfarande oklar. För närvarande diagnostiseras prostatacancer genom ultraljudsledda biopsier från prostatan. Men eftersom tumörerna inte syns tydligt med någon ”röntgenmetod” vet man inte var i prostata man skall ta vävnadsproven. För att minska osäkerheten tas flera biopsier, cirka 12–14, men vilket som är det optimala antalet biopsier är oklart. Värt att notera är emellertid att varje enskilt vävnadsprov är mycket litet och att de på sin höjd motsvarar en tusendel av prostatans volym. Vävnadsprovens förmåga att säkert hitta den farligaste tumören i en prostata är därför begränsad. Det vanligaste resultatet är att man trots ökat PSA (Prostata Specifik Antigen) i blodprov, som tas vid misstanke om prostatacancer, inte hittar någon tumör i vävnadsproven. Detta kan bero på att provet tagits på fel ställe eller att det faktiskt inte finns någon tumör. Behandlande läkare vet då inte om patienten skall utsättas för ytterligare provtagning eller om cancermisstanken kan avskrivas. Även om en tumör hittas kan det finnas fler och kanske mer aggressiva tumörer någon annanstans i prostata. I de fall där en förmodat lågmalign tumör hittas väljer man ofta att avvakta med terapi, men följer patienten med nya biopsier för att se om tumörerna verkar bli farligare. Men de undersökningarna är lika osäkra som den första.
Nya rön om ärftlighet för prostatacancer
Det är väl känt att män med prostatacancer i släkten har en ökad risk att drabbas av sjukdomen. Man räknar till exempel med att bröder till män med prostatacancer har en dubblerad risk. Men vad innebär egentligen en dubblerad risk? Prostatacancer är många gånger en beskedlig åkomma som inte behöver behandlas, andra gånger är det en dödlig sjukdom. Det är naturligtvis en viktig skillnad om en man har ökad risk att drabbas av den ena eller den andra formen, men det har fram till nu inte funnits någon kunskap om hur stora dessa risker är. Redan 1960 publicerades en amerikansk studie där man visade att män som avlidit av prostatacancer hade större sannolikhet än män utan prostatacancer att ha bröder och fäder med prostatacancer1. Metodiken på den tiden var omständlig: forskarna identifierade familjemedlemmar till patienter som dött av prostatacancer genom att läsa dödsrunor i dagstidningarna. När jag skrev min avhandling om ärftlighet och prostatacancer på 1990-talet var det bara aningen lättare. Via cancerregistret kunde vi identifiera män med nydiagnostiserad prostatacancer, men släktingarna spårades i kyrkoböckerna i den församling som mannen var folkbokförd i. Om mannen hade flyttat, fick vi skicka brevet vidare till nästa församling. I en annan studie skrev vi brev till den patientansvarige läkaren, som i sin tur lämnade ut ett frågeformulär om cancer i släkten. Många liknande epidemiologiska studier publicerades under 1990-talet och resultaten var anmärkningsvärt samstämmiga: Söner till män med prostatacancer hade ungefär dubblerad och bröder en trefaldig risk; män med flera fall av prostatacancer i familjen hade ännu högre risk, särskilt om familjemedlemmarna hade diagnostiserats i förhållandevis unga år.
CHRISTINAKLINIKEN
CHRISTINAKLINIKEN
Privata Christinakliniken kombinerar den lilla enhetens fördelar med storsjukhusets resurser
Onkologi i Sverige träffar Magnus Bäcklund och Christinaklinikens chef och grundare Eva af Trampe en fredagseftermiddag när det är ganska lugnt på mottagningen och de har tid med en pratstund. Kliniken är en något i Sverige så ovanligt som en privatdriven onkologisk specialistmottagning. Mottagningen har särskilt fokus på bröstcancer men kompetens att ge vård och second opinion även vid bland annat prostatacancer, mag- och tarmcancer, malignt melanom och hjärntumörer. Eva af Trampe har en etablering ansluten till den nationella taxan inom onkologi och mottagningen är upphandlad underleverantör till Karolinska Universitetssjukhuset. Bland patienterna finns därför många som kommer på vanlig landstingstaxa. Andra har en privat sjukvårdsförsäkring som betalar. Det finns också en liten andel som betalar för vården helt privat, bland dem ambassadpersonal och utlandssvenskar som ofta inte passar in någon annanstans i det svenska sjukvårdssystemet. Mottagningen är en av ett 50-tal självständiga vårdgivare vid Sophiahemmets sjukhus. Tillsammans med omkring 350 specialistläkare med olika inriktningar som har sin verksamhet här skapar dessa ett brett vårdutbud – ”en modern vårdgalleria”, som Sophiahemmets webbsida uttrycker det.
– Detta är en riktig sjukhusmiljö med tillgång till specialistsjukhusets alla resurser och det är viktigt för oss och våra patienter, förklarar Eva af Trampe.
MRD-analyser allt viktigare
Det säger professor Ola Landgren, en av världens ledande myelomexperter och även en av pionjärerna när det gäller att utveckla tester för MRD (minimal residual disease) vid myelom. Han har publicerat en lång rad myelomstudier och leder nu flera pågående internationella kliniska studier. Ola Landgren utbildades vid Karolinska Institutet och Karolinska Universitetssjukhuset, där han också har tjänstgjort. Han är sedan år 2014 chef för Myeloma Service, Division of Hematologic Oncology, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York. Dessförinnan var han chef för Multiple Myeloma Section vid National Cancer Institute (NCI), Bethesda, USA. Onkologi i Sverige fick en intervju med Ola Landgren efter en av hans föreläsningar i samband med EHAkongressen i Köpenhamn i början av juni. Genetiken vid myelom är mycket komplex, och en rad betydelsefulla mutationer har identifierats. Den gen som oftast är muterad är KRAS (i cirka 25 procent av fallen), därefter NRAS (drygt 15 procent) och DIS3 (mellan 10 och 15 procent). Mutationer i TRAF3, BRAF, TP53, FAM46C respektive CYLD förekommer i mellan 5 och 10 procent av myelomen. För CCND1, STAT3 respektive IRF4 är frekvensen lägre än fem procent. Cirka 50 procent av de mutationer som kan identifieras hos en given patient förekommer endast i en fjärdedel av alla myelomceller i patientens benmärg.
– En orsak till att myelom är svårbehandlad är att sjukdomen är så mångfacetterad, säger Ola Landgren. Nya mutationer kan uppstå under sjukdomsförloppet, men troligen finns ganska tidigt de allra flesta cellkloner i benmärgen. Det betyder att varje patient som regel har flera parallella myelom redan när diagnosen ställs. Det kan vara fråga om upp till tio subkloner, kanske fler, och varje subklon svarar olika på respektive läkemedel. Den initiala terapin eliminerar de ”enklaste”, medan de mer svårbehandlade subklonerna tar överhand och orsakar återfallen.
– Vår pågående forskning fokuserar på att försöka kartlägga klonal dynamik i förhållande till behandling, fortsätter Ola Landgren. Vi studerar genetiska signaturer av MRD för att identifiera måltavlor som vi kan använda för att eliminera kvarvarande celler. Vi undersöker även betydelsen av immunologisk återhämtning för att motverka återfall.
